LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 66 tahun masuk bangsal Neurologi Perjan RS. Dr. M.

Djamil Padang tanggal 15 Juli 2013 dengan:

Keluhan Utama

- Pusing sempoyongan

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pusing sempoyongan terjadi 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit dan terjadi tiba-tiba.

Awalnya pasien sedang duduk-duduk, dimana masien merasakan lingkungan sekitarnya

berputar, terutama jika pasien duduk atau berdiri sehingga pasien lebih sering tidur.

- Pusing tidak dipengaruhi posisi kepala dan pusing dirasakan sekitar 2 menit.

- Keluhan ini disertai dengan rasa baal di sekitar mulut, mual dan muntah sebanyak ± 3

kali, bicara pelo.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Keluhan pusing terasa 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tetapi pasien hanya dirawat di

Punah.

- Sakit seperti ini kali pertama dirasakan.

- Riwayat hipertensi tidak ada

- Riwayat menderita DM tidak ada

- Riwayat stroke tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

- Riwayat DM, Hipertensi, dan stroke pada keluarga tidak ada pada anggota keluarga.

Riwayat Sosioekonomi

- Pasien seorang wiraswasta, merokok 24 batang per hari sejak ±40 tahun yang lalu,

minum kopi ± 5 kali sehari dan 1 -2 gelas setiap kali minum, pasien jarang olahraga.

Pemeriksaaan Fisik

Vital Sign

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis coperative

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Frekuensi nadi : 66x/menit

Frekuensi nafas : 16x / menit

Suhu : 36,8 0 C

Gizi : Sedang

Status Intermus

¨ Kepala : tidak ditemukan kelainan

¨ Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Pupil isokor, diameter 3 mm/3mm. refleks cahaya: +/+; refleks kornea +/+ ;

gerakan mata bebas ke segala arah; nistagmus tidak ada.

¨ Telinga : Tidak ada kelainan

¨ Hidung : tidak ada kelainan

¨ Mulut : tidak ada kelainan

¨ Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar; JVP : 5 – 2 cmH2O

: Bising karotis (-)

¨ Dada :

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi murni, Irama teratur, bising tidak ada, murmur tidak ada.

¨ Abdomen : Inspeksi : Tidak membesar

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

¨ Corpus vertebralis : tidak ada kelainan

¨ Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologikus

¨GCS : E4 M6 V5 (15)

¨Tanda rangsangan selaput otak :

kaku kuduk : (-) kernig : (-)

brudzinski I : (-) brudzunski II : (-)

brudinski III : (-) brudzinski IV : (-)

¨ Tanda peningkatan TIK

muntah proyektil : (-)

sakit kepala progresif : (-)

¨ Saraf - saraf otak

1. Nervi Kranialis

N I : tidak bisa dinilai

N II : tidak bisa di nilai

N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya +/+

N V : reflek kornea +/+

N VII : tidak ada kelainan

N VIII : tidak bisa dinilai

N IX : Sukar dinilai

N X : Sukar dinilai

N XI : tidak bisa dinilai

N XII : parese N XII, deviasi lidah ke kiri saat dijulurkan.

2. Koordinasi : Tidak bisa dinilai

3. Motorik : 555 555 ;eutonus; eutrofi;

555 555 ; eutonus; eutrofi

4. Sensorik : ekstraseptif dan propioseptif baik

5. Fungsi otonom; neurogenic baldder (-),sekresi keringat (+)

6. Reflek fisiologis

Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

KPR : ++ / ++

APR : ++ / ++

7. Reflek patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaffer : -/-

Hoffman Trommer : -/-

8. Fungsi luhur : tak bisa dinilai

Pemeriksaan Penunjang:

1. Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM)

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri Kepala (-) kesan : Stroke Iskemik

Babinski (-)

2. Siriraj Stroke Score (SSS)

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + ( 0,1 x 80 ) – 12 = - 4

- Kesan : Stroke Iskemik

3. Tes Keseimbang

a. Ronberg test : Terganggu

b. Ronberg dipertjam : Terganggu

c. Stepping gait : Tidak bisa dilakukan

d. Tandam gait : Tidak bisa dilakukan

4. Tes koordinasi

a. Finger to finger : Terganggu

b. Finger to nose : Terganggu

c. Pronasi – supinasi : Terganggu

d. Tes tumit lutut : Tidak bisa dilakukan

Hasil Laboratorium

Darah

Hb : 15,4 gr %

Ht : 47%

Leukosit : 15.700

GDR : 177 mg %

Trombosit : 378.000 / mm3

Ureum : 32 mg%

Creatinin : 1mg

Na : 139 mEq/l

K : 3,6 mEq/l

Cl : 185 mEq/l

Diagnosa Klinik : Vertigo Sentral

Diagnosa Topik : Batang otak

Diagnosa Etiologi : Insufisiensi Vertebrobasiler

Diagnosa Sekunder : Hipertensi stage I

Pemeriksaan anjuran :

Darah perifer lengkap; Hb, Ht, Leuko, Trombo, LED, Hitung Jenis

Darah kimia klinis; profil lipid, GDP, GD2JPP, HbA1C, Ur, Kr, Asm Urat, Elektrolit

Brain CT Scan tanpa kontras.

Transcranial Doppler (TCD) sistem vertebrobasiler.

Penatalaksanaan

1. Umum

IVFD Asering 12 jam/ kolf

MB TKTP

2. Khusus

Betahistine (antipusing); Mertigo 3 x 6mg

Antiplatlet agregasi; Aspilet 2x 80mg (iv)

Metobolit Aktivator; Citicolin 2 x 1000mg (iv)

Anti emetic; Donperidon 3 x 10mg (po)

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 19 Juli 2013

S : pusing (+)

PF / : KU Kes TD Nadi Nfs T

Sedang CMC 130/80 70 20 Afebris

SI : tidak ada kelainan

SN : GCS 15; TRM (-), TIK (-)

- N. cranial : parese N XII, lidah deviasi ke kiri bila dijulur keluar.

- Motorik : 555 555 eutonus; eutrofi

555 555 eutonus; eutrofi

- Sensorik : eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal

- Otonom : neurogenic bladder (-)

- Ekstremitas : RF ++ /++

RP -/-

A: vertigo sentral

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki umur 66 tahun yang dirawat di bangsal neurologi

RS Dr. M Djamil Padang, dengan diagnosis klinis vertigo sentral.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemerikssan fisik. Dari

anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa pusing sempoyongan 4 jam sebelum masuk rumah

sakit dan pusingnya tidak dipengaruhi oleh posisi kepala. Pasien mengeluh juga rasa baal

disekitar mulut dan ada terasa mual dan muntah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis koperatif dengan tekanan

darah 140/80 mmHg. Dari pemerikssan neurologi didapatkan pasien parese N. kranialis

XII ,keseimbangan dan koordinasi pasien terganggu. Pada pemeriksaan tekanan darah terlihat

pasien menderita hipertensi stage I.