Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi

8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi

1/13

LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. RSUsia : 44 tahunJenis kelamin : WanitaAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Pisangan

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesa dilakukan se ara aut!anamnesa "ada tanggal #4 Se"tember $%#& "ukul

#%.%% WI' di P!liklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

a. Keluhan UtamaPasien datang ke P!liklinik Psikiatri Persahabatan untuk k!ntr!l rutin dan

meminta rese" karena !bat yang dik!nsumsi sudah habis

b. Riwayat gangguan Seka angPasien datang ke P!liklinik Psikiatri Persahabatan untuk k!ntr!l rutin dan

meminta rese" karena !bat yang dik!nsumsi sudah habis. Saat ini "asien

mengatakan sudah merasa lebih baik karena rutin mengk!nsumsi !bat tersebut(

namun jika "asien tidak mengk!nsumsi !bat dari d!kter "asien tidak bisa tidur(

dan masih sedikit mendengar suara ) suara. Pasien merasa nyaman dengan

!batnya. Semenjak minum !bat "asien sudah tidak mendengar suara * suara dan

bayangan anak ke il dengan +ajah yang mengerikan. ,eluhan yang saat ini

"asien rasakan bera+al sekitar tahun $%#% saat "asien melakukan "engangkatan

rahim. Pasien merasa emas akan ditinggal suaminya karena "asien sudah tidak

mem"unyai rahim lagi dan tidak bisa "unya anak. Semenjak saat itu "asien

mendengar suara)suara dengan menggunakan bahasa "adang yang berkata bah+a

keluarganya akan men elakai dirinya. Pasien mengaku bah+a dirinya tidak jarang

mengikuti "erintah suara tersebut. Saat ini keluhan tersebut sudah menghilang.

Pasien mengatakan tidak "ernah men ium bau)bauan( tidak "ernah merasa ada

sesuatu yang berjalan * jalan "ada kulitnya dan "asien juga menyangkal "ernah

merasakan rasa yang aneh)aneh "ada indera "enge a".

1


2/13

Pasien mengatakan saat men!nt!n T- "asien tidak merasa ada yang

membi arakannya di T-. Saat "asien berjalan keluar rumah "asien juga tidak

merasa !rang disekitar sering melihat kearah "asien serta mem"erhatikan gerak)

gerik "asien. Pasien mengatakan bah+a "asien tidak merasa !rang disekelilingnya

da"at memba a "ikiran "asien. Pasien juga tidak merasa ada sese!rang yang

menyetir dirinya untuk melakukan suatu hal . Pasien juga menyangkal bah+a ada

sese!rang yang menarik keluar "ikiranya. Semua keluhan)keluhan tersebut masih

"asien rasakan sam"ai saat ini.enurut !rangtua "asien( "asien mengatakan saat lahir "asien dilahirkan

se ara n!rmal dan tidak ada kelainan serta "enyulit a"a"un. Pasien tumbuh dan

berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga "asien tidak ada

gangguan dalam "ertumbuhan dan "erkembangan. Tidak terda"at gangguan atau "erlambatan dan se"erti !rang n!rmal lainnya. Pasien da"at bers!sialisasi dengan

lingkungan sekitarnya dan tidak memiliki masalah dalam bers!sialisasi. Pasien

mengaku selalu naik kelas ketika sek!lah S/( S P dan S A. Setelah "asien

menyelesaikan "endidikanya "asien bekerja sebagai "enjual kue di Padang( saat

ini "asien tidak bekerja. Pasien menganut agama Islam dan "asien meru"akan

umat mulim yang rajin sh!lat dan ikut "engajian. Pasien tidak memiliki ri+ayat

menggunakan !bat NAP0A mau"un alk!h!l.

Saat ini "asien mengatakan tinggal di daerah Pisangan. Pasien tinggal disebuah k!ntrakan bersama suaminya yang berumur 1 tahun lebih muda darinya(

"asien sendiri meru"akan anak keem"at dari tujuh bersaudara. Pada a+lanya

sebelum menikah "asien bekerja sebagai "edagang kue di Padang( untuk

memenuhi kebutuhan sehari)hari. Semenjak menikah suaminya yang berkerja di

bengkel se"atu. ,ebutuhan sehari)hari "asien mengandalkan dari uang bengkel

se"atu dida"atkan dari suaminya. Pasien mengalami adanya kesulitan ek!n!mi

karena "asien merasa semua kebutuhan sehari)hari da"at ter"enuhi se ara "as *

"asan sehingga belum bisa membeli rumah sendiri. Pasien da"at melakukan

akti2itas sehari)hari sendiri tan"a "erlu bantuan !rang lain. Suami "asien da"at

memahami keadaan "asien dengan baik. S!sialisasi "asien dengan lingkungan

tidak mengalami kesulitan. Pasien mengatakan bah+a hubungan "asien dengan

keluarga baik.2


3/13

Pada saat diberi "ertanyaan tentang "engeahuan "asien da"at menja+ab

dengan te"at ketika ditanya nama "residen dan 3ubernur /,I Jakarta saat ini.

Pasien da"at mengikuti +a+an ara dengan baik dari a+al sam"ai selesai. Pasien

juga da"at menja+ab dengan benar "ertanyaan #%% * 1 56. Pasien da"at

mengetahui tanggal #4 Se"tember $%#4 +aktu ber!bat yaitu "agi hari sehingga

!rientasi +aktu da"at dinilai baik. Pasien mengetahui sedang berada di P!liklinik

Psikiatri RSUP Persahabatan sehingga !rientasi tem"at da"at dinilai baik. Pasien

mengetahui "emeriksa adalah d!kter dan sedang sharing sehingga !rientasi !rang

dan situasi da"at dinilai baik.,etika diberi "ertanyaan mengingat masa lalu "asien da"at mengingat

dengan baik dimana "asien bersek!lah ketika S/( S P( dan S A. 7alu ketika

diberi "ertanyaan mengingat kejadian bebera"a +aktu yang lalu "asien da"atmengingat dengan baik "asien ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan

angkutan umum. /an ketika diberi "ertanyaan untuk mengulang & nama k!ta saat

itu juga "asien da"at dengan segera menyebutkan kembali & nama k!ta yang

disebutkan "emeriksa. /engan kata lain daya ingat "asien baik jangka "anjang(

"endek dan segera hasilnya baik.Pasien diberikan "ribahasa untuk diterjemahkan( "asien mengerti makna

"ribahasa 8air susu dibalas dengan air tuba9 yang diberikan !leh "emeriksa.

/engan demikian "ikiran abstrak "asien dalam nilai baik. 'akat kreati "asienditanya mengenai h!binya( ternyata "asien senang membuat kue dan

mendengarkan musik./ilihat dari "enam"ilan "asien( "asien mam"u men!l!ng diri sendiri da"at

mandi dan bersih)bersih sendiri. Uji daya nilai "asien baik karena ketika diberikan

"ermasalahan jika "asien sedang melihat se!rang anak ke il yang sedang tersesat(

"asien menja+ab akan men!l!ng dan memba+a ke "!lisi.Saat ditanya tiga hara"an a"a yang diinginkan "asien saat ini( "asien

mengatakan ingin rumah tangga yang rukun( "asien ingin "unya rumah sendiridan "asien ingin mengad!"si anak.

enurut "asien saat ini "asien sedang merasa sakit dan harus di!bati

dengan "ergi ked!kter dan minum !bat teratur. Pasien mengatakan jika "asien

tidak mengk!nsumsi !bat dari d!kter "asien tidak bisa tidur( dan masih sedikit

mendengar suara ) suara. Perasaan "asien saat ini merasa biasa saja. Pasien3


4/13

menyangkal ada "erasaan yang bersemangat dan senang yang berlebihan. Selama

+a+an ara berlangsung "asien enderung terbuka terhada" semua "ertanyaan.

!. Riwayat "angguan Sebelumnya#. Ri+ayat 3angguan Psikiatri Sebelumnya

Tidak ada gangguan "sikiatri sebelumnya$. Ri+ayat 3angguan edik

Pasien memiliki ri+ayat histerekt!mi "ada tahun $%#%1. Ri+ayat Penggunaan 0at Psik!akti ;Alk!h!l

Pasien tidak memiliki ri+ayat "engguna


5/13

rumah sendiri. Pasien da"at melakukan akti2itas sehari)hari sendiri tan"a "erlu

bantuan !rang lain. S!sialisasi "asien dengan lingkungan tidak mengalami

kesulitan.

g. Pe &e$&i (angga$an) Pa&ien Tentang Di inya #an Kehi#u$annyaSaat ditanya tiga hara"an a"a yang diinginkan "asien saat ini( "asien

mengatakan ingin rumah tangga yang rukun( "unya rumah sendiri dan

mengad!"si anak.

III. STATUS *ENTALa. De&k i$&i Umum

#. Penam"ilanWanita berusia 44 tahun( "enam"ilan "asien tam"ak sesuai denga usianya( +arna

kulit sa+! matang( ber"akaian uku" ra"i( eks"resi tenang( "era+atan diri baik.$. ,esadaran Umum

@!m"!s mentis1. ,!ntak Psikis

/a"at dilakukan "asien( "asien da"at berk!munikasi dengan baik !leh "emeriksa4. Perilaku dan Akti2itas "sik!m!t!r

• @ara berjalan : baik • Akti itas "sik!m!t!r : "asien k!!"erati ( tenang( k!ntak mata baik( tidak ada

gerakan in2!lunter dan da"at menja+ab "ertanyaan dengan baik dan jelas.&. Pembi araan

• ,uantitas : baik( "asien da"at menja+ab "ertanyaan d!kter dan da"atmengungka"kan isi hatinya dengan jelas

• ,ualitas : bi ara s"!ntan( 2!lume bi ara ke il( artikulasi jelas dan

"embi araan da"at dimengerti.=. Sika" Terhada" Pemeriksa

Pasien k!!"erati b. Kea#aan A%ekti%

#. !!d : Pasien merasa biasa saja$. ks"resi A ek : A ek luas1. ,eserasian : !!d dan a ek sesuai

4. m"ati : Pemeriksa tidak da"at meraba rasakan "erasaan "asien saat ini

!. Intelektualita& (k'gniti%)#. Tara "endidikan( "engetahuan umum dan ke erdasan

• Tara PendidikanPasien da"at tamat S/( S P(dan S A

• Pengetahuan Umum

5


6/13

'aik( "asien da"at menja+ab dengan te"at ketika ditanya nama "residen dan

3ubernur /,I Jakarta saat ini$. /aya k!nsentrasi

'aik( "asien da"at mengikuti +a+an ara dengan baik dari a+al sam"ai

selesai. Pasien juga da"at menja+ab dengan benar "ertanyaan #%% * 1 561. Brientasi• Waktu : 'aik( "asien da"at mengetahui tanggal #4 Se"tember $%#4 +aktu

ber!bat yaitu "agi hari• Tem"at : 'aik( "asien mengetahui sedang berada di P!liklinik Psikiatri RSUP

Persahabatan• Brang : 'aik( "asien mengetahui "emeriksa adalah d!kter • Situasi : 'aik( "asien mengetahui bah+a dirinya sedang sharing

4. /aya ingat• /aya ingat jangka "anjang : 'aik( "asien da"at mengingat dengan baik

dimana "asien bersek!lah ketika S/( S P( dan S A.• /aya ingat jangka "endek : 'aik( "asien da"at mengingat dengan baik "asien

ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan angkutan umum.• /aya ingatan segera : 'aik( "asien da"at dengan segera menyebutkan kembali

& nama k!ta yang disebutkan "emeriksa.&. Pikiran abstrak : 'aik( "asien mengerti makna "ribahasa 8air susu dibalas dengan

air tuba9 yang diberikan !leh "emeriksa=. 'akat ,reati : Pasien senang membuat kue6. ,emam"uan men!l!ng diri sendiri : 'aik( "asien mam"u mengurus dirinya

sendiri tan"a bantuan !rang lain

#. "angguan Pe &e$&i#. ?alusinasi dan ilusi

?alusinasi : terda"at halusinasi) ?alusinasi 2isual) ?alusinasi audit!rik

Ilusi : tidak terda"at ilusi$. /e"ers!nalisasi dan derealisasi

/e"ers!nalisasi : tidak terda"at de"ers!nalisasi(

/erealisasi : tidak terda"at derealisasi(

e. P '&e& Piki#. Arus "ikir

a. Pr!dukti2itas : 'aik( "asien da"at menja+ab s"!ntan bila ditanya b. ,!ntinuitas : 'aik( k!heren( "embi araan "asien sam"ai "ada tujuan

. ?endaya bahasa : Tidak terda"at hendaya bahasa$. Isi "ikiran

6


7/13

a. Pre!ku"asi : Tidak terda"at "re!ku"asi b. 3angguan "ikiran : ada +aham beru"a delusi!n ! !ntr!l

%. Pengen#alian Im$ul&'aik( "asien da"at mengendalikan dirinya dan melakukan +a+an ara dengan baik

dan tidak ada gerakan in2!lunter.

g. Daya Nilai#. N!rma S!sial : "asien mam"u bers!sialisasi dengan lingkungan sekitarnya.$. Uji /aya Nilai : baik( ketika diberikan "ermasalahan jika "asien sedang melihat

se!rang anak ke il yang sedang tersesat( "asien menja+ab akan men!l!ng dan

memba+a ke "!lisi.1. Penilaian Realitas : terda"at gangguan dalam menilai realitas( karena terda"at

+aham dan halusinasi.

h. Pe &e$&i (tangga$an) Peme ik&a Tentang Di i #an Kehi#u$an Pa&ienenurut "enilaian "emeriksa terhada" "asien yaitu saat ini "asien dalam keadaan

sadar bah+a dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga "asien

mau k!ntr!l ke d!kter agar menda"atkan "eng!batan. 3ejala menunjukkan "erbaikan

dengan meminum !bat dari d!kter.

i. TilikanTilikan tidak da"at dinilai.

+. Ta a% #a$at Di$e !ayaPemeriksa mem"er!leh kesan bah+a ja+aban "asien da"at di"er aya karena

k!nsistensi dalam menja+ab "ertanyaan yang diajukan dari a+al sam"ai akhir

I,. PE*ERIKSAAN -ISIK a. Statu& "ene ali&

#. ,eadaan Umum : 'aik( @!m"!s entis.$. Tanda -ital : T/ #1%;5% mm?gC N 5= D;min

RR $# D;minC S a ebris1. Sistem ,ardi!2askular : ,esan dalam batas n!rmal.4. Sistem uskul!skeletal : ,esan dalam batas n!rmal.&. Sistem 3astr!intestinal : ,esan dalam batas n!rmal.=. Sistem Ur!genital : ,esan dalam batas n!rmal.6. 3angguan ,husus : Tidak ada.

b. Statu& Neu 'l'gi&#. Sara ,ranial : ,esan dalam batas n!rmal.$. Sara !t!rik : ,esan dalam batas n!rmal.

7


8/13

1. Sensibilitas : ,esan dalam batas n!rmal.4. Susunan Sara -egetati : Tidak ditemukan kelainan.&. Eungsi 7uhur : Tidak ditemukan kelainan.=. 3angguan ,husus : Tidak ada.

,. IK TISAR PENE*UAN /ER*AKNAa. Pasien +anita usia 44 tahun datang untuk k!ntr!l rutin dan meminta rese" karena

!bat yang dik!nsumsi sudah habis. b. ,eluhan yang dirasakan beru"a :

) ?alusinasi audit!rik) ?alusinasi 2isual

. ,eluhan da"at mun ul kembali jika !bat yang diberikan d!kter habis.d. ,eluhan tersebut dirasakan "asien sejak tahun $%#%e. /ari status mental dida"atkan adanya halusinasi

. Selama ini "asien tidak "ernah menderita suatu "enyakit yang menyebabkan dis ungsi

!tak.g. Brientasi +aktu( tem"at( !rang dan situasi baik h. Eungsi k!gniti "ada "asien baik( "engendalian im"uls baik.i. Pasien tidak "ernah mengalami ri+ayat trauma.

j. Saat kanak)kanak "asien "ernah mengalami "enyakit kuning

k. Selama +a+an ara berlangsung "asien enderung untuk terbuka terhada" semua

"ertanyaan.

l. Pasien lahir se ara n!rmal( tan"a ada "enyulit dan a at ba+aan.

m. Pasien menjalani "endidikan terakhir sam"ai S A. Selama menjalani "endidikan

"asien da"at berinteraksi atau bers!sialisasi dengan !rang lain sebagaimana !rang

n!rmal lainnya.n. Pasien da"at melakukan akti2itas sehari)hari tan"a bantuan !rang lain!. ?ubungan "asien dengan keluarga baik. Tidak ada kendala dalam "erek!n!mian

keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari)hari ". Pasien saat ini tinggal di tem"at k!ntrakan dengan suamiF. Pasien tidak bekerja( biaya kehidu"an sehari)hari berasal dari uang menjual se"atu

yang didagangkan !leh suaminya.r. Pada "asien dida"atkan gejala ringan( disability ringan dalam ungsi se ara umum

masih baik

,I. -OR*ULASI DIA"NOSIS'erdasarkan hasil anamnesis dan "emeriksaan "ada "asien terda"at kelainan "!la

"erilaku dan "sik!l!gis yang se ara klinis bermakna yang da"at menyebabkan timbulnya

8


9/13

distress dan disabilitas dalam ungsi sehari)hari maka "asien dikatakan menderita gangguan

+iwaa. Diagn'&i& Ak&i& I

• Pada "asien ini tidak terda"at ri+ayat trauma ke"ala yang menyebabkan adanya

dis ungsi !tak. ?al ini da"at dinilai dari tingkat kesadaran( daya k!nsentrasi( !rientasimasih baik( sehingga "asien ini bukan $en#e ita gangguan mental ' ganik (-.0).

• /ari anamnesis tidak da"atkan ri+ayat "enggunaan


10/13

!. Diagn'&i& Ak&i& IIIPada anamnesis( "emeriksaan isik dan neur!l!gis "ada "asien ini ditemukan

tekanan darah "asien #1%;5% mm?g dan "asien memiliki ri+ayat histerekt!mi. aka "ada

ak&i& III a#alah $'&t hi&te ekt'mi.

#. Diagn'&i& Ak&i& I,Pasien sudah menikah. Pasien meru"akan anak kem"at dari tujuh bersaudara.

?ubungan "asien dengan istri dan keluarga baik. Pasien rajin sh!lat.Pasien da"at menyelesaikan "endidikan sam"ai S A. Akti2itas sehari)hari da"at

dilakukan sendiri tan"a ada bantuan !rang lain. 'iaya kebutuhan sehari)hari dida"at dari

menjual "akaian dan tidak ada masalah dengan "erek!n!mian keluarga karena semua

kebutuhan sehari)hari da"at ter"enuhi. aka "ada ak&i& I, $a#a $a&ien ini te #a$at

ma&alah ek'n'mi5 $a&ien belum mem$unyai umah &en#i i.

e. Diagn'&i& Ak&i& ,Pada "asien ini dida"atkan bebera"a gejala ringan( disabilitas ringan dalam

ungsi( se ara umum masih baik. aka ak&i& , #i#a$atkan "A- S!ale 60 7 82.

,II. E,ALUASI *ULTIAKSIALAksis I : Ski#.

,III. DA-TAR PRO/LE*

Brgan!bi!l!gik : P!st histerekt!mi

Psik!l!gis : Terda"at halusinasi

S!si!ek!n!mi : k!n!mi kurang( belum "unya rumah sendiri

I9. PRO"NOSISa. Pr!gn!sis ke Arah 'aik

• Pasien mem"unyai keinginan untuk sembuh.• Pasien uku" "atuh minum !bat dan rutin k!ntr!l.• Pasien da"at berakti2itas se"erti !rang n!rmal lainnya.• Res"!n terhada" "eng!batan baik.• ,eluhan "asien sudah berkurang.• ,eluarga "asien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan "asien.

10


11/13

b. Pr!gn!sis ke Arah 'uruk • Perjalanan "enyakit sudah berlangsung lama G& tahunH.• ,eluhan da"at timbul kembali jika !bat habis.

'erdasarkan data)data di atas( da"at disim"ulkan "r!gn!sis "asien adalah :

Ad 2itam : dubia ad b!nam.Ad un ti!nam : dubia ad b!nam.Ad sanati!nam : dubia

9. TERAPIa. P&ik'%a maka

) ?al!"erid!l # D #(& mg) @hl!r"r!ma


12/13

#. aslim( Rusdi. 'uku Saku /iagn!sis 3angguan Ji+a. @etakan "ertama. PT Nuh Jaya.

Jakarta: $%%#.$. aslim( Rusdi. Penggunaan ,linis Bbat Psik!tr!"ik. disi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:

$%%6.1. l2ira( Syl2ia /(dkk. 'uku Ajar Psikiatri. 'adan Penerbit E,UI. Jakarta: $%#%

LAPORAN PSIKIATRI

SKI:O-RENIA PARANOID RE*ISI

12


13/13

Pembimbing ;

# . *a #i Su&ant'5 S$K< (K)

Di&u&un Oleh ;

Sheilla Ratna&a i 2420332083

KEPANITERAAN KLINIK IL*U KEDOKTERAN

Documents

Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi