LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIKDI RUANG SERUNI (SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 15-21 Juni 2015

Oleh :Bernadino Oktavianus Manembu, S.KepNIM. I4B111209

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2015

LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIKDI RUANG SERUNI (SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 15-21 Juni 2015

Oleh :Bernadino Oktavianus Manembu, S.KepNIM. I4B111209

Banjarmasin, Juni 2015Mengetahui,

Pembimbing AkademikPembimbing Lahan

Noor Diani, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KepMBRahimi Fitri Hakim, S.Kep., Ns

Pengertian :Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentuEtiologi :Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak.Manifestasi Klinis :a. Defisit neurologisb. Defisit motorikc. Defisit sensorid. Defisit kognitife. Defisit emosionalKlasifikasi :1. Perdarahan Subaraknoid2. Perdarahan IntraserebralPemeriksaan Diagnostik :1. Angiografi serebral2. CT scan3. Fungsi lumbal4. MRI5. EEG6. Sinar X tengkorakKomplikasi :

STROKE HEMORAGIK

Pengkajian :

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan2. PolaNutrisi Metabolik3. Pola Eliminasi4. Pola Istirahat dan Tidur5. Pola Aktivitas Latihan6. PolaKognitif Persepsi7. Pola Persepsi Diri Konsep Diri8. Pola Seksualitas Reproduksi9. Pola Koping Toleransi Stres10. Pola Peran Hubungan11. Pola Nilai KepercayaanNyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik biologis dan kimiaNOC : Comfort level Pain level Pain controlKtiteria Hasil : Mengekspresikan kegembiraan terhadap lingkungan sekitar Tanda-tanda vital dalam batas normal Mengenal gejala nyeri Melaporkan nyeri berkurang Melaporkan cdapat mengontrol nyeriNIC :Pain Management1. Kaji tipe intensitas, karakteristik dan lokasi nyeri2. Kaji tingkatan skala nyeri untuk menentukan dosis analgesik3. Anjurkan istirahat ditempat tidur dalam ruangan yang tenang4. Atur sikap fowler 300 atau dalam posisi nyaman.5. Ajarkan klien teknik relaksasai dan nafas dalam6. Anjurkan klien menggunakan mekanism koping yang baik disaat nyeri terjadi7. Hindari mual, muntah karena ini akan meningkatkan TIO8. Alihkan perhatian pada hal-hal yang menyenangkan9. Hilangkan atau kurangi sumber nyeri

Risiko Kerusakan Integritas KulitNOC : Tissue Integrity Status Nutrisi Tissue Perfusion-perifer Dialysis Access IntegrityKriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiNIC :Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Hindari kerutan padaa tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jamsekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien8. Monitor status nutrisi pasien9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

ASUHAN KEPERAWATAN

Gangguan Mobilitas FisikNOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceKriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas Fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahNIC :Exercise Theraphy : ambulation1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencanaambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalandan cegah terhadap cedera4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentangteknik ambulasi5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLssecara mandiri sesuai kemampuan7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantupenuhi kebutuhan ADLs8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukanResiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakNOC : Circulation status Tissue perfusion: cerebralKriteria Hasil : Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial (tidak lebih dari 15mmHg) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi Menunjukkan fungsi sensori motor cranial yang utuh: tingkat kessadaran membaik, tidak ada gerakan involunterNIC :Neurologic Monitoring1. Kaji riwayat medis dan bedah klien. 2. Jika klien memiliki dari kemungkinan TIA, dampingi klien untuk posisi beristirahat, kaji kemampuan neurologic dan kardiovaskular, laporkan penemuan kepada dokter.3. Jika gejala CVA baru terjadi (seperti bicara menyatu, perubahan penglihatan, hemiparesis, hemiplegic, atau disfasi), beritahu dokter segera4. Kaji status neurologic setiap jam sampai 4 jam secara tepat5. Lengkapi pengkajian GCS sesuai order atau indikasi.6. Monitor perubahan status mental atau perilaku. 7. Monitor tanda-tanda vital minimal 3 kali sehari atau perjam jika diperlukan8. Monitor reaktivitas dan ukuran pupil9. Sediakan lingkungan yang aman untuk mencegah jatuh.10. Kolaborasi monitor intracranial, tekanan vena sentral, dan saturasi oksigen.Hambatan Komunikasi VerbalNOC Communication skills: Communications: reception capabilityKriteria Hasil : Penggunaan isyarat nonverbal Penggunaan bahasa tulisan, gambar Peningkatan bahasa lisan Kemampuan interprestasi meningkatNIC : Active listeningImproved communication: Deficit talk

1. Kaji kemampuan berkomunikasi2. Jelaskan tujuan interaksi3. Perhatikan tanda nonverbal klien4. Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.5. Hindari barrier/ halangan komunikasi6. Libatkan keluarga untuk memahami pesan klien7. Sediakan petunjuk sederhana8. Perhatikan bicara klien dg cermat9. Gunakan kata sederhana dan pendek10. Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.11. Beri reinforcement positif12. Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

Pathway Stroke HemoragikResiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebralHambatan Komunikasi VerbalKerusakan pada nervus V, VII, IX,XRisiko kerusakan integritas kulitTirah baringHambatan mobilitas fisikKerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalisKematian progresif sel otakNekrosis jaringan dan edemaAcidosis lokalMetabolisme asamMetabolisme anaerobHipoksiaIskemi NyeriPerdarahan serebriVasospasme arteriEkstravasasi darah diotakRuptur arteri serebrianeurismaHipertensi/ terjadi perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah Jilid 2. Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung2. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta; EGC3. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FK-UI. Jakarta.4. NANDA Internasional. 2012-2014. Diagnosis Keperawatan . Jakarta; EGC.