Upload
novie-prawitaningsih
View
560
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny ”L” DENGAN DIAGNOSA CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASSE)
DI RUANG HEMODIALISA RSUP MATARAMTanggal 26 Mei 2010
OLEH KELOMPOK I
DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN DEPKES MATARAM
PRODI DIII KEPERAWATAN-REGULER2009/2010
NAMA KELOMPOKPenanggung jawab :
Ahmad idris
Anggota:Aan julian martoniAhmad hazrul wathoniMustika siswantiNi luh sri weni
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini di sahkan pada:
Hari tanggal : Pukul :
Mengetahui
Pembimbing akademik, pembimbing lahan,
Dewi Purnamawati,SKp. M,Kep Nyoman Putra, AMK
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHASUHAN KEPERAWATAN Ny ”L” DENGAN
DIAGNOSA CKD V (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG HEMODIALISA RSUP MATARAM
Tanggal 26 Mei 2010
Hari/tanggal pengkajian : Rabu,26 mei 2010Waktu pengkajian : 08.45 WITARuang : Hemodialisa RSUP Mataram
Tanggal hemodialisa : 26 Mei 2010Waktu : 08.10 WITANo. Rekam medis : 891461Diagnosa medis : CKD V
I. PENGKAJIANA. Data Biografi
PasienNama : Ny ”L”Umur : 54 tahunJenis kelamin : PerempuanSuku/bangsa : Sasak/IndonesiaAgama : KhatolikPekerjaan : IRTPendidikan : SDBahasaa digunakan : IndonesiaAlamat : Ampenan
B. Riwayat Keperawatan Keluhan utama
Sudah waktunya cuci darah Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh merasa haus, kulit kering.
Riwayat kesehatan sekarangSaat klien tinggal di Sumba,klien mengatakan air di daerah Sumba memiliki zat kapur yang tinggi,klien minum air yang dimasak. Pada awal tahun 2008 klien pindah ke ampenan. Bulan mei 2008 sekitar pukul 01.30 klien mengeluh sesak,tidak BAK kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUP mataram, kemudian klien di diagnosa gagal ginjal kronis. Lima bulan kemudian klien masuk kembali ke RSUP mataram dengan keluhan kaki bengkak, sesak dan perut bengkak dan saat itu dilakukan fungsi asites. Klien mengatakan sekitar bulan desember 2008 klien melakukan cuci darh pertama di RSUP Mataram tepat
femoralis dan dahulu jadwal yang direncanakan cuci darah 1x/minggu namun lambat laun meningkat menjadi 2x/minggu. dan tanggal 26 mei 2010 untuk kesekian kalinya klien datang untuk cuci darah pada pukul 07.30 di antar oleh keluarganya.
Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan klien memiliki riwayat Hipertensi,tidak pernah mengeluh nyeri dada dan pusing,klien mengatakan saat tubuhnya merasa panas klien langsung pergi ke doter.
Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan ibunya memiliki riwayat hipertensi, klien mengatakan klien anak tunggal. Klien mengatakn ayah ibunya tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan DM.
Riwayat kesehatan lingkunganKlien mengatakan saat di sumba minum air yang di masak dan di ambil dari sumur yang di bor. Klien mengatakan air di sana memiliki zat kapur yang tinggi dan klien mengaku tidak berternak. Klien mengatakan saat sekarang di ampenan, klien minum air kemasan dan sehari-hari menggunakan air PAM.
C. Riwayat Biopsikososialspiritual Cairan dan nutrisi
Sebelum sakitKlien mengatakan makan 3x sehari dan dapat menghabiskan ½ piring.klien mengatakan ia suka makan ikan laut, ayam, sayur dan tidak suka makan buah. Klien mengtaakan suka ttelat makan tapi tidak memiliki riwayat gastritis. Klien mengatakan rajin minum, bangun tidur selalu minum 2 gelas air putih, tidak suka minum minuman soft drink, saat di sumba minum air yang dimasak yang diambil dari sumur dan sebelum sakit klien mengatakan dapat minum minum ±8 gelas sehari (ukuran 200cc) dan tidak pernah menunda-nunda untuk minum. Klien mengatakan tidak ada alergi makanan namun klien mengatakan klien elergi obat jenis analgesik (antalgin).
Selama sakitSelama sakit hanya makan 3 kali sehari dan hanya makan ¼ piring/makan.klien mengatakan nafsu makan menurun dan 2 tahun lalu sebelum di hemodialisa dahulu klien mengatakan sering mual dan muntah.klien mengaku saat ini sudah tidak merasa mual dan muntah. Klien mengatakan selama sakit klien hanya menghabiskan air putih kemasan ukuran sedang (600cc). Klien mengatakan walau merasa haus klien akan tetap menahan keinginannya untuk minum. Klien mengatakan sebelum ke HD belum makan. BB pre HD: 58kg, BB postHD: 55kg
EliminasiSebelum sakit
Klien mengatakan BAB ± 2x sehari konsistensi padat , warna kuning dan berbau khas. Klien mengatakan BAK ±4x/hari, klien mengatakan kencing yang keluar ± 1/2 gelas/BAK (ukuran 200cc), klien mengatakan kencingnya tidak menetes dan tidak nyeri.
Selama sakitKlien mengatakan BAB ± 2x/hari namun jumlah lebih sedikit, konsistensi padat warna kuning bau khas. Klien mengatakan saat BAB tidak keras.. klien mengatakan BAK ± 4x/hari dan mengeluarkan urin sebanyak setinggi dasar gelas ukuran 240cc, saat ditunjukan jumlah sebanyak 15ml klien mengatakan ”iya sebanyak itu”. Klien mengatakan saat berkemih kadang menetes dan warna jernih serta tidak berbusa. Sebelum ke HD klien sudah berkemih 1x dan BAB 1x.
Aman & nyamanSebelum sakit
Klien mengatakan jika badannya panas klien akan langsung ke dokter. Dan gatal-gatal jika berkeringat.
Selama sakitKlien mengatakan tidak pernah mengeluh nyeri pinggang, tidak mengeluh gatal gatal, klien mengatakan kadang kaki gemetar dan klien akan langsung ke dokter dan setelah di HD klien mengatakan kulitnya kering.
Aktifitas latihanSebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit ia bersemangat dalam beraktivitas ADL (makan, mandi, berdandan,dll) mandiri, dan klien mengatakan sering jalan-jalan dipagi hari dan sore hari menyusuri halaman rumahnya serta menyapu rumahnya.
Selama sakitKlien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas yang terlalu berat. Namun untuk makan ke kamarmandi, berdandan, membersihkan rumah masih dilakukan sendiri.
Istrahat tidurSebelum sakit
Klien mengatakan saat malam tidur dari pukul 21.00-05.00 (± 8 jam) dan pada siang hari jarang tidur. Klien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur dan saat bangun klien merasa segar puas dan tetap berkonsentrasi.
Selama sakit
Klien mengatakan malam tidur pukul 20.00-05.00 namun sering terbangun di malam hari karena inin berkemih dan siang hari jarang tidur. Klien mengatakan saat bangun tetap merasa puas, segar, dan tidak merasa ngantuk kembali.
Integritas egoSebelum sakit
Klien mengatakan apapun yang terjadi, klien meyakini itu adalah ke hendak tuhan dan klien harus tetap berusaha. Klien mengatakan klien orang yang ceria.
Selama sakitKlien memngatakan klien menerima penyakit yang ada dan menerima kondisinya saat ini. Klien mengatakan akan tetap berusaha dan meyakini pasti akan ada jalan yang terbaik yang diberikan oleh tuhan.
Stres & manajemen kopingSebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki masalah yang bermakna/ hingga mengganggu kesehatannya. Jika memiliki masalah klien banyak berdoa dan langsung membicarakan pada suaminya. Klien mengatakan lebih baik klien membagikan beban hatinya pada suaminya dibandingkan hanya diam.
Selama sakitKlien mengatakan selama sakit tidak pernah marah-marah ataupun sensitiv. Klien mengatakan saat sakit klien sama seperti sebelum sakit selalu ceria, dan tidak ingin membuang-buang pikirannya dengan stres dan klien rajin berdoa.
InteraksiSebelum sakit
Klien mengatakan ssering berinteraksi dengan tetangga, dan sering kumpul dengan tetangganya serta anak dan saudaranya.
Selama sakitKlien mengatakan selama sakit interaksi klien dengan keluarga tetangga sama seperti sebelum sakit..
Nilai/kepercayaanSebelum sakit
Klien mengatakan klien rajin beribadah kepada tuhan, berdoa jika ada masalah, meminta petunjuk pada yang kepada-Nya.
Selama sakitKlien mengatakan selama sakit klien tetap rajin beribadah. Dan meyakini ini semua adalah kehendak yang di atas dan akan kembali lagi pada-Nya.
D. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum
Klien tampak pucatKesadaran : CM GCS : E4V5M6
2. Tanda-tanda vitalTekanan darah : 150/100 mmHgNadi : 72x/menitRespiratory rate : 24x/menitSuhu : 35,7ºC
3. Pemeriksaan head to toet Kepala
Bentuk kepala normosepal, persebaran rambut rata, rambut putih, rambut tampak bersih, tidak ada massa.
WajahTampak pucat, tidak ada edema orbita, sclera putih, kornea jernih, konjungtiva pucat, tidak ada pernafasun cuping hidung, bibir tampak pucat, mukosa bibir kering, month face (-).
LeherTidak ada distensi vena junggularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan (muskulus sternokleidomastoideus), Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
DadaTidak ada penggunaan otot Bantu intercostalis, ekspansi dada normal, simetris, tidak ada fraktur costa, RR : 24x/menit, suara nafas tambahan (-), denyut jantung basis 72x/menit, terdengar S1 S2 (lup dup), splitting(-)
AbdomenTampak warna merata, kering , tidak terlihat penggunaan otot Bantu nafas abdomen , asites (-), bising usus 10x/menit, Tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan di daerah pinggang dan abdomen. Perkusi timpani.
UrogenitalDistensi kandung kemih (-), nyeri tekan blleder (-).
Ekstrimitas integumenKulit tampak kering, kuku pucat, tidak terdapat pruritus, tidak terdapat edema pitting ekstrimitas bawah dan atas, akral dingin, CRT 3 detik, turgor kulit kembali dalam 3 detik, tonus otot +5.
E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan cyto RSUP Mataram, 26 mei 2010
BUN : 60mg% (6-26 mg%)Asam urat : 6,8 mg% (L: 3,5-7,2 P:2,6-6,0)Kreatinin : 6,6 mg/dl (0,6-1,3)Hb : 7,38 g/dl (L: 14-18 P: 12-16)Hematokrit : 24,5 % (L:36-48% P:25-42%)WBC : 3,52 x 10³/µl (4000-12.000)RBC : 2,45 x 106/dl (L: 4,6-6,0 P: 4,5-5,0)Platelet : 135 k/ul (150.000-400.000)Kolesterol total : 190 mg% (<200)Triglycerida : 217 mg% (<200)HDL : 41 mg% (>45)LDL : 106 mg% (<130)
F. Terapi Dahulu Catropril 3x25 grm Furosemid 3x 1 amp IV CaCo3 3x1 Heparin 4000 unit (saat hemodialisa)
B. DIAGNOSA KEPERAWATANANALISA DATA
NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM1. DS:
Klien mengeluh merasa haus
Klien mengatakan kencing menetes dan sedikit
DO: Klien tampak pucat HCT: 24,5%turgor kulit kembali dalam 3
det, kulit kering. Kreatinin: 6,6mg% BUN: 60mg% As.urat: 6,8mg% Asupan:
600ml(minum)+25ml (makanan)
Haluaran: 60ml/hr(BAK)+500cc
kerusakan nefron
Fungsi ginjal
Proteinnuria, azotemia, penurunan ekskresi ion
hidrogen
Tekanan osmotik koloid, penurunan reabsobsi
bikarbonat
Ekstravasasi cairan ekstraseluler, penurunan
PH plasma
Edema
Ganggguan keseimbangan cairan dan elektrolit; kelebihan cairan
(Obligator Loss) Penurunan keseimbangan cairan interstisial, asidosis
metabolik
Gangguan keseimbangan cairan
2. DS: Klien mengatakan
nafsu makan menurun Klien mengatakan
makan 3x sehari dan hanya menghabiskan ¼ piring/makan
Klien mengatakan jika BAB kotoran yang keluar hanya sedikit.
Klien mengatakan jarang makan buah
DO: Klien tampak pucat turgor kulit kembali
dalam 3 det kulit kering HB:7,38gr/dl
peningkatan kadar BUN dan kreatinin
rangsangan mual mutah
penurunan intake makanan
meningkatkan keasaman lambung, serta merusak
mukosa lambung
HCL meningkat merangsang stimulus ke
MO
Reaksi mual muntah, anoreksia
Intake tidak adekuat
Perubahan nutrisi kuarang dari kebutuhan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. DS: Klien mengeluh haus Klien mengeluh kulit
kering apalagi setelah cuci darah.
DO: Tampak kulit kering Turgor kulit kembali
dalm 3 detik Tampak kuku
panjang. Kreatinin : 6,6 mg% BUN: 60mg% Hematokrit : 24,5 %
peningkatan akumulasi kreatinin BUN,
penurunan produksi eritropoitine
peningkatan toksik, penurunan faktor
pembekuan, penurunan pengikatan O2
gatal-gatal, infark dan nekrosis, penyembuhan
trauma tidak adekuat
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
Hb: 7,38 g/dl RBC: 2,45 x 106/dl
resiko kerusakan integritas kulit
4. DS: Klien tidak mengeluh
pusing Klien mengeluh tidak
sesak
DO: Klien pucat, sesak TD: 150/100mmHg,
N: 72x/mnt, S: 35,7ºC, RR: 24x/mnt
Bunyi jantung S1S2 (lup dup)
Akral dingin, kuku pucat,mukosa bibir dan konjungtiva pucat, CRT 3 det
HB: 7,38mg/dl
penurunan produksi eritropoitin, peningkatan
tekanan darah
penurunan jumlah aliran balik
penuruunan jumlah injeksi
penurunan CO
Resiko tinggi penurunan curah jantung
RUMUSAN DIAGNOSA1. gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit; kelebihan cairan b/d penurunan fungsi nefron2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
b/d anoreksia3. resiko tinggi penurunan curah jantung b/d
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi irama dan konduksi jantung dan akumulasi toksik/kreatinin.
4. resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d akumulasi toksik/kreatinin, gangguan sirkulasi, gangguan status metabolik, efek dialisa
C. INTERVENSINo Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
I Setelah dilakaukan tindakan keperawatan selama 4 jam gangguan
Observasi keadaan umum dan TTV
Memberi gambaran mengenai masalah
keseimbanganCairan dan elektteolit terkontrol dengan kriteria: Klien
menunjukan keseimbangan intake dan output
Dapat mengulang kembali anjuran yang diberikan
Turgor kulit kembali dalam 2 detik
BB Kering: 55 kg
Monitor keseimbangan cairan
Koreksi balance cairan
Kaji kulit wajah, dan adanya area edema
Aukskultasi paru dan bunyi jantung
Ajarkan latihan nafas dalam
Laksanakan hemodialisa
vaskularisasi
Menentukan fungsi ginjal
Menentukan jumlah cairan yang dibutuhkan sesuai daya kerja ginjal
Edema biasanya terjadi di daerah ekstrimitas, abdomen dan orbita
Kelebihan cairran dapat menyebabkan edema paru dan CHF terdengar bunyi nafas tambahan dan bunyi jantung exstra
Meningkatkan sirkulasi O2 dan meminimalkan kondisi hiperventilasi
Membantu kerja renalis
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam, nutrisi adekuat dengan kriteria:
Klien mengatakan ada perubahan nafsu makan
Klien tampak segar
Klien menghabiskan makanan lebih
Observasi keadaan umum dan TTV
Monitor intake dan output
Memberi gambaran masalah vaskular dan nutrisi dan efek asidosis terhadap pencernaan
Membantu kekuatan individu terhadap diit serta menentukan balance cairan
dari porsi sebelumnya.
Klien dapat mengulangi penjelasan/ anjuran yang diberikan.
BB Kering: 55 kg
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Motifvasi klien untuk meningkatkan intake
Berikan promosi kesehatan pada klien
Observasi tanda-tanda kekurangan nutrisi (lemah, dehidrasi, pucat)
↑ intake, produk energi
Motivasi tinggi ↑ kesadaran klien untuk melakukan hal positif
Makanan ↑ kolesterol, natrium mempengaruhi penyakit dan vaskularisasi
Menilai tingkat gangguan metabolik
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria: Akral hangat CRT ≤ 3 detik Klien tidak
mengeluh pusing Anjuran yang
diberikan dapat diulangi dan dikerjakan
Tampak segar Wajah.kuku dan
mukosa bibir tidak pucat
TD, N, RR, S terkontrol
Observasi keadaan umum dan TTV
suara
jantung dan paru.
Evaluasi adanya
edema, perifer,
kongesti vaskuler
dan keluhan
dispnoe.
Monitor
tekanan darah,
nadi, catat bila
ada perubahan
tekanan darah
akibat perubahan
Memberi gambaran masalah vaskularisasi
Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure.
Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi
posisi.
Monitor keseimbangan cairan
Kaji
adanya keluhan
nyeri dada,
lokasi dan skala
keparahan.
Kaji
tingkat
kemampuan
klien
beraktivitas.
Anjurkan
klien untuk tidak
mengkonsumsi
makanan yang
mengandung
kolesterol
Ajarkan
tehnik nafas
dalam
Kolabora
si dalam:
Pemeriksaan laboratorium (Na, K),
juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid.
Menentukan fungsi ginjal
Hipertensi dan Chronic renal failure dapat menyebabkan terjadinya myocardial infarct.
Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.
Menurunkan resiko arteriosklerosis
Meningkatkan sirkulasi O2 dan meminimalkan kondisi hiperventilasi
Blok saraf simpatis (catropil), mengetahui tingkat pengaruh hemodilalisa, menurunkan efek sisttemik CKD.
BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens dan kolesterolPemberian obat-obatan anti hipertensi.Siapkan Dialisis
IV Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4jam kerusakan kulit tidak terjadi dengan kriteria: Kulit dalam
rentang normal Kulit bersih Klien tidak
mengeluh gatal-gataal
Anjuran yang diberikan dapat di ulang kembali
Inspeksi kulit
terhadap
Perubahan
Warna, turgor,
perhatikan
kemerahan,
ekskoriasi.
Kaji keadaan
kulit terhadap
kemerahan dan
dan adanya
edema.
Pantau
masukan cairan
dan hidrasi kulit,
membran
mukosa.
Anjurkan
menjaga keadaan
kulit agar tetap
kering dan
bersih.
Anjurkan
Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus.
Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi.
Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler.
Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.
penggunaan
pelembab kulit
Meminimalkan gesekan yang mengarah pada kerusakan jaringan kulit.
D. IMPLEMENTASIHari tgl
Jam No. Dx
Tindakan Respon Hasil TTD
Rabu, 26 mei 2010
08.05
09.45
11.10
12.10
13.10
08.10
09.10
I Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap 1 jam
Melaksanakan persiapan dialisa
Mengkaji daerah edema
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 150/100mmHg, N: 72x/menit, RR: 24x/menit, S: 35,7 ºC
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 180/100
Klien tampak pucat TD: 160/100mmHg
Klien tampak pucat, bersemangat dan kulit kering, TD: 150/90mmHg
Klien tampak pucat, akral hangat, TD: 150/100mmHg
Klien mengucapkan
09.50
10.20
11.00
Menganjurkan menurunkan konsumsi buah, dan jika makan buah harus dimasak, serta minum dibatasi
Mengajarkan tehnik nafas dalam
Menghitung balance cairan
terimakasih saat alat alat terpasang
Edema periorbita (-), abdomen (-) ,ekstrimitas & abdomen (-)
Klien mengtakan ”iya sus...saya akan melakukannya ...terimakasih sus...”
Klien dapat melakukannya sendiri sebanyak 3x setelah di ajarkan 2x. Klien mengatakan akan melakukannya di rumah. Klien mengatakan ” sebanyak 5x saat banguun tidur, sebelum tidur dan jika nyeri atau sesak dirasa” saat ditanya berapa kali dan kapan nafas dalam dilakukan.
Keseimbangan cairan: asupan-haluaran
Asupan: 600ml(minum)+25ml (makanan)=>625mlHaluaran: 60ml/hr(BAK)+500cc (Obligator Loss)=>560
11.30
11.45
12.50
Melakukan koreksi cairan
Menganjurkan klien untuk menurunkan intake/minum hingga 535 ml / hari (”ibu....ibu harus minum sebanyak ini kalau bisa tiap harinya ibu ukur dan saat minum menggunakan botol seperti ini agar tetap terukur..”)
Memonitor intake dan output cairan
Jadi keseimbangan cairan : 620-560 = +65 ml (terjadi kelebihan cairan)
Cairan yang seharusnya masuk:
Asupan- jumlah kelebihan: 625ml-65ml =>560
Dari cairan oral 600ml-65 ml jadi...=>535ml yang harus klien minum (ukur dlm botol air kemasan ukuran sedang)
Klien memperhatikan saat perawat menunjukan batas yang botol kemasan ukuran sedang (600cc) yang dapat di minum oleh ibu dan mengatakan akan melakukannya kemudian mengucapakan terimakasih.
Tampak klien menghabiskan 1 mangkok soto (ukuran kuah: 170cc) dan minum es teh sebanyak 1/4 botol ukuran 600ml (150cc).klien mengatakan tidak BAB dan BAK
Rabu, 26 mei 2010
08.05 II Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap 1 jam
Klien tampak segar, tampak pucat, TD:
09.45
11.10
12.10
13.10
09.05
09.25
09.30
09.50
Mengobservasi tanda-tanda kekurangan nutrisi ,turgor kulit, tekstur, dehidrasi.
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
Memotivasi klien meningkatkan input nutrisi
Menganjurkan menurunkan konsumsi buah dan daging merah, menurunkan konsumsi makanan yang di goreng dan bersantan, menurunkan makanan kacang-kacangan serta
150/100mmHg, N: 72x/menit, RR: 24x/menit, S: 35,7 ºC
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 180/100
Klien tampak pucat TD: 160/100mmHg
Klien tampak pucat, bersemangat dan kulit kering, TD: 150/90mmHg
Klien tampak pucat, akral hangat, TD: 150/100mmHg
Klien tampak pucat, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali dalam 3 detik, kulit kering
Klien mengatakan ”iya saya akan melakukannya sus..”
”iya sus saya akan melakukannya”
Klien mengtakan ”iya sus...saya akan melakukannya ...terimakasih sus...”
12.50
makan buah harus dimasak terlebih dahulu
Memonitor intake dan output nutrisi
Tampak klien menghabiskan 1 mangkok soto (ukuran kuah: 170cc) dan 12 lembar kripik singkong, minum es teh sebanyak 1/4 botol ukuran 600ml (150cc).klien mengatakan tidak BAB dan BAK
Rabu, 26 mei 2010
08.05
09.45
11.10
12.10
13.10
III Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap 1 jam
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 150/100mmHg, N: 72x/menit, RR: 24x/menit, S: 35,7 ºC
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 180/100
Klien tampak pucat TD: 160/100mmHg
Klien tampak pucat, bersemangat dan kulit kering, TD: 150/90mmHg
08.10
09.10
09.15
09.50
10.20
11.00
Melaksanakan persiapan dialisa
Mengkaji daerah edema
Menkaji bunyi jantung dan pernafasan
Menganjurkan menurunkan konsumsi daging merah, yang di goreng dan bersantan.(mengandung kolesterol tinggi)
Mengajarkan tehnik nafas dalam
Menghitung balance cairan
Klien tampak pucat, akral hangat, TD: 150/100mmHg
Klien mengucapkan terimakasih saat alat alat terpasang
Edema periorbita (-), abdomen (-) ,ekstrimitas & abdomen (-)
Tidak ada bunyi nafas tambahan, aukskultasi terdengar bunyi S1 dan S2. klien mengucapkan ”iya” saat diminta izin untuk diperiksa.
Klien mengtakan ”iya sus...saya akan melakukannya ...terimakasih sus...”
Klien dapat melakukannya sendiri sebanyak 3x setelah di ajarkan 2x. Klien mengatakan akan melakukannya di rumah. Klien mengatakan ” sebanyak 5x saat banguun tidur, sebelum tidur dan jika nyeri atau sesak dirasa” saat ditanya
11.52 Mengkaji kekuatan klien dan adanya nyeri
berapa kali dan kapan nafas dalam dilakukan.
Keseimbangan cairan: asupan-haluaran
Asupan: 600ml(minum)+25ml (makanan)=>625mlHaluaran: 60ml/hr(BAK)+500cc (Obligator Loss)=>560
Jadi keseimbangan cairan : 620-560 = +65 ml (terjadi kelebihan cairan)
Keluarga mengatakan tidak ada nyeri dada dan tsmpsk bersemangat, tonus otot +5
Rabu, 26 mei 2010
09.05
09.10
10.45
13.05
IV Mengobservasi kualitas kulit(turgor kulit, tekstur, dehidrasi.)
Mengkaji daerah edema
Menganjurkan klien menggunakan hand and body lotion dan menghindari menggaruk badannya jika kuku panjang.
Menganjurkan
mukosa bibir kering, turgor kulit kembali dalam 3 detik, kulit kering
Edema periorbita (-), abdomen (-) ,ekstrimitas & abdomen (-)
Klien mengatakan akan melakukannya sus....
Klien
klien untuk menjaga kebersihan kulit dan kukunya.
mengatakan akan selalu rajin menjaga kebersihan kulit dan akan memotong kukunya
E. EVALUASINo. Dx
Tanggal Jam Evaluasi paraf
I 26 Mei 2010
13.15 S: Klien mengeluh haus Klien mengeluh kulit kring
O: Turgor kulit kembali dalam 3 detik Klien dapat mengulangi kembali
penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melakukannya. Saat di tunjukan air kemasan ukuran sedang klien dapat menunjukan dengan benar berapa batasan air putih yang dapat iya minum.
BB postHD: 55kgA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan dan monitor intake output dirumah
II 26 mei 2010
13.15 S: Klien mengatakan nafsu makannya
sedikit bertambah Klien mengatakan ingin makan soto
ayamO:
Klien tampak pucat Tampak bersemangat Klien menghabiskan 11lembar kripik
dan 1 mangkok soto ayam Klien dapat mengulangi penjelasan
yang diberikan ”saya... harus meminimalakan makan makanan bersantan, daging, berminyak, dan harus bersemangat meningkatkan nafsu makan serta meminimalkan minum air putih sesuai ukurannya
tadi.”
A: masalah teratasiP: intervensi di hentikan
III 26 mei 2010
13.17 S: Klien mengatakan tidak pusing dan
tidak lemas
O: Akral hangat CRT ≤ 3 detik TD: 150/100mmHg, N:82x/mnt, S:
36,5ºC, RR: 24x/mnt Wajah.kuku dan mukosa bibir tampak
pucat Klien dapat mengulangi penjelasan
dan akan melakukannya di rumah “ saya... harus meminimalakan makan makanan bersantan, daging, berminyak, dan harus bersemangat meningkatkan nafsu makan serta meminimalkan minum air putih sesuai ukurannya tadi, serta akan melakukan nafas dalam sebanyak 5x sebelum dan setelah bangun tidur serta saat nyeri atau sesak dirasa”
A: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan
IV 26 mei 2010
13.20 S: Klien mengeluh kulit kering Klien mengatakan kulit tidak gatal
gatal
O: Kulit tampak kering, tidak ada edema Turgor kulit kembali dalam 3 detik Anjuran yang diberikan dapat di ulang
kembali ”untuk mencegah kulitsaya luka dan agar tidak terlalu kering saya akan menggunakan hand and body serta memotong kuku serta menjaga kebersihan kulit, rajin mandi dan menjaga cairan yang masuk.”
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan dirumah.