LAPORAN KASUS SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Suku

Masuk RSDK

No. CM

No. Reg

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Tn. M

19 tahun

Laki-laki

Ujung pandang RT 10 RW 4 kecamatan welahan jepara

Islam

Jawa

27 November 2013

C452189

7485387

II. DAFTAR MASALAH

N

o

Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1.

2.

Ischialgia kanan dan kiri

Susp HNP L4-L5

4-12-2013

4-12-2013

I. ANAMESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri pinggang menjalar ke kedua tungkai sampai ujung jari kaki.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 5 tahun yang lalu, pasien mengeluh mengalami nyeri pinggang yang menjalar

ke kedua tungkai sampai ujung jari kaki kanan dan kiri. nyeri seperti

tersentrum, hilang timbul. nyeri berambah jika pasien berjalan, batuk,

mengejan dan bersin. jika duduk agak lama, maka pasien merasakan nyeri yang

bertambah. nyeri berkurang jika pasien beristirahat. rasa kesemutan atau baal

(+) di kaki kanan dan kiri.

± 2 tahun yang lalu pasien memeriksa diri ke RS kartini jepara, pasien di obati

dengan pemberian obat anti nyeri dan dilakukan fisioterapi, namun pasien tidak

mengalami perubahan dengan rasa nyeri dipinggangnya yang menjalar ke

kedua kaki sampa ujung kaki kanan dan kiri tersebut. nyeri dirasakan

menghilang saat setelah minum obat yang diberikan dari RS Kartini Jepara.

± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami nyeri pinggang

yang hebat pada kedua kaki, nyeri pinggang dirasakan hilang timbul. dan

merasa bertambah nyeri jika mengejan. karena khawtir dengan keadaanya,

pasien memeriksa dirinya ke RSUP Kariadi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat trauma sebelumnya (+)

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien belum bekerja. Biaya hidup pasien ditanggung oleh orang tua. Ayah pasien

bekerja sebagai petani dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien 10 orang

bersaudara. Pembiayaan dengan jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 10 Desember 2013 pukul 10.00 WIB.

Keadaan Umum : tampak lemas

Kesadaran : compos mentis, GCS : E4M6V5 : 15

Tanda Vital : Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 86x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR : 20x/menit.

Suhu : 36.8 0C per axiler

Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil

isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), refleks pupil (+/+)

Telinga : kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-)

Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Leher : simetris

Thorax :

I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-)

Pa : sonor di seluruh lapangan paru

Pe : stem fremitus kanan dan kiri sama

Au : Suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan.

Jantung :

I : iktus kordis tidak tampak

Pa : iktus kordis teraba di SIC 5, 2 cm medial linea midclavicula

sinistra

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

I : datar, jejas (-)

Pa : supel, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Pe : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-).

Au : bising usus (+) N.

Pelvis : deformitas (-), stabil.

Genital : Laki-laki, dbn.

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin (-/-) (-/-)

Sianosis (-/-) (-/-)

Motorik (555/555) (444/444) nyeri

Sensorik (+/+) (↓/↓)

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

V . STATUS NEUROLOGIS

A. Leher

Pergerakan bebas

B. NN. Craniales

N. I (OLFACTORIUS)

Subyektif : N/N

Obyektif : Tidak dilakukan

N II (OPTICUS)

Tajam Penglihatan : Tidak diperiksa

Lapangan Penglihatan : normal

Melihat warna : N/N

N III (OCCULOMOTORIUS)

Pergerakan bulbus : Bebas/Bebas

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Besar pupil : 3 mm/3mm

Bentuk pupil : Bulat isokor

Refleks pupil direk : +/+

Refleks pupil indirek : +/+

Melihat Kembar : -/-

N. IV (TROCHLEARIS)

Pergerakan mata : Bebas/Bebas

Sikap bulbus : Sentral/Sentral

N . V (TRIGEMINUS)

Membuka mulut : +

Mengunyah : +

Menggigit : +

Sensibilitas muka : + N/+ N

Reflek kornea : +/+

N .VI (ABDUSCENS)

Pergerakan mata ke lateral : +/+

Sikap bulbus : Sentral/Sentral

N. VII (FACIALIS)

Mengerutkan dahi : +/+

Menutup mata : +/+

Memperlihatkan gigi : +

Bersiul : +

N. VIII (OCTAVIUS)

Detik arloji : +/+

Gesekan : +/+

N. IX (GLOSSOPHARYNGEUS)

Sensibilitas 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan

Arkus faring : simestris

N. X (VAGUS)

Bicara : Jelas

Menelan : Baik

N. XI (ACCESORIUS)

Mengangkat bahu : normal simetris

Memalingkan kepala : normal tanpa tahanan

N . XII (HYPOGLOSSUS)

Pergerakan lidah : Deviasi (-)

Tremor lidah : -

Artikulasi : Jelas

C. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN

Motorik

Duduk : normal (jika duduk lama, nyeri bertambah)

Pergerakan columna vertebralis : normal

Sensibilitas

Sensibilitas taktil : +

Perasaan nyeri : +

Perasaan diskriminasi : +

Perasaan lokalis : +

Posisi : +

II. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 5-5-5 /5-5-5

Tonus : N/N

Trofi : Eutrofi/Eutrofi

Sensibilitas

Sensibilitas taktil : +/+

Perasaan nyeri : +/+

Perasaan diskriminasi : +/+

Perasaan lokalis : +/+

Refleks

Refleks Biceps : +/+

Refleks Triceps : +/+

Refleks Radius : +/+

Refleks Ulna : +/+

Refleks Hofman : -/-

Refleks Tromner : -/-

III. ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 4-4-4 / 4-4-4 karena nyeri

Tonus : N/N

Trofi : eutrofi/eutrofi

Sensibilitas

Sensibilitas taktil : ↓/↓

Perasaan nyeri : ↓/↓

Perasaan diskriminasi : ↓/↓

Perasaan lokalis : ↓/↓

Refleks

Refleks Patella : N

Refleks Achilles : N

Refleks Babinsky : -/-

Refleks Chaddock : -/-

Refleks Rossolimo : -/-

Refleks Mendel Bechterew : -/-

Refleks Schaefer : -/-

Refleks Oppenheim : -/-

Klonus paha : -/-

Klonus kaki : -/-

Lasegue test : (+) <70 derajat / (+) <70 derajat

Bragard’s test : +

Sicard’s test : +

Valsava test : +

Naffziger test : +

Patrick test : +

Contra Patrick test : +

E. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan : normal

Romberg-test : -

Ataxia : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : normal

Rebound Phenomen : Tidak dilakukan

Dismetri : Tidak dilakukan

F. ALAT VEGETATIF

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

G . DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : ischialgia bilateral

Diagnosis Topis : Vertebra Lumbal L4-L5

Diagnosis Etiologis : Suspek HNP L4-L5

H. INITIAL PLAN

Dx : S = -

O = X-foto polos vertebra thoracolumbal AP, lateral

Pemeriksaan darah rutin

MRI lumbal tanpa kontras

Tx : asam mefenamat 500 mg/8jam

Ranitidine 50 mg /8jam

Mx : Keadaan umum, tanda vital, status neurologis

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan

pasien sekarang.

- Menjelaskan bahwa untuk menegakan diagnosis secara pasti perlu

pemeriksaan lanjutan.

- Menjelaskan mengenai terapi yang akan diberikan.

- Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.