Las ramas de la economía política · económicos. Que es "la ciencia que estudia la actividad humana en el comportamiento económico y humano como una relación entre la satisfacción

Área Economía Política 6° todos TAREA DE CONTINGENCIA.

Economía política

La economía política es la ciencia que se ocupa del estudio y análisis del funcionamiento de los sistemas económicos. Que es "la ciencia que estudia la actividad humana en el comportamiento económico y humano como una relación entre la satisfacción de las necesidades en condiciones de escasez de recursos. El término "economía política" viene de la combinación de tres palabras griegas oikos (casa), nomos (ley) y polis (estado). Etimología de la palabra se remonta al objeto de estudio de la economía política que consiste en observar el comportamiento del hombre ante el problema de la satisfacción de las necesidades individuales en condiciones de escasez de recursos. El campo de investigación de estudios económicos es muy amplio.

Las ramas de la economía política

La economía política se divide en dos ramas principales del estudio:

o Microeconomía . La microeconomía es el estudio del comportamiento de los distintos agentes económicos, las empresas y los consumidores, y la forma en que forma en que interactúan entre sí para formar unidades mayores, como los mercados y las industrias. Microeconomía estudia el comportamiento racional de único agente económico (consumidores, empresas) en sus decisiones económicas.

o Macroeconomía . La macroeconomía es el estudio de los principales agregados económicos. Macroeconomía estudia el funcionamiento del sistema económico mediante el análisis de la relación entre variables económicas agregadas (por ejemplo, el consumo, la producción, el gasto público, etc.).

Además de la macroeconomía y la microeconomía, el estudio de la economía política se ha ido especializado en la observación de los aspectos individuales de la realidad económica. Soy especialista así nació la economía como "economía internacional, economía monetaria, los ' economía del desarrollo, la política económica , administración de empresas, economía laboral, economía agrícola y otros.

El método de investigación de las ciencias económicas

El análisis económico se puede dividir en análisis positivo y normativo.

o Análisis positivo. Economista análisis positivo identifica la relación entre causa y efecto de los fenómenos económicos a través de la construcción de un modelo económico.

o Normativa análisis. Analizando economista legislación formula una teoría sobre las intervenciones que permitan lograr una declaración de la meta determinada.

En la antigüedad, la economía está concebido principalmente como una mera gestión de los recursos de una familia / hogar (oikos). La " fuente de la economía política es más reciente, el nacimiento de los Estados modernos unitarios en los siglos XV y XVI, permite el desarrollo de la economía como un campo de estudio independiente de la ética y la política. Las teorías económicas de primera son desarrolladas por los fisiócratas, los mercantilistas y la ópera "La Riqueza de las Naciones" de Adam Smith, este último se originó a finales de la 700 teoría económica clásica.

http://www.okpedia.es/microeconom%C3%ADa

http://www.okpedia.es/macroeconom%C3%ADa

Área Economía Política 6° todos TAREA DE CONTINGENCIA.

Economía pública

La economía pública estudia las actividades del Estado y los organismos públicos a obtener los recursos necesarios para la satisfacción de las necesidades colectivas. La disciplina también se conoce como las finanzas públicas o economía financiera pública.

Actividad 1 : completo con verdadero o falso las siguientes preguntas.

1-¿Cuál es el campo de estudio de la economía pública?

a- Las reglas del público

b- La gestión de los recursos públicos

c- Las finanzas públicas

2-¿Cuáles son las ramas de la economía política?

a- La economía doméstica y la política económica

b- La microeconomía y la macroeconomía

c- La ciencia de las finanzas y la política económica

3¿Cuál es el campo de estudio de la microeconomía?

a- El comportamiento de los agentes económicos individuales

b- El funcionamiento del mercado

c- El comportamiento de los agentes económicos individuales y el funcionamiento del mercado

Actividad 2: AMERICA LATINA:” Acumulación de Capital, la Salud y el papel de las Instituciones

internacionales

guía de preguntas:

1. ¿Cuándo fue reconocido el Derecho a la Salud y por el cual organismo Internacional?

2. ¿Qué se entiende por garantizar el Derecho a la Salud?

3. Las Constituciones Latinoamericanas ¿garantizan efectivamente el Derecho a la Salud?

4. Los distintos países latinoamericanos ¿han podido garantizar el Derecho a la Salud de la

Ciudadanía? ¿en qué medida?

5. ¿de que forma los organismos internacionales (FMI,BM,OMC)influyeron e influyen en la toma de

decisiones de los distintos gobiernos en materia de salud?

6. ¿de que manera se benefician las transnacionales farmacéuticas en base de patentes de

medicamentos y a los mandatos de los organismos internacionales que influyen en la toma de

decisiones gubernamentales en políticas públicas de salud?

7. Explique como el neocolonialismo beneficia al capitalismo mundial

8. Explique el origen de las organizaciones internacionales como por ejemplo ORGANIZACIÓN

MUNDIAL DEL COMERCIO, BANCO MUNDIAL, FONDO MONETARIO INTERNACIONAL

9. ¿Qué propone el autor para hacer frente al avance de las políticas neoliberales de las corporaciones

transnacionales?

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bril,2007 33ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN Durante la segunda mitad del siglo XX se han dado grandes transformacio-nes en la organización social y política del mundo. Al tiempo que se desmantelaba el sis-tema colonial se construían instituciones internacionales y se empezaban a formar lasgrandes empresas transnacionales que asumían la función de acumulación de capitalpara la nueva burguesía transnacional. Este trabajo analiza esta transformación en el sec-tor salud, y presenta información sobre el rol que las instituciones internacionales jueganen la acumulación de capital. Se utilizan como ejemplos el Banco Mundial, el FondoMonetario Internacional y la Organización Mundial de Comercio, así como las agenciasde cooperación internacional. Se analizan dos políticas importantes: las reformas desalud, y las políticas de medicamentos. A través de su análisis se demuestra que el obje-tivo de las reformas y de las políticas de medicamentos no ha sido el cumplimiento delmandato constitucional de los países de América Latina que exige de los Estados saludpara todos, sino la acumulación de capital. Las empresas transnacionales han utilizadolas instituciones internacionales para asegurar su objetivo de acumular capital, y se con-cluye sugiriendo que fueron creadas para ello. PALABRAS CLAVE Banco Mundial; Medicamentos; Políticas Públicas de Salud.

ABSTRACT During the second half of the 20th century, there have been greattransformations in the world's social and political organization. While the colonialsystem was being dismantled, international institutions were being built and the largemultinational enterprises that took on the function of capital accumulation for the newtransnational bourgeoisie began to emerge. This paper analyzes such transformation inthe health sector and provides information on the role of international institutions incapital accumulation. The World Bank, the International Monetary Fund and the WorldTrade Organization are used as examples, as well as international cooperation agencies.Two major policies are addressed: health reforms and medicine-related policies. Theanalysis shows that reforms and medicine-related policies have not aimed at complyingwith the Latin American countries' constitutional mandate requiring Governments toprovide health services to everyone but at accumulating capital. Multinational enterpriseshave used international institutions to ensure their aim of accumulating capital, and thepaper concludes by suggesting that they were created for that purpose.KEY WORDS World Bank; Drugs; Health Public Policy.

América Latina: la Acumulación de Capital, la Salud y el Papel de

las Instituciones Internacionales (a)

Latin America: Capital Accumulation, Health, and the Role of

International Institutions

Antonio Ugalde1, Núria Homedes2

1Doctor en Sociología por laUniversidad de Stanford,California. Profesor Emeritusde Sociología, Universidad deTexas-Austin. EE.UU. [email protected]

2 Doctora en Salud Pública.Profesora de la Escuela deSalud Pública, Universidad deTexas-Houston. [email protected]

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34 ANTONIO UGALDE, NÚRIA HOMEDES

El derecho a la salud fue reconocido por prime-

ra vez en la Declaración Universal de los

Derechos Humanos del año 1948, que proclamó

que todos los seres humanos tienen el derecho a

"un nivel de vida adecuado que les asegure (…)

la salud y el bienestar (...) la asistencia médica y

(...) el derecho a los seguros en caso de (...) enfer-

medad, invalidez..." (1).

Si se interpreta correctamente, laDeclaración Universal de los Derechos Humanosindica que el Estado tiene como principal respon-sabilidad asegurar que la organización social yeconómica no sean un obstáculo para el bienes-tar y la salud de los ciudadanos.

Para ello el Estado debe garantizar elacceso a una vivienda digna y saludable; a unaalimentación que satisfaga las necesidades nutri-cionales; a agua potable y a sistemas adecuadosde eliminación de excretas y residuos industria-les; y debe también: velar para que las activida-des industriales no pongan en peligro la salud dela población a través de la contaminaciónmedioambiental; exigir condiciones laboralesque no pongan en peligro la salud del trabajador;y en general, facilitar la adopción de comporta-mientos saludables por parte de la población.Además, cuando un ciudadano sufre una enfer-medad o accidente, tiene el derecho a recibir losservicios de salud necesarios para recuperar susalud y, si ello no es posible, reducir el sufrimien-to. Este listado no es exhaustivo; solo son unosejemplos para explicar que el derecho a la saludexige actuaciones del Estado en la mayor parte delas actividades de la sociedad.

La mayoría de las constituciones latino-americanas garantizan el derecho de los ciudada-nos a la salud, pero los gobiernos han interpreta-do lo que significa tener derecho a la salud deuna forma muy limitada. En muchos países se hadefinido simplemente como el acceso a algunosservicios de atención primaria, con frecuencia dedudosa eficacia y calidad. En América Latinacomo en otras partes del mundo, la oferta de ser-vicios públicos de salud depende tanto de la ide-ología política del gobierno como de los recursoseconómicos, humanos y tecnológicos de cadapaís. Con excepciones, cuanto más pobre es unpaís más dificultades tiene para satisfacer el dere-cho a la salud; pero no tiene por qué ser así.

Pocos gobiernos latinoamericanos hancumplido con el mandato constitucional degarantizar el derecho a la salud, y sus ciudadanosestán muriendo o sufriendo daños irreversibles asu salud por la falta de acceso a agua potable, aalimentación, a sistemas de saneamiento ambien-tal, por vivir en casas insalubres, por accidenteslaborales prevenibles, por enfermedades infec-ciosas evitables o por falta de acceso a la aten-ción médica requerida. En América Latina estasdeficiencias no se deben a falta de recursos eco-nómicos. Exceptuando quizá Haití, el resto de lospaíses de la región tienen los recursos suficientespara proporcionar asistencia primaria y hospitala-ria universal, y tienen los conocimientos técnicosnecesarios para ejecutar programas de promo-ción y prevención, así como la capacidad parareglamentar las actividades económicas que pue-dan crear riesgos a la salud de los ciudadanos.

Sin embargo, desde hace varias décadasse ha documentado la incapacidad de los políti-cos de llevar a cabo las intervenciones requeridaspara que el mandato constitucional de asegurarel derecho a la salud de todos los ciudadanos seauna realidad. Desde Alma Ata ha habido nume-rosas evaluaciones de los sistemas de salud decasi todos los países de la región. De estos estu-dios se puede concluir que los gobiernos no hanquerido enfrentarse a los grupos que representanintereses especiales de empresas, organizacionesprofesionales y sindicatos, cuando los interesesde éstos van en contra de la salud de los ciudada-nos. Se ha documentado que no ha habido unafinanciación adecuada de los servicios de salud,sobre todo de atención primaria; ni de los progra-mas de prevención, educación y promoción de lasalud y de acceso a medicamentos necesarios.Por otra parte, los políticos han demostrado indi-ferencia, y en algunos casos complicidad, frentea la corrupción institucionalizada tanto del sectorprivado como del público.

El modelo de desarrollo seguido enAmérica Latina ha favorecido el crecimientoeconómico a expensas de la calidad de vida dela mayoría de los ciudadanos. Se ha promovidola industrialización y el desarrollo agrícola inclu-so cuando producía degradación medioambien-tal, contaminaba el aire y el agua, y tenía conse-cuencias negativas para la salud. Se ha incentiva-do la exportación agrícola. El incremento de la

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bril,2007 35AMÉRICA LATINA: LA ACUMULACIÓN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES

exportación ha exigido la transformación de unaagricultura de subsistencia (pero no necesaria-mente ineficiente como muchos proclaman) quesatisfacía las necesidades nutricionales demuchas personas a una de productos agrícolas delujo tales como flores, frutas tropicales y vegeta-les que satisfacen "las necesidades" de los paísesdel primer mundo. La exportación ha beneficiadoa las grandes empresas agrícolas, a los interme-diarios, ha creado grandes latifundios, y haempobrecido aun más a la población rural queha tenido que salir masivamente en busca deempleo a los centros urbanos. La proliferación ycrecimiento de tugurios, callampas, villas mise-ria, conventillos y favelas es un claro testimonioque confirma las limitaciones del modelo dedesarrollo que América Latina ha seguido duran-te los últimos cuarenta años.

Muchos observadores han reconocidoque las reformas promovidas por las organiza-ciones internacionales, supuestamente para ayu-dar a los países a solucionar los problemas de lapobreza, no lo han conseguido. Algunos críticosvan aún más lejos y afirman que los han aumen-tado. Así, la Organización Mundial delComercio (OMC) limita el poder legislativo delos gobiernos para proteger y mejorar la salud delos ciudadanos. Por ejemplo, el Acuerdo sobrela Aplicación de Medidas Sanitarias yFitosanitarias de la OMC identifica el tipo desemillas, fertilizantes y pesticidas que los campe-sinos pueden utilizar, y los gobiernos no puedenprohibir aquellos productos que consideren peli-grosos para la salud. El Acuerdo sobre losAspectos de los Derechos de PropiedadIntelectual relacionados con el Comercio(ADPIC) crea barreras que impiden a los pobresacceder a medicamentos, y beneficia claramentea las empresas farmacéuticas transnacionales. ElAcuerdo sobre Barreras Técnicas al Comercioafecta al etiquetaje de productos, incluyendo eltabaco, el alcohol y los medicamentos, lo cualdificulta a los gobiernos la regulación de su usoy comercialización. El Acuerdo General sobreComercio de Servicios obliga a los gobiernos aabrir las puertas a seguros privados de enferme-dad y a cadenas de empresas que proveen servi-cios de salud; el resultado es una fragmentaciónde los sistemas públicos de salud y el debilita-miento de la seguridad social.

Estudios empíricos y proyecciones delos impactos ambientales consecuencia dellibre comercio muestran serios daños ecológi-cos. La OMS calcula que cerca del 25% de lasenfermedades y accidentes que hay en todo elmundo están asociados a los problemasmedioambientales producidos por las indus-trias que han traspasado su producción a paísescon débiles regulaciones ambientales y deseguridad.

Además, cuando hay conflictos entrenaciones, el tribunal de la OMC adjudica a favordel desarrollo industrial y económico por encimade la salud pública. De los 500 conflictos relacio-nados con el comercio, el único que se resolvióa favor de la salud pública fue una prohibicióndel gobierno francés contra la importación deasbestos de Canadá (Septiembre de 2000).

Por otro lado, la OMC resolvió a favorde los exportadores de tabaco contra la prohibi-ción del gobierno de Tailandia de prohibir eluso de tabaco importado para reducir el taba-quismo en el país; en contra de la prohibiciónde la Unión Europea de importar carne deganado tratado con hormonas artificiales; enEstados Unidos, resolvió en contra: de estable-cer niveles de gasolina más estrictos para redu-cir emisiones, imponer límites a residuos depesticidas en los alimentos, y del requisito depasteurizar los productos lácteos.

En este artículo, haremos primero unresumen de las instituciones y agencias interna-cionales de desarrollo y su rol en AméricaLatina. Por motivos de espacio, limitaremosnuestro análisis al Banco Mundial (BM) –elmayor prestamista para el sector de la salud y elasesor en política sanitaria más influyente en elmundo–, a la OMC, y a los organismos deayuda bilaterales. Por la misma razón, solamen-te examinaremos las consecuencias que hantenido estas instituciones al intervenir en la rees-tructuración de los sistemas de salud, dejando aun lado el análisis del impacto que han tenidoen otros factores determinantes para la salud.Finalmente, presentaremos dos estudios de caso(políticas farmacéuticas y reformas sanitarias)para ilustrar cómo las instituciones internacio-nales de desarrollo han fracasado en ayudar alos gobiernos a cumplir el mandato constitucio-nal de asegurar el derecho a la salud.

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LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALESY EL NEOLIBERALISMO

Después de la Segunda GuerraMundial, se crearon una serie de institucionesmundiales, unas para ayudar a la reconstrucciónde Europa, y otras para promover estabilidadeconómica y política en el mundo y evitar unatercera guerra mundial. Las Naciones Unidas, elFMI, el Grupo del BM, los bancos regionales dedesarrollo, las agencias bilaterales y las institu-ciones privadas de asistencia nacieron en lasdécadas del '40 y del '50.

La reconstrucción rápida y exitosa enEuropa tuvo dos consecuencias adicionales:

1) las agencias que habían sido creadas para tra-bajar en Europa tuvieron que buscar nuevosquehaceres. Por ejemplo, USAID (Agencia delos Estados Unidos para el DesarrolloInternacional) y CARE, que fueron creadas ori-ginalmente para ayudar a Europa, empezarona trabajar en países del tercer mundo;

2) hizo que economistas y políticos de EE.UU.creyeran erróneamente que estas agencias ten-drían el mismo éxito en otras partes delmundo; es decir que con ayuda técnica y prés-tamos de capital se podría erradicar la pobre-za del mundo y fomentar el desarrollo.

Paralelamente a la reconstrucción deEuropa tuvo lugar un hito importante en la histo-ria de la humanidad. Se empezó a desmantelar elsistema colonial. En general, las potencias colo-niales no pusieron objeciones a la descoloniza-ción. La experiencia de Estados Unidos enAmérica Latina había demostrado que era posibleexplotar a los pobres de los países del tercermundo y acumular capital sin necesidad de man-tener un control político formal. El capitalismotransnacional enseguida descubrió que podía uti-lizar las instituciones y agencias de "desarrollo"para acelerar la acumulación de capital.

Una de las diferencias esenciales entreel colonialismo y el nuevo orden internacionalque algunos han llamado neocolonialismo, esque el nuevo orden utiliza empresas transnacio-nales para la acumulación de capital en beneficiode la clase capitalista. Por su naturaleza, las

empresas transnacionales, aunque están domici-liadas en un país, son apátridas. Funcionan anivel mundial y transfieren sus centros de pro-ducción a lugares donde maximizan la acumula-ción del capital, ya sea por que los salarios sonmás bajos, los gobiernos les ofrecen incentivosfiscales, la legislación ambiental y de seguridadson menos estrictas, tienen infraestructuras ade-cuadas o profesionales competentes, o porqueconsideran que la producción en un país va afacilitar el incremento de ventas en ese lugar. Endefinitiva, ciertas funciones de producción se lle-van a cabo en países desarrollados y otras en paí-ses menos desarrollados. La decisión no se baseen las necesidades de un país sino en la de acu-mular de capital.

La segunda mitad del siglo XX ha pre-senciado, mediante fusiones y compras, la crea-ción de gigantescas empresas transnacionalesque han acumulado no solamente capital sinotambién un poder extraordinario. La consolida-ción continúa y resulta difícil predecir cuándo vaa terminar. La mayoría de las transnacionales tie-nen su oficina central en los paísesoccidentales/industriales, pero la ubicación no esespecialmente importante, y vemos que unnúmero cada vez mayor tienen sus sedes en paí-ses de ingresos medios (por ejemplo México yBrasil) y en países pobres (como India y China).

Como se verá más adelante, en circuns-tancias especiales, los gobiernos, al intentar noperder el poder de controlar la economía de suspaíses, defienden "sus empresas", pero las transna-cionales pueden cambiar la ubicación de sus sedescuando lo consideran oportuno, y los gobiernosno pueden hacer nada para impedirlo. El puntoimportante es que cada vez se toman más decisio-nes económicas a nivel mundial por un númeroreducido de ejecutivos que no piensan en térmi-nos nacionales. Lo que estamos presenciando esuna transformación donde las fronteras nacionalesse están desdibujando y donde la clase capitalistano necesita el sistema colonial para dominar, sinoque utiliza las transnacionales para acumular capi-tal y cuando es necesario presionan a los gobier-nos para promover sus intereses.

Este análisis no niega la importancia delnacionalismo en las relaciones internacionales yeconómicas de hoy en día. El espacio de que dis-ponemos no nos permite explicar, con el detalle

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necesario, la compleja coexistencia de las fuer-zas transnacionales y nacionales. Baste decirque cuando es políticamente útil, los políticos–cualquiera que sea su ideología–, utilizan sucarné nacionalista y protegen, como hemosindicado antes, empresas "transnacionales" quese consideran símbolos nacionales aunqueestas intervenciones provoquen tensiones den-tro del capitalismo transnacional. Se puedenmencionar como ejemplos la intromisión delgobierno francés a favor de Danone y Aventis,dos empresas que la ciudadanía francesa iden-tifica como símbolos franceses. Es importantedestacar que estas intromisiones fueron critica-das por los directivos de otras transnacionales"francesas". El gobierno italiano impidió lacompra de Autostrada SpA, una transnacionalde origen italiano que administra por concesiónel sistema de carreteras de peaje en Italia y enotros países, por una transnacional "extranje-ra"; el gobierno, sumergido en ese momento enuna profunda crisis política y financiera, noconsideró oportuno que las autovías italianas,una fuente importante de orgullo nacional, fue-ran administradas por una transnacional"extranjera". El gobierno de los Estados Unidoses más sutil e invoca el principio de seguridadnacional cuando transnacionales "extranjeras"intentan adquirir compañías aéreas, petrolíferaso administradoras de servicios portuarios eignora las quejas provenientes de otras transna-cionales "estadounidenses". La tensión existen-te entre estas dos tendencias –nacionalismo ytransnacionalismo– seguirá presente, probable-mente, por muchos años. Por otro lado, hayque tener en cuenta que los capitalistas, cual-quiera que sea el país en que nacieron, compar-ten una cultura transnacional; por ejemplo, uncapitalista de la India o de México, se sientemás cómodo en compañía de capitalistas deotros países que en la de los residentes de lascolonias marginadas de Bombay o de campesi-nos de Oaxaca respectivamente.

Las tensiones entre lo transnacional y lonacional no han impedido que el FMI, el BM, losbancos regionales de desarrollo y organismos deayuda bilaterales contribuyeran a la acumulaciónde capital transnacional, en lugar de ayudar aerradicar la pobreza. Lo consiguen obligando alos países a implementar políticas que benefician

a las transnacionales. En tanto, en cuanto lastransnacionales no tienen que dar cuenta de susacciones a parlamentos nacionales, toman lasdecisiones que consideran más beneficiosas paraellas cualquiera que sea su impacto para la mayo-ría de la ciudadanía. Ello, junto con su enormepoder económico, les ha permitido ser promoto-res mundiales de la más pura ideología neolibe-ral. El capitalismo transnacional tiene muchosforos para promover la ideología que maximizala acumulación de capital. Uno de ellos son lasreuniones del G-7 (ahora G-8) en donde los líde-res de las naciones "democráticas" más podero-sas se ponen de acuerdo en las políticas funda-mentales que la Junta Directiva del FMI y del BMdeben implementar.

La Organización para la Cooperación yel Desarrollo Económico (OCDE), que representa30 naciones (la mayoría de los países europeos,los tres miembros del Tratado de Libre Comerciode América del Norte, y Japón), provee apoyoanalítico y normativo al FMI y al BM; o mejordicho, las decisiones tomadas por estas institucio-nes están influenciadas por los mismos interesesy tienden a reafirmarse mutuamente. Las políticasaprobadas por los bancos regionales de desarro-llo, los organismos bilaterales como USAID, elDepartamento de Cooperación Internacional delReino Unido, los programas de cooperación dela Unión Europea, y las fundaciones privadas,están, por lo general, en sintonía con las políticasaprobadas por el FMI y el BM. Hay algunasexcepciones, como puede ser la Open Societyand Soros Foundation, pero la cantidad de recur-sos de las pocas excepciones es comparativamen-te insignificante a la que poseen los bancos dedesarrollo y el FMI.

Las instituciones internacionales másrecientes como la OMC tienen el objetivo espe-cífico de promover la acumulación de capital ydefender los intereses de las transnacionales. Losconflictos que han surgido como consecuenciadel libre comercio entre naciones son, en reali-dad, conflictos de fracciones, es decir, conflictosentre la clase capitalista transnacional. Cuandolos conflictos no se resuelven dentro de la OMC,las transnacionales han utilizado los gobiernospara firmar tratados bilaterales de comercio, aunen contra de la fuerte oposición de la clase traba-jadora transnacional.

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Los movimientos populares son muyconscientes del uso que el capitalismo transna-cional hace de las instituciones internacionales.En julio del 2005, la II Asamblea Mundial de laSalud de los Pueblos, que reunió a 1.300 dele-gados provenientes de 80 países bajo el lema"La salud es un derecho humano, no una mer-cancía", puso de relieve el impacto del capita-lismo transnacional en todas las naciones aldecir: "La campaña incesante a favor de losbeneficios de las corporaciones, dirigida por laOMC, el Banco Mundial y el FMI, ha tenidocomo resultado la privatización de la asistenciasanitaria a expensas de la salud pública. Losderechos que tienen todos los ciudadanos aagua potable y saneamiento, a aire limpio, aviviendas seguras, a tierra y alimentos suficien-tes –en resumen, a aquellas condiciones quedeterminan la salud de las personas– han sidosacrificados por ser impedimentos al derecho alas ganancias" (2).

En una economía global, es muy difícilformular políticas que la clase capitalista transna-cional esté dispuesta a aceptar. Cuando organis-mos de las Naciones Unidas, como la OMS, elPNUD y la UNESCO, han implementado o inten-tado implementar programas que podrían tenerun impacto negativo en la acumulación de capi-tal, dichos programas han sido con frecuenciaabortados. Los responsables en la toma de deci-siones de las Naciones Unidas tienen que prevery tener en cuenta la reacción del capital transna-cional antes de tomar decisiones, lo que lleva ala atenuación de políticas y programas que podrí-an haber sido beneficiosos para la mayoría de lapoblación mundial.

Armada, Muntaner y Navarro (3) docu-mentan detalladamente la convergencia de lasdecisiones de la OMS, el BM y las transnaciona-les. El Movimiento para la Salud de los Pueblos,una red internacional compuesta por profesio-nales de la salud, académicos y ONG, expresósu consternación y decepción con la OMS porla Carta Estatutaria de Bangkok para laPromoción de la Salud. Según el Movimiento, laCarta "...no destaca que el modelo actual quegobierna la economía mundial sea la causa prin-cipal del incremento de (...) los problemas desalud de la población". De la misma forma,según el Movimiento también es relevante: "la

ausencia [en la Carta] de cualquier referencia alos impactos negativos para la salud que tiene lapolítica neoliberal, o la explotación de los recur-sos naturales y humanos por parte del sectorempresarial (…) o la referencia al rápido aumen-to de la concentración de riquezas (...) Mientrasque la Carta de Bangkok menciona declaracio-nes anteriores de que la salud es un derechohumano, no aprovecha la oportunidad para exi-gir que se dé prioridad a los derechos humanosy los derechos a la salud por encima de las dis-posiciones de la política económica vigente y lostratados de comercio y financieros" (4).

A finales del siglo XX, la diferencia deriqueza entre la clase dominante y los pobresaumentó en el mundo. Después de más de cua-renta años de actividades de desarrollo, elPrograma de las Naciones Unidas para elDesarrollo (PNUD) presentó en el año 1992 ungráfico en forma de copa de champaña con unaancha abertura en la parte de arriba (que signi-ficaba que el 20% de la población del mundoera dueña del 83% de la riqueza mundial), quese estrechaba rápidamente en forma de una ele-gante y fina base que indicaba que el resto dela población recibía un porcentaje muy peque-ño de la riqueza, y que el 20% más pobresobrevivía con sólo un 1,4% de la riqueza mun-dial. Utilizando el índice de Gini, el PNUDcuantificó el cambio que tuvo lugar en la distri-bución global de la riqueza entre 1960 y 1990:el índice aumentó de 0,69 a 0,87; dicho de otraforma, en el año 1960, el quintil más rico teníaunos ingresos 30 veces mayores que los delquintil más pobre; en 1990, eran 59 vecesmayores. En el 2002, la situación había empeo-rado y el 5% más rico de la población mundialrecibía 114 veces los ingresos del 5% máspobre; y la riqueza del 57% de la poblaciónmás pobre igualaba al del 1% más rico. En uninforme del año 2005 sobre la pobreza, lasNaciones Unidas presentan el incremento con-tinuo de desigualdad en el mundo (5). Despuésde cientos de miles de millones invertidos enayuda para el desarrollo, las organizacionesinternacionales creadas para mejorar la estabili-dad política y económica mundial y ayudar alos pobres, han logrado, con éxito, crear unasociedad global más desigual y acelerar la acu-mulación de capital.

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EL IMPACTO DE LAS INSTITUCIONESPARA EL DESARROLLO EN LA SALUD

En la sección anterior se ha indicadoque las instituciones que fueron creadas parareducir la pobreza, de hecho han facilitado laacumulación de capital transnacional. Nuestroanálisis de América Latina nos ayudará a enten-der mejor el impacto que las instituciones para eldesarrollo tienen en la salud. Expondremos dosestudios de caso (el acceso a los medicamentos ylas reformas sanitarias) para explicar con detallede qué manera el BM y otras instituciones interna-cionales han subvertido su mandato de erradicarla pobreza para beneficiar a las transnacionales.

SALUD, MEDICAMENTOS Y TRANSNACIONALES

Numerosos estudios han documentadoque los pacientes pobres se acercan a los centrospúblicos de salud generalmente para obtenermedicamentos, y que aquellos centros que no losofrecen tienen índices de utilización bajos. Elcomportamiento de los pacientes tiene una lógi-ca fácil de entender. Con mucha frecuencia loque los pacientes buscan no es tanto un diagnós-tico sino una solución a su condición; si no pue-den conseguir medicamentos gratuitos o asequi-bles, piensan que el tiempo, el esfuerzo y, amenudo, el dinero empleados en llegar al centrode salud han sido en vano. Por consiguiente, lasintervenciones para mejorar los sistemas de saludrequieren la adopción de políticas farmacéuticasadecuadas.

En el mundo hay unos dos mil millonesde personas que no tienen acceso a medicamen-tos necesarios. En América Latina hay países endonde casi un 50% de la población tampoco lotiene. En esta región alrededor del 72% de losgastos farmacéuticos corren a cuenta de los ciu-dadanos; la población pobre gasta un porcentajedesproporcionado de sus ingresos en medica-mentos (el decil de ingresos más bajos gasta enmedicamentos el doble que el de más altos ingre-sos). Hay estudios que demuestran que la distri-bución gratuita de medicinas necesarias tiene unimpacto distributivo muy elevado; por ejemplo,en Argentina, el programa nacional Remediar

que ofrece acceso gratuito a 36 medicamentosbásicos ha mejorado la equidad en los gastos delos hogares en medicamentos en un 60%.También hay que tener en cuenta que el gasto enmedicamentos reduce la compra de otros bienesnecesarios tales como comida, agua, ropa,vivienda y transporte.

Se empieza a reconocer que el acceso amedicamentos debe ser considerado como underecho humano. Por ejemplo, en la 57º Sesiónde la Comisión de Derechos Humanos, el AltoComisionado de las Naciones Unidas para losDerechos Humanos (6) aprobó una resoluciónque estableció que, en caso de pandemias, comoel VIH/SIDA, el acceso a medicamentos es underecho humano básico. Desde nuestro punto devista, esta declaración es demasiado restrictiva.Pensamos que tener acceso a todos los medica-mentos que son necesarios para salvar la vida,para reducir el dolor, y para recuperar la salud esun derecho humano universal. Así lo ha recono-cido un grupo integrado por personas pertene-cientes a organizaciones civiles, gobiernos, agen-cias internacionales y académicos que en el año2005 firmaron en Montreal un documento titula-do "Los derechos humanos y el acceso a medica-mentos esenciales: el camino futuro" (7).

Se calcula que, en el año 2003, los gas-tos en medicinas en América Latina fueron deunos US$19 mil millones. Esta cantidad puedeque no fuese suficiente, pero es bien sabido quegran parte de este dinero se desperdicia porquemuchos de los medicamentos que se compran noson necesarios, porque los diagnósticos, las pres-cripciones y la dispensación de los medicamen-tos son incorrectas, y los médicos recetan fre-cuentemente antibióticos y agentes psicoterapéu-ticos innecesarios. También hay bastante desper-dicio porque muchos usuarios no utilizan debi-damente los medicamentos disponibles o porquela pobreza obliga a los pacientes a comprar trata-mientos incompletos, una práctica que puedeconvertirse en un gasto inútil y a veces iatrogéni-co; la preferencia de médicos y pacientes pormedicamentos de marca en vez de genéricos ocopias es muy costosa e innecesaria; y cientos demiles de personas malgastan sus escasos recursosen medicamentos orientados a cambiar el estilode vida, incluyendo un número cada vez mayorde jóvenes latinoamericanos que, sin padecer

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disfunciones sexuales, se dejan engañar por téc-nicas de marketing inteligente que les inducen autilizar Viagra, Cialis o Levitra.

De todo lo anterior se puede concluirque una política de salud requiere políticas apro-piadas para facilitar el acceso y mejorar el uso delos medicamentos. Las agencias para el desarro-llo deberían haber tenido todo ello presente alpreparar recomendaciones para mejorar los servi-cios de salud y las reformas sanitarias.Lamentablemente, éste no ha sido el caso, perosorprendentemente hay una excepción. El BM ensu Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993(8) tiene una breve sección en la que presentaunas recomendaciones sobre medicamentos quecontradicen su ideología neoliberal.

El Informe afirma que las políticas farma-céuticas es "el área más prometedora para aumen-tar a corto plazo la eficiencia [de los sistemas desalud]" (8, p. 159). A este fin recomienda el uso delas listas de medicamentos esenciales que la OMSelaboró en 1977 y que va actualizando periódica-mente. La versión del 2005 incluye 310 medica-mentos que, según los expertos, excluyendo lasenfermedades denominadas raras, pueden resol-ver la gran mayoría de las necesidades farmacéuti-cas. Con algunas excepciones, los medicamentosque se incluyen en la lista no están protegidos porpatente. Según el Informe, la lista de la OMS debe-ría servir como guía para el registro de medica-mentos. En América Latina, esta recomendación esmuy importante. En sus mercados se venden milesde medicinas innecesarias que sólo sirven paraaumentar los costos de los medicamentos y lasganancias de las empresas. México tiene 7.000 fár-macos en 9.000 presentaciones, Honduras15.000, la República Dominicana tiene 14.000,Nicaragua y Perú más de 11.000, Ecuador,Colombia y Bolivia, más de 8.000 y la mayoría delos otros países superan los 5.000.

El Informe también recomienda la utili-zación de medicamentos genéricos y el uso decriterios de costo-efectividad a la hora de escogerentre todos los fármacos disponibles dentro delmismo grupo terapéutico. Esta recomendacióntambién es muy válida ya que como es bien sabi-do el uso de genéricos puede suponer reduccio-nes drásticas de precio. En México y Brasil, losmedicamentos genéricos son entre un 30 y un40% respectivamente más baratos que los de

marca. En Brasil el costo anual de un tratamientoantirretroviral por persona se redujo deUS$4.860 en 1997 a US$1.000 en el 2003, gra-cias a la utilización de genéricos y a la negocia-ción exitosa con las transnacionales incluyendoamenazas con la expedición de licencias obliga-torias, esto es, de quebrar las patentes. A lospocos meses de la aprobación de la ley de pres-cripción de genéricos en Argentina, los preciosde los productos farmacéuticos recetados conmás regularidad disminuyeron un 8% y, en algu-nos casos, hasta en un 45%.

El Informe de 1993 pone de relieve losbeneficios de hacer compras centralizadas,competitivas y transparentes de medicamentos,beneficios que están bien documentados; y tam-bién recomienda el uso de distribuidores sinfines lucrativos, como UNICEF y la FundaciónIDA. En Guatemala, la adquisición centralizadade medicamentos para todo el sector público,incluidas las Fuerzas Armadas, tuvo como resul-tado ahorros del 65 y del 23% para el Ministeriode Salud y para el Instituto del Seguro Social,respectivamente.

Una cuarta recomendación del Informees la de fortalecer las autoridades reguladoras demedicamentos, de dotarlas con más recursos, deforma que puedan garantizar que todos los medi-camentos que entran en el mercado sean de cali-dad, seguros y eficaces. Esta recomendación fuey sigue siendo muy apropiada. Hay estudios queindican que hay empresas farmacéuticas enAmérica Latina que no cumplen con las prácticasinternacionales de buena manufactura y farma-cias que venden sin receta medicamentos quesolo deberían dispensarse tras la presentación dela receta médica. Igualmente, los dependientes yexpendedores de medicamentos en muchas far-macias de la región tienen muy poca o ningunaformación farmacéutica. Además, en los merca-dos de América Latina se están encontrando cadavez más medicamentos no registrados y falsifica-dos. La industria, con frecuencia, infringe leyes ycódigos éticos de promoción de medicamentos yde ensayos clínicos en seres humanos, manipulalos precios, vende medicamentos para enferme-dades para las cuales no fueron aprobados, eincurre en acciones ilegales para demorar laentrada en el mercado de versiones genéricas desus fármacos de marca.

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El Informe también recomienda inter-venciones para mejorar el uso adecuado demedicamentos y propone cambios de conductapara los pacientes, los médicos, los farmacéuticosy la industria. Entre las acciones que sugiere, seencuentran la de educar a los consumidores areducir la automedicación y la demanda deinyectables. En muchos países, por tradición cul-tural los usuarios prefieren inyecciones, en espe-cial para algunos medicamentos, por ejemplo losantibióticos, pero las inyecciones tienen mayorriesgo de infecciones y de transmisión de enfer-medades como la hepatitis y el VIH cuando lasdispensan personas sin formación o cuando sereutilizan jeringuillas para ahorrar. Para los médi-cos y farmacéuticos, el BM recomienda una edu-cación farmacológica continuada y el uso de for-mularios. Estas recomendaciones son muy impor-tantes ya que existen muchos estudios que docu-mentan las limitaciones de las prácticas actualesde prescripción y de dispensación, la falta deadherencia de los pacientes a las recomendacio-nes médicas, y la insistencia de algunos pacien-tes en exigir medicamentos aunque sus médicosconsideren que no los necesitan.

Si el BM hizo las recomendaciones cita-das anteriormente en su documento normativomás importante sobre salud, cabría esperar quelos préstamos para la salud que concedieron aAmérica Latina después de 1993 incluyeran fon-dos para implementar sus propias recomendacio-nes. Hemos revisado todos los préstamos delBanco Mundial que incluyen algún programa demedicamentos para América Latina entre el 1991y el 2002 (9) y descubrimos que la inmensamayoría de los fondos estaban destinados exclu-sivamente a la compra de medicamentos. De los37 préstamos concedidos, la mayor parte deldinero de 31 de ellos se invirtió en la adquisiciónde medicamentos; siete incluían fondos paramejorar la gerencia de medicamentos tales comoel desarrollo de sistemas de gestión de informa-ción, y eficiencia de la adquisición, distribucióny sistemas de almacenamiento; seis para mejorarel control de calidad de los fármacos, y dos parala organización de fondos rotatorios de medica-mentos (una estrategia para vender medicamen-tos a los pobres).

¿Cómo se puede explicar la falta decoherencia entre lo que el BM propuso en el

Informe de 1993 y su conducta posterior? Unaposible explicación es que en 1993 el BM no teníaningún experto en medicamentos. Hubiera sidoimposible que un informe en el que se presentanlas directrices de las políticas de salud del BM noincluyera una sección sobre este tema teniendo encuenta la inmensa suma de dinero que se gasta aescala mundial en la compra de medicamentos(alrededor de US$500 mil millones en 2003), y aunmás si recordamos que el mismo BM había indica-do que el sector farmacéutico era el más promete-dor para conseguir incrementar la eficiencia delsector salud. Por ello el BM tuvo que contratar con-sultores externos para preparar la sección de medi-camentos. En la lista de agradecimientos de dichasección aparecen los nombres de especialistasmundialmente reconocidos, que en nuestro enten-dimiento fueron los que hicieron las recomenda-ciones y hubiera resultado difícil cambiarlas.

Probablemente, los consultores contra-tados por el BM no compartían muchos de susprincipios neoliberales. Por esta razón sus reco-mendaciones no se implementaron porque si sehubiesen implementado, las consecuencias eco-nómicas para las farmacéuticas transnacionaleshubieran sido catastróficas. El uso de las listas demedicamentos esenciales para controlar el regis-tro y la adquisición hubiera supuesto que todoslos fármacos "me-too" (fármacos que no añadenvalor terapéutico a los ya existentes) y los orienta-dos a cambiar el estilo de vida hubieran quedadofuera del mercado, reduciendo radicalmente losbeneficios de las transnacionales. La venta demedicamentos innecesarios, atribuible a la pro-moción que se hace a través de anuncios agresi-vos y a menudo poco éticos, también se hubierareducido considerablemente. Como ya hemoscomentado, el uso de fármacos genéricos reducelos beneficios económicos de las grandes transna-cionales que son las dueñas de las patentes. Porejemplo, Pfizer perdería US$2.500 millones alaño, es decir un 19% de todas sus ventas, sola-mente por dejar de vender Lipitor, su medicamen-to para reducir el colesterol, dada la existencia deestatinas genéricas más baratas en el mercado.

Sin duda, las presiones de las transna-cionales farmacéuticas a los gobiernos deEE.UU., Japón, Suiza y la Unión Europea tuvie-ron su efecto en el BM (estos son los países queaportan la gran mayoría de los fondos del BM). La

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presencia en la sede central del BM enWashington de un representante de la industriafarmacéutica apoya esta hipótesis. Desde haceunos años la asociación que representa a las gran-des compañías farmacéuticas innovadoras envíatres currículos para que el BM escoja uno. Elrepresentante seleccionado tiene un despacho enel Banco, acceso a todos los documentos y parti-cipa como si fuera un miembro del staff del Bancoen los debates sobre políticas farmacéuticas; dehecho es un cabildero de la industria. En el 2002,el representante pertenecía a Pfizer, la empresafarmacéutica más grande por capitalización bursá-til del mundo (US$284 mil millones en abril de2004), y le siguió un profesional de Novartis, lacuarta empresa más grande (US$118 mil millonesen abril de 2004).

El silencio adoptado por el BM en lareunión de la OMC cuando se presentó elAcuerdo sobre los Aspectos de los Derechos dePropiedad Intelectual relacionados con elComercio (ADPIC) en 2002 y en los debates quesiguieron revela el poco interés del BM por elderecho a la salud. El Acuerdo sobre los ADPICextendió el período de exclusividad, es decir demonopolio, de un nuevo producto en el merca-do, a 20 años. El Acuerdo también limita el usode licencias obligatorias (o los permisos pararomper el monopolio de la patente), así como laimportación paralela (importación de medica-mentos más baratos protegidos por patentes).Como hemos señalado anteriormente, ha habidomuchos movimientos sociales y ONG, incluyen-do Médicos Sin Fronteras, que se han opuesto alpapel de la OMC en promover el libre comerciosin tener en cuenta el impacto en los derechoshumanos. Además, en el caso de los medicamen-tos, el libre comercio debería hacer posible queun gobierno importara medicamentos de los paí-ses que los vendieran más baratos. El monopoliode medicamentos va en contra del derechohumano a la salud.

Asimismo, el BM se ha mantenido almargen de los debates sobre tratados bilaterales oregionales de libre comercio entre los EstadosUnidos y los países del tercer mundo. Tratadosque, presionados por las farmacéuticas transna-cionales, incluyen cláusulas mucho más restricti-vas que las establecidas por los ADPIC amplian-do la exclusividad de las patentes, y hacen más

restrictivas las importaciones paralelas y las licen-cias obligatorias. Por ello se han denominadoADPIC+. Teniendo en cuenta que el BM, en suInforme del 1993 repetía constantemente que losmonopolios eran uno de los obstáculos principa-les para aumentar la eficiencia del sector salud,su silencio ante los acuerdos de los ADPIC yADPIC+ solo se puede interpretar como una cla-rificación de sus verdaderas alianzas e intereses.Muchos países latinoamericanos, incluyendoMéxico, Chile, Colombia, la RepúblicaDominicana, países de América Central, Panamá,y Perú han firmado, o están en proceso de hacer-lo, acuerdos de comercio bilateral/regional conlos Estados Unidos que contienen cláusulasADPIC+.

No es necesario repetir que el BM noreconoce que el acceso a los medicamentosnecesarios sea un derecho humano. Por si queda-ran algunas dudas, basta recordar que en la déca-da del '90, el BM se opuso, por su elevado costo,al uso de antirretrovirales en países en vías dedesarrollo. Ahora sabemos que los precios astro-nómicos de los antirretrovirales no estaban rela-cionados con sus costos de producción. Las trans-nacionales empezaron a vender el tratamientoanual de antirretrovirales a un precio por encimade US$10.000; muy pocos años después, apare-cieron genéricos fabricados en la India a un pre-cio inferior a US$300. Durante esos años muchospacientes murieron por no tener recursos parapagar los precios extravagantes que la industriahabía puesto a los antirretrovirales.

El BM también se opuso al programadel gobierno de Brasil de distribución gratuita deantirretrovirales (10). Este programa ha sido con-siderado ejemplar por la OMS y por todas lasONG destacadas. El gobierno de Brasil, a travésde la fabricación pública de fármacos, del uso degenéricos y del regateo agresivo con las transna-cionales, implementó un programa económica-mente sustentable para que todos los enfermosde Sida tuvieran acceso gratuito a antirretrovira-les. El programa ha reducido a la mitad los índi-ces de mortalidad por Sida, ha conseguido quelos ingresos hospitalarios por Sida se reduzcan enun 80%, lo cual ha producido un ahorro de másde US$2.000 millones desde el año 1997, y hadisminuido la incidencia de tuberculosis y deotras infecciones oportunistas. Estos ahorros son

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más que suficientes para cubrir los gastos en lascompras de los antirretrovirales, hecho que poneen duda la competencia de los economistas delBM y nos lleva a debatir un tema tan importantecomo es el impacto que tiene la ideología en elanálisis de datos económicos. Las políticas mio-pes, basadas únicamente en la acumulación decapital, a costa de la equidad y el bienestar de lamayoría, explican la indiferencia del BM a consi-derar el acceso a medicamentos necesarios comoun derecho humano.

REFORMAS SANITARIAS Y BENEFICIOS

Hacia finales de la década del '70, lamayoría de las economías latinoamericanasentraron en una recesión que tuvo un serioimpacto en la gente pobre. Aumentó el desem-pleo y bajaron los salarios; en México, porejemplo, entre 1980 y 1989, los ingresos de laclase trabajadora disminuyeron más de un 50%.Muchos de los recién desempleados perdieronlos subsidios de la seguridad social, incluyendolos seguros de salud; y, debido a las devaluacio-nes de la moneda, los precios de los medica-mentos se dispararon (muchas medicinas sefabrican en América Latina, pero se importanprácticamente todos los principios activos). ElFMI y el BM aprovecharon la crisis para impo-ner el "Consenso de Washington" como condi-ción para obtener préstamos nuevos que necesi-taban para refinanciar las enormes deudasnacionales que los países habían acumulado.Entre otras cosas, el Consenso exigía la devalua-ción de las monedas y la reducción del gastopúblico. La reducción de los fondos presupues-tales asignados a la salud colapsó los serviciosde atención médica, que ya se encontraban enplena crisis. Según la Comisión Económica delas Naciones Unidas para América Latina (11),tanto el FMI como el BM fueron responsables enuna buena parte del colapso.

El daño ocasionado a los servicios desalud pública de América Latina por estas dos ins-tituciones internacionales no acabó aquí ya queexigieron a los gobiernos que ejecutaran refor-mas neoliberales. Las reformas estaban guiadaspor dos principios: 1) la creencia de que el sector privado es más efi-

caz y menos corrupto que el sector público,un principio invocado para promover la priva-tización de los servicios de salud;

2) la convicción de que la competencia mejora lacalidad de los servicios; en base a este princi-pio, se promovió la participación de segurosde salud privados para que compitieran entreellas y con los sistemas públicos de seguridadsocial. Como un paso hacia la privatización, elBanco Mundial ha fomentado y apoyado laautonomía gerencial y fiscal de los hospitalespúblicos. Además, para reducir la carga fiscaldel gobierno nacional y liberar fondos parapagar la deuda pública, las reformas neolibe-rales han promovido también la descentraliza-ción de los servicios nacionales de saludpública transfiriendo los servicios y sus gastosa los gobiernos provinciales y municipales.

Las consecuencias de reformar los siste-mas de salud de Latinoamérica siguiendo lasdirectrices del FMI y del BM han sido desastrosas(12). Algunos países acabaron con reformas quequedaron a medio camino, otros implementaronuna descentralización parcial, y solo Chile yColombia siguieron más rigurosamente las reco-mendaciones neoliberales. Antes de la reformaneoliberal, Chile tenía un Sistema Nacional deSalud (SNS) y todos los chilenos tenían derecho alos servicios del SNS. El SNS fue el resultado demuchos años de trabajo por parte de los gobier-nos de centro-izquierda. Pocos años después delgolpe de Estado del 1973 que llevó a Pinochet alpoder, el gobierno militar empezó las reformasneoliberales. La privatización abrió las puertas alas empresas transnacionales de seguros de salud.A finales de la década de 1990 el sector privadoofrecía una amplia variedad de programas paraaquellas personas que puedan pagarlos: ¡8.800planes de salud! La única opción para los trabaja-dores y personas con menos recursos es el segu-ro público que cada día hace más oneroso su usoal ir aumentando los co-pagos.

Se ha documentado que las empresasde seguros privados se benefician de subsidioscruzados del seguro público de salud. Además,los seguros privados, utilizando vacíos legales oevadiendo la ley, encuentran formas de reducirgastos. Por ejemplo, incluso aunque ya es ilegal,las compañías de seguros siguen cancelando el

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seguro a pacientes que contraen enfermedadescrónicas costosas. En Chile, la calidad de la asis-tencia privada no es mejor que la del sectorpúblico; por ejemplo, para una intervencióncomplicada que requiere tecnologías de altacomplejidad los asegurados privados utilizan losservicios de salud públicos, aun cuando ello seailegal. Por otro lado, la afiliación de personas másricas –que en general tienen niveles de educa-ción más altos y mejores condiciones de salud ypor lo tanto utilizan menos los servicios desalud– al sector privado reduce los ingresos delseguro público, lo que tiene un impacto negativoen los servicios que se ofrecen a aquellas perso-nas que no pueden pagar las pólizas de los segu-ros privados, y rompe con el principio de solida-ridad que había guiado al SNS.

La descentralización de la atención pri-maria a los municipios no ha hecho reducir lasdesigualdades de salud; a pesar de las transferen-cias que reciben de los fondos solidarios, losmunicipios pobres no pueden ofrecer la mismacalidad y variedad de servicios que los que ofre-cen los municipios más ricos. En el año 1996, losmunicipios en el decil de ingresos más alto gasta-ron 9.000 pesos per capita más que los que esta-ban en el decil más bajo (1US$=407 pesos). En2003 el Ministerio de Salud declaró que el siste-ma sanitario de los chilenos era "sumamenteinequitativo" y diseñó el programa AUGE parareducir las inequidades y en el 2006 se anuncia-ron nuevas reformas para garantizar el acceso alos servicios de salud a la población de 65 añosy a los menores de cinco años.

Colombia, cuyas autoridades sanitariaseran conscientes de los riesgos de la reforma chi-lena e intentaron evitarlos, presenta un panoramadevastador. A los hospitales públicos se les dioautonomía y, desde el momento en que se lanzóla reforma, en 1993, hasta la actualidad, el núme-ro de cierres y quiebras no ha disminuido. Lareforma colombiana está basada en la expansióndel seguro médico. El gobierno subvenciona lasprimas de seguro de la población en los decilesde ingresos más bajos. En teoría, todas las perso-nas aseguradas, independientemente de sus ingre-sos, deberían poder elegir su proveedor de aten-ción médica. En la práctica, las compañíasencuentran formas de evitar la inscripción de lospobres que son los que tienen peores condiciones

de salud y, por lo tanto, usan más servicios desalud; por ello los pobres tienen que recurrir a losservicios públicos. El gobierno y el BM conside-ran que es un enorme éxito de equidad el hechode que todos los pobres tengan derecho a unseguro de salud, pero estudios independientesmuestran que en 1999 solo el 61% de la pobla-ción estaba "asegurada", mientras que antes de lareforma, el 75% tenía acceso a algún tipo de cui-dado. En Colombia, estar cubierto por un seguromédico no es sinónimo de tener acceso a servi-cios médicos, porque muchos de los usuarios nopueden hacer los co-pagos que se exigen. Lascifras indican que las desigualdades sanitariashan aumentado. En Bogotá, entre 1993 y 1997,los gastos de bolsillo para la atención médica delos hogares en el quintil de ingresos más altosbajaron de 50.043 a 30.674 pesos, mientras quelos de las familias en el quintil más bajo subieronde 17.881 a 24.658 pesos (en 1997, US$1=1.064pesos).

Los economistas del Banco Mundialestaban nuevamente muy equivocados cuandopensaron que las reformas neoliberales podíantraducirse en ahorros importantes para los gobier-nos. Para hacer que el nuevo sistema fuese via-ble, el gobierno colombiano aumentó considera-blemente las contribuciones al sector salud. Lasmejoras prometidas en eficiencia no se materiali-zaron, en parte debido a los grandes aumentos enlos costos administrativos y de personal, porqueel sector privado no es necesariamente más efi-ciente ni menos corrupto que el público. Porejemplo, en el año 1994, los costos de personalrepresentaban el 50% de todos los gastos opera-tivos de los hospitales, y tres años más tarde elporcentaje había subido hasta el 70%; y entre1996 y 1998, los costos operativos del sistema desalud se habían incrementado en términos realesen un 24%, mientras que la producción de servi-cios creció solamente un 4%.

Lamentablemente, el haber aumentadolos gastos públicos, no ha mejorado la calidad; dehecho, quizá ha ocurrido lo contrario. Las estadís-ticas indican que los programas de salud públicahan empeorado: la cobertura de vacunación hadescendido, el predominio de las enfermedadestransmitidas por vectores ha aumentado, y el con-trol de la tuberculosis se ha debilitado. Además,según los datos de una encuesta, el 66% de los

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especialistas médicos encuestados afirmaron quelas actividades preventivas y de promoción de lasalud no habían mejorado, y el 62% manifestó quela calidad de la atención médica había empeorado.

Los enfermeros y enfermeras expresa-ron opiniones parecidas y señalaron que la priva-tización de la atención médica había hechoaumentar sus niveles de estrés e insatisfacciónlaboral y destacaban que a causa del deteriorosalarial tenían que buscar múltiples empleos yque las nuevas tareas burocráticas que tenían quellevar a cabo como resultado de la reforma y paralas cuales no estaban formados, no les permitíaatender a los pacientes. Los enfermeros y enfer-meras reconocían que los pacientes tenían moti-vos para pensar que el personal de enfermería notenía interés por los enfermos y que eran distan-tes, ya que no tenían tiempo para estar con ellos.

En México los sindicatos interrumpie-ron los intentos del BM de privatizar los institutosde seguridad social y en El Salvador un programapiloto de privatización de la atención médica pri-maria del Instituto del Seguro Social fracasó porrazones económicas. En la RepúblicaDominicana, un grupo de médicos prestigiososconstruyó con fondos de la reforma un complejomédico privado de alta y lujosa tecnología que,por su alto costo, solo beneficiaba a la clase alta.

El proceso que el BM ha seguido paraintroducir reformas en los países merece uncomentario. Típicamente, el Banco Mundialorganiza una unidad de reforma dentro de losministerios de salud, y los ciudadanos contrata-dos por esta unidad reciben un sueldo despropor-cionadamente más alto que el resto de los profe-sionales del Ministerio. Estos empleados, con laayuda de consultores extranjeros pagados por elBM preparan los proyectos de reforma neolibe-ral. Las unidades de reforma trabajan en secreto.Los cambios que se diseñan no se discuten ni conlos miembros de los parlamentos, ni con el per-sonal de los ministerios, ni con otros profesiona-les de la salud, ni con los sindicatos, ni tampococon el público en general. En el caso de México,la prensa descubrió la existencia de un préstamodel BM de US$700 millones para llevar a cabo laprivatización del Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS). Los dirigentes del Congreso noeran conscientes del préstamo ni del alcance dela reforma. Una vez que la noticia acerca del

préstamo salió a la luz, los sindicatos se movili-zaron rápidamente y se paralizó la privatizacióndel IMSS.

El fracaso de la descentralización enAmérica Latina se ha documentado en práctica-mente todos los países de la región (13). USAIDsigue financiando y proporcionando asistenciatécnica a los programas de descentralización sintener en cuenta que el éxito de la implementacióndepende de una serie de requisitos que enmuchos países no existen. Por ejemplo, los paísesnecesitan tener una distribución de la riquezarelativamente equitativa geográficamente; si no esasí, la calidad de la atención puede deteriorarseconsiderablemente después de la descentraliza-ción en los estados o provincias de menos recur-sos. Los dirigentes locales deben tener un mínimode educación básica y de madurez política. De locontrario, las decisiones locales pueden resultarcostosas y perjudiciales. En algunos municipiospequeños, los alcaldes son analfabetos funciona-les. Los políticos locales deciden construir hospi-tales incluso en municipios sin la suficiente pobla-ción para mantener índices ocupacionales ade-cuados, y sin capacidad para atraer especialistas.En Perú para conseguir fondos para la construc-ción de hospitales, algunos municipios decidie-ron cobrar cuotas de recuperación en la atenciónprimaria. El nuevo gobierno de este país está unavez más promoviendo la descentralización a nivelmunicipal sin tener en cuenta el fracaso de estapolítica en la mayoría de los países de la región.Su principal objetivo, como lo sugiere el BM, esahorrar fondos al gobierno central al transferir losgastos de los servicios a los municipios.

La decisión de descentralizar un sistemasanitario es una decisión política que debe estarbasada en el contexto histórico, cultural y políticode cada país, y que no se puede imponer desdefuera por razones muy cuestionables. La descentra-lización que se ha llevado a cabo en AméricaLatina, de una parte, no ha resuelto los problemasque ya existían antes, en algunos casos los ha agra-vado; y de otra, se han gastado grandes sumas dedinero. Según cifras oficiales, el primer intento falli-do (1938-1988) de descentralización de los servi-cios de salud pública en México costó US$452millones, y cabría añadir que solo 14 de los 31estados participaron en el intento. Algunos añosmás tarde, México empezó a descentralizar de

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nuevo; esta segunda descentralización continuóhasta el 2004 cuando la implementación de nue-vas políticas puso de nuevo un hiato a la descen-tralización. El costo adicional por año de estesegundo intento solamente por pagos de sueldoses de US$420 millones.

Después de 25 años de promoción yfinanciación de la descentralización por todaspartes del mundo, algunos economistas del BMhan empezado a admitir que quizás la descentra-lización no es una política que se debería reco-mendar a todos los países. Por ejemplo, en unestudio sobre la pobreza en México dirigido yfinanciado por economistas del BM y publicadoen el 2004 por el BM (14), los autores reconocenque la descentralización en México pudo habercontribuido al aumento de las desigualdades y ala disminución del uso eficiente por parte de losestados de los recursos federales de salud que seconceden para programas para los pobres. Sinembargo, oficialmente, el BM no ha renunciadoa la política de descentralización.

CONCLUSIÓN

Otros autores que han estudiado el papelde las instituciones internacionales en otras regio-nes del mundo han documentado las consecuen-cias no anticipadas de las reformas neoliberales desalud, así como las consecuencias perniciosas parala salud de los pobres debidas a las actuaciones delas empresas transnacionales y las institucionesinternacionales (15,16). Basándonos en las investi-gaciones realizadas en otras partes del mundo y ennuestro trabajo en América Latina, podemos con-cluir que, con el fin del colonialismo después de laSegunda Guerra Mundial, la clase capitalista noperdió tiempo en encontrar nuevos métodos parala acumulación de capital. Las instituciones interna-cionales, que en aquel momento se crearon paraayudar a los países pobres a desarrollarse y reducirla pobreza, fueron redirigidas para ayudar a lastransnacionales.

Con el paso del tiempo, la ideologíaneoliberal ha ido calando cada vez más en lasinstituciones internacionales. Se podría decir quesus profesionales y directivos han sido acultura-dos en el neoliberalismo; los que no lo compar-

ten no pueden sobrevivir en esas instituciones.Simultáneamente, a través de fusiones y compras,las transnacionales han crecido en tamaño y enpoder, y cabe afirmar que, actualmente, hay unainteracción simbiótica entre las transnacionales ylas instituciones internacionales. La suma de susrecursos económicos es de tal envergadura queno tienen problemas en cooptar a las universida-des más prestigiosas, a fundaciones y a firmasconsultoras, y utilizarlas para difundir y poner enpráctica sus programas.

Contrariamente a lo que afirman, elobjetivo de las instituciones internacionales no esla erradicación de la pobreza. Si lo fuera, susesfuerzos habrían fracasado estrepitosamente y,en consonancia con sus principios neoliberales,ya tendrían que haber dejado de existir. Aunquela pobreza extrema mundial ha disminuido enalgunas partes del mundo, ha aumentado enotras, y allá donde ha disminuido, principalmen-te en China, el FMI, la OMC, el BM y USAID noestuvieron presentes. Nuestros estudios de medi-camentos y de reformas de salud indican que lasdecisiones tomadas por las instituciones interna-cionales han ayudado a las transnacionales far-macéuticas y de seguros más que a los pobres.

El papel de las Naciones Unidas y desus organismos especializados ha sido un tantoambivalente. La mayor parte de estos organismosno han desarrollado una cultura de neoliberalis-mo. Por otra parte, como tienen presupuestosordinarios reducidos, la mayoría de sus recursosprogramáticos provienen de los países que pro-mueven empresas transnacionales. A veces, losorganismos especializados de las NacionesUnidas se oponen a las políticas de las institucio-nes internacionales; pero otras veces son coopta-das o silenciadas por otras instituciones interna-cionales, por el poder de las transnacionales opor las amenazas de los gobiernos neoliberales.

Lo que es cada vez más decisivo paramejorar la salud de la población y hacer realidadel principio del derecho a la salud, es el trabajode los movimientos sociales. Como ya se ha indi-cado a lo largo de este trabajo, los movimientossociales han criticado el papel que las transnacio-nales y las instituciones internacionales han teni-do en la salud. Los movimientos sociales sonindependientes por naturaleza, y su falta derecursos queda compensada por el número de

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participantes y la dedicación de muchos de ellos.En el comienzo del siglo XXI, la alternativa másprometedora, quizá la única, para enfrentarse alcapitalismo transnacional son los movimientossociales, los cuales algunas veces tendrán queformar coaliciones o alianzas entre ellos para

apoyar o enderezar a las Naciones Unidas, yotras veces aunar esfuerzos con organizacionesque trabajan en favor de la clase trabajadoratransnacional.

NOTAS FINALES

a. Este trabajo es una versión corregida y actualiza-da de: Ugalde A, Homedes N. Latin America:Capital accumulation, health, and the role of inter-national institutions publicada en PublicSociologies Reader compilado por Judith Blau yKeri E. Iyall Smith. Nueva York: Rowman &Littlefield Publishers; 2006. Basado en la traduc-ción de Núria Barberà.

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Recibido el 5 de febrero de 2007

Versión final presentada el 6 de marzo de 2007

Aprobado el 16 de marzo de 2007

FORMA DE CITAR

Ugalde A, Homedes N. América Latina: la acumulación de capital, la salud y el papel de las instituciones

internacionales. Salud Colectiva. 2007;3(1):33-48.

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Las ramas de la economía política · económicos. Que es "la ciencia que estudia la actividad humana en el comportamiento económico y humano como una relación entre la satisfacción