LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

LONG CASE

SEORANG WANITA USIA 64 TAHUN DENGAN

DIABETES MELLITUS TIPE II

Disusun Oleh

Danny Amanati A G4A014037

Pembimbing Fakultas: dr. Nendyah Roestijawati, MKK

Pembimbing Lapangan : dr. Tulus Budi Purwanto

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

MARET-APRIL 2015

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG WANITA USIA 64 TAHUN DENGAN

DIABETES MELLITUS TIPE II

Disusun Oleh :

Danny Amanati A G4A014037

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan :

Hari:

Tanggal: Mei 2015

Preseptor Lapangan

dr. Tulus Budi Purwanto

NIP. 19820327.200903.1.006

Preseptor Fakultas

dr. Nendyah Roestijawati, MKK

NIP. 19701110.200801.2.026

BAB I

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga: Ny A

Alamat lengkap : Desa Kelapa gading kulon rt 03 rw 04 Kecamatan Wangon

Bentuk Keluarga: Nuclear Family

Tabel 1.1 Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

No

Nama

Status

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Pasien Klinik

1.

Ny. A

Janda

P

64 th

SD

Ibu rumah tangga

DM

tipe 2

Sumber : Data Primer, 12 Maret 2015

Kesimpulan :

Keluarga Ny. A merupakan Nuclear Family. Ny. M menderita penyakit Diabetes Melitus Tipe II.

BAB IISTATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang perempuan berusia 64 tahun yang menjalani pengobatan rawat jalan di Puskesmas I Wangon. Ibu tersebut menderita Diabetes Melitus tipe 2 dan hingga saat ini masih rutin menjalani pengobatan serta kontrol ke Puskesmas I Wangon.

WHO (1998) memperkirakan jumlah orang dengan diabetes di Indonesia akan meningkat hampir 250 % dari 5 juta di tahun 1995 menjadi 12 juta di tahun 2025. Perkiraan ini akan menjadi kenyataan apabila tidak ada upaya dari kita semua untuk mencegah atau paling tidak mengeliminasi faktor-faktor penyebab meningkatnya jumlah kasus tersebut. Oleh karena itu, penting bagi kita untuk memperhatikan dan mencermati sehingga dapat menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama:Ny. A

Umur:64 tahun

Jenis kelamin:Perempuan

Status: Janda

Agama: Islam

Suku :Jawa

Kewarganegaraan: Indonesia

Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SD

Penghasilan/bulan: Rp 900.000

Alamat : Desa Kelapa gading kulon rt 03 rw 04 Kecamatan Wangon

Tanggal periksa:29 April 2015

C. ANAMNESIS1. Keluhan Utama : tangan kanan terasa kesemutan2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien seorang wanita berusia 64 tahun datang ke Puskesmas I Wangon dengan keluhan tangan kanan terasa kesemutan. Keluhan sudah dirsakan pasien sejak 2 tahun yang lalu dan dirasakan hilang timbul. Setiap pasien merasakan tangannya kesemutan, pasien hanya mengistirahatkan tangannya sebentar setelah itu pasien mulai melakukan aktivitas rumah tangga kembali. Pasien tidak merasakan bahwa keluhan tersebut menggangu aktivitas pasien.

Pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama pada malam hari, sering minum. Pasien rutin cek kadar gula darah setiap minggu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit : DM

Riwayat mondok: -

Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal

Riwayat pengobatan : Pengobatan rutin DM di Puskesmas I Wangon

Riwayat operasi: Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Orang tua: ibu pasien miliki riwayat kencing manis

Keluarga: Disangkal

Saudara: Disangkal

5. Riwayat Sosial dan Exposure

Community: Pasien dalam kesehariannya tinggal sendirian dalam rumah. Anak pasien tinggal persis di sebelah rumah. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik, pasien juga masih aktif mengikuti kegiatan kegiatan warga.

Home: Rumah pasien kurang memenuhi kriteria rumah sehat, seperti kurangnya ventilasi udara, kurangnya cahaya yang masuk ke rumah, dan lantai rumah terbuat dari semen.

Hobby: -

Occupational: Ibu rumah tangga

Personal habit: Pasien menyukai pekerjaan rumah tangga

Diet : Mengurangi makan dan minum yang manis-manis.

Drug : Pengobatan DM rutin.

6. Riwayat Gizi :

Pasien makan sebanyak tiga kali sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk dan terkadang disertai buah.

7. Riwayat Psikologi:

Pasien termasuk orang yang memiliki sifat periang. Apabila ada masalah, pasien senang menceritakan masalah pribadinya kepada anaknya.

8. Riwayat Ekonomi :

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pasien hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga. Pasien hanya mengandalkan kiriman dari anak anaknya.

9. Riwayat Demografi :

Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan harmonis. Hal tersebut dapat terlihat dari cara komunikasi pasien dengan anak dan menantunya yang tampak baik dan bagaimana cara pasien menceritakan keluarganya.

10. Riwayat Sosial :

Penyakit yang diderita pasien tampaknya tidak mengganggu aktivitas pasien. Pasien masih aktif mengikuti kegiatan kegiatan yang diadakan oleh warga sekitar. Pasien juga masih bisa pergi ke PROLANIS sendiri tanpa ditemani oleh anak cucu. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar baik.

11. Review of System:

a. Keluhan Utama: kesemutan di tangan kanan

b. Kulit: Warna sawo matang

c. Kepala: Simetris, ukuran normal, sakit kepala (-)

d. Mata: ca -/-, si-/-

e. Hidung:Keluar cairan (-), nafas cuping hidung -/-

f. Telinga: Pendengaran jelas, keluar cairan (-)

g. Mulut:Sariawan (-), mulut kering (-), mukosa merah muda

h. Tenggorokan: Sakit menelan (-)

i. Pernafasan: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)

j. Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-)

k. Sistem Gastrointestinal:Mual (-), kembung (-), nyeri perut bagian atas (-), BAB (+).

l. Sistem Muskuloskeletal:Lemas (-)

m. Sistem Genitourinaria: Kencing () terutama di malam hari

n. Ekstremitas : Atas :Bengkak (-), luka (-)

Bawah:bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Baik, kesadaran compos mentis, dan status gizi kesan cukup.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah: 120/70 mmHg

b. Nadi: 68 x /menit, regular

c. RR: 20 x /menit

d. Suhu: 36,80 C

3. Status gizi

a. BB : 54 kg

b. TB : 155 cm

c. IMT : 22,47 kg/m2

Kesan status gizi : baik

4. Kulit : Sianosis ( - ), turgor kulit kembali cepat (< 2 detik), ikterus (-)

5. Kepala : Bentuk kepala normal

6. Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+), mata cekung (-/-)

7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

9. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (-)

9. Tenggorokan : Radang (-)

10. Leher: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

11. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung :

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, benjolan (-), jejas (-), lesi (-)

Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung

reguler

Palpasi : Nyeri tekan (-), thrill (-)

Perkusi: Batas atas kiri :SIC II LPS sinsitra

Batas atas kanan :SIC II LPS dextra

Batas bawah kiri :SIC V 2 jari medial LMC

sinistra

Batas bawah kanan :SIC IV LPS dextra

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru simetris, benjolan (-), jejas (-), lesi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikular normal, wheezing (-)

12. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

13. Abdomen :

Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda radang (-)

Auskultasi : Peristaltik normal

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani normal

14. Genitalia : Tidak dilakukan

15. Anorektal : Tidak dilakukan

16. Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

17. Pemeriksaan Neurologik

Fungsi Luhur: Dalam batas normal

Fungsi Vegetatif: Dalam batas normal

Fungsi Sensorik: Dalam batas normal

Fungsi motorik:

K 5 5 T N N RF 2 2 RP - -

5 5 N N 2 2 - -

18. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan: Sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran: Kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis

Afek: Appropriate

Psikomotor: Normoaktif

Insight: Baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Disarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang:

1. Cek GDS teratur untuk monitor kadar gula darah. Pemeriksaan kadar gula terakhir tanggal 23 April 2015 adalah sebesar 256 mg/dl.

2. Cek profil lipid (kolesterol, HDL, LDL, trigliserida)

3. Pemeriksaan visus

4. EKG

5. Tes fungsi ginjal

6. Tes fungsi liver

F. RESUME

Penderita Ny. A usia 64 tahun, tinggal sendiri dalam rumah. Diagnosis pasien adalah Diabetes Melitus tipe 2. Kondisi psikologi keluarga cukup baik, yang terlihat dari antusias anaknya yang menemanipasien saat dirumah. Status ekonomi pasien termasuk kelas menengah ke bawah. Lantai rumah terbuat dari semen, dindingnya terbuat dari batu bata, serta atap terbuat dari genteng. Sumber air minum berasal dari sumur dan higienitas dinilai kurang karena dekatnya jarak antara sumur. Pasien cukup dekat dengan anak, menantu, dan cucunya. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

G. DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek Personal

Pasien mengeluh lemas seluruh tubuh yang sudah berlangsung selama 2 tahun, keluhan dirasa tidak terlalu mengganggu aktivitas pasien.

Idea : Pasien berharap penyakitnya segera sembuh.

Concern : Pasien merasa keluhan yang dirasakan wajar terjadi saat seusianya.

Expectacy : Pasien berharap penyakit ini tidak menggangu kehidupannya dan tidak menyusahkan anak cucu nantinya. Sehingga pasien ingin mendapatkan obat yang efisien untuk terapi penyakit Diabetes mellitusnya.

Anxiety : Pasien tidak merasakan kekhawatiran apapun dan optimis dapat menjalani kehamilannya dengan baik.

Aspek Klinis

Diagnosa: Diabetes Melitus Tipe II

Gejala klinis : Poliuri, polidipsi, kesemutan,

Diferensial diagnosis: Diabetes Melitus Tipe I, diabetes insipidus

Aspek Faktor Resiko Intrinsik Individu

a. Ibu pasien memiliki riwayat kencing manis

b. Saat muda pasien mengaku senang makan makanan manis

c. Faktor usia, usia pasien merupakan usia yang sudah memasuki masa rentan untuk mengidap penyakit DM tipe II.

Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik Individu

a. Pasien memiliki pemahaman yang kurang tepat mengenai penyebab penyakitnya

b. Pasien dan keluarga memiliki tingkat pendidikan yang rendah

Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Tabel 2.1 Skala Fungsi Keluarga

Skala Fungsional

Akltivitas Menjalankan Fungsi

Kemampuan dalam menjalani kehidupan untuk tidak tergantung pada orang lain

Skala 1

Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit (tidak ada kesulitan)

Perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah (mandiri)

Skala 2

Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan di luar rumah (sedikit kesulitan)

Karena sakitnya pasien masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari yaitu sekolah, bermain, dan tidak dapat berinteraksi dengan teman sepermainannya, namun terbatas.

Skala 3

Mampu melakukan perawatan diri, tetapi hanya mampu melakukan pekerjaan ringan

Perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya mampu melakukan kerja ringan

Skala 4

Dalam keadaan tertentu, masih mampu merawat diri, namun sebagian besar pekerjaan hanya duduk dan berbaring (banyak kesulitan)

Tidak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada keluangan

Skala 5

Perawatan diri dilakukan orang lain, tidak mampu berbuat apa-apa, berbaring pasif

Tergantung pada pelaku rawat