Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche/ricorrenti

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Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”. Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche/ricorrenti. TUTOR Dott.ssa R. Auricchio. AIF Dott. M. Maglione. Epidemiologia. - Incidenza 3.6 – 13.2 casi / 100’000 bambini. - PowerPoint PPT Presentation

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  • Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche/ricorrenti

    Dipartimento di Pediatria Universit degli studi di Napoli Federico II TUTOR Dott.ssa R. AuricchioAIF Dott. M. Maglione

  • - Incidenza 3.6 13.2 casi / 100000 bambini Keim et al, JOP 2003; Rebours et al, Gut 2009Levy et al,Gastroenterol Clin Biol 2006- Incidenza all age groups 26 casi / 100000 abitanti

    EpidemiologiaMorinville et al,JPGN 2012 Frequente utilizzo di linee-guida derivate dalladulto, nonostante importanti differenze nelleziologia (es. alcool, fumo)

  • Qualche definizioneAlmeno 2 criteri su 3: Dolore addominale suggestivo (esordio acuto, epigastrico) Amilasemia / lipasemia > 3 volte valore superiore della norma Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)P. AcutaP. AcutaRicorrentePediatric onset1 episodio < 19 anniAlmeno 2 episodi distinti di P. acuta in associazione con:Completa risoluzione del dolore (> 30 gg pain-free tra episodi) oppureNormalizzazione enzimi pancreatici prima del successivo episodio, con completa risoluzione del dolore, indipendentemente da un preciso intervallo temporaleMorinville et al,JPGN 2012

  • Pancreatite cronicaAlmeno 1 criterio su 3: Dolore addominale suggestivo ed evidenza di danno pancreatico cronico allimagingUS / TC con mdc / RMAlterazioni duttali (contorno irregolare del Wirsung o delle sue radici, stenosi, dilatazioni, calcoli)Alterazioni parenchimali (ingrandimento focale/generalizzato, contorno irregolare), cavitazioni , calcificazioni, struttura disomogenea Evidenza di insufficienza pancreatica esocrina ed evidenza di danno pancreatico cronico allimaging Evidenza di insufficienza pancreatica endocrina ed evidenza di danno pancreatico cronico allimagingoppurePrelievo bioptico / chirurgico con caratteristiche istopatologiche compatibili con P. CronicaMorinville et al,JPGN 2012Braganza et al,Lancet 2011 IPOTESI PATOGENETICHE:Necrosis- fibrosis: repeated episodes of acute inflammation chronic pancreatitis

    SAPE: sentinel acute pancreatitis event which acts as an a priori step toward the development of CPElastasi fecale 200 mg/dl

  • EziologiaACUTE ACUTE RECURRENT CHRONIC In bambini < 3 anni la pancreatite sempre associata ad una malattia sottostante. Una valutazione esaustiva raccomandata in bambini < 4 anni con pancreatite. La pancreatite ricorrente si osserva nel 10% dei bambini dopo lepisodio acuto iniziale. pi probabile in bambini con anomalie strutturali, e cause familiari o idiopatiche.J Gastroenterol Hepatol 2006

  • Caratteristiche clinicheDoloreEpigastricoPenetrante dopo i pastiAlleviato dalla flessione in avanti del bustoTendenza alla attenuazione nel tempoNausea e vomitoSteatorrea e calo ponderaleNon prima che la funzione esocrina sia ridotta a ~ 2% del normale outputAttacchi intermittenti dolore continuo vs Dolore minimo/assenteInsuff. Pancreatica Esocrina dopo 5.613.1 aa (50-80% dei pz adulti)Diabete mellito40-70% dei pz adultiDopo 11.9-26.3 anni

  • ComplicanzeRischio lifetime stimato: 4% In pz con Pancreatite Ereditaria: ~40%Lowenfels et al, NEJM 1993

  • TraumaInfezioniOstruzioneBiliare Anamnesi / E.O. suggestivo di ARP + conferma con Lipasemia / AmilasemiaUS/TCDanno anatomico dotto pancreaticoSINOChirurgiaT. conservativaIndagini in base alla sospetta eziologiaSierologia/ColtureTORCHParotiteWidal-WrightUS/TCCalcoli biliariColecistectomia /Sfinterotomia UDCASospensioneAzatioprina CotrimoxazoloMercaptopurina ParacetamoloSteroidi ValproatoCarbamazepina EstrogeniFurosemide TetraciclineFarmaciUncertain???Attacchi ricorrenti e negativit dei tests di 1 livello (funzionalit epatica, calcio, lipidi, ecografia)?Considerare ulteriori indagini (inclusi tests genetici)

  • Il ruolo della genetica (1)Cationic Trypsinogen gene PRSS1 65% del tripsinogeno prodotto dalle cellule acinari

    Mutazioni Gain of Function Precoce attivazione in tripsinaResistenza alla degradazioneAutodigestione intrapancreatica(Trasm. AD; pi frequenti: R122H; N29I)PANCREATITE EREDITARIA Et desordio 10-11 anni ~ 50% sviluppa pancreatite cronica Incidenza cumulativa di neoplasia pancreatica del 40% a 70 anniNydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006

  • Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene SPINK1 Proteasi in grado di inibire il tripsinogeno prematuramente attivato(nella misura del 20%)

    Mutazioni Loss of Function frequenti nella popolazione generale (2%), ma ben pi frequenti in popolazioni con P. cronica idiopatica (25%)

    Probabile disease modifier responsabile di P. cronica solo in associazione a fattori ambientali / genetici ( soglia per linnesco del fenomeno)Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006Il ruolo della genetica (2)

  • Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTRCohn et al, NEJM 1998; Sharer et al NEJM 1998 Diverse mutazioni pancreatic sufficient associate a pancreatite idiopatica

    Eterozigoti composti con mutazione mild + mutazione severesarebbero a maggior rischio di sviluppare pancreatite

    Tale rischio ulteriormente aumentato dalla presenza di mutazioni anche in SPINK1Il ruolo della genetica (3)

  • Gestione terapeuticaGestione degli attacchi come nella P. Acuta (terapia di supporto, analgesia, secrezione pancreatica esocrina mediante sospensione dellalimentazione)P. Cronica Analgesia adeguata Monitoraggio/trattamento dellIP esocrina e del DM Prevenzione delle complicanze (educazione pz: dieta, fumo, alcolici)P. AcutaRicorrente

  • Nutrizione enterale AntiossidantiEnzimi PancreaticiOctreotide / Inibitori delle proteasiChirurgiaPochi dati pediatrici, ma ampio utilizzo di NE mediante SNG (minori rischi e costi rispetto a NPT) Marik et al, BMJ 2004Associazione stress ossidativo attivazione tripsinogeno.

    In adulti con P. ricorrente vit. C, vit. E, selenio, carotene e metionina associati a minor numero episodi Uden et al, Aliment Pharmacol Ther 1992Meccanismo: soppressione del rilascio di colecistochinina.Dati contrastanti, ma evidenza di dolore nella P. cronica. Mossner et al, Digestion 1992Pochi dati pediatrici. Evidenze contrastanti nelladulto per dolore e complicanze (perlopi nella P. acuta) Andriulli et al, Aliment Pharmacol Ther 1998Principale indicazione: dolore cronico resistente.Scopo: adeguato drenaggio dei dotti pancreatici.Solo qualche case series pediatrica Weber et al, Arch Surg 2001

  • Tests di funzionalit pancreatica Standard: Test secretina - colecistochininaTime-consumingCostosoInvasivoNon ben standardizzato in et pediatrica Tests indiretti Sensibilit / Specificit limitate (specie in pz con IP lieve-moderata)Non invasiviEconomiciQuando? steatorrea, dolore addominale, calo ponderale, scarsa crescita

  • Influenzato dal contenuto di grassi nellalimentazioneAssenza di ranges di riferimento univoci per bambini < 3 anniUtile nella valutazione della necessit di supplementazione enzimaticaSTEATOCRITOMaggiore sensibilit tra i tests indirettiUtile nel monitoraggio longitudinale della funzione pancreatica esocrinaSuscettibile a falsi + per atrofia dei villi intestinali (celiachia)ELASTASI FECALE