DR.Dr.Sutoto,M.Kes

PENDAHULUAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan berdasarkan

data.

Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan bila praktek klinik dan praktek

manajemen telah dijalankan berdasarkan evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan standar.

RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area sasaran keselamatan pasien.

Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area sasaran keselamatan pasien.

Pengukuran mutu/penilaian kinerja di unit kerja yang lebih dikenal dengan istilah standar pelayanan minimal di lingkup pemerintah

Penilaian kinerja individu baik untuk staf klinis maupun non klinis

Standarisasi asuhan klinis yang meliputi Patient center care, integrasi pelayanan dan pelaksanaan PPK dan CP (clinical pathway)

TUJUAN WORKSHOP

• Umum :

• Rumah sakit dapat dapat melaksanakan peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit.

• Khusus :

• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memilih, analisa dan menggunakan data untuk peningkatan mutu pelayanan.

• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan peningkatan kinerja.

• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan panduan praktik klinis dan clinical pathway

• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan berfokus pada pasien.

PERAN PIMPINAN DAN PEMILIK RS DALAM AKREDITASI

3.

DUKUNGAN

MORIL DAN FINANSIAL

DALAM

IMPLEMENTASI

2. KOMITMEN PEMENUHAN STANDAR

1. PEMAHAMA

N TERHADAP STANDAR

LIMA FOKUS AREA STANDAR PMKP

1. Kepemimpinan dan perencanaan

1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5

2. Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

3.Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)

4. Validasi dan analisis dari indikator

penilaian

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

8)

5. Mencapai dan mempertahankan

peningkatan

9; 10;11

TUJUAN

PENINGKATAN

MUTU &

KESELAMATAN

PASIEN

Meningkatkan mutu

secara keseluruhan

dng

terus menerus

mengurangi risiko

terhadap pasien & staf

baik dalam proses klinis

maupun lingkungan

fisik

KONSEP UTAMA:

• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan monitoring

program PMKP

• Pimpinan membuat prioritas kegiatan

• Pimpinan menyediakan sumber daya yang

diperlukan

STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &

Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program

PMKP.

Pimp. RS berpartisipasi

1. Pelaksanaan monitoring program PMKP

2. Perencanaan program PMKP

3. Menetapkan proses atau mekanisme

pengawasan program PMKP.

4. Melaporkan kepada GOVERNING BOARD

TUGAS

DIREKTUR RS

DALAM

PROGRAM

PMKP

1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

2. Melakukan kolaborasi dalam

melaksanakan program PMKP

3. Melaksanakan monitoring program PMKP

4. Menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN : KEBIJAKAN PMKP

PELAKSANAAN PMKP 1.1

PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan

BENTUK

KOMITE/TIM MUTU

PENETAPAN PRIORITAS

PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KE

STAF

PMKP 1.4

PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)

DIKLAT MUTU Direksi,

para pimp RS, Komite

Mutu, PJ pengumpul

data (PMKP 1.5)

STANDAR PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program

PMKP.

EP

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,

lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Program PMKP 2. Diberlakukan di seluruh RS

3. Menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang

dari PMKP

4. Mengkoordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu

dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)

5. Menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP

1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP

1.4)

3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah &

masuk ke program diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik Klinis – Clinical

pathway di area prioritas

5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis,

area manajemen dan sasaran

keselamatan pasien

6. Indikator mutu unit pelayanan

(IKU)/Program PMKP di unit pelayanan

7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS

8. Monitoring pelaksanaan PPI

•PROGRAM PMKP •PERSETU

JUAN PEMILIK

•DILAPORKAN KE PEMILIK

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

EP: Pimpinan menetapkan

1. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

2. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan

keselamatan pasien

3. Penerapan SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) di jadikan salah

satu prioritas

PENETAPAN PRIORITAS

Proses kegiatan yang evaluasi

Kegiatan PMKP di area prioritas

Penerapan SKP di area prioritas

PENETAPAN PRIORITAS

Ruang Rawat Inap

PPK & CP di RI

IAK & IAM

Penerapan SKP

STANDAR PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan

teknologi dan dukungan lainnya

untuk mendukung program PMKP.

Sistem

Mana

Jemen

Data mutu

• Hard

ware

• Soft

ware

• Panduan

/SPO

manj

data

Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf

Publikasi data

dan

Hasil program

PMKP

SPO publikasi data (integrasi

dng PPI) buletin, keg diklat,

rapat koordinasi

Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam

program.

PROGRAM DIKLAT PMKP : - Para pimpinan (TKP 3.4) - Komite PMKP - PIC data

Konsep Utama :

• Info proses mutu dan keselamatan dapat

berasal dari banyak sumber

PPK,CP,PROTOKOL:

• SETIAP TAHUN : 5 AREA PRIORITAS

• DIMPLEMENTASIKAN DI SETIAP AREA PRIORITAS

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI TINGKAT RS

• PPK (PANDUAN PRAKTIK KLINIK)/Clinical practice guidelines

• CP (Clinical pathway)

• Protokol

• Prosedur

• Algoritma

• Standing orders

HARUS :

• BERBASI BUKTI

• SECARA PERIODIK

DI REVISI

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada

rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila

relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang

berjalan

• Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &

panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Contoh Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5

6. Pengorganisasian

7. Kegiatan lihat program PMKP

8. Metode buat design mutu nya.

9. Pencatatan dan Pelaporan

10. Monitoring dan Evalu

• Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2

penetapan prioritas

• Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International

Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik

nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan

sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun TENTUKAN MINIMAL 5 (LIMA) area prioritas dengan fokus

penggunaan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS

2. Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS SESUAI a) sp h) dalam

Maksud dan Tujuan

3. Bukti Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS di setiap area

prioritas yang ditetapkan

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bukti penggunaan Pelaksanakan

PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS telah mengurangi adanya variasi

dari proses dan hasil (outcomes)

Prioritas PPK & CP

Proses penyusunan

PPK - CP

Implementasi PPK - CP

Evaluasi variasi yan

Standarisa

si proses

asuhan

klinis

Mutu

asuhan

klinis

meningkat

Konsep Utama :

• Pemimpin menyusun prioritas & memilih

indikator

• Bila Pelayanan di kontrakan harus

dimonitoring dengan baik (TKP 3.3)

IAK

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 32

INDIKATOR KLINIS

11 AREA KLINIS

PMKP 3.1

EP 1

INDIKATOR INTERNATIO

NAL

LIBRARY/

JCI PMKP 3.1

EP 2

INDIKATOR

S.K.P PMKP 3.3

INDIKATOR

MANAJERIAL 9 AREA

MANAJERIAL

PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

AKRED PERTAMA

DATA BELUM

DIKUMPULKAN

dr Luwi - PMKP 4 maret 13 33

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI

ANALISIS DATA

• METODE STATISTIK

Tetapkan

frekuen

sinya

DIBANDINGKAN

• Didlm RS/tren • Dng rs lain

• Dng standar

• Dng praktik

terbaik

INFORMASI

indikator-luwi 34

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

Tetapkan

frekuensinya

PMKP 4 PMKP 4.1

IAK Indikator area klinis 11 area klinis

IAM Indikator area manajemen 9 area manajemen

ISKP Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 6 SKP

IIL Indikator international library 35 indikator

IUK Indikator Unit Kerja Di SPM RS ada 22 jenis yan

5 (LIMA) INDIKATOR PMKP RS

Prioritas kegiatan

evaluasi di PMKP

IAK

(Indikator area klinis)

IAM

(Indikator Area manajerial

Indikator SKP

(Sasaran

Keselamatan Pasien)

INDIKATOR MUTU KUNCI

11 AREA KLINIS 9 AREA

MANAJEMEN

6 SASARAN

KESELAMATAN

PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA lihat buku standar pelayanan minimal KEMKES

2012

Indikator Mutu

Unit Kerja

Pelayanan

Indikator Mutu

Unit Kerja

Manajemen

Indikator Mutu Unit

Kerja yg di kontrak

kan/outsourcing

Standar PMKP.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam

struktur RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk

diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan

mutu dan rencana keselamatan pasien.

• Regulasi

Pedoman

PMKP

• Lap PMKP

dari unit

ke Dir RS/

Komite

PMKP

• Lap PMKP

Dir RS

pemilik

EP:

1. Pimpinan RS menetapkan area sasaran untuk

penilaian dan peningkatan

2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait

dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala

kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai

struktur rumah sakit yang berlaku

Standar PMKP.3.1

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,

proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan „bukti‟

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;

7. penggunaan anestesi dan sedasi;

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans

dan pelaporan;

11. riset klinis;

Setiap

area

klinis

ada 1

(satu)

indikator

mutu

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2) Heart Failure (HF) 3 indikator

3) Stroke (STK) 4 indikator

4) Children‟s Asthma Care (CAC) 2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2

indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7) Perinatal Care (PC) 3 indikator

8) Pneumonia (PN) 2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

PMKP 3.1 EP 2

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf.

Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci

untuk masing-masing SKP

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap SKP

2. Penilaian SKP meliputi 6 AREA SKP

3. Data penilaian digunakan untuk menilai

efektivitas dari peningkatan

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh

Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4, 4.1, 4.2)

Pengumpulan data

Analisis data Pelaporan

Validasi data

Untuk IAK baru/ada

perubahan

DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren

• Dng rs lain

• Dng standar

• Dng praktik terbaik

Metode statistik

Semua reaksi transfusi

Semua reaksi obat

Semua kesalahan obat

Semua discrepancy antara Dx pra dan pasca operasi

KTD sedasi moderat atau dalam dan anestes

KTD

PRIORITAS

YG DI

ANALISIS

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /

KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan

sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan

KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

(lihat juga MPO.7.1, EP 3)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADING BIRU &

HIJAU

PMKP

6, 7, 8

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual

(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk

berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah

Rendah

Moderat Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,

perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,

serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risiko

LOW

(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun

yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal

•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

• terjadi kurang 2 tahun yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

Probabilitas Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah

Rendah

Moderat Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Konsep utama :

1. Focus pada area prioritas

2. Implementasi proses yang telah ditingkatkan

3. Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

4. Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar

dapat menjamin tetap dilaksanakan.

• Membuat kerangka kerja manajemen risiko

• Proactive analisis risiko FMEA

• Melakukan kegiatan untuk menurunkan

risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,

staf & RS