LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAKSILLARIS AKUT DUPLEX DAN SERUMEN

OBTURANS DUPLEX

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga

Hidung Tenggorok Kepala dan Leher

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

SUNNAH LARASATI

H2A009043

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RSUD TUGUREJO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

2013

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur :57 tahun

Alamat : Wologito Tengah Rt 08/VII Semarang Barat

Agama : Islam

No.RM : 22-61-94

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 31 Desember 2013, jam 11.00 WIB secara

autoanamnesis di Poli THT RSUD Tugurejo Semarang.

1. Keluhan utama

Hidung kiri keluar cairan berbau tidak enak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung kiri keluar cairan sudah

dirasakan oleh pasien sejak ± 1 bulan yang lalu. Keluar cairan dirasakan

oleh pasien secara tiba-tiba ketika pasien sedang mencangkul di sawah.

Cairan berwarna kuning, agak kental dan berbau tidak enak. Keluar

cairan semakin sering dibandingkan ketika pertama kali keluar. Selain

itu, hal tersebut juga mengganggu aktivitas pasien karena pekerjaan

pasien, karena setiap menunduk cairan akan keluar dari hidung kiri.

Keluhan di rasakan tidak terlalu berat ketika pasien beristirahat dan

bertambah berat ketika pasien beraktivitas. Pasien sudah berobat ke

Puskesmas pada tanggal 23 Desember 2013 dan diberi obat dari

Puskesmas. Namun, pasien merasa tidak ada perbaikan sehingga pada

tanggal 31 Desember 2013 pagi hari pasien datang lagi ke Puskesmas dan

kemudiandirujuk ke poli THT RSUD Tugurejo Semarang. Selain itu,

pasien juga merasa nyeri kepala bagian kiri, terutama dirasakan ketika

kepala pasien menunduk. Nyeri geraham juga dirasakan pasien. Hidung

buntu atau tersumbat disangkal, pilek disangkal, dan bersin-bersin

disangkal. Keluhan pada tenggorokan dan telinga juga disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat asma/sesak : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Alergi obat : (-)

5. Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok diakui oleh pasien sejak lama

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang petani. Tinggal di rumah bersama

istrinya. Pengobatan menggunakan Jamkemas

Kesan ekonomi : Kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalisata

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Aktivitas : Aktif

Kooperativitas : Kooperatif

Vital Sign

o TD : tidak dilakukan

o Nadi : 84 x/menit

o RR : 18 x/menit

o Suhu : tidak dilakukan

Kepala dan Leher

o Kepala : Mesosefal

o Wajah : Simetris, deformitas (-)

o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)

Mata

o Conjungtiva Anemis (-/-)

o Sclera Ikterik (-/-)

o Secret (-/-)

Pemeriksaan Jantung, Paru & Ekstremitas tidak dilakukan.

2. Status Lokalisata

A. Telinga

Telinga Luar

Telinga AD ASPreaurikula Fistel (-) Fistel (-)

Retroaurikula Dbn dbnAurikula Nyeri Tarik (-),

Kelainan Kongenital (-)

Nyeri Tarik (-),Kelainan Kongenital

(-)Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Canalis Akustikus Eksternus

Canalis Acustikus Eksternus

AD AS

Mukosa Dbn dbnDischarge (-) (-) Serumen (+) (+)Granulasi (-) (-)Furunkel (-) (-)

Jamur (-) (-)Corpus alienum (-) (-)

Membran Timpani

Membran Timpani AD ASWarna Mengkilat seperti mutiara Mengkilat seperti mutiara

Reflek cahaya (+) (+)Perforasi (-) (-)Bulging (-) (-)Retraksi (-) (-)

B. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Luar

Bentuk DbnMassa (-)

Deformitas (-)Radang (-)

Kelainan kongenital (-)Nyeri tekan (-)

Sinus Paranasal

Sinus Etmoid

Sinus Frontal Sinus Maxilla

Hiperemis (-) (-) (-)Nyeri Tekan (-) (-)Nyeri Ketok (-)

Rinoskopi Anterior

Cavum Nasi Dextra SinistraKonka nasi inferior Hipertrofi (-)

Oedem (-)Mukosa hiperemis

(-)

Hipertrofi (-)Oedem (-)

Mukosa hiperemis (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)Secret (-) (-)

Discharge (-) (-)Massa (-) (-)

C. Tenggorok

Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan

Orofaring

Mukosa Bukal : Hiperemis (-)

Lidah : dbn

Uvula : di tengah, dalam batas normal

Palatum : Hiperemis (-)

Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi (-), membran (-),

permukaan licin.

Tonsil

Tonsil Dextra SinistraUkuran T2 T2Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)Kripte Melebar (-) Melebar (-)

Permukaan Rata Rata Detritus (-) (-)

D. RINGKASAN

Pasien usia 57 tahun datang dengan keluhan hidung kiri keluar cairan sudah

dirasakan oleh pasien sejak ± 1 bulan yang lalu. Cairan berwarna kuning,

agak kental dan berbau tidak enak. Pasien sudah berobat ke Puskesmas

pada tanggal 23 Desember 2013 dan diberi obat dari Puskesmas. Selain itu,

pasien juga merasa nyeri kepala bagian kiri, terutama dirasakan ketika

kepala pasien menunduk. Nyeri geraham juga dirasakan pasien. Hidung

buntu atau tersumbat disangkal, pilek disangkal, dan bersin-bersin disangkal.

Keluhan pada tenggorokan dan telinga juga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan serumen pada telinga kanan dan kiri.

Pemeriksaan fisik pada hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan gigi ditemukan gigi berlubang pada Premolar 2 dan Molar 1

(kanan) serta Premolar 1 (kiri)

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis maksilaris akut duplex et causa dentogen

2. Sinusitis maksilaris akut duplex et causa rhinogen

3. Serumen Obturans Duplex

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X-Foto Sinus Paranasal Posisi Waters Dan Chadwell

2. X-Foto Panoramic

G. DIAGNOSIS

Suspek sinusitis maksilaris akut duplex et causa dentogen

Serumen obturans duplex

INITIAL PLAN

A. Sinusitis Maksilaris Duplex et Causa Dentogen

Assesment Etiologi :

- Dentogen

- Hygiene yang buruk

Assesment komplikasi :

- Mukokel

- Osteomielitis

Ip Dx

- X-Foto sinus paransal posisi waters dan chadwell

- X-Foto Panoramic

Ip Tx

- Ciprofloxacin 500 mg 2x1

- Metronidazole 500 mg 2x1

- Metil prednisolon 4 mg 2x1

- Ambroxol 3x1

- Nalgestan 2x1

- Betadine gargle 3x1

- Rujuk dokter spesialis THT-KL untuk penatalaksanaan lebih lanjut

- Rujuk dokter gigi untuk penatalaksanaan lebih lanjut

Edukasi :

- Edukasi berkaitan dengan perujukan ke SpTHT-KL untuk

penatalaksanaan lebih lanjut

- Edukasi berkaitan dengan perujukan ke dokter gigi untuk

penatalaksanaan lebih lanjut

- Minum obat secara teratur

B. Serumen Obturans

Assesment Etiologi :

- Hygiene yang buruk

Ip Tx

- Ear toilet, H2O2 3%

- Rujuk dokter spesialis THT-KL untuk penatalaksanaan lebih lanjut

Edukasi :

- Edukasi berkaitan dengan perujukan ke SpTHT-KL untuk

penatalaksanaan lebih lanjut

- Edukasi untuk meningkatkan hyegenitas tubuh

H. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Sinusitis merupakan inflamasi mukosa sinus paranasal. Sinus paranasal yang

sering terkena adalah sinus etmoid dan maksilla, sedangkan sinus frontal lebih

jarang dan sinus etmoid sangat jarang. Jika mengenai beberapa sinus

dinamakan multisinusitis, dan jika mengenai seluruh sinus disebut

pansinusitis.1

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Beberapa etiologi dan faktor predisposisi antara lain :1

1. ISPA akibat virus

2. Rinitis

3. Kelainan anatomi

4. Sumbatan pada KOM

5. Infeksi tonsil

6. Infeksi gigi

7. Kelainan imunologik.

Klasifikasi 1

Konsensus tahun 2004 membagi sinusitis menjadi :

- Akut, dengan batasan sampai dengan 4 minggu

- Subakut, antara 4 minggu sampai dengan 3 bulan

- Kronik, lebih dari 3 bulan.

Diagnosis Sinusitis

- Gejala mayor

1. Nyeri atau rasa tertekan pada wajah

2. Sekret nasal purulen

3. Demam

4. Kongesti nasal

5. Obstruksi nasal

6. Hiposmia/anosmiapenurunan penciuman

- Gejala minor

1. Sakit kepala

2. Batuk

3. Rasa lelah

4. Halitosis

5. Nyeri geraham.

Diagnosis ditegakkan dengan : 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor

dengan 2 kriteria minor.

Pemeriksaan Fisik1

Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan naso-

endoskopi sangat dianjurkan. Tanda khas adalah terdapatnya pus di meatus

medius (pada sinusitis maksilla dan etmoid anterior dan frontal) atau pada meatus

superior (pada sinusitis etmois posterios dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut

mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering sering terdapat pembengkakan

dan kemerahan di kantus medius.

Pemeriksaan Penunjang1

Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau Ct-Scan. Foto polos

posis waters, PA dan lateral, umumnya hanya dapat menilai kondisi sinus-sinus

besar seperti maksilla dan frontal.

Ct-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena dapat melihat

anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara

keseluruhan dan perluasannya.

Pada pemeriksaan transluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap.

Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret

dari meatus medius/superior untuk mendapatkan antibiotik yang tepat guna.

Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksilla

melalui meatus inferior dengan alat endoskopi. Dapat dilihat kondisi sinus

maksilla yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

Terapi1

Tujuan terapi sinusitis :

1. Mempercepat penyembuhan

2. Mencegah komplikasi

3. Mencegah perubahan menjadi kronik.

Prinsip pengobatan adalah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan

ventilasi sinus-sinus dapat pulih kembali.

Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis

akutbakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta

membuka sumbatan ostium sinus. Selain itu, dapat diberikan terapi lain jika

diperlukan seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal.

Tindakan operasi, bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan

operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan tindakan operasi.

Indikasi pembedahan meliputi :

1. Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi yang adekuat

2. Sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang irreversible

3. Polip ekstensif

4. Terdapat komplikasi sinusitis

5. Sinusitis jamur.

Sinusitis Maksilaris2

Gejala infeksi sinus maksillaris akut berupa demam, malaise dan nyeri kepala

yang tidak jelas yang biasanya reda dengan pemberian anlgetik biasa seperti

aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan

kepala mendadak. Seringkali terdapat nyeri pipi yang khas (tumpul dan

menusuk), serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat

keluar dari hidung dan kadang berbau busuk. Batuk iritatif non-produktif

seringkali ada. Selama berlangsungnya sinusitis maksilaris akut pemeriksaan

fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung, biasanya di meatus

media, atau pus atau sekret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus maksilaris

terasa nyeri pada palpasi dan perkusi.

Gambaran radiologik sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penenbalan

mukosa, selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang

membengkak hebat, atau akibat akumulasi cairan yang berasal dari sinus.

Akhirnya terbentuk air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat

dilihat pada foto tegak sinus maksillaris.

Sinusitis maksillaris dapat diterapi dengan antibiotika spektrum luas seperti

amoksisilin, ampisilin, eritromisin plus sulfonimid, dengan alternatif lain

berupa amoksisilin/klavulanat, sefaklor, sefuroksim dan trimetoprim plus

sulfonamide. Dekongestan seperti pseudoefedrin juga bermanfaat, dan tetes

hidung poten sperti fenilefrin (Neo-Synephrine) atau oksimetazolin dapat

digunakan selama beberapa hari tetapi kemudian harus dihentikan. Kompres

hangat pada wajah dan analgetik seperti aspirin dan asetamminofen berguna

untuk meringankan gejala.

Sinusitis Dentogen1

Merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik.

Dasar sinus maksilla adalah prosessus alveolaris tempat akara gigi rahang atas,

sehingga rongga sinus maksilla hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan

akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang

atas seperti apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah

menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe.

Harus dicurigai adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksilla kronik yang

mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. Untuk

mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan

pemberian antibiotik yang mecakup bakteri anaerob. Seringkali juga

diperlukan irigasi sinus maksilla.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bashiruddin J, Hadjar E, Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam :

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidunng, Tenggorok, Kepala dan

Leher. Edisi ke-6. Editor : Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2007

2. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta .1997