Laporan Resume

LAPORAN RESUME I

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Selasa, 15 Januari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif

Klien mengatakan di bawa ke rumah sakit oleh adik kandungnya, sudah pulang namun di

bawa kembali. Klien mengatakan saat masuk rumah sakit klien mendengar suara-suara

namun suara itu tidak nyata. Klien mendengar suara adzan setiap saat. Suara itu hilang

timbul samapai 4x. Namun, suara-suara itu sudah hilang setelah minum obat, sekarang

klien mengatakan lebih senang sendiri, klien mengatakan ia lebih senang menonton tv

sendiri, klien mengatakan tidak pernah keluar rumah setelah suaminya meninggal, klien

mengatakan jarang bergaul dengan tetangganya. Klien mengatakan sangat keluargannya,

klien mengatakan ingin cepat pulang karena ia merasa sendiri tidak ada yang dia akrab,

Data Objektif

Kontak mata negatif, klien tampak menyendiri, klien terlihat tidak ingin bergaul dengan

yang lain, klien tampak sedih, kuku klien kotor, badan klien bau, rambut berantakan,

klien tampak lesu, ekspresi datar, kalau ditanya jawabannya hanya “ya” dan biasa”, klien

tampak tidak mau bergaul dengan teman-teman,klien hanya mau menonton tv sendiri.

B. Masalah Keperawatan

1. Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi

2. Isolasi sosial

3. Defisit perawatan diri

C. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan : Isolasi Sosial

TUM:

Klien dapat meningkatkan hubungan sosial

TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap

5. Klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial

TIndakan Keperawatan :

SP 1 P Isolasi Sosial

1. Bina hubungan saling percaya

2. Identifikasi penyebab isolasi sosial

3. Diskusi dengan klien tentang keununtungan berinteraksi dengan orang lain

4. Diskusikan dengan klien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain

5. Ajarkan klien cara berkenalan dengan satu orang

6. Anjurkan klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain dalam

kegiatan harian.

D. Catatan Keperawatan

1. Implementasi

a. Membina hubungan saling percaya

b. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial

c. Berdiskusi dengan klien tentang keununtungan berinteraksi dengan orang lain

d. Berdiskusikan dengan klien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain

e. Mengajarkan klien cara berkenalan dengan satu orang

f. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain

dalam kegiatan harian.

2. Evaluasi

S:

o Klien mengatakan namanya Ny.W

o Klien mengatakan lebih senang sendiri

o klien mengatakan tidak pernah keluar rumah setelah suaminya meninggal

o klien mengatakan jarang bergaul dengan tetangganya

o Klien mengatakan sangat kangen dengan keluargannya dan ingin cepat pulang

O:

o Klien menatap dan mengulurkan tangan kepada perawat dan mau berkenalan

o Kontak mata negatif

o klien tampak menyendiri

o klien tampak sedih

o klien tampak tidak mau bergaul dengan teman-temannya

A:

o Klien mampu membina hubungan saling percaya

o Klien mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain

o Klien mampu melaksanakan hubungan social secara bertahap

o Klien mampu memasukkan kegiatan ke jadwal harian

P:

Perawat

o Evaluasi perasaan klien, tentang keuntungan dan keruian berinteraksi dengan

orang lain

o Lanjutkan SP 2 P Isolasi sosial : memberi kesempatan kepada klien

memperaktekan cara berkenalan dengan satu orang

o Mengingatkan klien untuk berlatih cara berkenalan

Klien :

o Anjurkan klien untuk berlatih cara berkenalan dan memasukan kedalam jadwal

kegiatan

LAPORAN RESUME II

Nama : Ny.J

Hari/ Tanggal : Rabu, 16 Januari 2013

Ruang : Melati

A. Rencana Kegiatan

Tindakan Keperawatan :

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Berikan kesempatan kepada klien cara berkenalan dengan satu orang

3. Bantu klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai

salah satu kegiatan harian

4. Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien

B. Catatan Keperawatan

1. Implementasi

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

b. Memberikan kesempatan kepada klien cara berkenalan dengan satu orang

c. Membantu klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain

sebagai salah satu kegiatan harian

d. Memberikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien

2. Evaluasi

S :

o Klien mengatakan mau ngobrol dengan orang lain.

o Klien mengatakan dari tadi tidur dikamar karena ngantuk.

o Klien mengatakaan sudah latihan berkenalan dengan temannya.

O :

o Klien tampak menyendiri

o Klien tampak melamun

o Afek datar

o Kontak mata kurang

o klien hanya dikamar saja

A :

o Klien mampu berkenalan dengan satu orang

o Klien mampu melaksanakan hubungan sosial secara bertahap

P :

Perawat :

o Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien

o Lanjutkan Sp IIP Isolasi Sosial : memberikan kesempatan kepada klien untuk

berkenalan dengan dua orang atau lebih.

Klien :

o Anjurkan klien berbincang-bincang dengan orang lain dan masukkan dalam

jadwal kegiatan harian

LAPORAN RESUME III

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Selasa, 29 Januari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif

Klien mengatakan dahulu klien mendengar suara-suara, suaranya seperti adzan waktu

tidak tentu. Namun klien sudah jarang mendengar suara-suara, klien mengatakan

terganggu dengan suara-suara yang timbul

Data Objektif

Klien tampak gelisah, klien tampak menyendiri, klien tamapak kontak mata kurang


Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi


Rencana Keperawatan : halusinasi

TUM:

Klien dapat membedakan antara halusinasi dengan realita

TUK:


2. Klien dapat mengenal halusinasi

3. Klien dapat mengontrol halusinasi


SP 1 P Halusinasi

1. Identifikasi jenis halusinasi klien

2. Identifikasi isi halusinasi klien

3. Identifikasi waktu halusinasi klien

4. Identifikasi frekuensi halusinasi klien

5. Identifikasi situasi halusinasi klien

6. Identifikasi respon halusinasi klien

7. Ajarkan klien menghardik halusinasi

8. Anjurkan klien memasukkan cara menhardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian


1. Implementasi

a. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien

b. Mengidentifikasi isi halusinasi klien

c. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien

d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien

e. Mengidentifikasi situasi halusinasi klien

f. Mengidentifikasi respon halusinasi klien

g. Mengajarkan klien menghardik halusinasi

h. Menganjurkan klien memasukkan cara menhardik halusinasi dalam jadwal

kegiatan harian

2. Evaluasi

S:

o Klien mengatakan suara-suaranya sudah jarang timbul

o Klien mengatakan kalau suara datang merasa terganggu

O:

Klien tampak tenang

A:

o Klien mampu menjelaskan tentang halusinasinya

o Klien mampu menghardik halusinasi

P:

Perawat

o Lanjutkan SP 2 P halusinasi: bercaap-cakap dengan orang lain

o Mengingatkan klien untuk melakukan cara menghardik

Klien :

Anjurkan klien untuk berlatih cara berkenalan dan memasukan kedalam jadwal

kegiatan

LAPORAN RESUME IV

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Rabu, 30 Januari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif

(Data sudah terisi di hari kemarin)

Data Objektif





Rencana Keperawatan : Halusinasi

TUM:


TUK:




SP 2 P Halusinasi


2. latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

3. Anjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian


1. Implementasi


b. melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang

lain

c. menganjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi

S:

o Klien mengatakan suara-suaranya sudah jarang timbul

o Klien mengatakan kalau suara datang merasa terganggu

O:

Klien tampak tenang

A:


o Klien mampu bercakap-cakap dengan orang lain

o Klien mampu memasukkan ke jadwal kegiatan

P:

Perawat

o Lanjutkan SP 3 P halusinasi: melatih klien mengendalikan halusinasi dengan

melakukan kegiatan

Klien :

Anjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan

LAPORAN RESUME IV

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Kamis, 31 Januari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif


Data Objektif






TUM:


TUK:




SP 3 P Halusinasi


2. latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa

dilakukan klien)



1. Implementasi


b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan

yang biasa dilakukan klien)

c. Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi

S:

o Klien mengatakan suara-suaranya sudah tidak pernah timbul

O:

Klien tampak biasa saja

A:


o Klien mampu melakukan kegiatan (membereskan tempat tidur)


P:

Perawat

o Lanjutkan SP 4 P halusinasi: memberikan pendidikan kesehatan tentang

ppenggunaan obat secara teratur.

Klien :


LAPORAN RESUME V

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Jumat, 01 Februari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif


Data Objektif






TUM:


TUK:

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik


SP 4 P Halusinasi


2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur



1. Implementasi


b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

c. Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi

S:

o Klien mengatakan suara-suaranya sudah tidak pernah timbul

O:

Klien tampak biasa saja

A:

o Klien mengerti tentang penggunaan obat secara teratur


P:

Perawat

o Lanjutkan SP 1 P resiko perilaku kekerasan: mengidentifikasi pk yang dilakukan

Klien :


LAPORAN RESUME VI

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Rabu, 6 Februari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif

Klien mengatakan dulu kalau marah buang-buang barang yang ada di sekitar, klien saat

marah mengatakan tidak suka di dekati.

Data Objektif

-


Resiko perilaku kekerasan


Rencana Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

TUM:

Klien tidak melakukan perilaku kekerasan

TUK:


2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab kekerasan

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

5. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan


SP 1 P Resiko perilaku kekerasan

1. Identifikasi penyebab PK

2. Identifikasi tanda dan gejala PK

3. Identifikasi PK yang dilakukan

4. Identifikasi akibat PK

5. nyebutkan cara mengontrol PK

6. Bantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 1

7. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian


1. Implementasi

a. Mengidentifikasi penyebab PK

b. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK

c. Mengidentifikasi PK yang dilakukan

d. Mengidentifikasi akibat PK

e. Menyebutkan cara mengontrol PK

f. Membantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 1

g. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi

S:

o Klien mengatakan kalau marah selalu buang-buang barang yang ada di sekitar

o Klien tidak ingin jika marah di dekati

O:

Klien tampak murung

Klien tampak sendiri

A:

1. Klien mampu mengidentifikasi penyebab kekerasan

2. Klien mampu mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

3. Klien mampu mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

4. Klien mampu mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

P:

Perawat

o Lanjutkan SP2 P resiko perilaku kekerasan: melatih klien mengontrol PK

dengan cara fisik 2

Klien :


LAPORAN RESUME VI

Nama : Ny. J

Hari/ Tanggal : Kamis, 7 Februari 2013

Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif

(data sudah terisi di hari kemarin)

Data Objektif






TUM:


TUK:



3. Klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon terhadap

kemarahan

4. Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol




2. Latih klien mengontrol PK dengan cara fisik II



1. Implementasi


b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik II: Memukul-mukul bantal

c. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal harian klien

2. Evaluasi

S:

Klien mengatakan sekarang sudah jarang marah-marah dengan membuang barang

Klien mangatakan senang di ajarkan cara untuk mengontrol perilaku kekerasan

O:

Klien tampak murung


A:




kemarahan


P:

Perawat


dengan cara verbal

o Evaluasi jadwal harian klien

Klien :


LAPORAN RESUME VII

Nama : Ny. J


Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif


Data Objektif






TUM:


TUK:




kemarahan





2. Latih klien mengontrol PK dengan cara verbal



1. Implementasi


b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal


2. Evaluasi

S:



O:


A:




kemarahan


P:

Perawat


dengan minum obat


Klien :


LAPORAN RESUME VII

Nama : Ny. J


Ruang : Melati

A. Pengkajian

Data Subjektif


Data Objektif






TUM:


TUK:




kemarahan





2. Latih klien mengontrol PK dengan cara minum obat



1. Implementasi


b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara minum obat


2. Evaluasi

S:



O:


A:




kemarahan


P:

Perawat

o Lanjutkan SP1 P defisit perawatan diri: mengajarkan menjaga kebersihan


Klien :


Documents

Laporan Resume