Laporan Kasus STROKE INFARK LUAS
Laporan KasusCVD BERULANG DENGAN INFARK LUAS PADA USIA
TUADisusun oleh : Arevia Mega Diduta Utami
Pembimbing :dr.Julintari,Sp.SPENDAHULUANDari 85% stroke iskemik
, sekitar 5 % yang mengalami stroke infark luas.Stroke memiliki
laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan 62% untuk
stroke berulang1,2.Diperkirakan 25% orang yang sembuh dari stroke
yang pertama akan mendapatkan stroke berulang dalam kurun waktu 5
tahun3. Makmur dkk. (2002) mendapatkan kejadian stroke berulang
29,52%, yang paling sering terjadi pada usia 60-69 tahun (36,5%),
dan pada kurun waktu 1-5 tahun (78,37%) dengan faktor risiko utama
adalah hipertensi (92,7%) dan dislipidemia (34,2%)2LAPORAN
KASUSNamaNy. S FJenis kelaminPerempuanUmur63
tahunPendidikanSMPAgamaIslamStatus PerkawinanMenikahAlamatDuren
SawitTanggal Masuk RS4 Mei 2013I. Identitas PasienLAPORAN
KASUSDilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal
8 Mei 2013 jam 10.00 WIB di ruangan 907 lantai IX Barat RS.Budi
Asih
LAPORAN KASUS - RPSLAPORAN KASUS - RPDLAPORAN KASUS - RPKLAPORAN
KASUS P FKU / KesadaranTSB / KomaTanda VitalTD 150/70 N 69 S 37,5
RR 21 KepalaNormocephali, rambut beruban merataMataCA -/- SI -/- ,
Kornea OD tampak buramHidung / TelingaNormal , deviasi septum - /
Normotia , secret +/+MulutBibir tampak kering , OH burukLeherKGB
dan Tiroid TTMThoraxBatas Jantung Kiri melebar, S1 S2 Reguler m g
SN ves +/+ rh -/- wh -/-AbdomenDatar, Supel, BU +ExtremitasHangat
ke empat extremitas, edema - .STATUS GENERALISLAPORAN KASUS Px
NeurologisKesadaranGCS E1 M4 V1 = 6 , ComaSaraf KranialisN II Pupil
anisochore 3mm/5mm RCL / RCTL/N III, IV,VI deviasi konjugat ke arah
kananN VII kesan parese N 7 kiriMotorik
SensorikKesan hemiparesis duplex (spastis sisi kanan, lemah pada
sisi kiri)Tidak dapat dinilaiRefleks fisiologisBiceps ++/+ ,
Triceps ++/+, Patella ++/+, Achiless ++/+Refleks PatologisBabinski
+/+ , Chadok +/+ Openheim -/- , Gordon -/- Rangsang MeningeakKaku
kuduk - , Laseq - , Kerniq -, Brudzinki I/II -/-Refleks batang
otakPupil anisochore , R.kornea +/+, Dolls eye +LAPORAN KASUS-Px
PenunjangLAPORAN KASUS-Px RadiologiRo thorax
:Kesan:BronkopneumoniaHillus baikCor masih mungkin baikLAPORAN
KASUS-Px Penunjang
CT scan 6 Mei 2013
Infark cerebri di lobus frontotemporoparietal dextra acute
menyebabkan herniasi midline kekiri dan ventrikel lateralis dextra
. Hemiatrofi cerebri sinistra. Pons dan cerebellum baik Lesi
hipodens pada daerah paraventrikel sinistra
LAPORAN KASUS RESUME (1)Ny. SF , Pasien datang ke IGD Rumah
Sakit Budi Asih dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS
yang terjadi tiba-tiba setelah pasien makan dan hendak
beristirahat, 3 hari SMRS pasien merasa lemah pada seluruh tubuh
dan nyeri pada kedua lutut. Pasien juga tidak dapat bicara namun
masih mengerti apa yang disampaikan oleh keluarga.Tidak ada riwayat
trauma, tidak ada mual,muntah kejang,nyeri kepala, pusing, nyeri
dada ataupun adanya gangguan menelan. Tahun 2008 pasien terkena
stroke dengan kelemahan anggota gerak kanan, dirawat di RS, tetapi
tidak kontrol teratur ke dokter setelahnya. Pasien memiliki riwayat
hypercholesterolemia, hipertensi yang tidak terkontrol.Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran koma, tanda vital didapatkan
Tekanan Darah 150/70 mmhg,Nadi 69 x /menit, Suhu 37.5 celcius,
Pernapasan 21 x/menit, mata didapatkan kornea tampak buram pada
kedua mata, terutama OD, Jantung didapatkan batas jantung
melebar
LAPORAN KASUS RESUME (2)Pada pemeriksaan Neurologis didapatkan
kesadaran coma, GCS E1 M4 V1 = 6, pupil anisokor diameter 3 mm/5mm
RCL /, RCTL / deviasi konjugat ke arah kanan, parese n VII kiri ,
Motorik kesan Hemiparesis duplex (Spastis pada sisi Kanan, Lemah
pada sisi kiri), Refleks fisiologis meningkat pada sisi sebelah
kanan , dan reflex patologis bilateral.Pada pemeriksaan darah
didapatkan leukositosis, dyslipidemia, alkalosis respiratorik,
gangguan fungsi ginjal, serta gangguan elektrolit, pada pemeriksaan
paru didapatkan gambaran bronkopneumonia . Pemeriksaan CT scan
didapatkan infark pada hemisfer cerebri kanan, infark paraventrikel
kiri , atrofi cerebri kiri.
DIAGNOSISDIAGNOSISPENATALAKSANAANPROGNOSISFollow up Perawatan
PasienFollow up Perawatan PasienANALISIS KASUSDasar diagnosis
stroke pada pasien ini dapat ditegakkan melalui adanya gangguan
fungsi otak, yang ditandai oleh adanya kelemahan pada sisi kiri,
yang ditimbulkan dari lesi pada hemisfer kanan, yang bersifat
fokal, yang terjadi lebih dari 24 jam, yang menimbulkan kematian
serta kecacatan karena adanya gangguan pada pembuluh darah otak
yang dibuktikan oleh adanya perubahan structural pada otak yang
menggambarkan infark cerebri hemisfer kanan. ANALISIS
KASUSPengaturan motorik anggota gerak dipersarafi oleh jaras
kortikospinalis (piramidalis). Jaras ini akan menyilang ke
kontralateral pada decusasio piramidalis di medulla oblongata,
sehingga lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkn efek pada sisi
kontraleteralnya. Hal ini yang menjelaskan diagnosis topis pada
kasus ini berada di hemisfer cerebri dextra menyebabkan kelemahan
pada sisi kiri, meskipun lesi terdapat di UMN , namun pada fase
syok atau fase akut dapat terjadi flaccid. 6
ANALISIS KASUSPada perhitungan Siriraj Stroke Score Didapatkan
hasil 5 , dimana kecenderungan stroke hemorargik , namun SSS,
merupakan sistem skoring yang kurang dipercaya untuk dapat
membedakan Intracerebral Hemmorhage dan infark luas.
ANALISIS KASUSStroke yang terjadi pada pasien ini merupakan
Stroke infark , didapatkan dari hasil pemeriksaan CT scan berupa
adanya lesi hipodens pada hemisfer cerebri kanan dan lesi hipodens
di paraventrikel kiri yang merupakan baku emas untuk menentukan
klasifikasi dari stroke.
ANALISIS KASUSStroke yang saat ini terjadi pada pasien merupakan
stroke yang kedua. Pasien memiliki riwayat stroke 5 tahun yang lalu
dengan kelemahan anggota gerak kanan, yang didukung adanya spastic,
hiperrefleksia, dan adanya reflex patologis pada pemeriksaan
anggota gerak bagian kanan yang menunjukan adanya lesi UMN.
Didukung pula oleh hasil CT-scan yang menjelaskan adanya lesi
hipodens pada bagian paraventrikel kiri, yang menunjukan adanya
infark. Oleh karena itu, stroke yang terjadi saat ini adalah stroke
berulang.
ANALISIS KASUSStroke yang berulang, pada usia tua memiliki
prognosis yang buruk, disebabkan oleh bagian otak yang sebelumnya
terganggu akibat serangan stroke yang sebelumnya belum pulih
sempurna, dan ketika terjadi serangan stroke yang kedua gangguan
yang dialami oleh pasien akan semakin parah . Risiko kematian dan
kecacatan akan terus meningkat setiap kali terjadinya stroke
berulang. 7
ANALISIS KASUSFaktor risiko yang terdapat pada pasien ini adalah
usia, hipertensi yang tidak terkontrol, dyslipidemia, dan obesitas.
Dimana menurut literature Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat
meningkatkan risiko terkena stroke sebanyak 30%. Hipertensi
mempercepat arterioskleosis sehingga mudah terjadi oklusi atau
emboli pada/dari pembuluh darah besar.Baik hipertensi sistolik
maupun diastolik, keduanya merupakan faktor resiko terjadinya
stroke. 7
ANALISIS KASUSUsia merupakan factor risiko yang paling kuat ,
untuk terjadinya stroke iskemik, sebagai contoh seseorang dengan
usia 80 tahun memiliki factor risiko 30 kali lipat dibandingkan
dengan usia 50 tahun. Selain itu peningkatan tekanan darah memiliki
hubungan yang kuat dengan peningkatan usia, yang juga menjelaskan
pembesaran dari ventrikel kiri. Usia, peningkatan tekanan darah,
dan pembesaran ventrikel kiri merupakan factor risiko yang
meningkatkan terjadinya stroke. 6
ANALISIS KASUSKadar kolesterol total dan kolesterol LDL plasma
yang meningkat serta kadar kolesterol HDL plasma yang rendah
merupakan factor resiko lipid utama yang dapat dimodifikasi
terhadap penyakit vascular aterotrombotik. Diperkirakan bahwa
setiap berkurangnya 1% kolesterol LDL dan setiap peningkatan 1%
kolesterol HDL, risiko kejadian kardiovaskular turun berturut-turut
2% dan 3%. 8ANALISIS KASUSPenurunan kesadaran yang terjadi pada
pasien ini , disebabkan oleh karena adanya peningkatan tekanan
intracranial akibat dari adanya edema otak yang terjadi karena saat
terdapat gangguan aliran darah ke otak otomatis otak akan
kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi
oksidatif. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan
asam laktat, sehingga otak mengalami asidosis dan dan disfungsi
dari pompa Natrium Kalium, terjadilah influks Na+ yang diikuti oleh
Cl- dan H20 yang dapat menyebabkan edema glial. 6
ANALISIS KASUSEdema otak yang terjadi ini menyebakan adanya
midline shift yang akan menghasilkan penurunan kesadaran
dikarenakan oleh kompresi dari batang otak. Edema otak biasanya
membutuhkan waktu 1-4 hari , hal ini menerangkan pada hari
perawatan kelima terdapat perburukan berupa pupil anisochore dan
penurunan GCS yang menandakan semakin meningkatnya tekanan
intracranial.
ANALISIS KASUSSelain itu semakin luas infark maka semakin besar
edema yang akan terjadi. Infark yang terjadi secara luas ini
memunculkan kecurigaan oleh adanya emboli yang menghabat sirkulasi
otak , menurut perdarahannya arteri cerebri media memperdarahi
sebagian lobus frontal, parietal dan temporal , hal ini menjelaskan
kemungkinan adanya oklusi pada arteri cerebri media yang didukung
oleh hasil CT scan berupa infark pada lobus
Frontotemproparietal.
ANALISIS KASUSEmboli yang terjadi ini dapat berasal dari jantung
atau arteri carotis sendiri , maka dilakukan konsul ke bagian
jantung pada hari perawatan kelima, jawaban dari konsul tersebut
jantung dalam keadaan terkompensasi, dan tidak didapatkannya murmur
yang menyingkirkan adanya kelainan katup jantung didukung oleh
pemeriksaan EKG , tidak adanya atrial fibrilasi menyingkirkan
keurigaan bahwa emboli tersebut berasal dari jantung , namun emboli
dapat pula berasal dari arteri karotis yang dapat menyababkan
oklusi pada peredaran darah otak.ANALISIS KASUSTiga hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien tidak dapat bicara, namun mengerti apa
yang disampaikan oleh keluarga, menunjukan adanya deficit
neurologis berupa afasia motorik , dimana lesi yang mungkin timbul
pada area broca , didukung oleh adanya lesi hipodens pada
paraventrikel kiri , yang kemungkinan disebabkan oleh
thrombosis.
ANALISIS KASUSPada pemeriksaan neurologis terdapat deviasi
konjugat ke kanan, kerusakan pada daerah motorik dari cortex
cerebri akan menghasilkan paralisis dari extremitas, tetapi lesi
itu tidak menghilangkan pergerakan otot mata kontralateral lesi,
membuat kehilangan kemampuan dari mata yang sama untuk melirik ke
kontralateral lesi. Lesinya terdapat di visuomotor area (Broadmanns
8 area). Pasien tidak dapat melihat kiri, dan terdapat deviasi
konjugat ke kanan dan tidak ada kejang (lesi irritatif) menunjukan
lesinya berada di hemisfer cerebri sebelah kanan.
ANALISIS KASUSPada pemeriksaan dolls eye, didapatkan hasil +
yang menandakan pons bagian lateral masih intak. Pada pasien. Hal
ini menyingkirkan lesi dari stroke berasal dari system
vertebrobasiler.Hiperglikemia yang terjadi pada hari perawatan
pertama stroke pada kasus ini kemungkinan karena adanya
hiperglikemia reaktif sebagai respon terhadap stress metabolik,
namun untuk menyingkirkan adanya diabetes mellitus pada pasien
diperlukan pemeriksaan HbA1C. Hiperglikemia yang terjadi memiliki
hubungan dengan prognosis yang buruk. 6
ANALISIS KASUSPada Penatalaksanaan Non-Medika Mentosa pasien
dengan stroke, yang merupakan kasus kegawatdaruratan neurlogis
mengindikasikan pasien untuk dirawat, perawatan sebaiknya dilakukan
diruang ICU , karena adanya penurunan kesadaran , yang dapat
mengancam jiwa serta perlu pemantauan / monitoring tekanan darah
agar tidak terjadi infark yang lebih luas lagi.
ANALISIS KASUSPada pasien ini dikarenakan adanya gangguan fungsi
ginjal maka pemberian manitol disesuaikan dosisnya dengan dosis
terendah 0,25 g/ kgBB , pada pasien dengan Berat badan sekitar 70
kg didapatkan 17,5 gram diberikan dalam 20 menit dan diulang dalam
6 jam kemudian, maka pemberiannya dapat diberikan 4 x 87,5 cc ,
pada pasien ini diberikan 3 x 100 cc.
ANALISIS KASUSPemberian nutrisi enteral paling lambat dalam 48
jam, dapat dilakukan melalui pipa nasogastrik karen terdapat
gangguan menelan atau kesadaran menurun. Pada keadaan akut
kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari. 9 Pada pasien didapatkan
kebutuhan kalori 1250 kalori/ hari.
ANALISIS KASUSDitujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang
dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen
Activator).8Pada kasus ini diberi aspirin, dan tidak diberikan
trommbolitik rt-PA karena masuk pada criteria ekslusi yaitu tekanan
darah sistolik sebelum pengobatan lebih dari 185 mmHg atau tekanan
diastolic lebih dari 110 mmHg dan permulaan stroke tidak dapat
dipastikan , seperti pada pasien stroke saat tidur. 8
ANALISIS KASUSPada kasus ini juga diberi agen neuroproteksi,
yaitu sitikolin dengan dosis 2 x 1 gr IV bolus.Citicholine memiliki
mekanisme kerja pada level neuronal dan level vaskular.8 Pemberian
pada pasien atas indikasi stroke iskemik dalam < 24 jam pertama
dari onset, dengan dosis 250 1000 mg/hari , 2-3 kali sehari, selama
2-14 hari 9DAFTAR PUSTAKASmeltzer SC., Bare BG., Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth. Edisi 8 vol. 3.
Jakarta :Penerbit Buku EGC, 2002 :2131-2137Makmur T., Anwar Y.,
Nasution D., Gambaran Stroke Berulang di RS H. Adam Malik Medan.
Nusantara, 2002;35(1) : 1-5Jacob, George. Stroke, Clinical Trials
Research Unit, Auckland, New Zealand, 2001 Prencipe, M., Culasso,
F., Rasura, M.,Anzini, A., Beccia, M., Cao Marina, Giubilei, F.,
Fieschi, C., Long term Prognosis After a Minor Stroke 10-year
Mortality and Major Stroke Reccurrence Rate in Hospital-based
Cohort. Stroke,1998; 29 : 126-32Asmedi, A., Lamsudin R., Prognosis
Stroke Manajemen Stroke Mutakhir. Berita Kedokteran Masyarakat,
1998 ; 14 (1) : 89- 92Warlow CP.Dennis MS, Gijn VJ, Hankey GJ,
Sandercock PA, Bamford JM. Stroke, in : a Practical guide to
management .!st ed. London : Blackwell Science;1996Gofir
A,.Manajemen Stroke : Evidence Based Medicine.Yogyakarta:Pustaka
cendikia press,2009Goldszmidt AJ,Caplan LR.Esensial Stroke.Penerbit
buku kedokteran EGC.2011;92Kelompok studi Serebrovaskular
PERDOSSI.Guidelines : STROKE.2007
THANK YOU !!
