Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan
Citation preview
BAB IIILAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. Mutia Dewi
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bireuen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
No. CM : 1-01-91-96
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2014
3.2 Anamnesis
a) Keluhan Utama:
Nyeri dinding atas rongga mulut
b) Keluhan Tambahan
Nyeri kepala
c) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada dinding atas rongga mulut
terjadi hilang timbul dan tanpa penyebab yang jelas, tidak dipengaruhi
aktivitas, cuaca maupun makanan. Jika keluhan timbul, pasien
memperingan dengan tidur. Awalnya pasien mengeluh hal yang sama
pada saat pasien remaja dan bertambah berat 3 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kepala ketika
keluhan utama kambuh dalam 2 bulan ini. Nyeri pada kepala seperti
berdenyut-denyut dan menyebar ke seluruh kepala pasien. Pasien
mengganggu aktivitas dan nyeri berkurang apabila pasien tidur. Batuk
berdarah tidak ada. Nyeri pada tenggorokan tidak ada. Riwayat demam
sebelumnya tidak ada.
1
d) Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya pada usia 23 tahun,
Hipertensi (-), DM (-).
e) Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien dan
tidak ada riwayat penyakit kanker dalam keluarga.
f) Riwayat Pemakaian Obat: disangkal
g) Riwayat Kebiasaan Sosial: merokok (-), alkohol (-)
3.3 Status Lokalis (THT)
Berikut adalah hasil pemeriksaan status lokalis THT terhadap pasien :
Tabel 3.1 Status Lokalis THTPemeriksaan Dextra Sinistra
Preaurikuler Abses negatif,
Fistula preaurikula (-)
Abses negatif,
Fistula preaurikula (-)
Auris DS
CAE Lapang,
Hiperemis (-)
Lapang,
Hiperemis (-)
Serumen Minimal minimal
Sekret (-) (-)
Membran timpani Intak Intak
Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Retroaurikuler Abses negatif Abses negatif
Rhinoskopi anterior
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Sekret Minimal Minimal
Massa Negatif Negatif
Konka Inf. Eutrofi Eutrofi
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Pasase udara Lancar Terganggu
Orofaring
Tonsil T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
2
Detritus Negatif Negatif
Perlengketan Negatif Negatif
Sikatrik Negatif Negatif
Faring
Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Granul Negatif Negatif
Bulging Negatif Negatif
Refleks muntah (+) (+)
Arkus faring Simetris Simetris
Maksilofasial
Simetri (+) (+)
Parese n. Kranialis Negatif Negatif
Massa Negatif Negatif
Hematom Negatif Negatif
KGB coli
Upper juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Mid juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Lower juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Sub mandibula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Sub mental Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Supra Klavikula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Dorsum nasi : Dalam batas normal
Palatum : Tidak hiperemis
Gigi-geligi : Caries dentis (-)
Nistagmus : (-)
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
injeksi konjungtiva (-/+)
Leher : Edema (-)
Thoraks : Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
3
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 > BJ 2, reguler, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : simetris, distensi (+)
Palpasi : soepel, hepar/lien/ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani.
Auskultasi : Peristaltik (+) 5x/menit
Ekstremitas : Pucat (-), Udem (-).
3.4 PemeriksaanPenunjang
3.4.1 Foto Thorax PA (13 Agustus 2014)
3.4.2. CT Scan Sinus Paranasal
4
Gambar 3.1 Foto Thorax PA
Kesimpulan : cor dan pulmo dalam batas normal
Kesimpulan : Massa di sinus lateralis yang meluas ke lateral dan inferior
menuju cavum oris disertai dengan destruksi os maxilla
dan palatum
Gambar 3.2 CT Scan sinus paranasal
Gambar 3.4 CT Scan sinus paranasal
Gambar 3.3 CT Scan sinus paranasal
3.4.3. Laboratorium darah lengkap
5
Tanggal 23 September 2014
Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,7 12,0-15,0 g/dL
Ht 39 37 - 47 %
Eritrosit 4,8 4,2-5,4 x 106/mm3
Leukosit 4,6 4,5 – 10,5 x 103/mm3
Trombosit 184 150-450 x 103U/L
Hitung jenisE/B/NS/L/M
4/0/47/39/10 0 - 6% /0 - 2% / 50 – 70% / 20 –
40% /2 – 8%
MCV 81 80 – 100 fL
MCH 29 27 – 31 pg
MCHC 35 32-36 %
LED 35 < 20 mm/jam
GDP 93 60 – 110 mg/dL
Ur/Cr 21/0,50 13 – 43 mg/dL / 0,51 – 0,95
mg/dL
Bilirubin total 1,18 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin direct 0,41 < 0,52 mg/dL
SGOT 16 < 31 U/L
SGPT 11 < 34 U/L
Fosfatase alkali
(ALP)
76 42 – 98 U/L
Protein total 7,2 6,4 – 8,3 gr/dL
Albumin 4,20 3,5 – 5,2 g/dL
Globulin 3,00 g/dL
Ct/Bt 7’/3’ 5 – 15 menit / 1 – 7 menit
Urinalisis
Makroskopik :
Berat jenis
pH
Leukosit
Protein
1,025
6,0
Negatif
Negattif
1,003 – 1,030
5,0 -9,0
Negatif
Negatif
6
Glukosa
Keton
Nitrit
Urobilinogen
Bilirubin
Darah
Mikroskopik :
Sedimen urin :
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Ca carbonat
Negattif
Negattif
Negattif
Negattif
Negattif
Negattif
2 – 3
0 – 1
3 – 5
Positif
Negattif
Negattif
Negattif
Negattif
Negattif
Negattif
3.4.4. Laboratorium Patologi Anatomi (02 Oktober 2014)
Lokalisasi : Aspirasi pada nodul 2x1,5x1 cm, di palatum kiri di
dapat darah 2 tetes
Diagnosa Klinik : Massa cavum nasi sinistra
Makroskopis : Hapusan aspirat tampak ploriferasi sel-sel kolagen
bentuk bulat dengan susunan aciner.
Latar belakang smear massa amorf eosinofilik.
Tidak dijumpai tanda keganasan pada sediaan ini.
Kesimpulan : Suatu adenoma.
3.5 Diagnosa
3.5.1 Diagnosa Banding
1. Carcinoma sinonasal
2. Polip nasi
3. Carcinoma nasofaring
3.5.2 Diagnosa Akhir
Carcinoma sinonasal
7
3.6 Penatalaksanaan
1. Supportif :
a.
b.
c.
2. Medikamentosa :
a. Antibiotik : cefotaxim 1 gr/12 jam
b. Anti fibrinolitik : asam traneksamat ampul /8 jam
c. Analgetik : ketorolac ampul/ 8 jam
d. Reseptor histamin h2 antagonis : ranitidin ampul/12 jam
3. Operatif :
Rencana laringektomi total dan selective neck disection dengan persiapan
operasi :
a. Darah lengkap (Tanggal 23 September 2014)
b. Foto Thorax (Tanggal 13 Agustus 2014): cor dan pulmo dalam
batas normal
c. Konsul divisi kardiologi (Tanggal 16 Oktober 2014): tidak ada
kontraindikasi mutlak untuk dilakukan operasi / pembiusan
d. Konsul divisi anestesi (Tanggal 22 Oktober 2014) : ACC anestesi
dengan post operasi ICU, evaluasi di ruang operasi.
Dilaksanakan operasi laringektomi total dan selective neck disection pada
tanggal 28 Oktober 2014. Laporan pembedahan:
Intruksi post operasi :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj cefotaxim 1 gr/12 jam
- Inj ketorolac 3% amp/8 jam
- Inj Transamin 500 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
- Flumucyl syr 3 cth II via NGT
- Diet sonde rendah garam
8
- NGT dipertahankan sampai 15 hari
- GV pada hari ke 3 post op
- Drain dilepas apabila <5cc
- Dilarang menelan ludah
Follow up post operasi hari pertama:
S/ Sulit bernafas
Vital sign :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Frekuensi napas : 24 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga : Pembesaran KGB prearikuler (-/-), CAE lapang,
serumen minimal (+/+), membran timpani intak
(+/+), refleks cahaya (+/+)
Hidung : tidak bisa dinilai, luka tertutup verban
Mulut : Tonsil T1-T1, arcus faring simetris, faring
hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB coli (-)
Thoraks : Kedua hemithoraks simetris, fremitus kanan sama
dengan kiri, perkusi sonor dikedua lapangan paru,
suara nafas vesikular di seluruh lapangan paru tidak
ada suara nafas tambahan.
Jantung : Bunyi jantung I lebih besar dari bunyi jantung II,
regular, bising (-)
Abdomen : Distensi (-), Soepel, Hepar/Lien/renal tidak teraba,
perkusi timpani dan bising usus normal
Assesment :
Post rhinotomi lateral ec ca sinonasal sinistra
9
1.7 Prognosis
1. Quo Ad Vitam :
2. Quo Ad Functionam :
3. Quo Ad Sanactionam :
10
