OLEH:TITA SWASTIANA ADI

102011101098

PEMBIMBING:DR. JUSTINA EVY TYASWATI, SP.KJ

DR. ALIF MARDIJANA, SP. KJ

LAPORAN KASUS

Identitas PasienNama : An. FaldyUsia : 14 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SMP (smp 1 jember)Alamat : Jalan Belimbing no.38a

JemberAgama : IslamStatus : Belum MenikahTanggal Pemeriksaan : 15-01-2015 – 17-01-2015 

AUTOANAMNESIS DAN HETEROANAMNESIS DILAKUKAN PADA TANGGAL16 JANUARI 2015 DI

POLI PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pasien mudah tegang dan bingung ketika bertemu orang banyak.

Riwayat Penyakit Sekarang:

AUTOANAMNESISAutoanamnesis dilakukan saat pasien di Poli

Psikiatri RSD dr.Soebandi.T : Selamat siang, Mas.J : Siang, Dok.T : Perkenalkan saya dokter muda dari

bagian jiwa RSD dr, Soebandi, nama saya tita, nama mas siapa?

J : Fxx

T : Mas Fxx umur berapa?

J : 14 tahunT : Lahirnya

tanggal berapa, mas?J : 18 Maret 1997T : Mas masih

sekolah?J :masih,tapi sudah

bolos seminggu.T : Mengapa kok

bolos?J : nggak enak dok,

saya tegang kalau ketemu teman2 disekolah.

T : aktivitasnya apa sekarang kalau tidak sekolah?

J : Ya, main saja dirumah,makan,tidur.

T : Rumahnya di mana, mas?

J : di jalan belimbing no.38a jember.

Pasien tidak mengalami disorientasi baik tempat, waktu dan orang

T : Mas tahu ndak sekarang berada di mana? J : Di rumah sakit patrang T : Sekarang ini pagi, siang atau malam? J : Pagi T : Yang ngantar mas di sini sekarang siapa? J : Ibu

T : Mas sekarang apa keluhannya? Silahkan

diceritakan, mas.

J : Saya sekarang merasa tegang kalau

bertemu orang banyak dan di tempat yang

ramai, terutama di sekolah.

T : Sejak kapan mas merasa seperti ini?

J : Ya, sekitar 2 bulanan.

KU terkait dengan afek dan atau emosi

T : Kenapa kok tegang kalau disekolah?

J : saya nggak tahu, ngerasa tegang,bingung, dan lambat kalau melakukan sesuatu. Seperti tdk bisa mikir kalau mengerjakan ujian atau tugas di sekolah, keluar keringat,deg2an juga sama pusing.

T : Terus sekarang di rumah sakit ngerasa bingung dan tegang nggak?

J : Lumayan dok, karena ditemani sama mama nggak seberapa tegang.

T : Terus, apa yang mas lakukan jika tegang di sekolah?

J : Ya, saya diam saja dok. Bingung karna tdk bisa melakukan apa2.

T : apa mas disekolah pernah diejek?

J : nggak pernah dok. T : pernah kepikiran kalo mas

itu diomongin sm temen2 dibelakang?

J : nggak juga dok. T : pernah denger bisikan2

gitu? J : nggak pernah dok. T : lalu kenapa bolos sekolah? J :ya percuma dok saya

masuk, saya ke sekolah kalau dikelas jadi tegang sama bingung trus jd lambat gitu mau ngelakuin apa2, mikir itu rasanya berat dan susah dok.Terdapat gejala-gejala episode depresif dan ansietas : kehilangan minat an kegembiraan, konsentrasi dan perhatian berkurang, terdapat kecemasan disertai gejala otonomik.

T : sekarang dirumah kerjaannya apa?

J : main game saja dok. T : nggak main sama temen2

tetangga? J : nggak dok, temen saya

juga nggak ada yg kerumah. Lebih enak dirumah.

T : Makannya gimana?enak? J : enak dok, saya masih mau

makan. T : Tidurnya gimana? Sulit

tidur nggak? J : 2 hari ini saya sulit tidur

dok. Siang tidur, tapi malamnya saya baru bisa tidur sekitar jam 2 pagi.

T : Hubungan dengan orang yang dirumah bagaimana?

J : Baik-baik saja. T : apa ada masalah di

sekolah ? J : tidak ada dok. Kalau

ada masalah biasanya cerita ke ibu saya.

T : kalau bertemu dengan saudara2/tetangga yg datang kerumah tegang nggak ?

J : kalau saudara dekat nggak dok, atau tetangga yang sudah akrab. Kalau saudara jauh ya tegang dok.

Terdapat gejala depresif : tidur berkurang.

Kesan tidak ada masalah antara keluarga dan pasien.

Heteroanamnesis

Heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Januari 2015 di Poli Jiwa RSD dr. Soebandi (Oleh ibu pasien).

Pasien sudah tidak masuk sekolah selama semiggu ini,dikarenakan pasien tegang dan bingung jika di sekolah bertemu orang banyak. Ketika tegang pasien seperti lambat mengerjakan sesuatu, sulit untuk berfikir dan kadang lupa. Sampai-sampai pasien tdk mau masuk sekolah. Pasien merasa seperti ini sudah 2 bulanan,yang parah ya beberapa minggu ini sampai pasien tidak mau masuk sekolah.

Informasi pasien sesuai dengan informasi dari kedua orang tua

Sebelum cuti sekolah gejala depresif (-)

Setelah cuti sekolah gejala depresif (+) dan cemas.

Awalnya 1 tahun yang lalu , pasien pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan.

Selama 7 bulan pasien ambil cuti karna tidak bisa berjalan. Karna pasien tidak masuk sekolah selama 7 bulan, pasien yang harusnya naik ke kelas 8 tetapi harus mengulang kembali ke kelas 7. selama pasien cuti dirumah, pasien jarang bermain dengan tetangga2nya. Katanya mungkin karena temannya sudah ganti dan dapat teman yg baru jd teman2nya juga jarang kerumah.

Aktivitas pasien dirumah hanya bermain game, tidur dan makan. Nafsu makan pasien baik, tidak ada masalah. Tetapi untuk tidurnya ada gangguan, pasien bebetapa hari ini sering tidur siang dan ketika malam pasien begadang dan baru tidur sekitar jam 2-3 pagi. Ketika pasien ditanya apa yg dipikirkan? Tidak ada yg dipikirkan.

Lalu sang ibu juga menemukan pasien mempunya hape dan terdapat film porno di hapenya. Sebelumnya pasien tidak diberi hp oleh keluarga. Ketika ditanya darimana mendpatkan hp, pasien hanya diam. Dan hp pasien diambil oleh kakaknya. Ketika pasien melakukan kesalahan,meskipun hanya sepele pasien selalu meminta maaf berulang kali.

Ketika pasien tegang pasien terlihat ketakutan, dan bicaranya gugup. kemarin pasien minta dibawa ke rumah sakit patrang supaya sembuh dan mau sekolah lagi kalau sudah dibawa ke rumah sakit patrang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya, penyakit lain disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

 RIWAYAT PENGOBATAN

Belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT SOSIALFaktor Pendidikan : SMP (SMP 1 JEMBER)Faktor Premorbid : Pasien merupakan orang

yang pendiam.Faktor Pencetus : -Faktor Organik : Tidak ditemukan Faktor Keturunan : Tidak adaFaktor Psikososial : Hubungan pasien dengan

sosial kurang baik

Status Psikiatri

Kesan umum : pasien rapi dan tampak sesuai dengan

usianya.Kontak : mata (+), verbal (+),

lancar, tidak relevanKesadaran Kualitatif : non psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6Afek Emosi : anxietyProses Berpikir

Bentuk: realistik Arus : koheren, Isi : waham (-)

Persepsi : halusinasi (-)Kemauan : Pekerjaan : menurun

Sosial : menurun Perawatan diri: dalam

batas normalPsikomotor : menurunIntelegensia : dalam batas normal

Diagnosis Multiaxial

Axis I :F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan depresi

Axis II:-Axis III : cedera, keracunan, & akibat causa

ekst.Axis IV : Masalah berkaitan lingkungan sosial,

perumahan, psikososial Axis V : GAF Scale 80-71 gejala sementara &

dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,pekerjaan, sekolah,dll.

Terapi

Farmakoterapi Aldomer 5mg 1-0-1 Parasetamol 0,5 tab + alprazolam 0,25 mg da in caps

1-0-1 Sandepril 50 mg 0-0-1

Psikoterapi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik.

Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien.

Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan dirinya sendiri

Prognosis

Dubia ad bonam, karena: Umur permulaan sakit: Usia muda ( Buruk) Onset : Jelas ( Baik) Premorbid: Kepribadian terbuka ( Baik ) Faktor keturunan: Tidak ada ( Baik) Faktor pencetus : Jelas ( Baik )

Follow UpTanggal Keluhan Status Psikiatri Terapi

16-1-15 Pasien masih belum mau

bersekolah, masih tegang.

Pasien sudah tidak seberapa

cemas. Nafsu makan pasien

baik, pasien tadi malam

sudah bisa tidur setelah

minum obat.

Menurut ibunya, pasien

berjanji masuk sekolah hari

senin. Pasien sudah bisa

tidur pada malam hari

setelah minum obat. Aktivitas

pasien masih tetap dirumah

bermain game.

1. Kesan: pakaian rapi,

penampilan sesuai umur

2. Kontak:mata(+), verbal

(+)

3. Kesadaran:

kualitatif=psikotik,

kuantitatif = 4-5-6

4. Afek/emosi: dangkal,

5. Proses berpikir:

B: trealistik

A:ioheren,

I:waham (-)

6. Persepsi:halusinasi (-)

7. Kemauan: normal

• Psikomotor: normal

• Intelegensi: dBN

Aldomer 5mg 1-0-1Parasetamol 0,5 tab + alprazolam 0,25 mg da in caps 1-0-1Sandepril 50 mg 0-0-1

Tangg

al

Keluhan Status

Psikiatri

Terapi

17-1-

15

Pasien sudah sedikit membaik.

Pasien tidak seberapa tegang

ketika saudara2 kerumah,

bicara pasien tidak gugup.

Nafsu makan baik dan tidur

cukup setelah minum obat.

Pasien tidak mengeluh pusing.

seperti di atas Seperti diatas