Upload
phamtruc
View
239
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
2017
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS
LAPORAN PROGRAM DAN EVALUASI PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
2
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya
penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 ini dapat
disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit
umum daerah dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data,
penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan
evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya
terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan.
Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus
dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan
kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi
rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan
Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di
Rumah Sakit dr. H. Soemarno Sosroadmodjo Kapuas.
Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini,
kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini
sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
Penyusun
Tim PMKP
3
LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
I. PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Pelayanan
Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.
Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik
dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara
bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr H. Soemarno
Sosroatmodjo sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan
kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan.
II. LATAR BELAKANG
Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr H. Soemarno
Sosroatmodjo dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap
keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui
adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak
lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.
III. TUJUAN
● Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program
● Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program
● Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya
● Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
4
IV. Kegiatan
1. Mengumpulkan Data a. Indikator Area Klinis b. Indikator Area Management c. Sasaran Keselamatan Pasien d. Kejadian Tidak Diharapkan
2. Clinical Pathway 3. Panduan Praktik Klinik 4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien 5. RCA Pasien Jatuh 6. RCA Sentinel Event 7. HFMEA
V. Pelaksanaan Kegiatan
1. Pengumpulan Data
a. Indikator Area Klinis (IAK)
No Indikator
1 Angka Perawatan Ulang
2 Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
4 Infeksi Daerah Operasi
5 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
6 Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
7 Insiden Kesalahan Setting Ventilator
8 Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET
9 Kejadian Decubitus selama masa perawatan
10 Kejadian Pasien Jatuh
11 Kejadian reaksi transfusi
12 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
13 Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
14 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
15 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
16 Kesalahan diit pasien
17 Keterlambatan operasi section caesarea
18 Keterlambatan penyediaan darah
19 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
20 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
21 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
22 Ketidaktepatan identifikasi pasien
23 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
24 Pasien asma anaky yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
5
25 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit
26 Pasien pulang atas permintaan sendiri
27 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
28 Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit
29 Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam
30 Penolakan ekspertise
31 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP)
32 Sepsis
33 Sisa makan siang non diit
34 Tidak melaporkan hasil kritis
b. Indikator Area Manajemen (IAM)
No Indikator Standar Capaian
1 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 1 x 24 Jam 7 Jam
2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD 0 Tidak ada data
3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 2 x 24 Jam 4 x 24 Jam
4 Keterlambatan respon time genset 5 detik 5 menit
5 Linen hilang 0 Tidak ada data
6 Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 0% 100%
7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0% 100%
8 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
0% 100%
9 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
1 x 24 Jam 3 x 24 Jam
10 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
0 Tidak ada data
11 Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
0 Tidak ada data
c. Sasaran Keselamatan Pasien
Kode
Indikator
Area Indikator Nama Indikator
ISKP 1 Identifikasi pasien secara benar
Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan
ISKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif
Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK
ISKP 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan
6
ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah
ISKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five moment
ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh
Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
.
VI. Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran
Keselamatan Pasien RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas
IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap dalam waktu 24 jam
Plan Do Study Action
Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%
Komite Medik, Case manager dan Kepala Ruangan menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam
Didapati triwulan kedua paling tinggi ketidaklengkapan asessmen dalam 24 jam
1. Supervisi ruang rawat inap
2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur
487
1253
1044
4 33 140
200
400
600
800
1000
1200
1400
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
LENGKAP TIDAK LENGKAP
7
IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Rawat Jalan
Plan Do Study Action
Mengupayakan hasil tunggu pelayanan laboratorium <140 Menit
Kepala ruang,Case manager maupun kepala instalasi senantiasa mengingatkan petugas laboraturium untuk melaporkan hasil LAB kurang dari 140 menit
Capaian target dalam 3 bulan terakhir jauh dari standar yaitu 1129 menit
Identifikasi penyebab target yang tidak memenuhi standar, evaluasi dan monitoring ketat Perlu adanya perbaikan alat dan system dilaboratorium
1638
1145 1129
140 140 140
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Capaian Standar
8
IAK 3. Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen
Plan Do Study Action
Mengupayakan waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto ≤ 3 jam (180 menit)
1. Petugas radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SOP 2. Supervisi kepala instalasi terhadap kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik berkoordinasi dengan IPSRS
Pada triwulan 1,2,3 menunjukkan angka capaian jauh di bawah standar yaitu kurang dari 180 menit
1. Mempertahankan capaian
2. Membuat indikator baru
14.87 15.5 14
180 180 180
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto
Capaian Standar
9
IAK 4 Surgical Ceklist
Plan Do Study Action
Mengupayakan Surgical Checklist 100%
1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik
2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi
Capaian angka sampai triwulan 3
1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik
2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi
100 100 100
0 0 00
20
40
60
80
100
120
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
SURGICAL CEKLIST PER TRIWULAN
Ceklist Tidak Di Ceklist
10
IAK 5. Penulisan Resep
Plan Do Study Action
Mengupayakan pemberian obat trombolitik pada semua pasien pulang
1. Edukasi pasien untuk konsumsi obat tepat waktu sesuai jadwal dan dosis
2. Edukasi keluarga untuk mengawasi pemakaian obat dan ketersediaan obat
Capaian angka sampai triwulan 3
Monitoring angka pemberian obat kepada seluruh pasien yang memakai obat trombolitik
3475
4331
2903
9074
8034
6334
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
PENULISAN RESEP OBAT TROMBOLITIK
Aspilet CPG
11
Plan Do Study Action
Mengupayakan capaian target 100%
1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik
2. Himbauan ketua komite medik dalam setiap pertemuan rutin
Pada triwulan 1, 2 dan 3 terdapat 92x penulisan resep di luar formularium
1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan komite medik
2. Himbauan ketua komiite medik dalam setiap pertemuan rutin
3. Memberikan teguran kepada DPJP yang menuliskan resep di luar formularium
17
51
24
0
10
20
30
40
50
60
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
PENULISAN RESEP OBAT NON FORMULARIUM
Jumlah
12
Plan Do Study Action
Mengupayakan minimal pemakaian antibiotik sesuai dengan diagnosa dan indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten
1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi antara PPRA dan para klinisi
2. Himbauan pemberian antibiotik atas indikasi disesuaikan dengan pola kuman dan antibiotik yang resisten
Pada triwulan 1,2 dan 3 belum mencerminkan pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuman yang resisten
1. Dilakukan pemeriksaan gram untuk penentuan antibiotik
2. Dikomunikasikannya pemberian antibiotik dengan tim PPRA
IAK 6
Tidak ada data
IAK 7
Tidak ada data
0
5160
8444
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
JUMLAH PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RAWAT INAP
Jumlah
13
IAK 8. Reaksi Transfusi Darah
IAK 9. Kelengkapan Berkas
1 0 0
27
77
57
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
Kejadian reaksi transfusi
YA TIDAK
67.08
51.74
63.71
32.92
48.26
36.29
68.26
51.31
70.41
31.74
48.69
29.59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN BERKAS BEDAH DAN NON BEDAH REKAM MEDIS PER
TRIWULAN
Non Bedah Lengkap Non Bedah Tidak Lengkap Bedah Lengkap Bedah Tidak Lengkap
14
Plan Do Study Action
Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%
Komite Medik, Case manager dan Kepala Ruangan menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam BAIK Bedah dan non bedah
Capaian angka bedah ti triwulan 2 tertinggi sebesar 46,69 walaupun terjadi penurunan di triwulan ke 3 sebesar 29,29
1. Rekam medik Supervisi ke ruang rawat inap untuk melakukan evaluasi rutin
2. Melakukan rapat koordinasi mengenai kelengkapan berkas secara terus menerus.
3. Melaporkan hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur
IAK 10 Phlebitis
7.47.04
5.7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Angka Phlebitis
Angka
15
Plan Do Study Action
Mengupayakan tidak ada kejadian Phlebitis
1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse
2. Kepatuhan cuci tangan
3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar
4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing
5. Penggantian infuse tiap 3 hari
6. Usulan memperbaiki penerangan di UGD
Angka Phlebitis menurun walaupun belum signifikan
1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse
2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan
iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan
jam pada dressing 5. Penggantian infuse tiap
3 hari 6. Usulan memperbaiki
penerangan di UGD 7. Mengusulkan siring fum
dan mengganti infus set dengan tri way
IAK 11 Penelitian Klinis
Tidak Ada Data
16
JCI Library IAK
Evaluasi Indiakator Area Managemen (IAM)
IAM 1 Ketersediaan Obat Sesuai Formularium
2 2 0
227
649621
0
100
200
300
400
500
600
700
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
Kejadian pasien jatuh
YA TIDAK
80%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Ketersediaan Tidak Tersedia
2017
2017
17
Plan Do Study Action
Ketersediaan obat akibat kekosongan di BPF diakibatkan keterlambatan pembayaran sehingga vendor tidak mengirim obat
Melakukan koordinasi ke BPF dan PBJS
Kekosongan obat 20% 1. Koordinasi dengan direktur dan keuangan untuk mengatasi kekosongan obat
2. Koordinasi dengan DPJP untuk menggunakan obat yang tersedia di formularium
3. Koordinasi dengan pembayaran BPJS
IAM 2 Ketepatan Waktu Laporan
Plan Do Study Action
Melakukan pendataan pelaporan di semua unit dan menentukan pengumpulan data laporan paling lambat tanggal 5 setiap bulan
Memasukan laporan kepada kepala unit tepat waktu
Tercapai 100% Mempertahankan ketepatan waktu pelaporan
100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Waktu Laporan
Capaian
18
IAM 3 Kalibrasi Alat Medis
Plan Do Study Action
1. Mengupayakan perencanaan peralatan di semua unit di kalibrasi per triwulan
2. Menyediakan pembiayaan kalibrasi alat secara terstruktur
1. Mengaktifkan perawatan peralatan di semua unit
2. Mendata peralatan yang harus di kalibrasi
Masih rendahnya angka peralatan yang dikalibrasi
Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan
63
27
0
10
20
30
40
50
60
70
Jumlah jenis alat Jumlah Alat di Kalibrasi
Tahun 2017
Tahun 2017
19
IAM 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Tidak ada data
IAM 5 Angka Kebutuhan Linen rawat inap di RSUD dr. H. Soemarno S, Oktober 2017
Plan Do Study Action
Melakukan pendataan di semua ruangan oleh linen dan bekerjasama dengan sanitasi dan PPI
Linen melakukan pendataan yang real untuk semua unit
Belum tersedianya data
Melakukan kalibrasi untuk seluruh peralatan medis di semua unit per triwulan
200180
2751
89
23
205
107
56
147
8099
419
9
206187
70
101 106
51
217
126
73
205
154
105
419
96 7
43 50
1728
12 19 17
5874
6 0 00
50
100
150
200
250
300
350
400
450
JUMLAH
BAIK
RUSAK
20
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf
Tidak ada data
IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
IAM 8 Cost Recovery
52
24
19
16
16
11
9
8
7
5
0 10 20 30 40 50 60
DIARE
PNEUMONIA
DIABETES MELLITUS
CHF
SNH
TB PARU
DHF
CKD
HERNIA
ASTHMA
10 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Oktober 2017
Jumlah
67%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
September
Cost Recovery
Capaian Standar
21
Plan Do Study Action
Mengupayakan capaian target Cost Recovery sebesar 40 %
1. Meningkatkan kinerja pelayanan
2. Meningkatkan kinerja pegawai
3. Meningkatkan promosi rumah sakit
4. Pelatihan service excellent
5. Meningkatkan kompetensi pegawai
6. Melengkapi jenis pelayanan
7. Melengkapi sarana dan prasarana jenis pelayanan
Capaian target Cost Recovery Kumulatif sampai dengan bulan September sebesar 67%
1. Mempertahankan capaian
2. Meningkatkan standar capaian target menjadi 50%
3. Melakukan efisiensi pembiayaan di semua unit rumah sakit
4. Melakukan penambahan tempat tidur untuk menaikan pendapatan
Evaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
ISKP 1 Identifikasi Gelang Pasien
88%
98%
100%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
102%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Angka
Angka
22
ISKP 2 Kepatuhan Petugas Medis melaporkan Nilai Kritis
ISKP 3 Kepatuhan Pelabelan
Tidak ada data
3
5
7
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Oktober Nopember
Laporan Nilai Kritis
Dilaporkan Tidak Dilaporkan
23
ISKP 4 Kepastian prosedur
ISKP 5 Cuci Tangan PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN KESEMPATAN CUCI TANGAN PADA BULAN MARET 2017
No Moment Kepatuhan terhadap Moment
1 Sebelum Kontak Px 74%
2 Sebelum Tind. Aseptik 91%
3 Setelah kontak Px 84%
4 Setelah kontak cairan tubuh 97%
5 setelah kontak lingk 73%
6 sebelum/sesudah srg tangan 58%
Kepatuhan Cuci tangan 78%
92.7
82.287.8
7.3
17.812.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Site Marking
Ya Tidak
24
PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN MARET 2017
No Ruangan Kepatuhan
Cuci Tangan
1 cempaka 96%
2 Perinatologi 82%
3 ICU 72%
4 IGD 17%
5 Kenanga 61%
6 ponek 100%
7 Hemodialisa 61%
8 Dahlia 100%
9 Isolasi 98%
10 Anggrek 67%
11 Mawar 75%
SebelumKontak Px
SebelumTind.
Aseptik
Setelahkontak Px
Setelahkontakcairantubuh
setelahkontaklingk
sebelum/sesudah srg
tangan
KepatuhanCuci
tangan
KEPATUHAN 74% 91% 84% 97% 73% 58% 78%
74%
91%84%
97%
73%
58%
78%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Axi
s Ti
tle
KEPATUHAN CUCI TANGAN TENAKES BERDASARKAN MOMENT CUCI TANGAN
25
Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi
ada diruang ponek dan dahlia 100%.dan terendah di Igd. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan.
PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES
TERHADAP FIVE MOMENT MARET 2017
No Moment Cuci Tangan Dokter
Sp Dokter Umum
Perawat/Bidan
Akper Ahli Gizi
Admin CS
1 Sebelum Kontak Px 88% 5% 81% 100% 100% 0%
2 Sebelum Tind. Aseptik 100% 0% 92% 100%
3 Setelah kontak Px 88% 14% 93% 100% 100% 100%
4 Setelah kontak cairan tubuh 100% 100% 96% 100% 100%
5 setelah kontak lingk 86% 9% 69% 100% 100% 100% 89%
6 sebelum/sesudah srg tangan 80% 0% 60% 100%
7 Rata-rata Kepatuhan 88% 13% 82% 100% 100% 100% 90%
96%
82%72%
17%
61%
100%
61%
100% 98%
67%75%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Kepatuhan Cuci Tangan
26
Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di dokter spesialis 88%,
kepatuhan perawat bidan 82 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 13 %. Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 24 maret- 02 April 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.
PERBANDINGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RUANGAN JUNI 2017
No Ruangan Kepatuhan
Cuci Tangan
1 cempaka 73%
2 Perinatologi 82%
3 ICU 72%
4 IGD 17%
5 Kenanga 61%
6 ponek 100%
7 Hemodialisa 61%
8 Dahlia 100%
9 Isolasi 88%
10 Anggrek 67%
11 Mawar 75%
27
Keterangan : Dari data grafik diatas di dapatkan hasil kepatuhan cuci tangan tertinggi
ada diruang ponek dan dahlia 100%. Dan terendah di Igd 17 %. Dari hasil monitoring masih banyak perawat dan dokter yang menggunakan cincin pada saat melakukan pelayanan.
PERSENTASE KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN PROFESI TENAKES
TERHADAP FIVE MOMENT JUNI 2017
No Five Moment
Kepatuhan berdasarkan Profesi Tenakes
Dokter Sp
Dokter Umum
Perawat/Bidan
Akper Ahli Gizi
Admin CS
1 Sebelum Kontak Px 88% 19% 79% 100% 0% 0%
2 Sebelum Tind. Aseptik 100% 0% 92% 100% 0% 0%
3 Setelah kontak Px 91% 27% 88% 100% 100% 100%
4 Setelah kontak cairan tubuh 100% 100% 96% 100% 0% 100%
5 setelah kontak lingk 85% 17% 69% 100% 100% 89%
6 sebelum/sesudah srg tangan 80% 0% 60% 100% 0% 0%
7 Rata-rata Kepatuhan 89% 23% 80% 100% 100% 90%
73%82%
72%
17%
61%
100%
61%
100%88%
67%75%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Kepatuhan Cuci Tangan
28
Keterangan : Dari tabel diatas kepatuhan tertinggi ada di mahasiswa Akper 100%,
dokter spesialis 89 %,kepatuhan perawat bidan 80 % dan kepatuhan terendah ada di dokter umum hanya 23 %. Peralatan cuci tangan yang tersedia adalah wastapel, air mengalir lancar, stiker cuci tangan masih tampak baik, pada saat pengamatan tanggal 26 juni- 02 juli 2017 cairan handraf kosong. Tisue untuk cuci tangan tidak tersedia. Sabun cuci tangan tersedia tetapi menurut ruangan tebatas hanya mendapatkan dua isi ulang ukuran 250 CC, sedangkan kebutuhan satu bulan minimal 5 bungkus ukuran 250 cc.
Hasil monitoring cuci tangan triwulan ketiga tahun 2017 pada ruangan rawat inap adalah sebagai berikut
No
Ruangan Kebersihan
Tangan
1 ponek 86%
2 IGD 29%
3 dahlia 71%
4 kenanga 29%
5 perinatologi 71%
6 VK 71%
7 Cempaka 71%
8 Hemodialisa 57%
9 Isolasi 71%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
persentase kepatuhan cuci tangan berdasarkan profesi tenakes terhadap five moment
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Dokter Sp
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Dokter Umum
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Perawat/Bidan
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Akper
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Ahli Gizi
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes Admin
Kepatuhan berdasarkan ProfesiTenakes CS
29
10 Teratai 57%
11 Mawar 71%
12 ICU 86%
13 VIP 43%
14 Anggrek 14%
Keterangan :
Hal yang dinilai adalah :
1. Ketersediaan handrub
2. Ketersediaan sabun cuci tangan
3. Tanggal buka label BHP HH
4. Ketersediaan tissue pengering
5. Tidak ada handuk tergantung di ruangan
6. Semua wastafel berfungsi dengan baik
7. Ketepatan HH petugas.
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa dari tujuh penilaian kebersihan tangan yang
tertinggi di triwulan ke tiga ini ada di ruang ponek dan Icu 86 % dan yang terendah di
ruang Anggrek 14 %.
86%
29%
71%
29%
71% 71% 71%
57%
71%
57%
71%
86%
43%
14%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
po
ne
k
IGD
dah
lia
ken
anga
pe
rin
ato
logi VK
Cem
pak
a
Hem
od
ialis
a
Iso
lasi
Tera
tai
Maw
ar
ICU
VIP
An
ggre
k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kebersihan Tangan pertriwulan tahun 2017
30
Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Tenakes Berdasarkan Kesempatan Cuci Tangan Pada Bulan September 2017
responden Sebelum kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak pasien
setelah kontak cairan tubuh
setelah kontak
lingkungan
sebelum/sesudah memakai sarung
tangan
Total kepatuhan
55% 76% 71% 95% 70% 38% 67%
Berikut perbandingan kepatuhan cuci tangan staf di RSUD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
responden Sebelum kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak pasien
setelah kontak cairan tubuh
setelah kontak
lingkungan
sebelum/sesudah memakai sarung
tangan
Total kepatuhan
dokter spesialis 73% 33% 81% 100% 96% 60% 80% dokter umum 10% 0% 10% 0% 0% 0% 7% perawat/ bidan 52% 79% 73% 93% 51% 36% 64%
Cs 0% 0% 50% 100% 87% 0% 88%
admin 0% 0% 50% 0% 87% 0% 88%
55%
76%71%
95%
70%
38%
67%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Kepatuhan Cuci Tangan September 2017
31
Keterangan : Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan tenaga kesehatan tertinggi pada
dokter spesialis 80 %, perawat/ bidan 64 % dan terendah dokter umum 7 %.
ISKP 6 Pengurangan Resiko Jatuh
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
dokter spesialis
dokter umum
perawat/ bidan
cs
admin
20%
26%
28%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Angka
Angka
32
Evaluasi Kejadian Tidak Diharapkan
IADP
ISK
0 4 1
36
293
246
0
50
100
150
200
250
300
350
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
YA TIDAK
2 9 738
501
459
0
100
200
300
400
500
600
TRIWULAN I TRIWUILAN II TRIWULAN III
Tidak adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK)
YA TIDAK
33
Kesalahan Ventilator
Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
0 0 0
15
12
00
2
4
6
8
10
12
14
16
TRIWULAN 1 TRIWULAN II TRIWULAN III
Insiden Kesalahan Setting Ventilator
YA TIDAK
0.27
0.08
0.19
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Angka IDO
Angka
34
DECUBITUS
ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL APRIL 2017
NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 6.1 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 4.2 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 5.9 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 2.5 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 41.6 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 10.3 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 21.5 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 9 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0
1 5 0
170
627 622
0
100
200
300
400
500
600
700
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
Kejadian decubitus selama masa perawatan
YA TIDAK
35
Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka phlebitis tertinggi pada bulan april 2017
adalah diruang isolasi dengan angka 41.6 ‰ dan yang terendah diruang Anggrek
4.2‰, sedangkan diruang Icu, vk bersalin, HD,dan ruang Vip, ruang cempaka tidak
ada angka kejadian. Untuk angka kejadia infeksi daerah operasi ada diruang cempaka 2.5 % . Untuk angka kejadian Isk, dekubitus,Vap, Hap,dan IADP tidak ditemukan di bulan April 2017.
ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Mei 2017
NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 1.7 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 3.2 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 0 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 48.5 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 48.7 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 1 0 0 0 0 0
05
1015202530354045
PLEBITIS
IDO
ISK
DEKUBITUS
VAP
HAP
IADP
36
Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan mei 2017
adalah diruang perinatologi dengan Angka 48.7 ‰ dan terendah di ruang Teratai
dengan angka 1.7 ‰, untuk ruang Icu,anggrek, mawar,ruang melati,ruang kenanga,
ruang cempaka, dan HD tidak ada angka kejadian plebitis. Untuk angka kejadian Infeksi Daerah Operasi ada dipoli Obgyn dengan angka 1 %.Untuk angka kejadian ISK ,dekubitus, Vap, Hap dan IADP tidak ditemukan pada bulan April 2017.
ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL Juni 2017
NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 15.8 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 9.2 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 7.27 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 27.7 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 13.7 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 25 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 0 0 0 0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
PLEBITIS
IDO
ISK
DEKUBITUS
VAP
HAP
IADP
37
Keterangan : Berdasarkan table dan grafik diatas angka kejadian plebitis tertinggi pada bulan Juni
2017 diruang isolasi dengan angka 27.7 ‰ dan angka terendah di ruang mawar
dengan angka 9.2 ‰. Untuk ruang melati, ruang cempaka, ruang teratai dan HD, ruang
cempaka dan kenanga tidak ada kejadian angka plebitis. Untuk angka kejadian
Dekubitus , Ido, Vap, Hap, Iadp tidak ditemukan pada bulan juni 2017.
Surveilans pada bulan Juli 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:
NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 4.9 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 0 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 19.4 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 0 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 12 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 20 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0
0
5
10
15
20
25
30
PLEBITIS
IDO
ISK
DEKUBITUS
VAP
HAP
IADP
38
Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Juli 2017 adalah di ruang
perinatologi dengan angka 20‰ dan yang terendah adalah ruang anggrek dengan
angka 4.9 ‰. Sedangkan Angka IDO ada di poli Obgyn 2.5 %, untuk ISK, Pneumonia ,
dan IADP tidak ditemukan pada bulan juli 2017.
Surveilans pada bulan Agustus 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut:
NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 6.4 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 33 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 15 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 4.7 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 39 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 2.5 0 0 0 0 0
0
5
10
15
20
25
ICU
VIP
MA
WA
R
AN
GG
REK
TER
ATA
I
VK
BER
SALI
N
CEM
PA
KA
ISO
LASI
KEN
AN
GA
DA
HLI
A
PER
INA
TOLO
GI
HD
PO
LI B
EDA
H
PO
LI O
BG
YN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PLEBITIS
IDO
ISK
DEKUBITUS
VAP
HAP
IADP
39
Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan Agustus 2017 adalah di
ruangan Anggrek dengan angka 39 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Dahlia
dengan angka 4.7 ‰. Sedangkan di ruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek dan Teratai tidak
ada kejadian phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn dengan angka 2.5 %, ISK,
Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan Agustus 2017.
Surveilans pada bulan September 2017 mendapatkan hasil sebagai berikut :
NO RUANGAN PLEBITIS IDO ISK DEKUBITUS VAP HAP IADP
1 ICU 0 0 0 0 0 0 0
2 VIP 0 0 0 0 0 0
3 MAWAR 0 0 0 0 0 0 0
4 ANGGREK 0 0 0 0 0 0 0
5 TERATAI 0 0 0 0 0 0 0
6 VK BERSALIN 0 0 0 0 0 0 0
7 CEMPAKA 4.3 0 0 0 0 0 0
8 ISOLASI 62.5 0 0 0 0 0 0
9 KENANGA 13 0 0 0 0 0 0
10 DAHLIA 5.6 0 0 0 0 0 0
11 PERINATOLOGI 0 0 0 0 0 0 0
12 HD 0 0 0 0 0 0 0
13 POLI BEDAH 0 0 0 0 0 0 0
14 POLI OBGYN 0 3.1 0 0 0 0 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
ICU
VIP
MA
WA
R
AN
GG
REK
TER
ATA
I
VK
BER
SALI
N
CEM
PA
KA
ISO
LASI
KEN
AN
GA
DA
HLI
A
PER
INA
TOLO
GI
HD
PO
LI B
EDA
H
PO
LI O
BG
YN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PLEBITIS
IDO
ISK
DEKUBITUS
VAP
HAP
IADP
40
Keterangan :
Berdasarkan grafik diatas angka Plebitis tertinggi pada bulan September 2017 adalah di
ruangan Isolasi dengan angka 62.5 ‰ dan yang terendah adalah ruangan Cempaka
dengan angka 4.3 ‰. Diruang Icu, Vip, Mawar, Anggrek,Teratai, Vk dan perinatologi tidak
ada phlebitis. Angka IDO ada di poli Obgyn 3.1 %, sedangkan diruangn lain tidak
ditemukan infeksi daerah operasi. ISK, Pneumonia dan IADP tidak ditemukan pada bulan
Desember 2017
Insiden Keamanan Obat
0
10
20
30
40
50
60
70
ICU
VIP
MA
WA
R
AN
GG
REK
TER
ATA
I
VK
BER
SALI
N
CEM
PA
KA
ISO
LASI
KEN
AN
GA
DA
HLI
A
PER
INA
TOLO
GI
HD
PO
LI B
EDA
H
PO
LI O
BG
YN
PLEBITIS
IDO
ISK
DEKUBITUS
VAP
HAP
IADP
0
50
100
150
200
250
300
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
YA TIDAK
41
VII. KESIMPULAN
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr. H Soemarno
Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas dapat disusun untuk menjawab tantangan
Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia kesehatan.
Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien
.Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil
pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini telah
dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar
dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan di rumah sakit
Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya.
Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat
berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat
dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan
kerja keras dari segenap unit kerja. Penerapan nilai-nilai yang dianut dan dijunjung tinggi
oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat
memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan
pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintah daerah.
Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini kami ucapkan terimakasih
Penyusun
KOMITE PMKP
Berliana Lumban Batu, SKM.,M.Kes