laporan kasus thalasemia

7/18/2019 laporan kasus thalasemia

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-thalasemia 1/31

Laporan Studi Kasus

Thalasemia

Disusun oleh:

Nyimas Inas Mellanisa

04111001067

KE!NITE"!!N KLINIK #!$I!N ILM% KESE&!T!N !N!K E"I'DE 11 MEI

(01) * (0 +%LI (01)

,!K%LT!S KED'KTE"!N

%NI-E"SIT!S S"I.I+!/!

1



#!# I

END!&%L%!N

Thalasemia merupakan penyakit yang diturunkan. Pada penderita thalasemia,

hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis). penghancuran terjadi karena adanya

gangguan sintesis rantai hemoglobin atau rantai globin. Hemoglobin orang dewasa terdiridari HbA yang merupakan 9! dari seluruh hemoglobinya. HbA" tidak lebih dari "! dan

Hb# $!. Pada bayi baru lahir Hb# merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (9%!). (&aid

Al'in halilullah, "*)

Pada penderita thalasemia kelainan genetik terdapat pada pembentukan rantai globin

yang salah sehingga eritrosit lebih cepat lisis. Akibatnya penderita harus men jalani tran'usi

darah seumur hidup. &elain trans'usi darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (+ron

helating Agent) yang harganya cukup mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh.

-ika tindakan ini tidak dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan

organ ital seperti jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini.

(&aid Al'in halilullah, "*)

&eperti telah diketahui, molekul hemoglobin merupakan heterotramer, artinya suatu

tetramer yang tidak seragam, tersusun dari " macam protein globin. Pada penyakit ini, sel

yang bakal menjadi &/0 tidak mampu mensintesis salah satu globin tersebut, biasanya

globin12. (0ohamad &adikin, "%)

3erdasarkan data terakhir dari 3adan 4rganisasi esehatan /unia (5H4)

menyebutkan "% juta penduduk dunia (6,%!) membawa genetik Thalasemia. /ari "% juta,

1 9 juta di antaranya membawa genetik Thalasemia 3eta. (&aid Al'in halilullah, "*)

&ementara itu di +ndonesia -umlah penderita Thalasemia hingga tahun "9 naik menjadi ,

$ persen dari $.7%$ penderita yang tercatat pada tahun "7. Hampir 9! para penderita penyakit genetik sintesis Hemoglobin (Hb) ini berasal dari kalangan masyarakat miskin.

ejadian thalasemia sampai saat ini tidak bisa terkontrol terkait 'aktor genetic sebagai batu

sandungan dan belum maksimalnya tindakan screening untuk thalasemia khususnya di

+ndonesia. (&aid Al'in halilullah, "*)

2



#!# II

ST!T%S !SIEN

(1 Identii2asi asien 8ama iki :lul A;mi

:mur< Tgl =ahir "7 4ktober "7

-enis elamin Perempuan

8ama Ayah -armin

8ama +bu >liyanti ($ tahun)

3angsa < &uku &umatera

Agama +slam

Alamat 0artapura, 4: Timur

/ikirim 4leh eluarga

0?& Tanggal *9 0ei "*%

(( !namnesis

Tanggal " 0ei "*%

/iberikan oleh Alloanamnesis terhadap ibu pasien

A. ?+5A@AT P>8@A+T &>A?A8

*. Keluhan %tama +ngin trans'usi darah

". Keluhan Tam3ahan Pucat

$. "iayat er5alanan enya2it

&ejak usia 7 bulan os terlihat pucat dan sejak usia $ tahun os mengalami perubahan bentuk hidung menjadi lebih lebar dan perut membesar namun tidak

dibawa berobat.

&ekitar * bulan &0?& kepala os terinjak temannya dan os mengeluh pusing,

berdebar, sakit perut, pucat, mual, lemas dan lesu. 4s berobat ke dokter

puskesmas selama B hari dan diberi obat dan itamin, namun gejala tidak teratasi.

4s kemudian dirujuk ke ?& +bnu &utowo 3aturaja dan dari hasil laboratorium

didapatkan Hb 7,%. 4s mendapat trans'usi darah " kantong. &etelah dirawat $ hari,

os dirujuk ke ?&:P /r. 0ohammad Hoesin Palembang dan didiagnosis

thalasemia. 4s dirawat selama * minggu dan diberi trans'usi darah " kantong.

Tanggal *9 0ei "*% os datang untuk kontrol dan trans'usi darah.

"iayat enya2it Dahulu

Pasien didiagnosis menderita thalasemia sejak *6 April "*%.

"iayat Dalam Keluara

?iwayat dalam keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkal.

"iayat Sosio E2onomi

+bu pasien bekerja sebagai petani di 0artapura

esan &osioekonomi menengah kebawah

3



a "iayat Se3elum Masu2 "umah Sa2it

*. ?iwayat ehamilan dan elahiran

0asa ehamilan bulan * hari

Partus 8ormal, spontan

Tempat Praktik bidan/itolong oleh 3idan

Tanggal "7 4ktober "7

33 C$$ gram

P3 +bu lupa

=ingkar kepala +bu lupa

". ?iwayat 0akanan

4s mendapat A&+ sejak lahir hingga usia $ bulan, kemudian dilanjutkan dengan

susu 'ormula.

esan

ualitas

$. ?+5A@AT +0:8+&A&+

+0:8+&A&+ /A&A? :=A8A8

:mur :mur :mur :mur

3 D

/PT * D /PT " D /PT $ D

H>PAT+T+&

3 *

D H>PAT+T+&

3 "

D H>PAT+T+&

3 $

D

Hib * 1 Hib " 1 Hib $ 1

Polio * D Polio " D Polio $ D

ampak Polio 6

>&A8 +munisasi belum lengkap

6. ?+5A@AT >=:A?A

Perkawinan * kali

:mur +bu $ tahun

Pendidikan +bu &=TA Penyakit yang pernah diderita +bu menderita 'ollicular neoplasma thyroid

deEtra

%. ?+5A@AT P>?>03A8A8

igi Pertama +bu lupa 3erdiri 9 bulan

3erbalik $ bulan 3erjalan * bulan

Tengkurap $ bulan 3erbicara * tahun

0erangkak 6<% bulan esan

/uduk 7 bulan

4



7. ?+5A@AT P>?>03A8A8 0>8TA=

+sap -empol

8gompol

&ering 0impi

Aktiitas 0embangkang

etakutan

esan

B. ?+5A@AT P>8@A+T @A8 P>?8AH /+/>?+TA

5



+++. P>0>?+&AA8 #+&+ ( 4bjekti' < 4)

A. Pemeriksaan #isik :mum

eadaan :mum Tampak sakit ringan

esadaran ompos 0entis

33 "* kgT3 **7 cm

&tatus gi;i

33<:

T3 (P3)<:

33<T3 (P3)

>dema (1), sianosis (1), dispnue (1), anemia (F), ikterus (1), dismor'ik (1)

&uhu $%,*o

?espirasi "6 E<menit, Tipe Pernapasan Torako1abdominal

Tekanan /arah 9%<7mmHg

8adi B E<menit, +si<kualitas ukup

?egularitas ?eguler

ulit Capillary Refill Time G" detik

3. Pemeriksaan husus

epala

0ata onjungtia anemis (F<F), &klera ikterik (1<1)

Thoraks &imetris, retraksi (1)

or 3unyi -antung + dan ++ (F) normal, murmur (1)Pulmo Desikuler (F) normal, ronkhi (1), whee;ing (1)

Abdomen /atar, lemas, bising usus (F) normal

Hepar Teraba $ cm di bawah arcus costae

=ien Teraba di &chu''ner *

>kstremitas Akral hangat, ?T G" detik, Tonus %<%

. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan =aboratoriumHasil Pemeriksaan =aboratorium Tanggal *$ April "*% pukul *B"% 5+3

-enis Pemeriksaan Hasil 8ilai ?ujukan +nterpretasi

&ematoloi

Hb

>ritrosit

=eukosit

Hematokrit

Trombosit

0D

0H

9. g<d=

6.$" E *<mm$

*$. E *$<mm$

"B!

66* *$<=

7*. '=

"* pg

*".1*6.6

6.616.6

6.%1*$.%

$B16*

*%16%

*19%

"%1"9

Anemia mikrositik

hipokrom dengan

anisopoikilositosis

6



0H

=>/

Hitung

?etikulosit

$6g<d=

%6 mm<jam

<"<6"<%<7

*.9!

"91$*

G"

1*<*17< <"%16<"1

.%1*.%

Kimia Klini2

3esi (#e<+ron)

T+3

$ g<=

*% g<d=

7*1*%B

**"1$67

&tatus besi cukup

&ati

3ilirubin Total

3ilirubin /irek

3ilirubin +ndirek

#os'atase alkali

(A=P)

A&T<&4T

A=T<&PTI1T

Protein Total

Albumin

lobulin

*.%6 mg<d=

.% mg<d=

*.6 mg<d=

*% :<=

*B :<=

*6 :<=

** :<=.$ g<d=

6.B g<d=

$.7 g<d=

.*1*.

1."

G.

G$

1$"

1$*

%1$97.1.

$.1%.6

".71$.7

Meta3olisme

Kar3ohidrat

lukosa &ewaktu * mg<d= G"

$in5al

:reum

Asam urat

reatinin

*B mg<d=

6.9 mg<d=

."B mg<d=

*7.716.%

G%.B

.$91.B$

Ele2trolit

alsium (a)

8atrium (8a)

alium ()

9.7 mg<d=

*6" m>J<=

6.* m>J<=

9."1**.

*$%1*%%

$.%1%.%

Imunoseroloi

#erritin %$B.% ng<m= *$16

&emolo3in

#A*c

A"

*6."%.9

6*.

G*

G6

Hb# lebih dari

normalHbA" lebih dari

normal,

kemungkinan Hb>

terelusi ke HbA"

7



D. ?>&:0>

&eorang anak perempuan, usia ,% tahun, datang ke ?&0H untuk trans'usi

darah rutin dan dengan keluhan tambahan pucat. eadaan umum tampak sakit ringan,

kesadaran compos mentis, 33 "*kg, T3 **cm, T/ 9%<7mmHg, 8adi BE<menit,

?? "6E<menit, konjungtia anemis (F<F), gambaran wajah khas ( facies cooley),hepatosplenomegali. Pasien didiagnosis thalasemia sejak * bulan yang lalu.

&ejak usia 7 bulan pasien terlihat pucat dan sejak usia $ tahun pasien

mengalami perubahan bentuk hidung menjadi lebih lebar dan perut membesar namun

tidak dibawa berobat.

&ekitar * bulan yang lalu kepala pasien terinjak temannya dan pasien

mengeluh pusing, sakit perut, pucat, mual, lemas dan lesu. Pasien berobat ke dokter

puskesmas selama B hari dan diberi obat dan itamin, namun gejala tidak teratasi.

Pasien kemudian dirujuk ke ?& +bnu &utowo 3aturaja. /ari hasil laboratorium

didapatkan Hb 7,% dan pasien mendapat trans'usi darah " kantong. &etelah dirawat $

hari, pasien dirujuk ke ?&0H Palembang. /ari pemeriksaan laboratorium didapatkan

hasil Hb 9., retikulosit *.9!, HbA" 6*., dan anemia mikrositik hipokrom. Pasien

didiagnosis thalasemia Hb> dan dirawat selama * minggu serta diberi trans'usi P? "

kantong dan terapi asam 'olat "E%mg dan itamin > "E" +:.

D+. /A#TA? 0A&A=AH

*. Anemia

". Hepatosplenomegali

$. i;i kurang

D++. /+A84&+& 3A8/+8

Anemia de'isiensi #e

D+++. /+A84&+& >?-A

3eta1 Thalasemia

+K. TATA=A&A8A (Planning < P)

a. P>0>?+&AA8 A8-:?A8

Pemeriksaan laboratorium darah rutin

b. T>?AP+ ( &:P4?T+# L&+0PT40AT+&1A:&AT+#)

1 Trans'usi Packed Red Cell (P?) leucodepleted *E*%cc

1 Asam 'olat "E%mg<hari

1 Ditamin "E" +:<hari

c. /+>T

0akanan tinggi kalori, protein, itamin A, /, >, dan makanan rendah besi dan

itamin

d. 048+T4?+8



adar Hb, 'erritin serum

e. >/:A&+

uci tangan 7 langkah

Pencegahan terhadap in'eksi

K. P?484&+&

a. Mua ad itam dubia ad bonam

b. Mua ad 'unctionam dubia ad bonam

c. Mua ad sanationam dubia ad bonam



,'LL'. % Su35e2ti8'35e2ti8!ssestment8lannin9

Tanggal

1 -am

ATATA8 >0A-:A8

(&<4<A)

?>8A8A

TATA=A&A8A

PA?A#&:P>?D+&4?

" 0ei

"*% L

**.

5+3

0asalah

*. Hepatosplenomegali

". i;i kurang

$.

& Pucat (F)

4

eadaan umum tampak sakit

ringan

esadaran compos mentis

33 "* kg, T3 ** cm

T/ 9%<7mmHg, 8adi

BE<menit, ?? "6E<menit

onjungtia anemis (F<F),

sklera ikterik (1<1)

ambaran wajah khas ( facies

cooley) (F)

Thoraks simetris, retraksi (1)

AbdomenHepatosplenomegali (F)

A

P

/iagnosis

Terapi

/iet

0onitoring



( emeri2saan enun5an; <e2 La3 : Darah "utin= LED= <"= #T= #SS



(4 "esume

3ayi laki1laki lahir di ?& 3unda, & a<i placenta preia, ditolong &p.4 dari ibu

*PA hamil $ minggu. 3ayi lahir langsung menangis, dengan 33= " gr, P3= 6*

cm. ?iwayat ibu demam (1), P&5 (1), ketuban hijau (1), bau (1), kental (1). &ejak lahir

bayi dirawat di ?& 3unda C " hari, dinyatakan sehat dan pulang.

C jam &0?&, bayi kontrol ulang di ?& 3unda dan dinyatakan kuning sehingga

dirujuk ke ?&0H. 3ayi datang ke ?&0H (*71$1"*%) dengan 33 * gram, P3 6*

cm, ikterik (ramer +D), T $7,, H? *$BE<menit, ?? %6 E<menit, sianosis (1), anemis

(1), re'lek hisap sedang, tangis sedang, terlihat hipoakti' dan malas menyusu.

&etelah masuk ?&0H dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil 3T

*$,$ mg<dl. 3ayi kemudian mendapat 'ototerapi.

C * hari setelah masuk rumah sakit, didapatkan 3T *",% mg<d= dan 'ototerapi

diteruskan. C " hari setelah masuk rumah sakit, didapatkan 3T * mg<d= dan 'ototerapidihentikan.

() Dianosis #andin

1 Hiperbilirubinemia e.c

1 Hiperbilirubinemia e.c

(> Dianosis Ker5a

8310 dengan linis &epsis F Hiperbilirubinemia F 33=?

(? Terapi

*. #ototerapi

Pada kasus ini, hasil bilirubin total (*$,$ mg<dl) telah menunjukkan indikasi untuk

dilakukan terapi sinar ('ototerapi).

#iliru3in Total

#erat #adan Terapi Sinar Terapi Tu2ar

@1)00 );> >);1409 1;16 ((0;(7)9

1)00;1??? >;1( 140;(009 16;1> (7);009

(000;(4?? 11;14 1?0;(409 1>;(0 00;409

#oto terapi intensi' adalah 'ototerapi dengan menggunakan sinar blue-green spectrum

(panjang gelombang 6$169 nm) dengan kekuatan paling kurang $ u5<cm"

(diperiksa dengan radiometer atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung

di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas). unakan linen putih

pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi

sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi.

". ek bilirubin total

$. e'ta;idime "E9 mg

/iberikan antibiotik sebagai upaya untuk eliminasi kuman dalam manajemen utamasepsis. e'ta;idime diberikan dengan dosis % mg<kg33<hari secaa intraena dan



dibagi menjadi dua dosis. Apabila tidak ada perbaikan klinis dalam 6 jam atau

keadaan umum semakin memburuk, maka pertimbangkan untuk pindah ke antibiotika

yang lebih poten seperti 0eropenem atau antiobiotik yang sesuai dengan hasil tes

resistensi. 0eropenem diberikan dengan dosis " mg<kg33<jam secara intraena.

Antibiotika diberikan selama B1* hari atau dihentikan setelah gejala klinis membaik dalam % hari.

6. A<P E" cc

%. /B,% *<% 8& kecepatan gtt %E<menit

(10 ronosis

Muo ad itam dubia et bonam

Muo ad 'ungsionam dubia et bonam

,'LL'. %

Tanal emeri2saan Terapi

*7<$<"*%

*9.$%

:sia 6 hari

?awat hari

ke1*

& kejang (1)

4 akti' N hipoakti' H? N *6E<

?< isap N sedang ?? N 6"E<

?< tangis N sedang anemis N (1)

Temp N $7,O ikterus N(F)r +D

33 N * gr dyspneu N (1)epala 8H (1<1) konjungtia anemis

(1<1) sclera ikterik (F<F), wajah dismor'ik

(1)


or 3- +1++ 8ormal, murmur (1), gallop

(1)

Pulmo Desikuler normal, ronki (1),

whee;ing (1)

Abdomen datar, lemas, heparlien ttb,

3: (F) 8

>kstremitas akral hangat, ?T G $Q

AA 8310 F linis &epsis F

Hiperbilirubinemia F 33=?

&asil La3 16;0;(01)9 u2ul: (009

Komponen &asil

Hb *B,7

=eukosit ,7E*$

=>/ *%

?P G%

3ilirubin Total *$,$

• #ototerapi

• ek 3T

• e'ta;idime "E9 mg

• A<P E" cc

• /B,% *<% 8& gtt

%E<menit



*B<$<"*%

B.

:sia % hari

?awat hari

ke1"

33 *

& demam, kejang (1)

4 akti' N sedang H? N *%E<

?< isap N sedang ?? N 6E<


Temp N $7,9O ikterus N(F)r +D

33 N * g dyspneu N (1)

epala 8H (1<1) konjungtia anemis

(1<1) sclera ikterik (1<1), wajah dismor'ik (1)


or 3- +1++ 8ormal, murmur (1),gallop (1)


whee;ing (1)

Abdomen datar, lemas, heparlien ttb,3: (F) 8

>kstremitas ?T G $Q

A 8310 F linis &epsis F


&asil La3 17;0;(01)9

Komponen &asil

3ilirubin Total *",%

• #ototerapi

• ek 3T ulang


• A<P E" cc

• /B,% *<% 8& gtt

%E<menit

*<$<"*%

B.

:sia 7 hari

?awat hari

ke1$

33 *%

& demam, kejang (1)

4 akti' Nsedang H? N *%E<

?< isap N sedang ?? N %E<


Temp N $B,O ikterus N(F)r ++

33 N *% g dyspneu N (1)

epala 8H (1<1) konjungtia anemis

(1<1) sclera ikterik (1<1), wajah dismor'ik (1)


or 3- +1++ 8ormal, murmur (1),gallop (1)


whee;ing (1)

Abdomen datar, lemas, heparlien ttb,

3: (F) 8

>kstremitas ?T G $Q

A 8310 F linis &epsis F


&asil La3 1>;0;(01)9

• #ototerapi dihentikan

• ek 3T ulang


• A<P E" cc

• /B,% *<% 8& gtt

7E<menit



Komponen &asil

3ilirubin Total *

#!# III

TIN+!%!N %ST!K!

T&!L!SEMI!

a DeinisiThalasemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis

hemoglobin yang ditandai dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai

globin.Thalassemia merupakan sekelompok anemia hipokromik herediter dengan

berbagai derajat keparahan. /e'ek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau

parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai

perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya m?8A bagi satu atau lebih rantai

globin atau pembentukan m?8A yang cacat secara 'ungsional. Akibatnya adalah

penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. ira1kira * mutasi yang

berbeda telah ditemukan mengakibatkan 'enotip thalassemia, banyak di antara mutasi

ini adalah unik untuk daerah geogra'i setempat.



Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia

secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia1R yang berat, terbentuk

hemoglobin hemotetramer abnormal (26 atau S6) tetapi komponen polipeptida globin

mempunyai struktur normal. &ebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan

perubahan hemotologi mirip thalassemia. en thalassemia sangat luas tersebar, dankelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prealen.

/istribusi utama meliputi daerah1daerah perbatasan =aut 0editerania, sebagian besar

A'rika, Timur Tengah, +ndia, dan Asia Tenggara. /ari $! sampai ! orang Amerika

keturunan +tali atau @unani dan ,% ! dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk

thalassemia12. /i beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 6 ! dari populasi

mempunyai satu atau lebih gen thalassemia.

3 Epidemioloi

/i seluruh dunia, *% juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia.

#akta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di

dunia. 3eberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.

Thalassemia12 lebih sering ditemukan di negara1negara 0editeraniam seperti @unani,

+tali dan &panyol. 3anyak pulau1pulau 0editerania seperti iprus, &ardinia, dan

0alta, memiliki insidens thalassemia12 mayor yang tinggi secara signi'ikan.

Thalassemia12 juga umum ditemukan di A'rika :tara, +ndia, Timur Tengah, dan

>ropa Timur. &ebaliknya, thalassemia1R lebih sering ditemukan di Asia Tenggara,

+ndia, Timur Tengah, dan A'rika.

$am3ar 1 Daerah enye3aran Thalassemia8Sa3u2 Thalassemia

Mortalitas dan Mor3iditas

Thalassemia1R mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin yang

terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. 3eberapa

laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia1R mayor yang

bertahan setelah mendapat trans'usi intrauterin. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensi' setelahnya, termasuk trans'usi darah teratur dan



terapi khelasi, sama dengan penderita thalassemia12 mayor. Terdapat juga laporan

kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan thalassemia1R mayor yang lahir

tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa trans'usi intrauterin. Pada kasus ini,

tingginya leel Hb Portland, yang merupakan Hb 'ungsional embrionik, diperkirakan

sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut.Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia12, mortalitas dan morbiditas

berariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia12 mayor

yang berat akan berakibat 'atal bila tidak diterapi. agal jantung akibat anemia berat

atau iron overload adalah penyebab tersering kematian pada penderita. Penyakit hati,

in'eksi 'ulminan, atau komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau

terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk

thalassemia yang berat. 0ortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita

yang tidak diterapi mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap

berisiko mengalami bermacam1macam komplikasi. erusakan organ akibat iron

overload , in'eksi berat yang kronis yang dicetuskan trans'usi darah, atau komplikasi

dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli atau in'eksi merupakan komplikasi yang

potensial.

%sia

0eskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia saat

timbulnya gejala berariasi secara signi'ikan. /alam talasemia, kelainan klinis pada

pasien dengan kasus1kasus yang parah dan temuan hematologik pada pembawa

(carrier ) tampak jelas pada saat lahir. /itemukannya hipokromia dan mikrositosis

yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus, digambarkan di bawah ini, sangatmendukung diagnosis.

$am3ar ( Sapuan apus darah tepi enya2it &3 & pada neonatus

8amun, pada thalassemia12 berat, gejala mungkin tidak jelas sampai paruh

kedua tahun pertama kehidupan sampai waktu itu, produksi rantai globin S dan penggabungannya ke Hb #etal dapat menutupi gejala untuk sementara. 3entuk



thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia. 3anyak

pasien dengan kondisi thalassemia12 homo;igot yang jelas (yaitu, hipokromasia,

mikrositosis, elektro'oresis negati' untuk Hb A, bukti bahwa kedua orang tua

terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang signi'ikan selama

beberapa tahun. Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut dikategorikan sebagaithalassemia12 intermedia. &ituasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi

yang lebih ringan.

A atoisioloi

Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan

produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu

(R,2,S,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan

dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.

arena dua tipe rantai globin (R dan non1R) berpasangan antara satu sama lain

dengan rasio hampir ** untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di

dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi

sel. etidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk

thalassemia. arena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut

sebagai hemoglobinopati karena pada tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai

globin normal secara struktural dan juga karena de'eknya terbatas pada menurunnya

produksi dari rantai globin tertentu.

Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. ?eduksi

berariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (completeabsence). &ebagai contoh, apabila rantai 2 hanya sedikit diproduksi, tipe thalassemia1

nya dinamakan sebagai thalassemia12F, sedangkan tipe thalassemia12U menandakan

bahwa pada tipe tersebut rantai 2 tidak diproduksi sama sekali. onsekuensi dari

gangguan produksi rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel

darah merah (hipokromatik). /e'isiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi

lebih kecil, yang mengarah kegambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik

mikrositik. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh

adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb heme atau

globin. 8amun hal ini tidak terjadi pada silent carrier , karena pada penderita ini

jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal.

Pada tipe trait thalassemia12 yang paling umum, leel Hb A" ("<R") biasanya

meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai oleh rantai R

bebas yang eksesi', yang mengakibatkan terjadinya kekurangan rantai 2 adekuat

untuk dijadikan pasangan. en , tidak seperti gen 2 dan R, diketahui memiliki

keterbatasan 'isiologis dalam kemampuannya untuk memproduksi rantai yang stabil

dengan berpasangan dengan rantai R, rantai memproduksi Hb A" (kira1kira ",%1$!

dari total Hb). &ebagian dari rantai R yang berlebihan digunakan untuk membentuk

Hb A", dimana sisanya (rantai R) akan terpresipitasi di dalam sel, bereaksi dengan

membran sel, menginterensi diisi sel normal, dan bertindak sebagai benda asingsehingga terjadinya destruksi dari sel darah merah. Tingkat toksisitas yang disebabkan



oleh rantai yang berlebihan berariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri

(misalnya toksisitas dari rantai R pada thalassemia12 lebih nyata dibandingkan

toksisitas rantai 2 pada thalassemia1R).

/alam bentuk yang berat, seperti thalassemia12 mayor atau anemia ooley,

berlaku pato'isiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan.elebihan rantai R bebas yang signi'ikan akibat kurangnya rantai 2 akan

menyebabkan terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang

(eritropoesis ine'ekti').

rodu2si "antai $lo3in

:ntuk memahami perubahan genetik pada thalassemia, kita perlu mengenali

dengan baik proses 'isiologis dari produksi rantai globin pada orang sehat atau

normal. &uatu unit rantai globin merupakan komponen utama untuk membentuk Hb

bersama1sama dengan Heme, rantai globin menghasilkan Hb. /ua pasangan berbeda

dari rantai globin akan membentuk struktur tetramer dengan Heme sebagai intinya.

&emua Hb normal dibentuk dari dua rantai globin R (atau mirip1R) dan dua rantai

globin non1R. 3ermacam1macam tipe Hb terbentuk, tergantung dari tipe rantai globin

yang membentuknya. 0asing1masing tipe Hb memiliki karakteristik yang berbeda

dalam mengikat oksigen, biasanya berhubungan dengan kebutuhan oksigen pada

tahap1tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia.

Pada masa kehidupan embrionik, rantai V(rantai mirip1R) berkombinasi dengan

rantai S membentuk Hb Portland (V"S") dan dengan rantai W untuk membentuk Hb

ower1* (V"W"). &elanjutnya, ketika rantai R telah diproduksi, dibentuklah Hb ower1

", berpasangan dengan rantai W (R"W"). Hb #etal dibentuk dari R"S" dan Hb dewasa primer (Hb A) dibentuk dari R"2". Hb 'isiologis yang ketiga, Hb A", dibentuk dari

rantai R"".

$am3ar $en rantai B yan 3erdupli2asi pada 2romosom 16 3erpasanan denan

rantai;rantai non;B untu2 memprodu2si 3ermaAam;maAam &3 normal

atoisioloi Seluler



elainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan sintesis

rantai globin. 8amun, konsekuensi akumulasi dari produksi rantai globin yang

berlebihan berbedabeda pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia12 rantai R yang

berlebihantidak mampu membentuk Hb tetramer terpresipitasi di dalam prekursor sel

darah merah dan, dengan berbagai cara menimbulkan hampir semua gejala yang bermani'estasi pada sindroma thalassemia12, situasi ini tidak terjadi pada thalassemia1

R.

?antai globin yang berlebihan pada thalassemia1R adalah rantai S pada tahun1

tahun pertama kehidupan dan rantai 2 pada usia yang lebih dewasa. ?antai1rantai tipe

ini relatie bersi'at larut sehingga mampu membentuk homotetramer yang, meskipun

relati' tidak stabil, mampu tetap bertahan (viable) dan dapat memproduksi molekul

Hb seperti Hb 3art (S6) dan Hb H (26). Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini

mempengaruhi perbedaan besar pada mani'estasi klinis dan tingkat keparahan dari

penyakit ini.

?antai R yang terakumulasi di dalam prekursor sel darah merah bersi'at tidak

larut (insoluble), terpresipitasi di dalam sel, berinteraksi dengan membran sel

(mengakibatkan kerusakan yang signi'ikan), dan mengganggu diisi sel. ondisi ini

menyebabkan terjadinya destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah.

&ebagai tambahan, sel1sel yang bertahan yang sampai ke sirkulasi darah peri'er

dengan intracellular inclusion bodies (rantai yang berlebih) akan mengalami

hemolisisX hal ini berarti bahwa baik hemolisis maupun eritropoesis ine'ekti'

menyebabkan anemia pada penderita dengan thalassemia12.

emampuan sebagian sel darah merah untuk mempertahankan produksi dari

rantai S, yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian rantai R yang berlebihanuntuk membentuk Hb #, adalah suatu hal yang menguntungkan. +katan dengan

sebagian rantai berlebih tidak diragukan lagi dapat mengurangi gejala dari penyakit

dan menghasilkan Hb tambahan yang memiliki kemampuan untuk membawa oksigen.

&elanjutnya, peningkatan produksi Hb # sebagai respon terhadap anemia

berat, menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah pada penderita

dengan thalassemia12. Peningkatan leel Hb # akan meningkatkan a'initas oksigen,

menyebabkan terjadinya hipoksia, dimana bersama1sama dengan anemia berat akan

menstimulasi produksi dari eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari massa eritroid

yang ine'ekti' akan menyebabkan ekspansi tulang berat dan de'ormitas. 3aik

penyerapan besi dan laju metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk

menambah gejala klinis dan mani'estasi laboratorium dari penyakit ini. &el darah

merah abnormal dalam jumlah besar akan diproses di limpa, yang bersama1sama

dengan adanya hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi, akan

menyebabkan splenomegali masi' yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya

hipersplenisme.

Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi dengan trans'usi darah secara

teratur, maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat eritropoesis ine'ekti' dapat

dicegah atau dikembalikan seperti semula. 0emberikan sumber besi tambahan secara

teori hanya akan lebih merugikan pasien. 8amun, hal ini bukanlah masalah yangsebenarnya karena penyerapan besi diregulasi oleh dua 'aktor utama eritropoesis



ine'ekti' dan jumlah besi pada penderita yang bersangkutan. >ritropoesis yang

ine'ekti' akan menyebabkan peningkatan absorpsi besi karena adanya downregulation

dari gen HA0P yang memproduksi hormone hepar yang dinamakan hepcidin,

regulator utama pada absorpsi besi di usus dan resirkulasi besi oleh makro'ag. Hal ini

terjadi pada penderita dengan thalassemia intermedia. /engan pemberian trans'usi darah, eritropoesis yang ine'ekti' dapat

diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidinX sehingga penyerapan

besi akan berkurang dan makro'ag akan mempertahankan kadar besi.

Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi

menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. 8amun, hal ini tidak terjadi pada

penderita thalassemia12 berat karena diduga 'aktor plasma menggantikan mekanisme

tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus

berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload .

>'ek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain

bernama 'erroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makro'ag

menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju 'etus. #erroportin

diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga

menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia12 yang memiliki jumlah besi

yang sama memiliki jumlah 'erritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka

mendapat trans'usi darah teratur atau tidak. &ebagai contoh, penderita thalassemia12

intermedia yang tidak mendapatkan trans'usi darah memiliki jumlah 'erritin yang

lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan trans'use darah secara

teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama.

ebanyakan besi non1heme pada indiidu yang sehat berikatan kuat dengan protein pembawanya, trans'errin. Pada keadaan iron overload , seperti pada

thalassemia berat, trans'errin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. 3esi ini

cukup berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan

akhirnya akan terakumulasi pada organ1organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan

hati, mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ1organ tersebut (organ damage).

&ipotesa Malaria

Pada tahun *969, Haldane menyatakan adanya suatu keuntungan selekti'

untuk bertahan hidup pada indiidu dengan trait thalassemia pada daerah endemik

malaria. Hardane berpendapat bahwa penyakit sel darah merah letal seperti pada

thalassemia, anemia sel sabit dan de'isiensi 7P/ terdapat hampir secara eksklusi'

pada daerah tropis dan subtropis. +nsidens dari mutasi genetik ini pada populas

tertentu mere'leksikan adanya keseimbangan antara kematian dini pada penderita

homo;igot dengan peningkatan kesehatan pada penderita hetero;igot.

0ekanisme proteksi terhadap malaria pada penderita trait thalassemia belum

jelas. &el Hb # telah didemonstrasikan dapat menghambat pertumbuhan parasit

malaria, dan, berdasarkan tingginya leel Hb # tersebut pada bayi dengan trait

thalassemia12, malaria serebral 'atal yang diketahui dapat menyebabkan kematian

pada bayi tersebut dapat dicegah. &el darah merah pada penderita Penyakit Hb H juga



memiliki semacam e'ek supresi' terhadap pertumbuhan parasit. 8amun e'ek ini tidak

ditemukan pada penderita dengan trait thalassemia1R.

d Klasii2asi Thalassemia dan resentasi Klinisnya

&aat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemiaX masing1masing

melibatkan penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk

bermacam1macam jenis Hb yang ditemukan pada sel darah merah. -enis yang paling

penting dalam praktek klinis adalah sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis

rantai R maupun 2.

Thalassemia;B

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh de'isiensi sintesis globin1R banyak

ditemukan di A'rika, negara di daerah 0editerania, dan sebagian besar Asia. /elesi

gen globin1R menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin1R

pada indiidu normal, dan empat bentuk thalassemia1R yang berbeda telah diketahui

sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.

enotip -umlah gen R Presentasi

linis

Hemoglobin >lektro'oresis

&aat =ahir Y 7 bulan

RR<RR 6 8ormal 8 8

1R<RR $ Silent carrier 1$ ! Hb 3arts 8

11<RR atau LR<1R " Trait thal1R "1*! Hb3arts 8

11<1R * Penyakit Hb H *%1$! Hb

3art

Hb H

11<11 Hydrops fetalis YB%! Hb 3art 1

Ta3el 1 Thalassemia;B

et 8 N hasil normal, Hb N hemoglobin, Hb 3artZs N S6, HbH N 26

; Silent Carrier Thalassemia;B

0erupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan

secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik A'ro1Amerika. &eperti telah

dijelaskan sebelumnya, terdapat " gen R yang terletak pada kromosom *7.

Pada tipe silent carrier, salah satu gen R pada kromosom *7 menghilang,

menyisakan hanya $ dari 6 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis, hanya

ditemukan adanya jumlah eritrosit yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.

Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan

elektro'oresis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. 3isa juga

dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ( misalnya orangtua)

untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua

yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas

merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.

; Trait Thalassemia;B

Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah

yang rendah. ondisi ini disebabkan oleh hilangnya " gen R pada satu kromosom *7

atau satu gen R pada masing1masing kromosom. elainan ini sering ditemukan diAsia Tenggara, +ndia dan Timur Tengah.



Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb 3arts (S6) dapat

ditemukan pada elektro'oresis Hb. =ewat umur satu bulan, Hb 3arts tidak terlihat

lagi, dan kadar Hb A" dan Hb# secara khas normal.

$am3ar 4 Thalassemia alpha menurut hu2um Mendel

; enya2it &3 &

elainan disebabkan oleh hilangnya $ gen globin R, merepresentasikan

thalassemia1R intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus

dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang

diwarnai dengan pewarnaan supraital akan tampak sel1sel darah merah yang

diinklusi oleh rantai tetramer 2 (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalameritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball . 3adan inklusi ini dinamakan

sebagai Hein bodies.

$am3ar ) earnaan supraCital pada sapuan apus darah tepi enya2it &3 & yan

menun5u22an &ein;#odies

; Thalassemia;B Mayor

3entuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen

globin1R, disertai dengan tidak ada sintesis rantai R sama sekali. arena Hb #, Hb A,

dan Hb A" semuanya mengandung rantai R, maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk.

Hb 3arts (S6) mendominasi pada bayi yang menderita dan karena S6 memiliki a'initas



oksigen yang tinggi, maka bayi itu mengalami hipoksia berat. >ritrositnya juga

mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland N V"S") yang

ber'ungsi sebagai pengangkut oksigen.

ebanyakan dari bayi1bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir

hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. 3ayi ini sangat hidropik, dengan gagal

jantung kongesti' dan edema anasarka berat. @ang dapat hidup dengan manajemen

neonatus agresi' juga nantinya akan sangat bergantung dengan trans'usi.

Thalassemia-β

&ama dengan thalassemia1R, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia1

2X antara lain

; Silent Carrier Thalassemia;

Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang

rendah. 0utasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu

thalassemia12F. 3entuk silent carrier thalassemia12 tidak menimbulkan kelainanyang dapat diidenti'ikasi pada indiidu hetero;igot, tetapi gen untuk keadaan ini,

jika diwariskan bersama1sama dengan gen untuk thalassemia12U, menghasilkan

sindrom thalassemia intermedia.

$am3ar 6 Thalassemia 3eta menurut &u2um Mendel

; Trait Thalassemia;

Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan

elektro'oresis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A", Hb # atau

keduanya. +ndiidu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai

anemia de'isiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi

selama waktu yang panjang. =ebih dari 9! indiidu dengan trait thalassemia12

mempunyai peningkatan Hb1A" yang berarti ($,6!1B!).

ira1kira %! indiidu ini juga mempunyai sedikit kenaikan Hb#, sekitar "1

7!. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar1benar khas, dijumpai Hb A" normal

dengan kadar Hb# berkisar dari %! sampai *%!, yang mewakili thalassemia tipe 2.

; Thalassemia; /an Ter2ait Denan -ariasi Stru2tural "antai

Presentasi klinisnya berariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat

thalassemia12 mayor.

>kspresi gen homo;igot thalassemia (2F) menghasilkan sindrom mirip anemiaooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). /e'ormitas skelet dan



hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya

bertahan pada 71 gr<d= tanpa trans'usi.

ebanyakan bentuk thalassemia12 hetero;igot terkait dengan anemia ringan.

adar Hb khas sekitar "1$ gr<d= lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

>ritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, oalositosis, danseringkali bintik1bintik baso'il. &el target mungkin juga ditemukan tapi biasanya tidak

mencolok dan tidak spesi'ik untuk thalassemia. 0D rendah, kira1kira 7% '=, dan

0H juga rendah (G"7 pg). Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga

dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada. adar besi serum

normal atau meningkat.

; Thalassemia;F &omoiot !nemia <ooley= Thalassemia Mayor9

3ergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresi' selama 7 bulan

kedua kehidupan. Trans'usi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk

mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh

anemia. Tanpa trans'usi, ! penderita meninggal pada % tahun pertama kehidupan.Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima

trans'usi pada waktu anemia berat, terjadi hipertro'i jaringan eritropoetik disumsum

tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang1tulang menjadi tipis dan 'raktur

patologis mungkin terjadi. >kspansi masi' sumsum tulang di wajah dan tengkorak

menghasilkan bentuk wajah yang khas.

$am3ar 7 Deormitas tulan pada thalassemia 3eta mayor Facies Cooley9

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama1sama memberi kesan coklat

kekuningan. =impa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan

hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya

sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.



$am3ar > Splenomeali pada thalassemia

Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tuaX pubertas terlambat atau

tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. /iabetes mellitus yang disebabkan

oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. omplikasi jantung, termasuk aritmia dan

gagal jantung kongesti' kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering

merupakan kejadian terminal.

elainan mor'ologi eritrosit pada penderita thalassemia12U homo;igot yangtidak ditrans'usi adalah ekstrem. /isamping hipokromia dan mikrositosis berat,

banyak ditemukan poikilosit yang ter'ragmentasi aneh (sel bi;arre) dan sel target.

&ejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi.

+nklusi intraeritrositik yang merupakan presipitasi kelebihan rantai R, juga terlihat

pasca splenektomi. adar Hb turun secara cepat menjadi G % gr<d= kecuali mendapat

trans'usi. adar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron

binding capacity). ambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar Hb# yang

sangat tinggi dalam eritrosit.

e Stadium Thalassemia

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah

kumulati' trans'usi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat

gejala yang melibatkan kardioaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai

terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia12 mayor atau intermedia. Pada sistem

ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu

1 Stadium I

0erupakan mereka yang mendapat trans'usi kurang dari * unit Packed Red Cells

(P?). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (>) hanya

ditemukan sedikit penebalan pada dinding entrikel kiri dan elektrokardiogram(>) dalam "6 jam normal.

( Stadium II

0erupakan mereka yang mendapat trans'usi antara *16 unit P? dan memiliki

keluhan lemah1lesu. Pada > ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding

entrikel kiri. /apat ditemukan pulsasi atrial dan entricular abnormal pada >

dalam "6 jam.

Stadium III

ejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongesti', menurunnya 'raksi

ejeksi pada >. Pada > dalam "6 jam ditemukan pulsasi premature dari atrialdan entrikular.



Terapi

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut

setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali

memang dipastikan terdapat de'isiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai

Hb yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai. /iperlukan konseling pada

semua penderita dengan kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota

keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat.

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen trans'usi

darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. Trans'usi darah

harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode

pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam

batas normal tanpa trans'usi.

; Transusi DarahTrans'usi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada leel 9 1 9.%

gr<d= sepanjang waktu. Pada pasien yang membutuhkan trans'usi darah reguler,

maka dibutuhkan suatu studi lengkap untuk keperluan pretrans'usi. Pemeriksaan

tersebut meliputi 'enotip sel darah merah, aksinasi hepatitis 3 (bila perlu), dan

pemeriksaan hepatitis. /arah yang akan ditrans'usikan harus rendah leukosit, *1

*% m=<kg P? dengan kecepatan % m=<kg<jam setiap $1% minggu biasanya

merupakan regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang

diinginkan. Pertimbangkan pemberikan asetamino'en dan di'enhidramin sebelum

trans'usi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.

Kompli2asi Transusi Darah

omplikasi utama dari trans'usi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan

in'eksius ataupun terjadinya iron overload . Penderita thalassemia mayor biasanya

lebih mudah untuk terkena in'eksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan

trans'usi. 3eberapa tahun lalu, "%! pasien yang menerima trans'usi terekspose

irus hepatitis 3. &aat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh

berkurang. Dirus Hepatitis (HD) merupakan penyebab utama hepatitis pada

remaja usia di atas *% tahun dengan thalassemia. +n'eksi oleh organisme

opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris pada penderita dengan iron

overload, khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi dengan /e'eroksamin

(/#4). /emam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan

entamisin dan Trimetoprim1&ul'ametoksa;ol.

; Terapi Khelasi eni2at #esi9

Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan trans'usi, terapi khelasi dapat

menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat

mencegah kelainan jantung tersebut.



Chelating agent yang biasa dipakai adalah /#4 yang merupakan kompleks

hidroksilamin dengan a'initas tinggi terhadap besi. ?ute pemberiannya sangat penting

untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negati' (lebih

banyak diekskresi dibanding yang diserap). arena /#4 tidak diserap di usus, maka

rute pemberiannya harus melalui parenteral (intraena, intramuskular, atau subkutan)./osis total yang diberikan adalah $16mg<kg<hari diin'uskan selama 1*" jam saat

pasien tidur selama % hari<minggu.

; Transplantasi Sel Stem &ematopoeti2 TSS&9

T&&H merupakan satu1satunya yang terapi kurati' untuk thalassemia yang saat

ini diketahui. Prognosis yang buruk pasca T&&H berhubungan dengan adanya

hepatomegali, 'ibrosis portal dan terapi khelasi yang ine'ekti' sebelum transplantasi

dilakukan. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah

%9!, sedangkan pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 9!. 0eskipun

trans'usi darah tidak diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan, indiidutertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan ;at besi yang

berlebihan. 5aktu yang optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun

setelah T&&H. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi, termasuk 'ertilitas tidak

diketahui. 3iaya jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya

transplantasi. emungkinan kanker setelah T&&H juga harus dipertimbangkan.

; Terapi #edah

&plenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada

pasien dengan thalassemia. =impa diketahui mengandung sejumlah besar besi

nontoksik (yaitu 'ungsi penyimpanan). =impa juga meningkatkan perusakan sel darahmerah dan distribusi besi. #akta1'akta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum

memutuskan melakukan splenektomi.. =impa ber'ungsi sebagai penyimpanan untuk

besi nontoksik, sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan

limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. &ebaliknya, splenektomi dibenarkan

apabila limpa menjadi hiperakti' menyebabkan penghancuran sel darah merah yang

berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan trans'usi darah,

menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.

&plenektomi dapat berman'aat pada pasien yang membutuhkan lebih dari "1

"% m=<kg P? per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb * gr < d= karena dapatmenurunkan kebutuhan sel darah merah sampai $!.



$am3ar ? Splene2tomi

?isiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur

sekarang dilakukan dengan laparoskopi. 3iasanya, prosedur ditunda bilamemungkinkan sampai anak berusia 61% tahun atau lebih. Pengobatan agresi' dengan

antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil

kultur. /osis rendah Aspirin setiap hari juga berman'aat jika platelet meningkat

menjadi lebih dari 7. < [= pasca splenektomi.

; Diet

Pasien dianjurkan menjalani diet normal dengan suplemen sebagai berikut

asam 'olat, asam askorbat dosis rendah dan al'a1toko'erol. &ebaiknya ;at besi tidak

diberikan, dan makanan yang kaya akan ;at besi juga dihindari. opi dan tehdiketahui dapat membantu mengurangi penyerapan ;at besi di usus.

S2rinin

/apat dilakukan skrining premarital dengan menggunakan pedigree. Atau bisa

juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar ras, melalui ukuran

eritrosit, kadar Hb A" (meningkat pada thalassemia12). 3ila kadarnya normal, pasien

dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai R.

h ronosis

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia.&eperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat berariasi

dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa.

#!# I-

!N!LISIS K!S%S

3ayi laki1laki lahir di ?& 3unda, & a<i placenta preia, ditolong &p.4 dari ibu

*PA hamil $ minggu. 3ayi lahir langsung menangis, dengan 33= " gr, P3= 6* cm.

?iwayat ibu demam (1), P&5 (1), ketuban hijau (1), bau (1), kental (1). &ejak lahir bayi

dirawat di ?& 3unda C " hari, dinyatakan sehat dan pulang. C jam &0?&, bayi kontrol

ulang di ?& 3unda dan dinyatakan kuning sehingga dirujuk ke ?&0H. 3ayi datang ke



?&0H (*71$1"*%) dengan 33 * gram, P3 6* cm, ikterik (ramer +D), H? *$BE<menit,

?? %6 E<menit, sianosis (1), anemis (1), re'lek hisap sedang, tangis sedang, hipotermia

($7,o), terlihat hipoakti' dan malas menyusu. &etelah masuk ?&0H dilakukan pemeriksaan

laboratorium dan didapatkan hasil 3T *$,$ mg<dl. 3ayi kemudian mendapat 'ototerapi. C *

hari setelah masuk rumah sakit, dilakukan tes 3T ulang dan didapatkan 3T *",% mg<dl danmendapatkan 'ototerapi lanjutan. C " hari setelah masuk rumah sakit dilakukan tes 3T ulang

dan didapatkan 3T * mg<dl sehingga kemudian 'ototerapi dihentikan.

Pada anamnesis didapatkan riwayat ibu saat hamil sering mengalami perdarahan kecil

selama kehamilan dan riwayat partus secara & a.i plasenta preia. +bu juga melahirkan anak

dengan 33= " gram selama masa kehamilan $ minggu, yang diklasi'ikasikan sebagai

berat badan lahir kecil untuk masa kehamilan menurut ura =ubchenco. Pada kejadian

plasenta preia, dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah lahir pada usia

kehamilan yang lanjut menyebabkan plasenta yang berimplantasi di situ akan mengalami

laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta, sehingga perdarahan pun pasti

akan terjadi. Perdarahan ini menyebabkan penurunan aliran darah uteroplasenta, juga trans'er

oksigen dan nutrisi sehingga sering mengakibatkan gangguan pertumbuhan pada janin. &alah

satu penyebab bayi kecil untuk masa kehamilan adalah adanya de'ek pada plasenta. Plasenta

preia mungkin mendukung terjadinya 33=? pada kasus ini.

Pada pemeriksaan 'isik ditemukan bayi dengan ikterik (ramer +D), terlihat hipoakti'

dan malas menyusui. Hiperbilirubinemia pada kasus ini mungkin disebabkan oleh karena

breastmilk !aundice (30-) yang berhubungan dengan pemberian A&+ dari ibu. 3eberapa

'aktor yang diduga menjadi penyebab 30- adalah akibat terhambatnya uridine

diphospoglucoroic acid glucoronyl transferase (:/PA) oleh pregnane1$1alpha1" beta1diol

yang ada dalam A&+ ibu1ibu tertentu. #aktor lain yang mungkin menyebabkan 30- adalahadanya hambatan 'ungsi glukoronid transferase di hati oleh peningkatan konsentrasi asam

lemak bebas yang tidak di esteri'ikasi dan peningkatan sirkulasi enterohepatik karena

peningkatan akti'itas 21glukoronidase pada usus bayi. Hiperbilirubinemia yang ditemukan

pada kasus ini merupakan hiperbilirubinemia yang non 'isiologis oleh karena adanya

peningkatan kadar bilirubin yang memerlukan 'ototerapi dan adanya tanda1tanda penyakit

yang mendasari pada bayi seperti keadaan letargis dan malas menyusui. ejela1gejala yang

muncul tersebut juga menunjukkan mani'estasi klinis sepsis yang terjadi dalam bulan

pertama kehidupan. #aktor risiko seperti persalinan dengan tindakan dan 'aktor berat badan

lahir rendah yang ditemukan pada kasus ini mungkin menjadi penyebab dari timbulnya klinis

sepsis pada pasien.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, bilirubin total *$,$ mg<dl. Hasil ini

menunjukkan adanya peningkatan bilirubin yang masuk dalam indikasi untuk dilakukan

terapi sinar.

#iliru3in Total

#erat #adan Terapi Sinar Terapi Tu2ar

@1)00 );> >);1409 1;16 ((0;(7)9

1)00;1??? >;1( 140;(009 16;1> (7);009

(000;(4?? 11;14 1?0;(409 1>;(0 00;409

Hasil laboratorium juga mendapatkan leukosit ,7E*$<mm$, =>/ *% mm<jam, ?P

G% mg<=. Hasil pemeriksaan ini belum memenuhi kriteria diagnosis sepsis namun perlu



diberikan terapi berupa antibiotik karena bayi menunjukkan adanya gejala klinis sepsis

seperti letargi dan malas menyusu. Antibiotik yang digunakan adalah e'ta;idime %

mg<kg33 secara intraena dibagi menjadi dua dosis dan diobserasi selama 6 jam untuk

melihat adanya perbaikan klinis. Antibiotika diberikan selama B1* hari atau diberhentikan

setelah klinis membaik dalam % hari.

D!,T!" %ST!K!

Herman, /icky Pribadi. Pediatrik Praktis "disi #. 3andung. "B.

?isan, 8elly Amalia, dkk. Pedoman $iagnosis dan Terapi %lmu &esehatan 'nak . 3andung

+lmu kesehatan Anak :8PA/. "%.

Ho''brand,A. apita &elekta Hematologi. -akarta >. "%.

?obbins,dkk. 3uku Ajar Patologi. >disi B. -akarta >. "B.

Documents

laporan kasus thalasemia