Lapres p3 FT Saraf

LAPORAN PRAKTIKUM

FARMAKOTERAPI SISTEM SARAF

PRAKTIKUM PERCOBAAN III

JudulKasus :FarmakoterapiPadaMigrain

Oleh :

Golongan: I D

Hari / Tanggal Praktikum :Rabu/ 8 Mei 2013

NamaMahasiswa :

Solikin (105010547)

Tri Mulyati (105010548)

Siti Mutmainah (105010549)

Amalia Nurul Ulum (105010550)

DosenJagaPraktikum :Susi susilowati.,M.Si, Apt

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS WAHID HASYIM

SEMARANG

2013

LAPORAN PRAKTIKUM

FARMAKOTERPI SISTEM SARAF

P III

MIGRAIN

I. Dasar Teori

MIGRAIN

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala dengan

serangan nyeri yang berlansung 4 – 72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut,

intensitas nyerinya sedang samapai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai

mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

Migren merupakan ganguan yang bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri

kepala yang episodic (berulang-ulang) dengan intensitas, frekuensi dan lamanya yang

berbeda-beda. Nyeri kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai anoreksia, mual

dan muntah. Migren juga merupakan suatu kelainan yang multikompleks dan memerlukan

penelitian dan analisa yang cermat. Gejala-gejala pada beberapa penderita kadang-kadang

sukar sekali untuk dikontrol, tetapi dengan pendekatan yang sistematik dan teliti, banyak

penderitanya yang dapat ditolong.Jadi yang perlu diperhatikan pada pasien adalah

memperhatikan gejala serangan migren yang kemudian disusul dengan memperbaiki fungsi

pasien dengan mengoptimalkan self care dan penggunaan obat lain.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi migren adalah sebagai berikut :

(1) perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase

luteal siklus menstruasi

(2) makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natrium nitrat),

vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan

(MSG)

(3) stress (79,7%)

(4) rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan(38,1%) dan bau yang

menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan

(5) faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) dan perubahan pola

tidur

(6) perubahan lingkungan (53,2%)

(7) alkohol (37,8%)

(8) merokok (35,7%).

Faktor risiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga, wanita, dan usia muda.

EPIDEMIOLOGI

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 % diantaranya

adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 –

40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun.

KLASIFIKASI MIGREN

Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura, dan migren

kronik (transformed). Migren dengan aura adalah migren dengan satu atau lebih aura

reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang

otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur – angsur lebih dari 4 menit, aura

tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas

waktu tidak mencapai 60 menit. Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik,

biasanya bilateral dan terkena pada periorbital. Migren kronik adalah migren episodik yang

tampilan klinisnya dapat berubah berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang

menjadi sindrom nyeri kepala kronik dengan nyeri setiap hari.

PATOGENESIS

Belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren. Dari penyelidikan yang sudah

ada, diduga sebagai ganguan neurologis, perubahan sensitivitas system saraf dan aktivasi

system trigeminal vaskular .

1. Gangguan neurologis

Setiap orang mempunyai ambang migren yang berbeda-beda, sesuai dengan reaksi

neurovaskular terhadap perubahan mendadak dalam lingkungan. Dengan tingkat kerentanan

yang berbeda-beda maka akan ada sebuah ketergantungan keseimbangan antara eksitasi dan

inhibisi pada berbagai tingkat saraf.

2. Perubahan sensitivitas sistem saraf

Proyeksi difus locus ceruleus ke korteks sereri dapat mengalami terjadinya oligmia

kortikal dan mungkin pula terjadinya spreading depresision.

3. Aktivasi trigeminal vaskular

Mekanisme migren berwujud sebagai refeks trigeminal vaskular yang tidak stabil

dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen

secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan.

Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri

berdenyut.Kemungkinan lain terntang patogenesis migren didasarkan atas inflamasi

neurogenik di dalam jaringan intrakanal. Terdapat beberapa hal yang dapat memperberat

keluhan migren. Berikut ini adalah jenis keadaan yang dapat memperberat keluhan migren,

diantaranya adalah :

1. Stress, diburu waktu, marah atau adanya konflik

2. Bau asap atau uap, asap rokok, perubahan udara dan cahaya yang menyilaukan

3. Menstruarsi, pil KB, pengobatan hormon estrogen

4. Kurang tidur atau terlalu lama tidur

5. Lapar dan minuman keras

6. Latihan fisik yang teralu banyak

7. Pemakaian obat-obatan tertentu

PREVALENSI

Prevalensi migren beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin.

Migren dapat tejadi mulai dari kanak-kanak sampai dewasa.dari penelitian dengan

mengunakan titik terang diungkapkan migren lebih sering ditemui pada wanita

daibandingkan pria yaitu 2:12.Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migren yang

biasanya menyeang pada trimester I kehamilan. Migren biasanya jarang terjadi seteah usia 40

tahun. Resiko mengalami migren semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat

keluarga penderita migren.

PATOFISIOLOGI

Pacuan migrain disebabkan karena reflex vaspspasme (kontraksi vaskuler) dari berbagai

arteri kepala termasuk arteri pensuplai darah otak. Hal tersebut dapat menyebabkan

vasokonstriksi arteri intraserebral. Jika pembuluh darah menyempit,maka suplai oksigen

menurun sehingga terjadi iskemia pada bagian otak. Hal ini mengakibatkan munculnya gejala

prodormal.Selain itu sebagai kompensasi dari reflex vasospasme dari berbagai arteri kepala

adalah aktivasi syaraf trigeminal yang merupakan jalur vasodilatasi. Aktivasi syaraf

trigeminal menyebabkan pelepasan senyawa peptide,antara lain substance P,prostaglandin

(menyebabkan inflamasi neurogenik) dan neurokinin A. Senyawa-senyawa tersebut dapat

menyebabkan pembuluh darah intrakanial mengalami dilatasi /inflamasi neurogenik. Ketika

darah melalui pembuluh darah intrakanial mengalami dilatasi/inflamasi neurogenik. Ketika

darah melalui pembuluh darah yang terdilatasi dan terinflamasi tersebut,syaraf-syaraf

disekitarnya menstramisikan impuls ke otak sehingga terasa nyeri.

Patogenesis migrain mungkin disebabkan oleh ketidak seimbangan aktivitas sel syaraf

(neuron) yang mengandung serotonin (5-hidroksitriptamin atau 5-HT) dan atau jalur

noradrenergic di inti (nuclei) batang otak yang mengatur pembuluh darah otak dan persepsi

nyeri. Ketidak seimbangan ini dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah intracranial

serta kativasi system trigeminovaskuler. 5-HT merupakan mediator migrain yang penting.

Obta antimigrain akut seperti alkaloid ergot dan turunan triptan merupakan agonis dari

subtype reseptor 5-HT ,vaskuler dan neuronal,sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan

hambatan pelepasan neuropeptida vasoaktif dan transmisi sinyal nyeri. Obat profilaksis

migraine menstabilkan neurotransmisi serotonin dan meningkatkan ambang batas nyeri

dengan cara antagonism atau mengurangi kerja reseptor 5-HT atau dengan cara mengatur

pembuangan (discharge) serotonin neuronal.

Pada umumnya migren diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1. Migren dengan aura

Dengan aura (gejala neurologik), tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bentuk serangan gejala

neurologik berasal dari kors serebri dan batang otak. Manifestasi nyeri kepala biasanya tidak

lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit. Nyeri kepala biasa disertai mual dengan atau

tanpa fotofobia yang lansung menyusul pada gejala aura.

2. Migren tanpa aura

Migren ini tanpa aura. Sakit kepalanya hampir sama dengan migren dengan aura tetapi lebih

banyak ketidak jelasan penyebabnya dan banyak menggabungkan ketegangan sakit kepala.

Nyerinya dapat digambarkan dan diprediksi dengan denyutan-denyutan pada salah satu

bagian sisi kepala Berdenyut-denyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat disertai mual,

fotofobia dan fonofobia. Bersifa kronis dengan manifestasi nyeri kepala 4-72 jam.

Dari penjumlahan tipe migren di atas ditemukan beberapa varian migren yang berbeda yaitu :

1. Asephalic migren, tipe migren dengan aura tanpa disertai sakit kepala yang berikutnya.

2. Basilar migren, migren aura dengan dysarthria, vertigo, diplopia dan penurunan

kesadaran disertai dengan mati rasa pada kedua sisi.

3. Migrenkronis, migren tanpa aura dengan sakita paling sedkitnya setengah hari.

4. Hemiplegic migren, familial dan terjadi pada sesuatu yang irregular kasus dengan

kemungkinan aura dari hemiplegia

5. Status migrainosus, serangan miraine lebih dari 72 jam.

6. Childhood periodic symptoms, disertai paroxysmal vertigo, nyeri perut yang teratur dan

muntah.

Beberapa pengalaman migren disebabkan pula oleh adanya komplikasi, salah satunya adalah

infrak migren, serangan migrennya sama tetapi deficit neurologiknya tetap ada setelah tiga

minggu dan pemeriksaan CT Scan menunjukkan hipodensitas.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis yang sering ditemui antara lain :

Nyeri kepala : bersifat unilateral (pada salah satu sisi), bentuknya berdenyut

menandakan adanya rangsangan aferean pada pembuluh darah.

Mual : mual adalah gejala yang paling sering dikemukakan oleh penderita,

menunjukkan adanya ekstravasasi protein.

Aura : aura yang timbul biasanya berupa gangguan penglihatan (fotofobia atau

fonofobia), bunyi atau bebauan tertentu, menandakan adanya proyeksi difus locus

ceruleus ke korteks serebri, adanya gejala produksi monocular pada retina dan

produksi bilateral yang tidak normal.

Vertigo : pusing, karena gerakan otot yang tidak terkontrol,menandakan adanya gejala

neurologic yang berasal dari korteks serebri dan batang otak.

Rasa lemas waktu berdiri : disebabkan oleh turunnya tekanan darah waktu berdiri

(postural hypotension).

Kontraksi otot-otot : disekitar dahi, pipi, leher, dan bahu, menandakan adanya

ganguan mekanisme internal tubuh yang disebut jam biologis (biological clock).

PEMERIKSAAN

Gejala migren yang timbul perlu diuji dengan melakukan pemeriksaan lanjutan untuk

menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan kemungkinan lain yang menyebabkan sakit

kepala. Pemeriksaan lanjutan tersebut adalah :

1. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk menyingkirkan tumor dan perdarahan

otak.

2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada meningitis atau perdarahan otak.

MEDIKAMENTOSA

Yang digunakan untuk menghentikan serangan migren, meliputi :

1. Anti-Inflamasi Non Steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen, yang merupakan

obat lini pertama untuk mengurangi gejala migren.

2. Triptan (agonis reseptor serotonin). Obat ini diberikan untuk menghentikan serangan

migrain akut secara cepat. Triptan juga digunakan untk mencegah migrain haid.

3. Ergotamin, misalnya Cafegot, obat ini tidak seefektif triptan dalam mengobati migrain.

4. Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen, dan

dikloralfenazon.

5. Analgesic, mengandung butalbital yang sering memuaskan pada terapi

6. Opioid analgesics, pada umumnya lapang perantaranya memberikan hasil yang

mengecewakan

7. Corticosteroids unsur yang membutuhkan waktu singkat untuk mengurangi tingkat

nyeri migren

8. Isometheptene, tidak dapat digunakan pada vasoconstrictor.

KOMPLIKASI

Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh

penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

PREVENTIV TERAPI

Terapi pencegahan migren digunakan untuk pencegahan migren diantaranya :

1. Terapi Farmakologi

Terapi farmakologi pada migrain akut paling efektif jika diberikan pada saat awal

serangan migrain. Obat-obat NSAID seperti aspirn,ibuprofen dan paracetamol yang murah

dan banyak tersedia sebagai obat bebas merupakan pilihan yang baik untuk pengobatan lini

pertama.

Obat golongan agonis reseptor 5-HT (triptan) direkomendasikan untuk digunakan

pada migrain yang lebih berat dan tidak berespon terhadap NSAID. Namun triptan

dikontraindikasikan bagi pasien dengan penyakit jantung iskemik,miokardial infark,spasme

koroner dan hipertensi yang tidak terkontrol. Senyawa ergotamin lenih baik daripada placebo

dalam mengatasi migrain akut,tetapi kurang efektif dalam mengurangi jika dibandingkan

denga triptan,NSAID,atau opat. Selain itu, ergotamine dapat menimbulkan efek samping

seperti mual,muntah,sakit perut dan kram otot.

Terapi migrain akut harus dibatasi hanya untuk 2 hari/minggu untuk mencegah

penyalahgunaan obat atau efek rebound (sakit kepala justru muncul kembali).

Pencegahan farmakologi, diantaranya :

a. Beta bloker, misalnya propanolol

b. Penghambat Kanal Kalsium, yang mengurangi jumlah penyempitan pembuluh

(konstriksi) darah

c. Antidepresan, misalnya amitriptilin, antidepresan trisiklik, yang terbukti efektif

untuk mencegah timbulnya migrain.

d. Antikonvulsan

2. Pencegahan non-farmakologi, diantaranya

a. Terapi relaksasi

b. Terapi tingkah laku

c. Tekhnik biofeedback

d. Homeopathy

e. Acupuncture

f. Reflexology

g. Pijat

h. Pergantian temperature

ALOGARITMA

Uraian Kasus

Penyelesaian kasus menggunakan metode SOAP

A. Uraian kasus

Perempuan, 25th datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak tadi

pagi.Pasien juga merasa mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala berdenyut,tidak

berputar.Pasien sering merasa silau bila melihat cahaya.Pasien sering mengalami nyeri kepala

seperti ini apabila sedang menstruasi dan juga terjadi bila terlalu lama di depan komputer.

Menurut pasien bila terjadi serangan,nyeri kepala tersebut memiliki NPS 6-7. Riwayat

tekanan darah tinggi disangkal.Saudara perempuan pasien mempunyai riwayat penyakit

dengan gejala yang sama. Berdasarkan anamnesa Dan pemeriksaan fisik pasien di diagnosis

dengan migrain akut.

Pertanyaan:

• Bagaimana tatalaksana terapi kasus ini?

• Informasi apa yang harus diberikan mengenai penggunaan obatnya?

B. Penyelesaian kasus metode SOAP

a. Subyektif

Nama -

Usia 25 th

Jenis Kelamin Perempuan

Keluhan Nyeri kepala sebelah kanan, merasa mual

namun tidak sampai muntah, Nyeri kepala

berdenyut,tidak berputar, merasa silau bila

melihat cahaya, sering mengalami nyeri

kepala seperti ini apabila sedang menstruasi

dan juga terjadi bila terlalu lama di depan

komputer.

Riwayat penyakit -

Riwayat keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan

saudara perempuannya.

b. Obyektif

Memiliki Numeric Pain Scale 6-7

Arti dari skala intensitas nyeri :

0 = tidak ada rasa sakit (nyeri)

1-6 = nyeri ringan - sedang

7-10 = nyeri sedang - berat

c. Assesment

Pasien mengalami Migrain Akut (tanpa aura).

Dengan gejala yang mendukung sbb :Nyeri kepala berdenyut,tidak

berputar, merasa silau bila melihat cahaya.

d. Plan

Tujuan terapi:

Mengatasi serangan secara cepat dan konsistent

Mencegah terulangnya serangan

Mengembalikan fungsi normal pasien

1. Target dan sasaran terapi:

Mengurangi Frekuensi migrain dan keparahan (pada jangka panjang)

Pencegahan kekambuhan atau preventif.

Menurunkan nilai ambang NPS

Mengurangi peningkatan penggunaan obat sakit kepala

2. Terapi

A. Terapi non farmakologi:

Menempelkan Es dikepala beristirahat atau tidur sejenak di tempat yang

tenang

Melakukan relaksasi

Melakukan biofeedback

Olahraga, seperti yoga

B. Terapi farmakologi

Fase Akut:

1. Sumatriptan =Sekali minum 50 mg diulangi 2 jam jika perlu.

2. metoklopramid = 3- 4 x sehari 5 – 10 mg bila mual

Fase Kronis:

Primadol yang berisi :

Paracetamol 500mg

Metoklopramid HCl 5mg

Dosis : dewasa : 3- 4 x sehari 1- 2 kaplet.

Tepat indikasi

Nama Obat indikasi Mekanisme aksi keterangan

Fase Akut

sumatriptan Nyeri sedang - berat Agonis selektif dari reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D dengan mekanisme sebagai berikut :1. Vasokonstriksi dari pembuluh

darah intrakanial melalui stimulasi pada reseptor 5-HT1B

vascular,2. Inhibisi pelepasan neuropeptida

yang bersifat vasoaktif dari saraf trigeminalperivaskular melalui stimulasi reseptor 5-HT1Dpresinaps, dan

3. Hambatan penghantaran sinyal nyeri di dalam batang otak melalui stimulasi reseptor 5-HT1D .

(Dipiro et al, 2005)

Tepat indikasi

metoklopramid Mual muntah Meningkatkan tonus sfingter esofagus, membantu pengosongan lambung,

Tepat indikasi

Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid )

Paracetamol nyeri ringan - sedang menekan produksi prostaglandin di

dalam otak dan dapat berfungsi

menangani rasa nyeri atau sakit.

Tepat Indikasi

Tepat obat

Nama Obat Alasan dipilih Keterangan

Fase Akut

sumatriptan 1. Merupakan obat lini pertama untuk mengatasi

serangan migraine.

2. Sumatriptan memiliki efek samping yang lebih

Tepat Obat

kecil bila dibandingkan dengan ergotamine.

3. Sumatriptan direkomendasikan untuk digunakan

pada migrain sedang sampai yang lebih berat.

metoklopramid 1. Penggunaannya direkomendasikan sebagai terapi

adjuvan untuk menanggulangi mual dan muntah yang

menyertai sakit kepala migrain (Dipiro et al, 2005).

2. Metoklopramide juga berguna untuk membalikkan

gastroparesis dan meningkatkan penyerapan dari

saluran pencernaan selama serangan yang parah

(Dipiro et al, 2005)

Tepat Obat


Paracetamol Untuk migraine/sakit kepala, demam, nyeri otot atau

sendi (ISO ed 43 :22)

Tepat Obat

Tepat dosis

Nama Obat Rekomendasi Dosis Dosis yang diberikan

Keterangan

Fase Akut

Sumatriptan 25, 50 atau 100 mg pada saat terjadi migren, dapat diulang setelah 2 jam jika perlu.Dosis maksimum 200 mg/hari

Sekali minum 50 mg diulangi 2 jam jika perlu

Tepat Dosis

metoklopramid 3- 4 x sehari 5 – 10 mg Jika timbul mual dan muntah 1 tablet 10 mg sebelum makan

Tepat Dosis


Paracetamol 3- 4 x sehari 5 – 10 mg Jika timbul mual dan muntah 1 tablet 10 mg sebelum makan

Tepat dosis

Tepat pasien

Nama Obat Kontra indikasi Keterangan

Fase Akut

sumatriptan Gangguan jantung dan hipertensi

Tepat Pasien

metoklopramid Obstruksi gastrointestinal, perforasi atau perdarahan ; 3-4 hari setelah operasi gastrointestinal, feokromositoma; epileptik, gejala ekstrapiramidal dari tipe Parkinson, menyusui

Tepat Pasien


Paracetamol Hati-hati pada penderita dengan gangguan fungsi hati dan ginjal

Tepat pasien

Waspada efek samping obat interaksi obat

Nama Obat ESO Interaksi obat

Fase Akut

Sumatriptan Mengantuk, perasaan panas dileher dan dada

-

metoklopramid sedasi -


Paracetamol Tidak di anjurkan pada wanita hamil trimester pertama

-

Ketersediaan dan terjangkaunya obat

Nama Obat Ketersediaan Keterangan

Fase akut

Sumatriptan (triptagic) Rp. 70000; (100mg x1 x2) Tersedia

Metoklopramid Hcl 5 mg (primperan )

Rp 8000,- ( 100tb ) Tersedia dan Terjangkau


Primadol ( paracetamol dan Metoklopramid )

Rp 800 / kaplet Tersedia dan terjangkau

KIE

• Menjelaskan kepada pasien bahwa migren merupakan penyakit yang rentan

mengalami kekambuhan

• Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor – faktor pencetus migraine

seperti : sebaiknya tidur di tempat yang gelap, istirahat cukup, manajemen emosi dan

stress, mengurangi konsumsi makanan awetan terutama yang mengandung MSG.

• Memberikan keterangan kepada pasien bahwa migren dapat terjadi akibat gangguan

hormonal terutama pasien pada usia produktif, hormone yang berperan adalah hor,on

esterogen, hal ini biasanya terjadi seperti ketika menjelang menstruasi.

• Memberi anjuran untuk membuat buku harian catatan migren yang dialami pasien.

• Terapi profilaksis (pencegahann ) diberikan 1 – 2 hari sebelum haid datang yaitu:

PrimadolKomposisi : pct 500ml, metoklopramide HCl 5 mg (mims hal.

116)1 box (100 kaplet) : Rp 80.000,-; @Rp 800/kaplet 3x sehari 1 tab bila perlu.

Monitoring keberhasilan terapi

• Monitoring efektivitas dari obat tersebut

• Monitoring terhadap adanya efek samping

• Apabila penggunaan obat ini tidak menimbulkan keberhasilan terapi maka dapat

digunakan obat generasi kedua seperti Naratriptan atau golongan lain seperti golongan

senyawa Ergotamin.

PEMBAHASAN

1. Penegakan Diagnosis

Migrain adalah gangguan sakit kepala primer yang bersifat berat dan kambuhan

(recurrent) terkadang mempengaruhi fungsi normal tubuh. Migrain dibagi menjadi 2 jenis

utama yaitu : migraine tanpa aura dan migraine dengan aura.

Kasus yang kami peroleh menunjukkan bahwa pasien menderita migren akut (tanpa

aura ). Migrain tanpa aura adalah sindrom klinis yang ditandai dengan sakit kepala berupa

tanda yang spesifik dan gejala yang terkait.Migraine terjadi akibat adanya pacuan bisa jadi

karena reflex vasospasme (kontraksi vaskuler) yang ada di dalam arteri kepala termasuk arteri

pensuplai darah otak.Hal tersebut menyebabkan vasokonstriksi arteri intraserebral, jika

pembuluh darahnya menyempit maka suplai oksigen menurun sehingga terjadi iskemi pada

otak hal inilah yang menyebabkan munculnya gejala prodormal (gejala ikutan/peringatan).

Reflex vasospasme menyebabkan aktivasi saraf trigeminal. Aktivasi saraf tersebut

menyebabkan pelepasan peptide antara lain substance P, prostaglandine, dan neurokinin A.

senyawa-senyawa tersebut menyebabkan pembuluh darah intrakraial mengalami inflamasi

neurogenik ketika darah melalui pembuluh darah yang terinflamasi, syaraf disekitarnya akan

mentransmisikan implus keotak sehingga kompensasinya timbul rasa nyeri. Migraine terjadi

akibat ketidak seimbangan aktivitas sel saraf yang mengandung

serotonin.Ketidakseimbangan ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah intrakaranial

serta aktivasi sistem trigeminovaskuler.

Dikatakan migraine akut karena serangannya terjadi secara tiba-tiba. Kriteria

diagnostik migraine tanpa aura antara lain :

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati).

C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:

1. Lokasi unilateral

2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

1. nausea dan atau muntah

2. fotofobia dan fonofobia.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Dari kriteria diatas memenuhi diagnose yang tepat pada kasus ini yaitu pasien mengalamimual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala berdenyut,tidak berputar. Factor-faktor yang memicu migraine diantaranya :

a. Cahaya yang menyilaukanb. Coklat

c. Kafeind. Alcohole. MSGf. Makanan yang mengandung tiramineg. Ketinggianh. Suara keras/bisingi. Asap rokokj. Kurang tidurk. Kelelahanl. Menstruasi dan perubahan hormone

Nyeri kepala migren dipicu oleh turunnya kadar 17-ß estradiol plasma saat akan haid. Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama postpartum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol

m. Aktivitas berlebihann. Stress

Faktor pemicu dari kasus ini pasien sering merasa silau jika melihat cahaya, nyeri

timbul disaat menstruasi dan bila terlalu lama di depan komputer. Nyeri akibat rangsangan

cahaya disebut photophobia. Secara umum photophobia bukanlah suatu penyakit tetapi gejala

dari berbagai kondisi seperti infeksi dan peradangan. Gejala yang satu ini dapat juga diartikan

sebagai sensitivitas yang berlebihan terhadap paparan cahaya seperti sinar matahari, lampu

blitz dan tempat-tempat yang sangat terang. Bahkan bagi sebagian orang, cahaya yang sangat

sedikit pun bisa mengakibatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada mata.Stimulus yang

berlebihan pada sel-sel fotokonseptor di retina yang kemudian dihantarkan pada saraf optik

dapat menimbulkan reflek keengganan untuk menerima cahaya sehingga menyebabkan rasa

sakit pada mata bahkan ada yang sampai mengalami migrain.

Semua penyebab nyeri kepala ini menyebabkan terjadinya sentral di nosiseptor

meninggeal dan neuron trigeminale, sehingga muncul persepsi nyeri kepala. Pemberian

rangsang pada struktur peka nyeri yang terletak di tentorium serebelli maupun diatasnya,

akan timbul rasa nyeri menjalar pada daerah di depan batas garis vertical yang ditarik dari

kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (frontotemporal dan parietal anterior).

Rasa nyeri ini ditransmisi oleh nervus trigeminus. Sedangkankan rangsangan terhadap

struktur peka nyeri di bawah tentorium serebeli, yaitu pada fossa kranii posterior, radiks

servikalis bagian atas dengan cabang-cabang saraf perifernya akan akan menimbulkan nyeri

di daerah belakang garis tersebut (oksipital, sub oksipital, servikal bagian atas).

Nyeri ini ditransmisi oleh nervus IX, X, dan saraf spinal C1, C2, C3. Kadang-kadang

radiks servikalis bagian atas dapat menjalar nyeri ke frontal dan mata ipsilateral melalui

reflex trigeminoservikal. Reflex ini dapat dibuktikan dengan cara pemberian stimulasi pada

nervus supraorbital dan direkam dengan pemasangan electrode pada saat otot

sternokleidomastoideus. Input eksteroseptif dan nosiseptif reflex trigeminoservikal

ditransmisikan melalui rute polisinaptik, termasuk nucleus spinal trigeminal lalu mencapai

morneuron servikal. Hal ini menunjukkan adanya hubungan erat antara int-inti trigeminus

dengan radiks dorsalis segmen servikal atas sehingga menunjukkan bahwa nyeri didaerah

leher dapat di rasakan atau diteruskan kea rah kepala atau sebaliknya. Reflex ini juga

menunjukkan adanya keterlibatan batang otak yaitu dengan munculnya rasa nyeri kepala,

nausea dan muntah.

Selain faktor – faktor pemicu di atas, diketahui bahwa ternyata riwayat migraine pada

keluarga juga berperan sebagai factor resiko terjadinya migraine. Pada kasus ini diketahui

bahwa saudara perempuan pasien juga mengalami hal yang sama. Hasil studi mengatakan

bahwa hampir 70% riwayat migrain diperoleh dari keluarga.Sebagian besar menyerang

wanita. Serangan umumnya muncul pada usia remaja sampai dewasa muda kemudian

cenderung berkurang pada usia 50 – 60 tahun.

Tatalaksana terapi migrain bertujuan mengatasi serangan dengan cepat dan mencegah

terulangnya serangan, mengembalikan fungsi normal pasien, dan meminimalkan penggunaan

obat.strategi terapi kasus ini di lakukan pada serangan akut dan terapi pencegahan

kekambuhan. Terapi yang dapat dilakukan yaitu menggunakan terapi non- Farmakologi dan

terapi Farmakologi :

2. Terapi non – farmakologi

Kompres menggunakan es merupakan salah satu upaya terapi non –

farmakologi. Hal ini terjadi karena proses vasodilatasi dimana terjadinya nyeri salah

satunya akibat pembuluh darah otak yang mengalami vasokonstriksi ( penyempitan ),

sehingga terapi dengan es ini dapat mengurangi nyeri kepala yang terjadi.

Perlu adanya managemen pencegahan terjadinya migraine yaitu dengan

memulai identifikasi serta menghindari factor pemicu yang memprovokasi serangan

migrain. Seperti yang tertera dalam kasus dapat terlihat bahwa factor pemicu migraine

tersebut diantaranya: factor pencetus dari lingkungan ( cahaya yang menyilaukan),

factor pencetus dari perilaku – fisiologis ( kelelahan seperti mengguanakan computer

terlalu lama dan menstruasi) selain itu kelelahan juga dapat diakibatkan karena kurang

tidur, kurang makan, serta stress.

Terapi pencegahan lain yang dapat dilakukan yaitu dengan menyarankan

kepada pasien untuk membuat buku catatan sakit kepala yang berisi terjadinya

migren beserta frekuensinya hal ini bermanfaat sebagai parameter tingkat

kesembuhan dari hasil terapi menggunakan obat, atau dapat digunakan sebagai acuan

terapi pencegahan timbulnya migren. Sebagai contoh pada kasus ini pasien sering

mengalami nyeri menjelang menstruasi, apabila pasien rutin mencatat kejadian nyeri

ini maka menjelang menstruasi dating pasien dapat mealkukan pencegahan dengan

obat maupun non obat ( mengurangi aktivitas, menjaga asupan makanan, sebisa

mungkin menekan timbulnya stress ). Catatan ini juga dapat digunakan sebagai acuan

dalam menilai kepatuhan pasien selama menjalani terapi.

3. Terapi Farmakologi

Obat yang tepat untuk kasus ini adalah obat golongan triptan, kami memilih

sumatriptan.Sumtriptan dipilih karena indikasinya mengatasi migraine sedang sampai

berat. Data yang mendukung assessment tersebut adalah hasil pemeriksaan NPS

( Numeric Pain Scale ) menunjukkan nilai 6 – 7 .

Skala tersebut menunjukkan bahwa skala 0 – 5 merupakan nilai ringan sampai

sedang, dikatakan ringan apabila nilainya 1 – 3, sedangkan sedangnilainya 4 – 6, dan

7 – 10 sudah termasuk kategori berat.

Pemilihan triptan juga didukung dari table algoritma terapi di atas bahwa triptan

digunakan pada kasus migraine sedang – berat.Sumatriptan merupakan agonis selektif dari

reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D dengan mekanisme :

Vasokonstriksi dari pembuluh darah intrakanial melalui stimulasi pada reseptor 5-

HT1B vascular,

Inhibisi pelepasan neuropeptida yang bersifat vasoaktif dari saraf

trigeminalperivaskular melalui stimulasi reseptor 5-HT1D presinaps, dan

Hambatan penghantaran sinyal nyeri di dalam batang otak melalui stimulasi reseptor

5-HT1D .

Sumatriptan memiliki efek samping yang lebih kecil bila dibandingkan dengan

ergotamine.Terapi dengan inhibitor selektif re-uptake serotonin (SSRI) harus dipantau secara

hati-hatikarena laporan adanya sindrom serotonin pada pasien yang diobati

sumatriptan.Penggunaan yang sering dari triptans telah dikaitkan denganberkembangnya

“medication-overuse headache”.

Dosis optimal sumatriptan adalah 50-100 mg, dalam kasus ini pasien dianjurkan untuk

menggunakan sumatriptan dengan dosis 50 mg, bila gejala tidak berkurang dapat diulangi

setelah 2 jam, dosis tidak boleh melebihi 200 mg/hari. Sumatriptan hanya digunakan ketika

terjadi serangan migrain akut. Untuk pasien yang cocok menggunakan terapi dengan

simatriptan biasanya akan mengalami sakit krpala kambuhan dalam 24jam, biasanya dosis

kedua yang diberikan akan efektif. Namun, pemberian dosis oral atau subkutan secara rutin

tidak akan meningkatkan laju efek awal obat atau mencegah sakit kepala.

Sebetulnya obat generasi kedua lebih baik dibandingkan dengan sumatriptan.Obat lini

kedua tersebut adalah Naratriptan.Naratriptan terbukti bioavalibilitas dan waktu paruhnya

lebih baik daripada Sumatriptan, tetapi ketersediaannya masih sulit didapatkan.

Respon klinik penggunaan sumatriptan tergantung pada masing – masing individu

pasien.Respon tersebut tidak dapat diprediksi, dan jikalau terapi dengan sumatriptan gagal

maka dapat dilakukan penggantian terapi menggunakan obat generasi kedua yaitu

naratriptan.Apabila terapi berhasil perlu dilakukan pemantauan dan penyesuaian dosis hingga

pasien.

Tetapi efek samping tersebut tidak selalu timbul pada setiap individu, dan pada kasus ini

penggunaan triptan hanya untuk menangani serangan akut saja, setelah itu yang digunakan

adalah terapi profilaksisnya.

4. Terapi Profilaksis

Terapi profilaksis disarankan kepada pasien karena frekuensi serangan

migrainnya terjadi lebih dari 2 x seminggu dan pasien berkeinginan untuk mengurangi

frekuensi serangan akut tersebut

Terapi profilaksis( pencegahan )menggunakan primadol yang berisi

Paracetamol dan Metoklopramid.

Parasetamol bekerja dengan menghambat produksi prostaglandin (senyawa penyebab

inflamasi), namun parasetamol hanya sedikit memiliki khasiat anti inflamasi.parasetamol

mampu mengurangi bentuk teroksidasienzim siklooksigenase (COX), sehingga menghambat

terbentuknya senyawa penyebab inflamasi. Sebagaimana diketahui bahwa enzim

siklooksigenase ini berperan pada metabolisme asam arakidonat menjadi prostaglandin H2,

suatu molekul yang tidak stabil, yang dapat berubah menjadi berbagai senyawa pro-inflamasi.

Kemungkinan lain mekanisme kerja parasetamol ialah bahwa parasetamol menghambat

enzim siklooksigenase (COX-3) yang berada di sistem syaraf pusat untuk menurunkan

temperatur tubuh.

Metoklopramid bekerja dengan cara memblok reseptor dopamine dan memblok

reseptor serotonin di chemoreseptor trigger zone di system saraf pusat, meningkatkan respon

jaringan di saluran pencernaan atas terhadap asetilkolin sehingga meningkatkan motilitas dan

kecepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi pancreas, bilier atau lambung,

meningkatkan tonus spingter esophagus bagian bawah.

Berdasarkan uraian kasus diketahui bahwa pasien kadang kala merasakan mual ketika

terjadi serangan migrain. Oleh karena itu, metoklopramid direkomendasikan sebagai terapi

adjuvan untuk menanggulangi mual dan muntah yang menyertai sakit kepala

migrain.Metoklopramid juga berguna untuk membalikkan gastroparesis dan meningkatkan

penyerapan dari saluran pencernaan selama serangan yang parah (Dipiro et al, 2005).

Dosis metoklopramid yang dianjurkan untuk pasien adalah 1 tablet (10 mg) sebelum

makan dan jika terjadi gejala mual dan muntah.

Terapi profilaksis digunakan 1 – 2 hari sebelum dan sampai pasien mengalami

haid.Oleh karena itu pencatatan frekuensi nyeri amatlah penting untuk menunjang terapi ini.

5. Evaluasi Hasil Pengobatan

Pasien harus dipantau terhadap frekuensi, intensitas, dan lamanya migrain serta untuk

perubahan apapun pada pola serangan migrain. Keberhasilan terapi dapat dinilai dengan

mengukur nilai NPS-nya.Terapi profilaksis harus dipantau secara ketat terhadap

kemungkinan timbulnya efek samping serta kepatuhan pasien.

KESIMPULAN

1. Berdasarkan analisa SOAP diketahui pasien mengalami migren sedang (migren tanpa

aura)yang ditandai dengan nyeri kepala berdenyut dan tidak berputar biasanya terjadi

menjelang menstruasi, sialu terkena cahaya dan kelelahan. Dan setiap serangan

disertaimual.

2. Tujuan terapi dalam kasus ini adalah

a) Fase akut : mengobati serangan migrain dengan cepat dan konsisten, mencegah

kekambuhan, mengembalikan kemampuan pasien secara normal,

meminimalkan penggunaan obat-obatan dan pasien mampu mengatasi sakit

kepala secara efektif tanpa harus mengunjungi dokter atau bagian gawat darurat

rumah sakit, mengoptimalkan perawatan diri sendiri, menghemat biaya secara

menyeluruh, serta menekan sesedikit mungkin efek samping obat.

b) Jangka panjang : mengurangi frekuensi migrain, keparahan, dan cacat;

mengurangi ketergantungan terhadap farmakoterapi akut yang ditoleransi

dengan buruk, tidak efektif, atau tidak diinginkan; meningkatkan kualitas

hidup; mencegah sakit kepala; menghindari meningkatnya penggunaan obat

sakit kepala; mengedukasi dan mendorong pasien untuk mengelola penyakit

mereka; mengurangi sakit kepala yang dihubungkan dengan penderitaan dan

gejala psikologis.

3. Terapi non farmakologi yang diterapkan pada pasien meliputi :

Menghindari faktor pemicu baik yang berasal dari makanan,

lingkungan, perilaku-fisiologis maupun obat-obatan.

Menempelkan es di kepala dan beristirahat atau tidur sejenak (di ruang

yang agak gelap dan tenang).

Perubahan perilaku seperti terapi relaksasi, biofeedback (sering

dikombinasi dengan terapi relaksasi), terapi kognitif, tidur teratur, olah

raga, dan membatasi konsumsi kafein.

4. Terapi farmakologi

Fase akut

Sumatriptan : 50 mg saat awal, dapat diulang setelah 2 jam jika

perlu (dosis maksimum 200 mg/ hari)

Metoklopramid : jika mual dan muntah 1 tablet 10 mg sebelum

makan

Profilaksis

Primadol : Paracetamol

Metoklopramide

Pertanyaan ft.syaraf p3

1. (yulis) . kenapa anda bisa menyimpulkan NPS 6-7 dikatagorikan sebagai nyeri

sedang – berat?

jwb

Dilihat pada tabel diatas dikatakan bahwa nilai skala 0 = tidak ada rasa sakit

(nyeri), 1-5 = nyeri ringan - sedang , dan 6-10 = nyeri sedang – berat . Sedangkan

pasien tersebut memiliki NPS 6-7 , sehingga dikatakan dalam katagori nyeri sedang

sampai berat.

2. (via) , alasan anda menggunakan sumatriptan sebagai lini pertama itu apa di lihat dari

efektifitasnya ?

Jwb.

Sumatriptan dipilih sebagai lini pertama karena memiliki mekanisme kerja

berdasarkan penurunan pelepasan neuropeptida peradangan (subtansi – P ) yang

berdampak penghambatan reaksi radang dari selaput otak luar , sehingga sakit kepala

atau migrain dapat diatasi , dan sumatriptan sangat ampuh menghentikan serangan

nyeri hebat .

3. (ovi), cara menempelkan menggunakan es di kepala itu apakah dapat berefek, dan

kalau berefek bagaimana mekanisme kerja es tersebut dapat menurun kan panas/

nyeri!

jwb:

kompres menggunakan es batu dikepala atau bisa juga dengan menggunakan

handuk yang direndam ke dalam air es (dingin) dikepala. Kompres menggunakan es

dapat membantu dalam pembengkakan karena trauma atau mengontrol pendarahan.

Selain itu kompres dingin juga berguna untuk menurunkan aktivitas ujung syaraf pada

otot dan mengurangi nyeri. Dengan diserapnya panas tubuh oleh kain dingin / es maka

suhu tubuh akan turun mendekati normal.

4. (Fauzan), mengapa digunakan obat primadol dan sumatriptan ?

jwb:

Primadol digunakan sebagai terapi profilaksis (pencegahan ) diberikan 1 – 2

hari sebelum haid dating.Sedangakan sumatriptan digunakan untuk terapi

farmakologinya karena sumatriptan sangat ampuh menghentikan serangan nyeri

hebat .

5. ( Tegar ) mengapa anda memberikan obat golongan triptan badahal efek samping nya

menimbulkan pusing !

jwb:

Efek samping pusing disini bukan berarti pusing ( mingrain ) yang sebenarnya

pusing dapat di asumsikan tiap individual berbeda-bedda . misal pusing (dizziness )

karena kebinggungan tetapi tidak disertai nyeri.

6. ( ali amron) kaitan nya sakit kepala sama penglihatan itu apa , mekanismenya gmn

kenapa bisa timbul sakit kepala?

Jwb:

Nyeri akibat rangsangan cahaya disebut photophobia.Secara umum

photophobia bukanlah suatu penyakit tetapi gejala dari berbagai kondisi seperti infeksi

dan peradangan. Gejala yang satu ini dapat juga diartikan sebagai sensitivitas yang

berlebihan terhadap paparan cahaya seperti sinar matahari, lampu blitz dan tempat-

tempat yang sangat terang. Bahkan bagi sebagian orang, cahaya yang sangat sedikit

pun bisa mengakibatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada mata.Stimulus yang

berlebihan pada sel-sel fotokonseptor di retina yang kemudian dihantarkan pada saraf

optik dapat menimbulkan reflek keengganan untuk menerima cahaya sehingga

menyebabkan rasa sakit pada mata bahkan ada yang sampai mengalami migrain.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim,”Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan Migren”, http://neuro-ugm.com/index.php?option=com_content&task=view&id=35&Itemid=1.html.7

November 2007.

Brust, J.C.M.,”Current Diagnosis ang Treanment Neurology”,New York:Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007, ch 8, hlm. 64-69.

Dipiro, Joseph T. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, SixthEdition. The

McGraw-Hill Companies, Inc:United States of America.

Headache Classification Commite of the International Headache Society., “Classification and diagnostic criteria for headache disorder, cranial neuralgias and pain”, Cephalgia, Agustus,

1988, Suppl 7:1-96 .

Ikawati, Zullies. 2011. Farmakoterapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat. Bursa Ilmu :

Yogyakarta.

Katzung, Bertram G. 2001. Farmakologi : Dasar dan Klinik Edisi 1. Salemba Medika :

Jakarta.

Liporace, Joyce,”Neurology”, United Kingdom:Elsevier Mosby, 2006, ch 3-12, hlm. 17-135.

M. D. A. Schuurmans, et al. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1479536,10 Juni 2005.

Tjay, T. H., dan Rahardja, K. (2007). Obat-Obat Penting Khasiat, Penggunaan, dan Efek-

EfekSampingnya. Edisi ke VI. Jakarta: PT Elex Media Komputindo.

Valenty, K,”Acute treatment of migren. Breaking the paradigm of monotheraphy”, http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=341456,4 April

2004.

Documents

Lapres p3 FT Saraf