Lassen sich Krankheiten vorhersagen · Ein paar Tage nach der Untersuchung offenbart Ihnen Ihr Arzt, dass der Test positiv ausgefallen sei. Zur Zuverlässigkeit des Tests sagt der

Kommission Hautkrebs-Screening Deutschland

Lassen sich Krankheiten Lassen sich Krankheiten vorhersagen ? vorhersagen ?

Die Bedeutung von Screening-Untersuchungen am Beispiel der Dermatologie

Dr. Anke Herrmann – Hautarztpraxis – Wolgaster Str. 4 – Greifswald


Was ist Screening?Was ist Screening?Im Screening werden „unerkannte Krankheiten oder Defekte mithilfe schneller und in großem Maßstab durchgeführter Testserkannt […] Screening-Tests unterscheiden zwischen offensichtlich gesunden und möglicherweise erkrankten Menschen.“

[Beaglehole, Bonita, Kjellström 1997]

Zu beachten:◦ Screening ist keine Diagnostik!◦ Zielpopulation: augenscheinlich gesunde

Personen


Ziele von ScreeningsZiele von Screenings

Senkung der SterblichkeitReduktion ungünstiger KrankheitsstadienVerbesserung der LebensqualitätVermeidung unnötiger Untersuchungen (Biopsien, Eingriffe bei Nicht-Hautärzten)Reduktion von Kosten



Welche Krankheiten sind geeignet?Welche Krankheiten sind geeignet?Kriterien der WHO (1968)Kriterien der WHO (1968)

1. Die Zielerkrankung sollte ein schwerwiegendes gesundheitliches Problem sein.2. Der natürliche Verlauf der Erkrankung sollte hinreichend verstanden werden.3. Die Erkrankung sollte ein erkennbares Frühstadium haben.4. Im Frühstadium sollte die Behandlung wirksamer sein als im Spätstadium.5. Es sollte einen geeigneten Test für die Entdeckung des Frühstadiums der Erkrankung

geben.6. Der Test sollte für die Bevölkerung akzeptabel sein.7. Die Untersuchungsintervalle müssen im Voraus bekannt sein.8. Es sollten angemessene Ressourcen verfügbar sein, um den Mehraufwand an Arbeit und

Kosten zu decken, die durch das Screening anfallen.9. Sowohl die körperlichen als auch die psychischen Risiken sollten geringer sein als der

Nutzen.10. Die Kosten sollten in einem ausgewogenen Verhältnis zum Nutzen stehen.

Geeignet z.Z. Brustkrebs, Darmkrebs, Zervix-Ca, Hautkrebs


ScreeningtestScreeningtest

Zentraler Bestandteil des ProgrammsStandardisierte Untersuchung (Filtertest)Systematische Erhebung und Auswertung Bei möglichst vielen Personen einer Zielgruppe Zu einem Zeitpunkt, der vor Ausbruch der Krankheit liegt.


Beispiele fBeispiele füür Screeningtestsr Screeningtests

Brustkrebs MammographieDarmkrebs KoloskopieZervixkarzinom PAP-Abstrich

Hautkrebs Ganzkörperinspektion„zweistufig“


Stand 01.01.2008

FrFrüüherkennungsuntersuchungenherkennungsuntersuchungen

Ab 30 J Cervix und Mamma-Ca


Stand 01.01.2008

FrFrüüherkennungsuntersuchungenherkennungsuntersuchungen


• Diagnostische Studien sind wichtig zur Validierung von Screeningtests

• Kenngrößen des Screeningtests:

• Sensitivität und Spezifität

• Vorhersagewert (bes. wichtig!)

Kriterien zur Beurteilung


KenngrKenngrößößen des Screeningtestsen des ScreeningtestsSensitivitSensitivitäät und Spezifitt und Spezifitäätt

Sensitivität = „Richtig-Positiv-Rate“, „Empfindlichkeit“, „Trefferquote“= a/(a+c)

Spezifität = „Richtig-Negativ-Rate“, „kennzeichnende Eigenschaft“= d/(b+d)

Anteil der Diagnosen, die richtig sind

Im HKS: ~ 80-90%*

Im HKS: ~ 80-90%**orientierend aus Vorstudie

KenngrKenngrößößen des Screeningtestsen des ScreeningtestsVorhersagewerte (prVorhersagewerte (präädiktive Werte)diktive Werte)

Prädiktiver Wert eines positiven Tests = a/(a+b) Prädiktiver Wert eines negativen Tests = d/(c+d)

Vortestwahrscheinlichkeit (Häufigkeit) = (a+c) / (a+b+c+d)

1%, weil Diagnose selten => hoher Anteil an Gesunden

Im HKS: ~1-5%*Im HKS: ~99%*

Im HKS: ~1%

*geschätzt


ÜÜbung bung „„BellsuchtBellsucht““ –– „„Ohne Panik positivOhne Panik positiv““in: Hansin: Hans--Peter BeckPeter Beck--Bornholdt, HansBornholdt, Hans--Hermann Dubben (2001) Der Hund, der Eier legt. rororoHermann Dubben (2001) Der Hund, der Eier legt. rororo

Sie kommen gerade aus dem Urlaub aus einem fernen exotischen Land zurück. Nun haben Sie erfahren, dass dort eine seltene Erkrankung, die Bellsucht, ausgebrochen ist. Die Ansteckungsgefahr ist zwar gering, dennoch begeben Sie sich zum Arzt und lassen einen Früherkennungstest durchführen, da im Frühstadium der Krankheit die besten Heilungschancen bestehen.Ein paar Tage nach der Untersuchung offenbart Ihnen Ihr Arzt, dass der Test positiv ausgefallen sei. Zur Zuverlässigkeit des Tests sagt der Arzt folgendes: 99 von 100 Infizierten werden durch den Test erkannt, von 100 Nichtinfizierten werden auch 98 als gesund erkannt. Also nur 2 von 100 geraten fälschlicher-weise in den Verdacht erkrankt zu sein (zu denen Sie natürlich gehören möchten). Weiter erfahren Sie, dass die Bellsucht bei jedem 1000. Touristen, der im Land war, auftritt.Ihr Arzt empfiehlt Ihnen zur weiteren Abklärung einen kleinen chirurgischen Eingriff unter Vollnarkose mit Klinikaufenthalt zu sicheren Abklärung der Diagnose.Mit welcher Wahrscheinlichkeit, schätzen Sie, sind Sie an Bellsucht erkrankt?

99 98 95 50 5 2 1%


LLöösung sung -- BellsuchtBellsucht

Häufigkeit Bellsucht: 0,1%

Sensitivität: 99%

Spezifität: 98%

Positiver prädiktiver Wert: 5%

Negativer prädiktiver Wert: 99,9%

Infiziert Gesund Summe

Test positiv 99 2.000 2.099

Test negativ 1 98.000 98.001

Summe 100 100.000 100.100


ZurZurüück zur Hautck zur Haut……


Stad. TNM Dicke Ulzerat. Anzahl LK-Met 5-Jahres-Überl.

I A TIaN/M0 < 1,0mm Nein - 95 %

I B TIbN/M0T2aN/Mo

< 1,0mm1,01-2,0 mm

JaNein

- Ca. 91 %

II A T2bN/M0T3aN/M0

1,01-2,0 mm2,01-4,0 mm

JaNein

- Ca. 78 %

II B T3bN/MoT4aN/M0

2,01-4,0 mm> 4,0 mm

JaNein

- 63 %67 %

II C T4bN/M0 > 4,0 mm Ja - 45 %

III A III BIII C

Alle T - NeinJa / NeinJA/ Nein

1-3 SentinelSent./ Klinische LK1-3 klein./ In Transit

65 %51 %25 %

IV Alle T - - Alle N 2-6 %

Prognose malignes MelanomPrognose malignes Melanom


Verlauf der MelanomVerlauf der Melanom--InzidenzInzidenz

Quelle: Krebs in Deutschland, 2008


Neuerkrankungen HautkrebsNeuerkrankungen HautkrebsMalignes Melanom◦ 14 pro 100.000 Männer pro Jahr◦ 16 pro 100.000 Frauen pro Jahr In Deutschland 15.900 Neuerkrankungen

Nicht-melanozytärer Hautkrebs◦ 140 pro 100.000 Männer pro Jahr◦ 100 pro 100.000 Frauen pro Jahr In Deutschland mind. 100.000 Neuerkrankungen


Hautkrebs und AlterHautkrebs und Alter

Malignes Melanom Nicht-melanozytärer Hautkrebs


Kosten HautkrebsKosten Hautkrebs

Direkte Kosten: Hochrechnung für Diagnostik und Therapie (Histologie, alle Therapien, Chemotherapien inklusive Nachsorge, Palliativmedizin und psychosozialen Kosten) für ◦ ambulante Leistungen von 2,684 Milliarden Euro ◦ plus einer Belastung durch die stationäre Behandlung

von ca. 157 Millionen EuroIndirekte Kosten (wie z.B. Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung) sowie intangible Kosten wurden nicht berücksichtigt.


RRüückblickckblickDas ‚Projekt Hautkrebs-Screening in Schleswig-Holstein‘2003/2004


Teilnehmende Teilnehmende ÄÄrzterzte

Von den 2.726 KFU-berechtigten Ärzten nahmen 1.673 (61,4 %) am Projekt teil:

1.004 Allgemeinmediziner273 Gynäkologen229 Internisten116 Dermatologen48 Urologen3 Chirurgen

Kommission Hautkrebs-Screening Deutschland 23

ErgebnisErgebnisüüberblick (1)berblick (1)

• Untersuchungszeitraum: ein Jahr von 01.07.2003 – 30.06.2004• Fortbildung von 1.673 teilnehmenden Ärzten • 425.127 standardisierte Ganzkörperuntersuchungen

an 366.331 Schleswig-Holsteiner Bürgern ab dem Alter von 20 Jahren (von ca. 1,65 Mio. Berechtigten)

• 3.071 histologisch gesichert (!) Hautkrebs bei 2.811 Patienten 568 maligne Melanome,

2.115 Basalzellkarzinome, 376 Stachelzellkarzinome und 12 maligne Sondertumoren

Tatsächliche Zahl der detektierten Hautkrebse deutlich höher (Nicht alle histopathologischen Berichte wurden eingesandt)


ErgebnisErgebnisüüberblick (2)berblick (2)• 68.066 Personen mit erhöhtem Hautkrebsrisiko detektiert

• Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes im Vergleich mit Daten des Krebsregisters Schleswig-Holstein aus den Jahren 1999-2002 belegt

• Anteil der in situ Melanome von durchschnittlich 26% auf 43%gestiegen

• Anteil invasiver Melanome im sehr gut behandelbaren UICC-Stadium I von durchschnittlich 29% auf 83% gestiegen

• Anteil der in situ Stachelzellkarzinome von durchschnittlich 38% auf 63% gestiegen

• Validierung/Qualität der Untersuchung (Test-Patienten mit Risikomerkmalen)

• Sensitivität: 79%• Spezifität: 81%


Malignes Melanom Malignes Melanom

Superfiziell spreitendes Melanom (SSM)


InIn--situ Melanomsitu Melanom


Malignes MelanomMalignes Melanom

Noduläres Melanom



Lentigo Maligna (Melanom) (LM(M))

•Tritt weniger häufig auf•Meist bei älteren Menschen•Auf UV-geschädigter Haut,

z.B. im Gesichtsbereich


Akrolentiginöses Melanom (ALM)

SeltenEntsteht an den Endgliedern Auch unter Fuß- und

Fingernägeln Kann im Anfangsstadium mit

einem Bluterguss verwechselt werden



UlzeriertesBasalzell-karzinom

Basalzellkarzinom (BCC)Basalzellkarzinom (BCC)


SolidesBasalzellkarzinom



BasazellkarzinomBasazellkarzinom


Rumpfhaut-Basalzellkarzinom



Ausgeprägte aktinische Keratose(mit beginnenden Cornu cutaneum)

SpinozellulSpinozellulääres Karzinom (SCC)res Karzinom (SCC)


SCC an der Unterlippe

SpinozellulSpinozellulääres Karzinom (SCC)res Karzinom (SCC)


Vorstufe: Aktinische KeratoseVorstufe: Aktinische Keratose


ScreeningScreeningWiederholung und ZusammenfassungWiederholung und Zusammenfassung

Senkung der SterblichkeitReduktion ungünstiger KrankheitsstadienVerbesserung der LebensqualitätVermeidung unnötiger Untersuchungen (Biopsien, Eingriffe)Reduktion von Kosten

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Lassen sich Krankheiten vorhersagen · Ein paar Tage nach der Untersuchung offenbart Ihnen Ihr Arzt, dass der Test positiv ausgefallen sei. Zur Zuverlässigkeit des Tests sagt der