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Accademia Medica Pistoiese
“Filippo Pacini”
Outcome di salute e modelli organizzativi:
l’applicazione del Chronic Care Model
nel paziente con diabete tipo 2
F.Paolacci , R. Salvadori , L. Rossi, R. Raffaelli , M.Marini
Profilo epidemiologico
Oltre all’invecchiamento si sta assistendo a
radicali cambiamenti epidemiologici:
• aumento delle patologie croniche
• la prevalenza delle patologie cronico-degenerative si
accompagna all’aumento della multi-morbilità e
della disabilità
Il problema della Multi-morbilità
The reduction of chronic disease is not a Millennium
Development Goal (MDG). While the political fashions have
embraced some diseases—HIV/AIDS, malaria, and
tuberculosis, in particular—many other common conditions
remain marginal to the mainstream of global action on health.
Chronic diseases are among these neglected conditions.
Richard Horton The Lancet - 29 October 2005 ( Vol. 366, Issue 9496, Page 1514 )
The neglected epidemic of chronic disease
Il Centro nazionale per la prevenzione e il
controllo delle malattie (CCM) recepisce gli
obiettivi del Piano di Azione OMS
Percentuale di soggetti disabili in Italia, per classe di età e genere.
0
10
20
30
40
50
60
55-64 65-69 70-74 75-79 80 e più
maschi
femmine
Percentuale di soggetti che devono fare uso quotidiano di farmaci in Italia,
per classe di età e genere.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
15-44 45-64 65-74 75 e più
MASCHI
FEMMINE
Fonti: elaborazioni su dati ISTAT, 2005.
Fonti: elaborazioni su dati ISTAT, 2005
Il rischio di incorrere nella condizione di
disabilità cresce nettamente con l’aumentare
dell’età, soprattutto per le donne.
Aumenta con l’età anche il numero di
soggetti afflitti da malattie croniche che
comportano un uso quotidiano di
farmaci.
CHRONIC CARE
L'OMS ha sviluppato un programma di sorveglianza
sulla gestione delle patologie croniche
Persone con una o più patologie croniche richiedono:
• 72% del totale delle visite mediche
• 88% di tutte le prescrizioni mediche
• 96% di tutte le visite domiciliari
• 76% di tutte le ospedalizzazioni
• 80% dei giorni totali di degenza
Kane RL, 2005
Anche nella Cronicità ci può essere Iniziativa
Da A
Attesa dell’evento Proattività
Cura del sintomo e della malattia
Mantenimento della persona in buona salute ed equilibrio psico-fisico
Sistema centrato sul servizio e disease oriented
Sistema centrato sul paziente: patient oriented
Cittadino / Paziente che gira tra i servizi
Servizi che girano attorno al Cittadino / Paziente
Obiettivi specifici dell’ Infermiere di riferimento
nell’ ambito della Sanità di iniziativa (2)
• Empowerment ovvero rendere la persona consapevole ed informata
• Supporto al self management (autocura)
• Supporto alla famiglia
Self-care
• Self care si basa sulla filosofia del dare potere
all’individuo.
• Se l’empowering viene fatto bene e in modo
appropriato, noi rendiamo i cittadini capaci di
assumere responsabilità e controllo della loro stessa
salute e, tra le conseguenze, avremo anche una
migliore salute.
Department of Health (2005). Self Care – A Real Choice: Self Care
Support – A Practical Option. London: Department of Health
Self care è divenuto sempre più importante
nel migliorare la qualità di vita
e mantenere l’indipendenza
Obiettivo dello studio
Lo studio è stato condotto con l’obiettivo generale di andare a misurare gli effetti di
un intervento educativo all’interno del Modello organizzativo Chronic Care Model
Obiettivi specifici
Descrivere il profilo del paziente con diabete tipo 2
Valutare l’effetto dell’intervento sui seguenti outcomes:
• abitudini alimentari
• compliance alla terapia
• competenze acquisite
• qualità percepita
Soggetti e Metodi
Campione:
• sono stati arruolati tutti i soggetti con diagnosi di Diabete
Mellito di tipo II reclutati nel CCM
Sono stati esclusi dallo studio: • pazienti assistiti a domicilio per grave disabilità e/o non trasportabili in
ambulatorio
• pazienti con patologie acute in atto
• pazienti con diabete mellito 2 ma non arruolati nel CCM
• pazienti impossibilitati ad eseguire il follow up nell’arco dell’anno
• pazienti con malattia terminale
• rifiuto alla partecipazione allo studio
Strumenti e Metodi
MMG
Screening
Registri di patologia
Non eleggibile
Eleggibile
STOP
Infermiere: primo contatto
Valutazione al T0 Accertamento Infermieristico:
SF 36
Valutazione competenze
Protocolli, Percorsi
assistenziali, Procedure
Scheda abitudini alimentari
Morisky
Rilievo parametri vitali
Valutazione al T1 Follow up a 12 mesi
Intevento di counselling
Risultati: differenze delle competenze T0-T1 (1)
COMPETENZE T0
38
16
7
78
37
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Poco competente Competente Molto competente
MASCHI
FEMMINE
COMPETENZE T1
30
22
9
46
52
21
0
10
20
30
40
50
60
Poco competente Competente Molto competente
MASCHI
FEMMINE
DIFFERENZA COMPETENZE T0-T1
3
96 81
0
20
40
60
80
100
120
Diminuite Stabili Aumentate
Risultati: analisi delle singole competenze (2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Co
sa è
il
dia
bet
e
Co
mp
lican
ze
pie
de
Bu
on
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pra
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i
vita
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auto
con
tro
lli
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)
La r
ete
terr
ito
rial
e
1° VISITA
FOLLOW UP
Risultati: abitudini alimentari e aderenza alla terapia (3)
ABITUDINI ALIMENTARI T0
6
19
36
6
58 55
0
10
20
30
40
50
60
70
<1 1-1.9 2-2,9 >=3
MASCHI
FEMMINE
ABITUDINI ALIMENTARI T1
1 4
20
36
4
13
62
44
0
10
20
30
40
50
60
70
<1 1-1.9 2-2,9 >=3
MASCHI
FEMMINE
ADERENZA ALLA TERAPIA T0
9
52
6
113
0
20
40
60
80
100
120
Poco aderenti (1-2) Aderenti (3-4)
MASCHI
FEMMINE
ADERENZA ALLA TERAPIA T1
15
46
19
100
0
20
40
60
80
100
120
Poco aderenti (1-2) Aderenti (3-4)
MASCHI
FEMMINE
ITEM T0 T1 Δ
1 In generale , pensa che la sua salute sia: (indicare con un numero) 3.4 3.1 - 0.3
2.Rispetto ad una anno fa, come giudica la sua salute? 3.1 2.9 - 0.2
3 Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. La sua salute la limita attualmente nello svolgimento di queste attività? (Indicare per ogni domanda il numero 1, 2, o 3)
26.0 25.0 -1
4 Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle attività quotidiane, a causa della sua salute fisica? Risposta SI o NO a ciascuna domanda (Indicare per ogni domanda il n° 1 o 2)
6.2 6.1 - 0.1
5 Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività, a causa del suo stato emotivo (quale sentirsi depresso o ansioso)? (Indicare per ogni domanda il numero 1 o 2)
4.6 4.6 0
6 Nelle ultime settimane, in che misura la sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi cui fa parte? (indicare con un numero)
2.0 2.1 + 0.1
7 Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime 4 settimane? (Indicare con un numero)
1.7 1.7 0
8 Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa che fuori casa)?
1.1 1.0 - 0.1
9 Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime 4 settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al suo caso. Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si è sentito.. (Indicare un numero per ogni domanda)
36.0 37.0 1
10. Nelle ultime 4 settimane, per quanto la sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito nelle sue attività sociali, in famiglia, con gli amici? (indicare un numero)
3.7 3.5 - 0.2
11 Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti affermazioni (Indicare un numero per ogni affermazione)
12.2 12.3 + 0.1
Risultati: SF 36
CONCLUSIONI DELLO STUDIO
Dai dati raccolti nel gruppo indagato si osserva:
– Maggior consapevolezza della patologia
– Incremento delle competenze
– Implementazione del self-care
– Incremento della Qualità della vita
La ridefinizione dei ruoli dei diversi professionisti
costituiscono le fondamenta dei modelli organizzativi per
percorsi di assistenza basati sul Chronic Care Model
