LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROVASKULER (STROKE)I. KONSEP DASAR PENYAKITA. DEFINISI

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddart:2002).

Menurut (Marilyn E,Doenges:2000) stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak.

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik lokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.B. ETIOLOGI

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).

Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung.

3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

Faktor resiko pada stroke :

a. Hipertensi

b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

h. Penyalahgunaan obat ( kokain)

i. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

C. PATOFISIOLOGI

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah :viskositasdarah meningkat,hematokritmeningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak.Otoregulasiotak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnyaembolussehingga menimbulkaniskhemiaotak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

Efek iskemik bervariasi bergantung derajat lamanya gannguan aliran darah, dimana pengurangan aliran darah dalam derajat sedang hanya dapat menimbulkan.D. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Pujianto (2008), stroke dapat menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Tanda dan gejala ini muncul pada penderita stroke antara lain :1. Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi pada sesi otak yang berlawanan,hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.2. Kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara),disfasia atau afasia (bicara deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual,gangguan hubungan visual spasial,kehilangan sensori.4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.5. Disfungsi kandung kemih.Asosiasi pemulihan stroke di New South Wales tampil dengan suatu akronim untuk membuat orang tahu bila mereka dalam bahaya akan terkena serangan stroke, atau telah mengalaminya tanpa menyadarinya yaitu DANGER (Henderson,2002:10)a. Dizziness or unsteadiness (rasa pening atau rasa tidak tetap pada tangan atau pada tangan dan atau pandangan mata).

b. A change in mental abilities (suatu perubahan dalam kemampuan-kemampuan mental).

c. Numbness,weakness,or paralisys in the face,arm or leg on one side of the body (mati rasa, rasa lemah,atau lumpuh wajah, atau tungkai pada satu sisi tubuh).

d. Garbled speech or inability to speak (bicaranya kacau, atau kata katanya terbolak-balik,atau ketidakmampuan untuk berbicara).

e. Eye problem (masalah-masalah mata) penglihatan suram yang tiba-tiba pada satu mata atau terjadi penglihatan ganda.f. Report to your doctor immediately (laporkan pada dokter dengan segera) karena gejala-gejala ini pulih dengan cepat dan barangkali tidak akan ada peringatan kedua.

E. PENATALAKSANAAN

1. MEDISPenatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.2. KEPERAWATAN a. Phase Akut :

Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.b. Post phase akut : Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik Program fisiotherapi Penanganan masalah psikososialF. KOMPLIKASI1. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang adekuat ke otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen jaringan.2. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.4. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka dapat terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.5. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya. Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong, panggul, pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.6. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila korteks serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur otak yang lebih dalam.7. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada individu dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi subaraknoid.8. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi subaraknoid.9. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.II. KONSEP DASAR ASKEPA. PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

b. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

b. Mata

Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c. Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d. Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.e. Dada Inspeksi: Bentuk simetris Palpasi

: Tidak adanya massa dan benjolan. Perkusi: Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup. Auskultasi: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II mur-mur atau gallop.

f. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada. Auskultasi : Bisisng usus agak lemah. Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak adag. Ekstremitas

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5. Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008):1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Diagnostik1) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.3) Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.4) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.5) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.6) Elektro Encephalografi (EEG) mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.b. Pemeriksaan Laboratorium1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.2) Pemeriksaan darah rutin(glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.B. DIAGNOSA

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral, suplai darah dan O2 ke otak menurun.

Definisi : keadaan dimana individu mengalami atau beresiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler disebabkan suatu penurunan suplai darah kapiler .

Batasan karakteristik (Doenges,ME:2000) Mayor :perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, emosi, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis.

Definisi :keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik tapi bukan imobilisasi.

Batasan karakteristik (Carppenito,L.J:2000)

Mayor :penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja keterbatasan rentang gerak

Minor :pembatasan gerak yang dipaksakan,enggan untuk bergerak.3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral,neuromuskuler,kehilangan tonus/kontrol otot fasia/oral.

Definisi :keadaan dimana seorang individu mengalami/dapat mengalami penurunan kemampuan atau ketidakmampuan untuk berbicara tetapi dapat di mengerti orang lain.(Carpeniti,L.J,2000)

Batasan karakteristik: kerusakan artikulasi, disatria, ketidakmampuan berbicara, menyebutkan kata-kata.4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori,trauma neurologis.

Definisi :keadan dimana individu atau kelompok mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah,pola atau interpretasi stimulius yang datang. Batasan karakteristik

- Disorientasi waktu,tempat,orang- Perubahan pola perilaku/respon- Konsentrasi menurun- Halusinasi5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.C. RENCANA TINDAKAN1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebralTujuan dan kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Peningkatan fungsi kognitif, motorik, sensorik Tingkat kesadaran membaikIntervensi: a. Pantau status neurologis tiap beberapa jam(ukur GCS) b. Ukur TTVc. Letak agak ditn kepala klien agak tegak ditinggikand. Kolaborasi pemberian obat2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis.Tujuan dan kriteria hasil :

Mempertahankan posisi optimal pasien Mempertahankan integritas kulitIntervensi a. Ubah posisi klien miring kanan kiri bertahap.b. Latih rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitasc. Observasi daerah yang terkena3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral,neuromuskuler,kehilangan tonus/kontrol otot fasia/oralTujuan dan kriteria hasil Klien dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi. Klien mampu mengekspresikan keinginan sesuai tingkat keinginanIntervensi a. Kaji derajat disfungsib. Pinta pasien untuk mengikuti perintah sederhanac. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban-jawaban ya/tidakd. Anjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori,trauma neurologis.Tujuan dan kriteria hasil :

Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persptual Meningkatnya kemampuan, mendemonstrasikan perilakuIntervensi

a. Evaluasi adanya gangguan penglihatanb. Kaji kesadaran sensasic. Berikan stimulasi sentuhan5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,penurunan kekuatan,koordinasi ototTujuan dan kriteria hasil

Klien dapat mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri Dapat melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuannyaIntervensi a. Kaji tingkat katergantunganb. Berikan bantuan pada klien sesuai kebutuhanc. Berikan umpan balik positif untuk setiap usahaD. PELAKSANAANImplementasi Keperawatan adalah pengolahan dan perwujutan dari recana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :1. Tepat waktu.

2. Pelaksaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.

3. Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.E. EVALUASI

Hasil Evaluasi yang mungkin didapat adalah :

1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu jika pasien menunjukkan tanda atau gejala sesuai dengan kreteria hasil yang di tetapkan.

2. Tujuan sebagian yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala sebagian dari kreteria hasil yang sudah ditetapkan.

3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tadak menunjukan tanda dan gejala sesuai dengan kreteria hasil yang sudah ditetapkan.

15