Upload
gitaq-tri-yatma
View
30
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
LP
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN, NYERI
A. KONSEP DASAR
1. Kenyamanan
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawaytan. Donahue (1989)
meringkaskan “melalui rasa nyaman dan tindakan untuk mengupayakan kenyamanan
perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan.”
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Kolcaba (1992)
mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada pengalaman subjektif
klien. Kolcaba mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan setelah terpenuhi
kebutuhan dasar menusia. Dan dengan timbulnya pandangan yang holistik , Mahon
(1994) mengungkapkan bahwa harus memahami pengalaman nyeri sebagaimana
nyeri itu berlangsung.
2. Definisi Nyeri
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh
stimulus spesifik seperti: mekanik, termal, kimia, mikroorganisme atau
elektrik pada ujung saraf serta tidak dapat diserah-terimakan kepada orang
lain. (Copp, B. Summer. 1985 dalam Heriana, Pelapina. 2014)
Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasiperasaan
tersebut. (Priharjo. 1997 dalam Saputra, Lyndon. 2013)
Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang rusak , dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk
menghilangkan rangsangan nyeri. (Arthur C. Curton.1983 dalam Saputra,
Lyndon. 2013)
Nyeri adalah sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
dapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
1
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. (International Association For
Study of Pain)
3. Fisiologis Nyeri
Cara nyeri merambat dan dipresepsikan oleh individu masih belum sepenuhnya
dimengerti. Namun, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan derajat nyeri tersebut
mengganggu dipengaruhi oleh sistem algesia tubuh dan transmisi sistem saraf serta
interprestasi stimulus.
1. Nosisepsi
Sistem saraf perifer mengandung saraf sensori primer yang berfungsi mendeteksi
kerusakan jaringan dan membengkitkan beberapa sensasi, salah satunya adalah
sensasi nyeri. Rasa nyeri dihantarkan oleh reseptor yang yang disebut nosiseptor.
Nosiseptor merupakan ujung saraf perifer yang bebas dan tidak bermielin atau
hanya memiliki sedikit mielin. Reseptor ini tersebar di kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri tersebut dapat dirangsang oleh stimulus mekanis, termal, listrik,
atau kimiawi (misalnya histamine, bradikinin, dan prostaglandin).
Proses fisiologi yang terkait nyeri disebut nosisepsi. Proses ini terdiri atas empat
tahap, yaitu sebagai berikut.
a. Transduksi
Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu pelepasan mediator
biokimia (misalnya histamine, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P).
Mediator ini kemudian mensensitisasi noiseptor.
b. Transmisi
Tahap transmisi terdiri atas tiga bagian, yaitu sebagai berikut.
1) Stimulasi yang diterima oleh reseptor ditransmisikan berupa impuls nyeri
dari saraf serabut perifer ke medulla spinalis. Jenis nosiseptor yang terlibat
dalam transmisi ini ada du jenis, yaitu serabut C dan serabut A-delta.
Serabut C mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan, sedangkan
serabut A-delta mentrasmisikan nyeri yang tajam dam terlokalisasi.
2
2) Nyeri ditransmisikan dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus
melalui jalur spinotalamikus (spinothalamic tract atau SST) yang
membawa informasi tentang sifat dan lokasi stimulus ke thalamus.
3) Sinyal diteruskan ke korteks sensori somatik (tempat nyeri di
presepsikan). Impuls yang ditransmisikan melalui SST mengaktifkan
respons otonomik dan limbic.
c. Persepsi
Individu dimulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya persepsi nyeri
tersebut terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan timbulnya
berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi komponen sensori dan
afektif nyeri.
d. Modulasi atau sistem desendens
Neuron di batang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke tanduk dorsal
medulla spinalis yang terkonduksi dengan nosiseptor impuls supresif. Serabut
desendens tersebut melepaskan substansi seperti opioid, serotonin, dan
norepinefrin yang akan menghambat impuls asendens yang membahayakan di
bagian dorsal medulla spinalis.
3
Pathway Nyeri
4
4. Teori Penghantar Nyeri
1) Teori Pemisah (Specificity)
Rangsangan nyeri ke medulla spinalis melalui kornu dorsalis yang bersinapsis di
daerah posterior. Rangsangan tersebut kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang di garis median ke sisi lainnya. Rangsangan nyeri berakhir ke korteks
sensori tempat nyeri tersebut diteruskan. Proses penghantaran nyeri ini tidak
memperhitungkan aspek fisiologis dan respons nyeri.
2) Teori Pola (Pattern)
Rangsangan nyeri masuk ke medula spinalis melalui ganglion akar dorsal dan
merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan
nyeri ke korteks serebri. Nyeri yang terjadi merupakan efek gabungan dari
intensitas rangsangan dan jumlah rangsangan dan jumlah rangsangan pada ujung
dorsal medulla spinalis. Proses ini tidak termasuk aspek fisiologis.
3) Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control)
Rangsangan nyeri dikendalian oleh mekanisme gerbang pada ujung dorsal
medulla spinalis. Saraf besar dan saraf kecil pada ganglion akar dorsalis
memungkinkan atau menghalangi penghantaran rangsangan nyeri.
4) Teori Transmisi dan Inhibisi
Stimulus yang mengenai nosiseptor memulai transmisi (penghantar) impuls saraf.
Transmisi ini menjadi efektif karena terdapat neurotransmitter yang spesifik.
Inhibisi impuls nyeri juga menjadi efektif karena terdapat impuls pada serabut
besar yang menghalangi impuls pada serabut lambat dan sistem supresi opiate
endogen.
5. Respon Fisiologis Terahadap Nyeri
Stimulasi Simpatik ( nyeri ringan, moderat, dan superficial ) :
1) Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate.
5
2) Peningkatan heart rate.
3) Vasokontriksi perifer, peningkatan Blood Pessure.
4) Peningkatan nilai gula darah.
5) Peningkatan kekuatan otot.
6) Dilatasi pupil.
7) Penurunan motilitas GI.
Stimulus Parasimpatik ( nyeri berat dan dalam ).
8) Muka pucat.
9) Otot mengeras.
10) Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure.
11) Nafas cepat dan irregular.
12) Nausea dan Vomitus (Mual & Muntah).
13) Kelelahan dan Keletihan.
6. Beberapa Respon Tingkah Laku Terhadap Nyeri
Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup:
Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir.
Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
dan tangan.
Kontak dengan orang lain/ interaksi sosial (menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas
menghilangkan nyeri.
7. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
a. Usia. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan
nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi. Pada lansia
cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri
6
adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Jenis Kelamin. Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda
secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor
budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh
mengeluh nyeri).
c. Kultur. Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
meresapon nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa
nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
d. Makna nyeri. Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang
terhadap nyeri dan bagaimana mengatasinya.
e. Perhatian. Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided
imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.
f. Ansietas. Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
g. Pengalaman masa lalu. Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di
masa lampau dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih
mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri
tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping. Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi
nyeri dan sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam
mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dan social. Individu yang mengalami nyeri seringkali
bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh
dukungan, bantuan dan perlindungan.
Jenis Penyebab Nyeri
7
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik
a. Trauma jaringan (ex:
operasi).
b. Perubahan jaringan
(ex:edema).
c. Penyumbatan pada
salurantubuh.
d. Tumor.
e. Spasme otot.
2. Termal
Panas/ dingin (ex: combustio).
3. Kimia
a. Iskemia jaringan
karenasumbatan arteri
koroner.
b. Spasme otot.
a. Kerusakan jaringan, iritasi langsung
pada reseptor nyeri, inflamasi.
b. Penekanan pada reseptor nyeri
c. Distensi pada lumen
d. Penekanan pada reseptor nyeri, iritasi
ujung saraf.
e. Stimulasi pada reseptor nyeri.
f. Kerusakan jaringan, perangsangan
pada reseptor nyeri.
g. Perangsangan pada reseptor nyeri
karena akumulasi asam laktat atau zat
kimia lain seperti asam laktat pada
jaringan.
h. Sekunder terhadap stimulasi mekanik
yang menyebabkan iskemia jaringan.
8. Klasifikasi Nyeri
1) Jenis Nyeri
Berdasarkan jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri perifer, nyeri sentral,
dan nyeri psikogenik.
a. Nyeri Perifer
Nyeri perifer dapat dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu sebagai berikut.
1. Nyeri superficial : rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit
dan mukosa
2. Nyeri visceral : rasa nyeri timbul akibat rangsangan pada resptor nyeri di
rongga abdomen, cranium, toraks.
8
3. Nyeri alih: rasa nyeri dirasakan di daerah lain yang jauh dari jaringan
penyebab nyeri.
b. Nyeri sentral
Nyeri sentral adalah nyeri yang muncul akibat rangsangan pada medulla
spinalis, batang otak, dan thalamus.
c. Nyeri Psikogenik
Nyeri psikogenik adalah nyeri yang penyebab fisiknya tidak diketahui.
Umumnya nyeri ini disebabkan oleh factor psikologis.
Selain jenis-jenis nyeri yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat juga
beberapa jenis nyeri yang lain. Contohnya adalah sebagai berikut.
a. Nyeri somatic : nyeri yang berasal dari tendon, tulang, saraf, dan pembuluh
darah.
b. Nyeri menjalar nyeri yang terasa di bagian tubuh yang lain, umumnya
disebabkan oleh kerusakan atau cidera pada organ visceral.
c. Nyeri neurologis : bentuk nyeri tajam yang disebabkan oleh spasme di
sepanjang atau di beberapa jalur saraf.
d. Nyeri phantom : nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang hilang,
misalnya pada bagian kaki yang sebenarnya sudah diamputasi.
2. Bentuk Nyeri
1) Nyeri akut
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang. Umumnya nyeri ini berlangsung tidak lebih dari enam bulan.
Penyebab dan lokasi nyeri biasanya sudah diketahui. Nyeri akut ditandai
dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan.
b) Nyeri kronis
Nyeri kronis merupakan nyeri yang berlangsung berkepanjangan, berulang
atau menetap selama lebih dari enam bulan. Sumber nyeri dapat diketahui atau
tidak. Umumnya nyeri ini tidak dapat disembuhkan. Nyeri kronis dapat dibagi
9
menjadi beberapa kategori, antara lain nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis.
Perbedaan antara nyeri akut dan nyeri kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Suatu kejadian Suatu situasi, status
eksistensi nyeri
Sumber Faktor eksternal atau
penyakit dari dalam
Tidak diketahui
Serangan Mendadak Bisa mendadak atau
bertahap; tersembunyi
Durasi Sampai enam bulan Enam bulan lebih sampai
bertahun-tahun
Pernyataan Nyeri Daerah nyeri umunya
diketahui dengan pasti
Daerah nyeri sulit
dibedakan intensitasnya
dengan daerah yang tidak
nyeri sehingga sulit
dievaluasi
Gejala Klinik Pola respons yang khas
dengan gejala yang lebih
jelas
Pola respons bervariasi
Perjalanan Umumnya gejala
berkurang setelah
beberapa waktu
Gejala berlangsung terus
dengan intensitas yang
tetap atau bervariasi
Prognosis Baik dan mudah
dihilangkan
Penyembuhan total
umunya tidak terjadi
9. Pengalaman Nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu sebagai
berikut.
10
a. Arti atau Makna Nyeri
Nyeri bersifat sangat subjektif sehingga memiliki arti atau makna yang
berbeda bagi setiap orang, bahkan berbeda juga untuk orang yang sama pada
waktu yang berbeda. Sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif,
misalnya membahayakan, merusak, menunjukan adanya komplikasi (misalnya
infeksi), menyababkan ketidakmampuan, dan memerlukan penyembuhan. Arti
nyeri antara lain dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, lingkungan, latar
belakang sosial budaya, serta pengalaman nyeri sekarang dan masa lalu.
b. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif yang berpusat di
area korteks (pada fungsi evaluative kognitif). Persepsi ini dapat timbul akibat
rangsangan yang harus melewati jalur spinotalamikus dan talamiko kortikalis.
Persepsi nyeri dipengaruhi oleh factor yang dapat memicu stimulasi
nosiseptor dan transmisi impals nosiseptor misalnya daya reseptif serta
interprestasi kortikal.
c. Toleransi terhadap Nyeri (Pain Tolerance)
Reaksi seorang pada saat mengalami nyeri berbeda-beda, contohnya
ketakutam, kegelisahan, cemas, mengerang, menangis, menjerit-jerit, berjalan
mondar-mandir, tidur sembari menggeretakan gigi, mengeluarkan banyak
keringat, dan mengepalkan tangan.Reaksi nyeri dapat dipengaruhi oleh
beberapa factor, antara lain arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman
masa lalu, nilai budaya, lokasi nyeri, harapan sosial, kesehatan fisik dan
mental, usia, serta rasa takut dan cemas.
10. Management Nyeri
a. Management Farmakologi, terdiri atas:
Analgesik non opioids. Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs (
NSAIDS ), seperti: Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut
American Pain Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di
daerah luka dan menurunkan tingkat/ level inflamasi.
11
Analgesik opioids. Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti
morfin dan kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah
mood, perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih
nyaman walaupun terdapat nyeri.
Analgesik adjuvant..Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan
selain menggunakan analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri
kronik. Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa
nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1. Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
Membuat nyaman.
Mengurangi disfungsi fisik.
Menormalkan respon fisiologis.
Mengurangi ketakutan.
2. Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
Pemijatan/massage
Kompres panas/dingin
Asupressure
Contralateral Stimulation
3. Immobilisasi.
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah
posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru seperti
dicubitus.
4. TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive,
teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri akut ataupun
kronik.
12
5. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari
Amerika Utara.Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
6. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan
keperawatan ya ng menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang
dilakukan atau yang diberikan perawat dapat menyembuhkan penyakit.
7. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah
mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di
televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandingan itu sudah
selesai.
8. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir
distraksi.
9. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi
progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena
ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi progresif mencakup
latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif.Karena
nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-
masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri,
seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.Pengkajian
nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data
dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien.Tujuan
13
pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
a. P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
b. Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
c. R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
d. S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
e. T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
1) Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut
dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami
makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
a) Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan
bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang
mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki
lebih dari satu sumber nyeri.
b) Intensitas Nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang
mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri
yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0”
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
“terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan
bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES
Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan
intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak
mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan
komunikasi.
Keterangan
a. 0 :Tidak nyeri
14
b. 1-3 :Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik).
c. 4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti
perintah dengan baik).
d. 7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi, napas panjang dan distraksi.
e. 10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bias berkomunikasi).
2) Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”.Perawat
perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya
sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi
nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
a) Pola. Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan
nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan
kapan nyeri terakhir kali muncul.
b) Faktor Presipitasi. Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya
nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri
dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat
panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
c) Gejala yang menyertai. Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare.
Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
d) Pengaruh aktifitas sehari-hari. Dengan mengetahui sejauh mana nyeri
mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami
persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji
terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan
15
interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu
seggang serta status emosional.
e) Sumber koping. Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman
nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
f) Respon afektif. Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung
pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak
faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah,
depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
3) Macam-macam skala nyeri
a) Skala numeris
b) Skala deskriptif
Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan salah satu
alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala ini merupakan
sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun
dalam jarak yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking
dari tidak ada nyeri sampai nyeri yang paling hebat. Perawat menunjukkan
skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri
terbaru yang ia rasakan.
16
c) Skala analog visual
Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus,
yangmewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala analog visual merupakan
pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memilih satu
kata atau satu angka (McGuire, 1984).
d) Skala ouche
Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat
yang dinamakan “Oucher”, yang terdiri dari dua skala yang terpisah dengan
nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan 17
skala fotografik enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada
anak-anak yang lebih kecil.
e) Skala wajah
2. Diagnosa Keperwatan
a. Gangguan rasa nyaman ; nyeri berhubungan dengan operasi yang disengaja
b. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada abdomen, luka post operasi
SC
3. Perencanaan Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri
1) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan nyeri
berkurang.
2) Kriteria hasil:
a) Nyeri berkurang
b) Ekspresi wajah tenang
b. Gangguan istirahat tidur
1) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan klien tidur
dengan nyenyak.
2) Kriteria hasil:
a) Klien dapat tidur 6-7 jam dalam sehari
Dx Intervensi Rasional
18
1 1. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. Rekomendasikan tindakan
kenyamanan. Missal : kompres
hangat kering
3. Lakukan perawatan luka
Intervensi
1. Penggunaan teknik ini dapat menurunkan
ketegangan otot dan mencegah
ketidaknyamanan
2. Dapat memulihkan nyeri sementara
3. Mengurangi rasa nyeri dan mempercepat
Rasional
kering
4. Dokumentasikan pengkajian
tentang nyeri
penyembuhan luka
4. Menentukan karakteristik nyeri dan
menentukan rencana yang adekuat
2 1. Anjurkan tindakan massage
2. Rekomendasikan tindakan
kenyamanan, mandi air hangat
3. Atur posisi tidur yang tenang
dan nyaman
4. Anjurkan untuk rutin tidur
siang
1. Memberikan rasa nyaman dan
menurunkan ketegangan otot
2. Dapat membantu menurunkan ansietas
dan takut menghadapi tidur semalaman
3. Bantu dalam membentuk tidur/ istirahat
optimal yang rutin
4. Membantu menurunkan ansietas dan
membentuk istirahat yang rutin
19
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Heriana, Palpina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang: Binarupa Aksara
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.
Saputra, Lyndon. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang: Binarupa Aksara
20