LAPORAN KASUS I

PTERYGIUM RESIDIF DERAJAT 3 ODS

LALU YAN HIDAYAT

H1A 007 036

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

PENDAHULUAN

Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular pada konjungtiva bulbi

yang bersifat degeneratif dan invasif. Secara klinis pterygium muncul sebagai

lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah

fissura interpalpebra. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada

bagian temporal.

Pterigium banyak terdapat pada orang dewasa, tetapi dijumpai pula pada anak-

anak, baik laki-laki maupun perempuan. Di Amerika Serikat, pasien pterigium

lebih kurang 2%, diatas umur 40 tahun dan meningkat pada kalangan yang sering

terpapar sinar ultraviolet tinggi. Laki-laki dua kali lebih banyak terkena

dibandingkan perempuan.

LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Ny. R

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Midang, Gunung Sari

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : 3 April 2012

2. Anamnesis

Keluhan utama : Kedua mata perih dan kabur sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan penglihatan kabur, nyeri, perih,

terasa mengganjal dan berair sejak 4 hari yang lalu. Pandangan seperti melihat

terowongan disangkal, keluhan sakit kepala disertai rasa sakit pada mata dan mual

muntah juga disangkal oleh pasien. Mata merah (-), gatal (-), kotoran mata (-).Dan

keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-harinya

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit serupa (+) pterygium yang sudah pernah dioperasi 3 tahun yang

lalu, riwayat diabetes mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat trauma pada mata

(-), riwayat opname (-).

Riwayat Pengobatan:

Riwayat penggunaan xytrol (+).

Riwayat Penyakit Keluarga dan Sosial:

Pasien mengakui ada keluarga yang mengalami penyakit serupa yaitu ibunya

sendiri. Hal ini merupakan faktor herediter timbulnya penyakit pada pasien.

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal di midang, gunung sari.

Riwayat alergi: Riwayat alergi makanan (-), alergi obat-obatan (-), dan asma (-).

3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

KU : Baik

Keadaan sakit : Sedang

Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6

Keadaan gizi : Cukup

Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 79 kali/menit

Frekuensi Napas : 18 kali/menit

Suhu : 36,6oC

Status Lokalis

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Visus SC = 6/20

CC =6/15

SC = 6/20

CC = 6/15

Gerakan bola mata Baik ke segala arah

Tidak terasa nyeri

Baik kesegala arah

Tidak terasa nyeri

Palpebra superior

- Edema

- Hiperemi

- Bulu mata

Arah pertumbuhan

- Margo palpebra

-

-

-

Normal

Krusta (-)

-

-

-

Normal

Krusta (-)

Palpebra inferior

- Edema - -

- Hiperemi

- Margo palpebra

- Bulu mata

Arah pertumbuhan

-

N

N

-

N

N

Konjungtiva palpebra

superior dan inferior

Hiperemi (-)

Folikel (-)

Hiperemi (-)

Folikel (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Pterigium (+)

Penebalan (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Pterigium (+)

Penebalan (+)

Kornea Jernih

Permukaan cembung

Infiltrasi (-)

Pterigium (+)

Jernih

Permukaan cembung

Infiltrasi (-)

Pterigium (+)

COA Normal Normal

Iris Warna coklat

Bentuk normal

Warna coklat

Bentuk normal

Pupil Bentuk Reguler

Reflek langsung dan tak

langsung (+)

Bentuk Reguler

Reflek langsung dan tak

langsung (+)

Lensa Jernih Jernih

TIO (dengan palpasi) Kesan normal Kesan normal

4. Gambar pasien

Mata kanan

Mata kiri

IDENTIFIKASI MASALAH

Daftar masalah yang terjadi pada pasien adalah :

1. Nyeri dan perih

2. Penglihatan kabur

3. Mata seperti ada yang mengganjal

4. Ditemukan jaringan pada bagian nasal ODS

ANALISA KASUS

1. Subjektif

- Mata perih dan nyeri

Mata perih dan nyeri hal ini dapat terjadi karena iritasi pada permukaan

mata akibat terpapar oleh benda asing dari lingkungan seperti asap, debu,

atau angin kencang. Pasien juga mengeluhkan kadang matanya merah,

sama halnya dengan terjadinya mata berair, terjadi iritasi karena paparan

benda asing dari lingkungan luar.

- Penglihatan kabur

Mata kabur dapat disebabkan oleh kelainan yang timbul mulai dari bagian

mata anterior, mata posterior, dan jaras visual neurologik. Jadi, harus

dipertimbangkan terjadinya pengeruhan atau gangguan pada media,

perdarahan dalam vitreus, gangguan fungsi retina, nervus optikus atau jaras

visual intrakranial atau pembentukan fibrovaskular. Pada pasien tidak ada

ditemukan lensa yang keruh, TIO yg tinggi, perdarahan. Pada pasien hanya

ditemukan adanya pembentukan fibrovaskular. Disini dapat dilihat bahwa

pasien ini mengalami pterygium dimana penyakit ini bisa membuat

penglihatan kabur apabila pertumbuhan fibrovaskularnya sudah mencapai

kornea (zona optik).

- Mata seperti ada yang mengganjal

Mata yang mengganjal bisa diakibatkan adanya peradangan di palpebra,

adneksa,ataupun segmen anterior. Pada pasien tidak ditemukan adanya

edema pada palpebradan adneksa, ataupun peradangan pada konjungtiva.

Tidak ditemukan adanya secret yang berlebih. Pada pasien ditemukan

adanya penebalan konjungtiva bulbi hingga kornea dimana hal ini dapat

mengakibatkan ada rasa ganjalan pada mata saat berkedip.

2. Objektif

- Ditemukan jaringan pada bagian nasal di kedua mata

Pertumbuhan jaringan pada konjungtiva bulbi bisa diakibatkan oleh suatu

penyakit akibat pinguekula, pseudopterygium, dan pterygium. Pinguekula

dapat disingkirkan karena pinguekula tidak bisa tumbuh hingga kornea,

sedangkan pada pasien ditemukan pertumbuhan jaringan hingga kornea.

Sedangkan pseudopterygium terjadi akibat adanya tukak kornea.

Pterygium merupakan diagnosis yang tepat pada pasien ini karena Tampak

penebalan pada konjungtiva bulbi dari arah nasal yang berbentuk segitiga

dengan bagian puncak pterygium hampir melewati pinggir pupil.

Tampakan klinis ini merupakan gambaran khas dari Pterygium, yang

pertumbuhannya biasanya dari arah nasal (paling sering) dan dari arah

temporal dengan apex atau puncaknya tumbuh ke arah sentral (ke arah

kornea.

3. Assessment

Diagnosis : pterygium residif derajat 3 ODS

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, derajat pertumbuhan

pterygium dibagi menjadi :

Derajat 1 : Jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea.

Derajat 2 : Jika sudah melewati limbus korrnea tetapi tidak lebih 2

mm melewati kornea.

Derajat 3 : Sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran

pupil.

Derajat 4 : Pertumbuhan pterygium melewati pupil sehinga

mengganggu penglihatan.

4. Planning

- Usulan pemeriksaan lanjutan

-

- Tatalaksana

Non farmakologik

1. Menghindari pajanan matahari, menghindari debu

2. Menggunakan kacamata atau topi jika keluar

Farmakologik

1. Menggunakan steroid topikal

Pembedahan (pterygium yang dapat mengganggu refraksi atau bisa

dengan alasan kosmetik)

1. Bare sclera : Melekatkan konjungtiva ke sklera di depan

insersi tendon rektus. Meninggalkan suatu daerah sklera

yang terbuka.

2. Mcreynolds : Mencangkok dan menguburkan pterigium di

dalam konjungtiva.

3. Autograf konjungtiva : Tehnik pembedahan yang paling

banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya

kekambuhan pterygium.

- KIE

Pasien menghindari debu, asap, dan sebisa mungkin menggunakan

kacamata pelindung ultraviolet atau menggunakan topi.

5. Prognosis

Prognosis kosmetik dan visual setelah eksisi pterygium adalah baik. Pada

pasien dengan rekurensi pterigium dapat diterapi dengan pembedahan dengan

eksisi ulang dan grafting dengan autograph konjungtiva.

RINGKASAN AKHIR

Pasien wanita 46 tahun datang ke RSUP NTB dengan mata perih dan

kabur sejak 4 hari yang lalu, pasien juga mengeluh di matanya seperti ada yang

mengganjal. Riwayat penyakit dahulu yang diderita pasien adalah pterygium

yang sdah dioperasi 3 tahun yang lalu. Selain itu ibunya pernah mengalami hal

serupa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan VODS : 6/15. Pada pemeriksaan

konjungtiva bulbi dan kornea didapatkan ada pembentukan fibrovaskular.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat didiagnosis bahwa pasien ini

mengalami pterygium rekurens atau pterygium residif pada derajat 3 bagian

ODS. Tindakan yang harus dilakukan adalah pembedahan, hal ini dikarenakan

perygiumnya sudah mengganggu refraksi pada mata pasien. Operasi yang

dilakukan untuk mencegah kambuhnya pterygium adalah autograf konjungtiva.

Prognosis baik pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

- Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta;

EGC

- Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa

Kedokteran, Perdami

- Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia