Sheet1LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN(LPLPO)UNIT PELAYANAN : RSD BALUNGBULAN : JANUARI 2015NO. URUTNO. KODENAMA OBATSATUANSTOK AWALPENERIMAANPERSEDIAANPEMAKAIANSISA STOKSTOK OPTPERMINTAANPEMBERIANNO. BATCHTGL. EXPKET.DAUDAKLAIN-212345678910111213141516171BCGVial257252POLIOVial1011053DPT HB COMBOVial257074DPT Hb - Hib/PENTABIOVial5CAMPAKVial707166TTVial170170177HB UnijeckVial6505613438Pelarut BCGVial257259Pelarut CampakVial7071610Pipet PolioVial10110511DTVial12TdVial13Autodisposable Syringe 0,05 mlset14Autodisposable Syringe 0,5 ml (soloshot)set15Autodisposable Syringe 10 mlset16Autodisposable Syringe 2 ml (Soloshot)set17Autodisposable Syringe 5 ml (Soloshot)set18Safety boxsetJember, 5 Januari 2015Mengetahui/menyetujuiYang menyerahkanYang melaporkan/memintaYang MenerimaKepala Gudang FarmasiSie Penyimpanan & PenyaluranDirektur RSD BalungPengelola Obat IFRSD BalungKabupaten JemberGFK Jemberdr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo PartiSofiati Diah Baisuni, S.Farm, Apt.NIP. 19580520 198710 2 001NIP. 19861009 201101 2 017

Sheet2

Sheet3