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Las psicoterapias psicodinmicas, siguiendo el modelo freudiano parten dela concepcin del malestar psquico es generado por un conflictoinconsciente, de modo que los sntomas son solo una forma de expresin detales conflictos, que pueden manifestarse tambin en los actos de la vidacotidiana (los chistes, "los actos fallidos) , las producciones artsticas, lossueos y otras manifestaciones humanas .

De este modo la terapia psicodinmica tiene como objetivo el trabajocon los conflictos inconscientes no con los sntomas directos . Este trabajose va a ver dificultado por la resistencia consciente e inconsciente amanifestar tales conflictos . La terapia psicodinmica es adems no directivaen el sentido de que solo proporciona una direccin mnima del contenido aexpresar por el paciente (p.e asociacin libre en le psicoanlisis o hablar delconflicto focalizado en las formas breves de psicoterapia psicodinmica) .

Los pacientes internalizadores y con alta reactancia usan estrategias deafrontamiento de la ansiedad centradas en las preocupaciones personalesque pueden adoptar una forma de rumiacin persistente, los propios

sentimientos de malestar y la tendencia a alejarse de la gente . Por otrolado suelen ser bastante resistentes a la influe ncia de otras personas yprefieren seguir sus propios criterios. Consideramos que los enfoquescentrados en el conflicto de tipo no directivo son los que mejor parecenadaptarse a estas personas, como demuestra adems los resultados de lainvestigacin . La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp ycols. es un enfoque de terapia centrado en el conflicto, con uno de suspuntos de trabajo sobre la resistencia transferencial/contra-transferencial ,escasamente directivo, y parece adaptado a estos pacientes .

Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias brevesdinmicas han considerado que las relaciones interpersonales poda serreales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia secaracterizara por una rigidez en la construccin e interpretacin de larealidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica deStrupp y Binder parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como elefecto de una relacin interpersonal didica basada en las relacionesprevias. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas, sinoms bien la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellasen el aqu y ahora de la relacin.

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconfirma elbinomio transferencia/contra-transferencia que se da entre el cliente y lmismo.

La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integraconceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas .El objetivo deella no es tanto la modificacin de los sntomas sino la estructura delcarcter del paciente que se expresa a travs de sus relacionesinterpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otraspersonas significativas han dado lugar a patrones interpersonalesinadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con unapersona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructurade personalidad a travs de la relacin que hay se establece entre ambos

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protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales queaparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producircambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos)como en sus relaciones interpersonales.El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos : las transaccionesactuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensin del

paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeutahace uso de la dada relacional donde usa como principa les herramientas laescucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultadesrelacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de sucarcter autoderrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr encuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar losesfuerzos del terapeuta.

Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parte de los principiospsicoanalticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, laresistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora losconceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan;

la teora de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de lateora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas deuna psicoterapia psicoanaltica ms activa en la linea de Alexander y French.

La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin queha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado unmanual, todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretendendemostrar su efectividad.

Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferenciasrespecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves detipo psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, M ann..). Sus principalesrasgos son :

(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por eltipo de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad paracomprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistasiniciales (p.e "interpretaciones de prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajoteraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas entemas como el foco edpico (Sifneos), la separacin (Mann), la tra nsferenciapadre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aqu se centra en lospatrones cclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica;pero a diferencia de la orientacin de Malan, se considera que esta derivano solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeutatiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin .

(4) Se establecen limites iniciales de duracin del tratamiento : de 25 a 30sesiones de 1 hora de duracin.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son

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seleccionados si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo : "Enla actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflictoderiva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en lainfancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientesproporcionan material histrico y actual que se adecue al anterior esquema,y que por ello, errneamente, se descartan para la psic oterapia. Los

pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrsicos, subjetivosy particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas ycomo ocurren en la relacin teraputica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuyarelevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano alas observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericascomplejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial laencubre de un aparente conocimiento irrelevante.

(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividadrespecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de

orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mentalcomunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unasrelaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio atravs de las relaciones interpersonales con las personas significativassupone diversas funciones entre las que destacan : la nutricin, laestructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin -que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos deidentificacin . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas puededar lugar a trastornos neurticos o psicticos.

El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de sudinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo yde los dems y con frecuencia se siente ma l. Debido a la evitacin desentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con lasfiguras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyende la conciencia, aunque siguen afectandole en sus relaciones actuales. Laconducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino quetambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin.

El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con susprogenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Comoapuntaba Freud, las fantasas del nio y los significados que atribuye a lasconductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto nosolo la conducta real de sus padres sino tambin sus primeras teorasacerca del significado de dichas conductas.

La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad deescuchar. Bsicamente se trata de empatizar con el mundo interno delpaciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender ladinmica relacional.

El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro

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aspectos de la transaccin interpersonal del paciente :1-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sntomas) y dificultadesrelacionales que presenta.2-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relacionesinterpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personassignificativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus

conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su gradode consciencia3-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadasde las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes,preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal.El/Ella har cual" .4-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta delas otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.5-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin) : Se trata a comouno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Vanconectadas a los anteriores apartados.

De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de laP.D.T.L quedara de la siguiente manera :

Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin------------->"Cierra el circulo" .

En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1)Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Pr ovocar cambios atravs de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el pacienteha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegosinconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones ytratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contarapara ello con tres aspectos tcnicos : (A) Una serie de guas para entenderlos conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y (C) La identificacin de las resistencias y su manejo.

Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente seatiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar susconflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se tratade considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijaspreexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. Elterapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomandocomo datos los que sucede en el ahora de la rel acin, las relaciones pasadasy las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes ysituaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sussueos y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a lacontratansferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionalesque evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender delconflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere alas acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes,pensamientos, conductas y fantasas hacia el paciente, que son evocadaspor las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacercierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar

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formando parte del juego relacional del paciente; para as poderdesengancharse del mismo.

Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atentoa la relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (loscuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la

relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexionesinterpretativas con relaciones externas. Bsicamente la interpretacin es laherramienta tcnica ms importante. Las interpretaci ones de este enfoqueevita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y sebasa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso dela relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos.

Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, queaqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas amantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores yamenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y losdems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin

teraputica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con elterapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conductaobservable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin.Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para serconsciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja lasresistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde laansiedad del paciente har que este busque proteccin con conductashabituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estosmodos como forma de evitacin y bsqueda de seguridad.

Tambin las resistencias pueden venir del prop io terapeuta, si fracasa enempatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juegotransaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que elpaciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin teraputica, elterapeuta se hace blanco de las fantasas, emociones y deseos del paciente;lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Escomn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tiporacionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo paraestablecer la relacin teraputica antes de continuar con temas tandolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si elpaciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente noresponde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado ahacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en lasdificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia elterapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en unadificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia elpaciente.

Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, lapsicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y lapsicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente -terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .

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- Reglas bsicas de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp -

1.Tenga en cuenta que el objetivo de la t erapia es el estilo caracterial delpaciente, de como este se relaciona con otros de modo inadaptado ycrnico . Busque esos modelo de relacin, teniendo primaca como serelacionan usted y su paciente . Exponga al paciente que el foco de la

terapia es su forma de relacionarse con otros, que es donde se manifiestansus conflictos inconscientes .

2.Pidale al paciente que en la sesin le hable de sus dificultades, pero tratede que las exponga en trminos de relaciones interpersonales,preguntandole por sus acciones-sentimientos-pensamientos-deseos hacialos otros significativos en la relacin relatada ( y la misma relacin conusted) . Preguntele tambin sobre sus expectativas imaginadas, queesperaba que hicieran los otros a consecuencia de sus actos y que se dice asi mismo al final, as como las reacciones de los otros . La secuencia seria :

Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos

hacia si mismo3.Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted comoterapeuta actualiza conflictos relacionales pasados . Interprete esassecuencias . Tenga en cuenta tambin las alusiones indirectas a latransferencia (estado emocional, referencia a gente externa, sueos, etc),para hacer sus interpretaciones .

4.Tenga en cuenta su contratransferencia : Las reacciones emocionales y deconducta que genera el paciente en usted como terapeuta . Incluya en ellastambin sus sueos, fantasas y deseos hacia el paciente . Reflexione sobreellas, pues le proporcionan informacin de c omo usted complementa, ypuede desconformar el estilo relacional del paciente .

5.Evite en las interpretaciones la jerga tcnica, use las conexiones de lasrelaciones con otros y las presentadas con usted en las sesiones .

6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar elhacerse consciente de su transferencia hacia usted . Seale las maniobrasde evasin y defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono,enfado..) .

7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se v an a manifestarpos su impaciencia, enfado o cuestionamiento de su vala . A menudo ustedpuede adoptar las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al pacienteque necesita mas tiempo para establecer la relacin con el, antes detrabajar temas mas dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones deresistencia, si el paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no respondea una interpretacin de resistencia, creer que se adelant al hacerla .

8.Tenga en cuenta que la mayor fuente de resist encia deriva de lasdefensas del paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientesde la relacin establecida .

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Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos

1.Psicoterapias breves psicodinmicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man,Rapaport, Fiorini...)

2.Psicoterapia interpersonal de Klerman

3.Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Stai

4.Psicoterapia cognitiva interperspnal de Safarn y Segal

5.Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers

6.Psicoanlisis clsico

artculo:http://www.psicologia-1.com