8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
1/13
LAPORAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. RSUsia : 44 tahunJenis kelamin : WanitaAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Pisangan
II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesa dilakukan se ara aut!anamnesa "ada tanggal #4 Se"tember $%#& "ukul
#%.%% WI' di P!liklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
a. Keluhan UtamaPasien datang ke P!liklinik Psikiatri Persahabatan untuk k!ntr!l rutin dan
meminta rese" karena !bat yang dik!nsumsi sudah habis
b. Riwayat gangguan Seka angPasien datang ke P!liklinik Psikiatri Persahabatan untuk k!ntr!l rutin dan
meminta rese" karena !bat yang dik!nsumsi sudah habis. Saat ini "asien
mengatakan sudah merasa lebih baik karena rutin mengk!nsumsi !bat tersebut(
namun jika "asien tidak mengk!nsumsi !bat dari d!kter "asien tidak bisa tidur(
dan masih sedikit mendengar suara ) suara. Pasien merasa nyaman dengan
!batnya. Semenjak minum !bat "asien sudah tidak mendengar suara * suara dan
bayangan anak ke il dengan +ajah yang mengerikan. ,eluhan yang saat ini
"asien rasakan bera+al sekitar tahun $%#% saat "asien melakukan "engangkatan
rahim. Pasien merasa emas akan ditinggal suaminya karena "asien sudah tidak
mem"unyai rahim lagi dan tidak bisa "unya anak. Semenjak saat itu "asien
mendengar suara)suara dengan menggunakan bahasa "adang yang berkata bah+a
keluarganya akan men elakai dirinya. Pasien mengaku bah+a dirinya tidak jarang
mengikuti "erintah suara tersebut. Saat ini keluhan tersebut sudah menghilang.
Pasien mengatakan tidak "ernah men ium bau)bauan( tidak "ernah merasa ada
sesuatu yang berjalan * jalan "ada kulitnya dan "asien juga menyangkal "ernah
merasakan rasa yang aneh)aneh "ada indera "enge a".
1
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
2/13
Pasien mengatakan saat men!nt!n T- "asien tidak merasa ada yang
membi arakannya di T-. Saat "asien berjalan keluar rumah "asien juga tidak
merasa !rang disekitar sering melihat kearah "asien serta mem"erhatikan gerak)
gerik "asien. Pasien mengatakan bah+a "asien tidak merasa !rang disekelilingnya
da"at memba a "ikiran "asien. Pasien juga tidak merasa ada sese!rang yang
menyetir dirinya untuk melakukan suatu hal . Pasien juga menyangkal bah+a ada
sese!rang yang menarik keluar "ikiranya. Semua keluhan)keluhan tersebut masih
"asien rasakan sam"ai saat ini.enurut !rangtua "asien( "asien mengatakan saat lahir "asien dilahirkan
se ara n!rmal dan tidak ada kelainan serta "enyulit a"a"un. Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga "asien tidak ada
gangguan dalam "ertumbuhan dan "erkembangan. Tidak terda"at gangguan atau "erlambatan dan se"erti !rang n!rmal lainnya. Pasien da"at bers!sialisasi dengan
lingkungan sekitarnya dan tidak memiliki masalah dalam bers!sialisasi. Pasien
mengaku selalu naik kelas ketika sek!lah S/( S P dan S A. Setelah "asien
menyelesaikan "endidikanya "asien bekerja sebagai "enjual kue di Padang( saat
ini "asien tidak bekerja. Pasien menganut agama Islam dan "asien meru"akan
umat mulim yang rajin sh!lat dan ikut "engajian. Pasien tidak memiliki ri+ayat
menggunakan !bat NAP0A mau"un alk!h!l.
Saat ini "asien mengatakan tinggal di daerah Pisangan. Pasien tinggal disebuah k!ntrakan bersama suaminya yang berumur 1 tahun lebih muda darinya(
"asien sendiri meru"akan anak keem"at dari tujuh bersaudara. Pada a+lanya
sebelum menikah "asien bekerja sebagai "edagang kue di Padang( untuk
memenuhi kebutuhan sehari)hari. Semenjak menikah suaminya yang berkerja di
bengkel se"atu. ,ebutuhan sehari)hari "asien mengandalkan dari uang bengkel
se"atu dida"atkan dari suaminya. Pasien mengalami adanya kesulitan ek!n!mi
karena "asien merasa semua kebutuhan sehari)hari da"at ter"enuhi se ara "as *
"asan sehingga belum bisa membeli rumah sendiri. Pasien da"at melakukan
akti2itas sehari)hari sendiri tan"a "erlu bantuan !rang lain. Suami "asien da"at
memahami keadaan "asien dengan baik. S!sialisasi "asien dengan lingkungan
tidak mengalami kesulitan. Pasien mengatakan bah+a hubungan "asien dengan
keluarga baik.2
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
3/13
Pada saat diberi "ertanyaan tentang "engeahuan "asien da"at menja+ab
dengan te"at ketika ditanya nama "residen dan 3ubernur /,I Jakarta saat ini.
Pasien da"at mengikuti +a+an ara dengan baik dari a+al sam"ai selesai. Pasien
juga da"at menja+ab dengan benar "ertanyaan #%% * 1 56. Pasien da"at
mengetahui tanggal #4 Se"tember $%#4 +aktu ber!bat yaitu "agi hari sehingga
!rientasi +aktu da"at dinilai baik. Pasien mengetahui sedang berada di P!liklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan sehingga !rientasi tem"at da"at dinilai baik. Pasien
mengetahui "emeriksa adalah d!kter dan sedang sharing sehingga !rientasi !rang
dan situasi da"at dinilai baik.,etika diberi "ertanyaan mengingat masa lalu "asien da"at mengingat
dengan baik dimana "asien bersek!lah ketika S/( S P( dan S A. 7alu ketika
diberi "ertanyaan mengingat kejadian bebera"a +aktu yang lalu "asien da"atmengingat dengan baik "asien ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan
angkutan umum. /an ketika diberi "ertanyaan untuk mengulang & nama k!ta saat
itu juga "asien da"at dengan segera menyebutkan kembali & nama k!ta yang
disebutkan "emeriksa. /engan kata lain daya ingat "asien baik jangka "anjang(
"endek dan segera hasilnya baik.Pasien diberikan "ribahasa untuk diterjemahkan( "asien mengerti makna
"ribahasa 8air susu dibalas dengan air tuba9 yang diberikan !leh "emeriksa.
/engan demikian "ikiran abstrak "asien dalam nilai baik. 'akat kreati "asienditanya mengenai h!binya( ternyata "asien senang membuat kue dan
mendengarkan musik./ilihat dari "enam"ilan "asien( "asien mam"u men!l!ng diri sendiri da"at
mandi dan bersih)bersih sendiri. Uji daya nilai "asien baik karena ketika diberikan
"ermasalahan jika "asien sedang melihat se!rang anak ke il yang sedang tersesat(
"asien menja+ab akan men!l!ng dan memba+a ke "!lisi.Saat ditanya tiga hara"an a"a yang diinginkan "asien saat ini( "asien
mengatakan ingin rumah tangga yang rukun( "asien ingin "unya rumah sendiridan "asien ingin mengad!"si anak.
enurut "asien saat ini "asien sedang merasa sakit dan harus di!bati
dengan "ergi ked!kter dan minum !bat teratur. Pasien mengatakan jika "asien
tidak mengk!nsumsi !bat dari d!kter "asien tidak bisa tidur( dan masih sedikit
mendengar suara ) suara. Perasaan "asien saat ini merasa biasa saja. Pasien3
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
4/13
menyangkal ada "erasaan yang bersemangat dan senang yang berlebihan. Selama
+a+an ara berlangsung "asien enderung terbuka terhada" semua "ertanyaan.
!. Riwayat "angguan Sebelumnya#. Ri+ayat 3angguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada gangguan "sikiatri sebelumnya$. Ri+ayat 3angguan edik
Pasien memiliki ri+ayat histerekt!mi "ada tahun $%#%1. Ri+ayat Penggunaan 0at Psik!akti ;Alk!h!l
Pasien tidak memiliki ri+ayat "engguna
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
5/13
rumah sendiri. Pasien da"at melakukan akti2itas sehari)hari sendiri tan"a "erlu
bantuan !rang lain. S!sialisasi "asien dengan lingkungan tidak mengalami
kesulitan.
g. Pe &e$&i (angga$an) Pa&ien Tentang Di inya #an Kehi#u$annyaSaat ditanya tiga hara"an a"a yang diinginkan "asien saat ini( "asien
mengatakan ingin rumah tangga yang rukun( "unya rumah sendiri dan
mengad!"si anak.
III. STATUS *ENTALa. De&k i$&i Umum
#. Penam"ilanWanita berusia 44 tahun( "enam"ilan "asien tam"ak sesuai denga usianya( +arna
kulit sa+! matang( ber"akaian uku" ra"i( eks"resi tenang( "era+atan diri baik.$. ,esadaran Umum
@!m"!s mentis1. ,!ntak Psikis
/a"at dilakukan "asien( "asien da"at berk!munikasi dengan baik !leh "emeriksa4. Perilaku dan Akti2itas "sik!m!t!r
• @ara berjalan : baik • Akti itas "sik!m!t!r : "asien k!!"erati ( tenang( k!ntak mata baik( tidak ada
gerakan in2!lunter dan da"at menja+ab "ertanyaan dengan baik dan jelas.&. Pembi araan
• ,uantitas : baik( "asien da"at menja+ab "ertanyaan d!kter dan da"atmengungka"kan isi hatinya dengan jelas
• ,ualitas : bi ara s"!ntan( 2!lume bi ara ke il( artikulasi jelas dan
"embi araan da"at dimengerti.=. Sika" Terhada" Pemeriksa
Pasien k!!"erati b. Kea#aan A%ekti%
#. !!d : Pasien merasa biasa saja$. ks"resi A ek : A ek luas1. ,eserasian : !!d dan a ek sesuai
4. m"ati : Pemeriksa tidak da"at meraba rasakan "erasaan "asien saat ini
!. Intelektualita& (k'gniti%)#. Tara "endidikan( "engetahuan umum dan ke erdasan
• Tara PendidikanPasien da"at tamat S/( S P(dan S A
• Pengetahuan Umum
5
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
6/13
'aik( "asien da"at menja+ab dengan te"at ketika ditanya nama "residen dan
3ubernur /,I Jakarta saat ini$. /aya k!nsentrasi
'aik( "asien da"at mengikuti +a+an ara dengan baik dari a+al sam"ai
selesai. Pasien juga da"at menja+ab dengan benar "ertanyaan #%% * 1 561. Brientasi• Waktu : 'aik( "asien da"at mengetahui tanggal #4 Se"tember $%#4 +aktu
ber!bat yaitu "agi hari• Tem"at : 'aik( "asien mengetahui sedang berada di P!liklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan• Brang : 'aik( "asien mengetahui "emeriksa adalah d!kter • Situasi : 'aik( "asien mengetahui bah+a dirinya sedang sharing
4. /aya ingat• /aya ingat jangka "anjang : 'aik( "asien da"at mengingat dengan baik
dimana "asien bersek!lah ketika S/( S P( dan S A.• /aya ingat jangka "endek : 'aik( "asien da"at mengingat dengan baik "asien
ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan angkutan umum.• /aya ingatan segera : 'aik( "asien da"at dengan segera menyebutkan kembali
& nama k!ta yang disebutkan "emeriksa.&. Pikiran abstrak : 'aik( "asien mengerti makna "ribahasa 8air susu dibalas dengan
air tuba9 yang diberikan !leh "emeriksa=. 'akat ,reati : Pasien senang membuat kue6. ,emam"uan men!l!ng diri sendiri : 'aik( "asien mam"u mengurus dirinya
sendiri tan"a bantuan !rang lain
#. "angguan Pe &e$&i#. ?alusinasi dan ilusi
?alusinasi : terda"at halusinasi) ?alusinasi 2isual) ?alusinasi audit!rik
Ilusi : tidak terda"at ilusi$. /e"ers!nalisasi dan derealisasi
/e"ers!nalisasi : tidak terda"at de"ers!nalisasi(
/erealisasi : tidak terda"at derealisasi(
e. P '&e& Piki#. Arus "ikir
a. Pr!dukti2itas : 'aik( "asien da"at menja+ab s"!ntan bila ditanya b. ,!ntinuitas : 'aik( k!heren( "embi araan "asien sam"ai "ada tujuan
. ?endaya bahasa : Tidak terda"at hendaya bahasa$. Isi "ikiran
6
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
7/13
a. Pre!ku"asi : Tidak terda"at "re!ku"asi b. 3angguan "ikiran : ada +aham beru"a delusi!n ! !ntr!l
%. Pengen#alian Im$ul&'aik( "asien da"at mengendalikan dirinya dan melakukan +a+an ara dengan baik
dan tidak ada gerakan in2!lunter.
g. Daya Nilai#. N!rma S!sial : "asien mam"u bers!sialisasi dengan lingkungan sekitarnya.$. Uji /aya Nilai : baik( ketika diberikan "ermasalahan jika "asien sedang melihat
se!rang anak ke il yang sedang tersesat( "asien menja+ab akan men!l!ng dan
memba+a ke "!lisi.1. Penilaian Realitas : terda"at gangguan dalam menilai realitas( karena terda"at
+aham dan halusinasi.
h. Pe &e$&i (tangga$an) Peme ik&a Tentang Di i #an Kehi#u$an Pa&ienenurut "enilaian "emeriksa terhada" "asien yaitu saat ini "asien dalam keadaan
sadar bah+a dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga "asien
mau k!ntr!l ke d!kter agar menda"atkan "eng!batan. 3ejala menunjukkan "erbaikan
dengan meminum !bat dari d!kter.
i. TilikanTilikan tidak da"at dinilai.
+. Ta a% #a$at Di$e !ayaPemeriksa mem"er!leh kesan bah+a ja+aban "asien da"at di"er aya karena
k!nsistensi dalam menja+ab "ertanyaan yang diajukan dari a+al sam"ai akhir
I,. PE*ERIKSAAN -ISIK a. Statu& "ene ali&
#. ,eadaan Umum : 'aik( @!m"!s entis.$. Tanda -ital : T/ #1%;5% mm?gC N 5= D;min
RR $# D;minC S a ebris1. Sistem ,ardi!2askular : ,esan dalam batas n!rmal.4. Sistem uskul!skeletal : ,esan dalam batas n!rmal.&. Sistem 3astr!intestinal : ,esan dalam batas n!rmal.=. Sistem Ur!genital : ,esan dalam batas n!rmal.6. 3angguan ,husus : Tidak ada.
b. Statu& Neu 'l'gi&#. Sara ,ranial : ,esan dalam batas n!rmal.$. Sara !t!rik : ,esan dalam batas n!rmal.
7
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
8/13
1. Sensibilitas : ,esan dalam batas n!rmal.4. Susunan Sara -egetati : Tidak ditemukan kelainan.&. Eungsi 7uhur : Tidak ditemukan kelainan.=. 3angguan ,husus : Tidak ada.
,. IK TISAR PENE*UAN /ER*AKNAa. Pasien +anita usia 44 tahun datang untuk k!ntr!l rutin dan meminta rese" karena
!bat yang dik!nsumsi sudah habis. b. ,eluhan yang dirasakan beru"a :
) ?alusinasi audit!rik) ?alusinasi 2isual
. ,eluhan da"at mun ul kembali jika !bat yang diberikan d!kter habis.d. ,eluhan tersebut dirasakan "asien sejak tahun $%#%e. /ari status mental dida"atkan adanya halusinasi
. Selama ini "asien tidak "ernah menderita suatu "enyakit yang menyebabkan dis ungsi
!tak.g. Brientasi +aktu( tem"at( !rang dan situasi baik h. Eungsi k!gniti "ada "asien baik( "engendalian im"uls baik.i. Pasien tidak "ernah mengalami ri+ayat trauma.
j. Saat kanak)kanak "asien "ernah mengalami "enyakit kuning
k. Selama +a+an ara berlangsung "asien enderung untuk terbuka terhada" semua
"ertanyaan.
l. Pasien lahir se ara n!rmal( tan"a ada "enyulit dan a at ba+aan.
m. Pasien menjalani "endidikan terakhir sam"ai S A. Selama menjalani "endidikan
"asien da"at berinteraksi atau bers!sialisasi dengan !rang lain sebagaimana !rang
n!rmal lainnya.n. Pasien da"at melakukan akti2itas sehari)hari tan"a bantuan !rang lain!. ?ubungan "asien dengan keluarga baik. Tidak ada kendala dalam "erek!n!mian
keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari)hari ". Pasien saat ini tinggal di tem"at k!ntrakan dengan suamiF. Pasien tidak bekerja( biaya kehidu"an sehari)hari berasal dari uang menjual se"atu
yang didagangkan !leh suaminya.r. Pada "asien dida"atkan gejala ringan( disability ringan dalam ungsi se ara umum
masih baik
,I. -OR*ULASI DIA"NOSIS'erdasarkan hasil anamnesis dan "emeriksaan "ada "asien terda"at kelainan "!la
"erilaku dan "sik!l!gis yang se ara klinis bermakna yang da"at menyebabkan timbulnya
8
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
9/13
distress dan disabilitas dalam ungsi sehari)hari maka "asien dikatakan menderita gangguan
+iwaa. Diagn'&i& Ak&i& I
• Pada "asien ini tidak terda"at ri+ayat trauma ke"ala yang menyebabkan adanya
dis ungsi !tak. ?al ini da"at dinilai dari tingkat kesadaran( daya k!nsentrasi( !rientasimasih baik( sehingga "asien ini bukan $en#e ita gangguan mental ' ganik (-.0).
• /ari anamnesis tidak da"atkan ri+ayat "enggunaan
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
10/13
!. Diagn'&i& Ak&i& IIIPada anamnesis( "emeriksaan isik dan neur!l!gis "ada "asien ini ditemukan
tekanan darah "asien #1%;5% mm?g dan "asien memiliki ri+ayat histerekt!mi. aka "ada
ak&i& III a#alah $'&t hi&te ekt'mi.
#. Diagn'&i& Ak&i& I,Pasien sudah menikah. Pasien meru"akan anak kem"at dari tujuh bersaudara.
?ubungan "asien dengan istri dan keluarga baik. Pasien rajin sh!lat.Pasien da"at menyelesaikan "endidikan sam"ai S A. Akti2itas sehari)hari da"at
dilakukan sendiri tan"a ada bantuan !rang lain. 'iaya kebutuhan sehari)hari dida"at dari
menjual "akaian dan tidak ada masalah dengan "erek!n!mian keluarga karena semua
kebutuhan sehari)hari da"at ter"enuhi. aka "ada ak&i& I, $a#a $a&ien ini te #a$at
ma&alah ek'n'mi5 $a&ien belum mem$unyai umah &en#i i.
e. Diagn'&i& Ak&i& ,Pada "asien ini dida"atkan bebera"a gejala ringan( disabilitas ringan dalam
ungsi( se ara umum masih baik. aka ak&i& , #i#a$atkan "A- S!ale 60 7 82.
,II. E,ALUASI *ULTIAKSIALAksis I : Ski#.
,III. DA-TAR PRO/LE*
Brgan!bi!l!gik : P!st histerekt!mi
Psik!l!gis : Terda"at halusinasi
S!si!ek!n!mi : k!n!mi kurang( belum "unya rumah sendiri
I9. PRO"NOSISa. Pr!gn!sis ke Arah 'aik
• Pasien mem"unyai keinginan untuk sembuh.• Pasien uku" "atuh minum !bat dan rutin k!ntr!l.• Pasien da"at berakti2itas se"erti !rang n!rmal lainnya.• Res"!n terhada" "eng!batan baik.• ,eluhan "asien sudah berkurang.• ,eluarga "asien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan "asien.
10
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
11/13
b. Pr!gn!sis ke Arah 'uruk • Perjalanan "enyakit sudah berlangsung lama G& tahunH.• ,eluhan da"at timbul kembali jika !bat habis.
'erdasarkan data)data di atas( da"at disim"ulkan "r!gn!sis "asien adalah :
Ad 2itam : dubia ad b!nam.Ad un ti!nam : dubia ad b!nam.Ad sanati!nam : dubia
9. TERAPIa. P&ik'%a maka
) ?al!"erid!l # D #(& mg) @hl!r"r!ma
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
12/13
#. aslim( Rusdi. 'uku Saku /iagn!sis 3angguan Ji+a. @etakan "ertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: $%%#.$. aslim( Rusdi. Penggunaan ,linis Bbat Psik!tr!"ik. disi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:
$%%6.1. l2ira( Syl2ia /(dkk. 'uku Ajar Psikiatri. 'adan Penerbit E,UI. Jakarta: $%#%
LAPORAN PSIKIATRI
SKI:O-RENIA PARANOID RE*ISI
12
8/18/2019 Lapsus 1 Skizofrenia Paranoid Dgn Remisi
13/13
Pembimbing ;
# . *a #i Su&ant'5 S$K< (K)
Di&u&un Oleh ;
Sheilla Ratna&a i 2420332083
KEPANITERAAN KLINIK IL*U KEDOKTERAN
Recommended