Laporan kasus vertigo
Laporan kasusvertigo
Supervisor : dr.Antun Subono, Sp.S,M.ScLAPORAN KASUSIDENTITAS
PRIBADINama: DarmawanJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 35 tahunAgama:
IslamAlamat: -Status: MenikahPekerjaan: PegawaiTanggal masuk: 14
Januari 2013Tanggal keluar:-
ANAMNESAKeluhan Utama: Hoyong Telaah: Hal ini dialami pasien
sejak 1 bulan ini dan memburuk dalam 1 hari yang lalu dimana os
merasa sakit kepala pada seluruh belakang kepala dan juga seperti
berputar dan serangan ini berlangsung kira kira setenggah jam dan
hoyong tetap dirasakan walaupun os menutup matanya. Hoyong menjadi
lebih parah waktu malam hari. Hoyong yang dirasakan os sangat
mengangu kegiatan harian os dan os tidak lagi sanggup melakukan
aktivitas berat. Riwayat muntah muntah ditemukan seanyak 4x dengan
cairan muntah sebagian berisi makanan tetapi os tidak ada keluhan
muntah dalam 1 hari ini. Os ada mengeluhkan telingany berdenging
kadang kadang. Penglihatan os juga agak kekaburan sejak
kebelakangan dan os pernah pergi berobat dan dianjurkan untuk
dilakukan CT scan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang
diketahui pada bulan Februari 2012 tetapi os jarang control.Riwayat
penyakit terdahulu: hipertensi, DM (-), stroke (-)Riwayat
penggunaan obat: obat hipertensi (tidak rutin)
Anamnesa TraktusTraktus Sirkulatorius: akral hangat, CRT
kiSoepel, H/R/L ttbPerkusi Sonor memendek di lap paru kananTimpani
AuskultasiRonki basah lap paru kanannormoperistaltikGenitalia
Toucher : tidak dilakukan pemeriksaanSTATUS NEUROLOGI
Sensorium : Compos MentisKraniumBentuk: BulatFontanella:
TertutupPalpasi: Pulsasi a.temporalis, a. Carotis (+)Perkusi:
TDPAuskultasi: Desah (-)Transiluminasi: TDP
Menigeal Kaku kuduk: -Tanda kerniq: -Tanda Brudzinski I: -Tanda
Brudzinski II: -Peningkatan TIKMuntah : +Sakit kepala: +Kejang:
-SARAF OTAK / NERVUS KRANIALISNERVUS IMeatus Nasi DextraMeatus Nasi
SinistraNormosmia: + +Anosmia:Tidak dijumpaiTidak
dijumpaiParosmia:Tidak dijumpaiTidakdijumpai Hiposmia:Tidak
dijumpaiTidak dijumpai
NERVUS IIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Visus:Tidak
dilakukan PemeriksaanLapangan
PandangNormal:++Menyempit:--Hemianopsia:--Scotoma:--Refleks
Ancaman:++Fundus Okuli: tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III, IV, VI (OD) (OS)Gerakan Bola Mata: +
+Nistagmus:Tidak dijumpaiTidak dijumpai
PupilLebar:3 mm 3 mmBentuk: Bulat BulatReflek Cahaya Langsung: +
+ Reflek Cahaya Tidak Langsung: + +Rima Palpebra:7mm 7mmDeviasi
Kongugate:Tidak dijumpaiTidak dijumpaiFenomema Dolls Eye: -
-Strabismus:Tidak dijumpaiTidak dijumpaiNervus V Kanan
KiriMotorikMembuka dan Menutup Mulut:DBN DBNPalpasi Masseter dan
Temporalis: DBN DBNKekuatan Gigitan: DBN DBN
SensorikKulit: DBN DBNSelaput Lendir: DBN DBN
Refleks KorneaLangsung : (+) (+) Tidak Langsung: (+) (+)
Refleks Masseter: DBN DBNRefleks Bersin: DBN DBN
Nervus VII Kanan KiriMotorikMimik: DBN DBNKerut Kening: DBN
DBNMenutup Mata: DBN DBNMeniup Sekuatnya: DBN DBNMemperlihatkan
Gigi: DBN DBNTertawa: DBN DBN
SensorikPengecapan 2/3 Depan Lidah: DBNProduksi Kelenjar Ludah:
DBN Hiperakusis: (-) Refleks Stapedial: (+)Nervus VIII Kanan
Kiri
AuditoriusPendengaran: DBN DBNTest Rinne:Tidak dilakukan
pemeriksaanTest Weber:Tidak dilakukan pemeriksaanTest
Schwabach:Tidak dilakukan pemeriksaan
VestibularisNistagmus:Tidak dijumpaiTidak dijumpaiReaksi
Kalori:------------Tidak dilakukan
pemeriksaan------Vertigo:-----------------------------(+)------------------------
Tinnitus:
-----------------------------(+)------------------------Nervus IX,
X
Pallatum Mole: Terangkat simetrisUvula: MedialDisfagia: Tidak
dijumpaiDisatria: Tidak dijumpaiDisfonia: Tidak dijumpaiRefleks
Muntah: DBNPengecapan 1/3 Belakang Lidah: DBNNervus
XIKananKiriMengangkat Bahu: DBN DBNM. sternocleido: DBN DBN
Nervus XIILidahTremor: Tidak dijumpaiAtrofi: Tidak
dijumpaiFasikulasi: Tidak dijumpaiUjung Lidah Sewaktu Istirahat:
MedialUjung Lidah Sewaktu Dijulurkan: MedialSistem MotorikTrofi:
EutrofiTonus Otot: NormotonusKekuatan Otot: ESD 55555/55555 ESS
55555/55555 EID 55555/55555 EIS 55555/55555Sikap
(Duduk-Berdiri-Berbaring): Duduk dan berbaringGerakan Spontan
AbnormalTremor: Tidak dijumpaiKhorea: Tidak dijumpaiBallismus:
Tidak dijumpaiMioklonus: Tidak dijumpaiAtetosis: Tidak
dijumpaiDistonia: Tidak dijumpaiSpasme: Tidak dijumpaiTic: Tidak
dijumpaiDan lain-lain: Tidak dijumpaiTes SensibilitasEksteroseptif:
Dalam batas normalPropioseptif : Dalam batas normal
Fungsi Kortikal untuk sensibilitasStereognosis: Dalam batas
normalPengenalan dua titik: Dalam batas normalGrafestesia: Dalam
batas normalRefleks Kanan KiriRefleks
Fisiologis:++Biceps:++Triceps: ++Radioperiost:++APR:+ +KPR:+ +Test
Strumple:++
Refleks Patologis
KaKiBabinski:--Oppenheim:--Chaddock:--Gordon:--Schaefer:--Hoffman-Tromner:--Klonus
Lutut:--Klonus Kaki:--Refleks Primitive:--
KoordinasiLenggang: Dalam batas normalBicara: Dalam batas
normalMenulis: Dalam batas normalPercobaan Apraksia: Dalam batas
normalMimik: Dalam batas normalTest Telunjuk-telunjuk: Dalam batas
normalTest Telunjuk-hidung: Dalam batas normalDiadokokinesia: Dalam
batas normalTest Tumit Lutut: Dalam batas normalTest Romberg: Dalam
batas normal
VegetatifVasomotorik: Tidak dilakukan pemeriksaanSudomotorik:
Tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor: Tidak dilakukan
pemeriksaanMiksi: Dalam batas normalDefekasi: Dalam batas
normalPotens dan Libido: Tidak dilakukan
pemeriksaanVertebraeBentukNormal: +Scoliosis: Tidak
dijumpaiHiperlordosis: Tidak dijumpaiPergerakanLeher:
BebasPinggang: DBNTanda Perangsangan RadikularLaseque: Tidak
dijumpaiCross Laseque: Tidak dijumpaiTest Lhermitte: Tidak
dijumpaiTest Naffziger: Tidak dijumpai
Gejala-gejala SerebellarAtaksia: Tidak dijumpaiDisatria: Tidak
dijumpaiTremor: Tidak dijumpaiNistagmus: Tidak dijumpaiFenomena
Rebound: Tidak dijumpaiVertigo: dijumpaiDan lain-lain: Tidak
dijumpaiGejala-gejala EkstrapiramidalTremor: Tidak
dijumpaiRigiditas: Tidak dijumpaiBradikinesia: Tidak dijumpai Dan
lain-lain: Tidak dijumpai
Fungsi LuhurKesadaran Kualitatif: Compos mentisIngatan Baru:
Dalam batas normalIngatan Lama: Dalam batas normalOrientasiDiri:
Dalam batas normalTempat: Dalam batas normalWaktu: Dalam batas
normalSituasi: Dalam batas normalIntelegensia: Dalam batas
normalDaya Pertimbangan: Dalam batas normalReaksi Emosi: Dalam
batas normalAfasiaEkspresif: Tidak dijumpaiRepresif: Tidak
dijumpaiApraksia: Tidak dijumpai
AgnosiaAgnosia Visual: Tidak dijumpaiAgnosia Jari-jari: Tidak
dijumpaiAkalkulia : Tidak dijumpaiDisorientasi Kanan-kiri: Tidak
dijumpai
KESIMPULAN PEMERIKSAANKeluhan Utama : Hoyong Telaah: Hal ini
dialami pasien sejak 1 bulan ini dan memburuk dalam 1 hari yang
lalu dimana os merasa sakit kepala pada seluruh belakang kepala dan
juga seperti berputar dan serangan ini berlangsung kira kira
setenggah jam dan hoyong tetap dirasakan walaupun os menutup
matanya. Hoyong menjadi lebih parah waktu malam hari. Hoyong yang
dirasakan os sangat mengangu kegiatan harian os dan os tidak lagi
sanggup melakukan aktivitas berat. Riwayat muntah muntah ditemukan
seanyak 4x dengan cairan muntah sebagian berisi makanan tetapi os
tidak ada keluhan muntah dalam 1 hari ini. Os ada mengeluhkan
telingany berdenging kadang kadang. Penglihatan os juga agak
kekaburan sejak kebelakangan dan os pernah pergi berobat dan
dianjurkan untuk dilakukan CT scan. Pasien mempunyai riwayat
hipertensi yang diketahui pada bulan Februari 2012 tetapi os jarang
control.STATUS PRESENSSensorium: CMTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi:
76 x/iFrekuensi Nafas: 24 x/iTemperatur : 37.1 CPeningkatan tekanan
intrakranial : nyeri kepala (+), kejang (-), muntah (-)Perangsangan
meningeal: (-)Reflex fisiologis : B/T : +/+ ; APR/KPR : +/+Reflex
patologis : H/T : -/- ; Babinski : -/-
Nervus kranialisN. I: normosmiaN. II: RC +/+, Pupil isokor
diameter 3 mmN. III, IV, VI: Pergerakan Bola Mata dalam batas
normalN. V: Buka tutup mulut normal.N.VII: Sudut Mulut SimetrisN.
VIII: Pendengaran dalam batas normalN. IX, X: Uvula medialN. XI:
Angkat bahu dalam batas normalN. XII: Lidah istirahat
medialKekuatan Motorik: ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555EID :
55555 EIS : 55555 55555 55555DIAGNOSADIAGNOSA FUNGSIONAL: Vertigo +
Hipertensi stage 1DIAGNOSA ETIOLOGIK: system keseimbangan DIAGNOSA
ANATOMIK: Sistem sarafDIAGNOSA KERJA: Vertigo + Hipertensi stage
1PENATALAKSANAANBed RestCaptopril 12,5mg 2x1Amlodipin 5mg
1x1Vastigo 1x1Neuralgad 3x1PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah
lengkapKGD ad randomElektrolit- CT Scan Kepala
FOLLOW UP
14th Januari 2013S : HoyongO : Sens: CM, Temp: 37.1C, TD
:140/90mmHg , HR : 76x/I, RR : 24x/iKepala : RC+/+, pupil isokor,
3mm, anemia (-/-)Nervus kranialisN. I : normosmiaN. II : RC +/+,
Pupil isokor diameter 3 mmN. III, IV, VI : Pergerakan Bola Mata
dalam batas normalN. V : Buka tutup mulut normal.N.VII : Sudut
Mulut SimetrisN. VIII : Pendengaran dalam batas normalN. IX, X:
Uvula medialN. XI : Angkat bahu dalam batas normalN. XII : Lidah
istirahat medialThorax : SF, ronkhi (-), desah (-)Abdomen :
peristaltic (+) normal, soepelGenitalia : dalam batas
normalEkstremitas : akral hangat, CRT
