Modulo 2

Lassistenza allanziano fragile:un problema clinico complesso

Renzo Rozzini

Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, FondazonePoliambulanza, Brescia

Gruppo di Ricerca Geriatrica

Fragilit

Fragilit la predisposizione alla rottura, al danno. Letimologia della parola fragilit (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente

una nozione ampia e intuitiva, che pu avere ambiti di precisazione pi diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti) piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione sar sempre pi "poetica" e affidata alla sensibilit individuale (Nahon, 1998)

La fragilit viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione simile come vulnerabilit o, come accaduto pi recentemente, come condizione da contrapporre a robustezza (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegget al., 2013)

Resilienza (Treccani, vocabolario on line)

Resilinza s. f. [der. di resiliente].

1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione dinamica, determinata con apposita prova durto: prova di r.; valore di r., il cui inverso lindice di fragilit.

2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, lattitudine di questi a riprendere, dopo una deformazione, laspetto originale.

Indice ADL o indice di Katz

JAMA, Sept 21, 1963

Studies of Illness in the AgedThe Index of ADL; A Standardized Measure of Biological

and Psychosocial Function

Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MDBeverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland

La perdita delle BADL

Katz dimostr che il declino funzionale et-correlato segue una gerarchia specifica un pattern

Alcune funzioni sono perse (cio il paziente diviene dipendente nel loro svolgimento) prima di altre

La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza di quanto stato perso

Lo stato funzionale come indicatore prognostico

Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita stata considerata dai ricercatori come via finale comune

La funzione la misura dellet biologica

La perdita funzionale un indicatore della progressione e del peso di diverse malattie

La funzione un indicatore prognostico pi utile che la diagnosi di specifiche malattie

Fragilit e sopravvivenzaSopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti stratificata per stato di salute premorboso

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Giorni dalla dimissione

Soggetti robusti Con disabilit Con disabilit e demenza

Oltre la funzione: il concetto di fragilit

La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione

Quando si perde la prima funzione BADL pu essere clinicamente troppo tardi

Necessit di identificare i precursori del declino per interventi clinici precoci (come pre-diabete o pre-ipertensione)

Fragilit: alcune definizioni

Essere in uno stato di debolezza

Sofferente, malato, infermo, debole, privo di energia

Essere in uno stato delicato

L'opposto di robusto

Un eccesso di richiesta in una condizione di ridotta capacit

Un equilibrio precario facilmente perturbabile

Sarcopenia

Sottopeso

Failure to thrive

Tendenza a cadere

Debolezza mentale

Misurare la fragilit

La fragilit stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico (L. Fried)

La fragilit , in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la stabilit, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento

Kenneth Rockwood considera la fragilit una combinazione di molte e diverse condizioni; una qualit continua, non una sindrome specifica; un accumulo di deficit

Predittori di fragilit

Et molto avanzata

Perdita della vista

Deterioramento cognitivo

Depressione

Debolezza muscolare

Anormalit di equilibrio e deambulazione

Cadute

Uso di sedativi

Comorbilit

Epidemiologia della fragilit

Il 6,7% degli anziani residenti in comunit

Incidenza a 3 anni 7%

Aumenta con let: 3% a 65 anni

26% a 85-89 anni

Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56

Sarcopenia

Biologia e fragilit

Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessit - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013

Disregolazioneasse IIS

Tono simpatico GH e DHEAS Disfunzioneimmunitaria

Infiammazione cronica

Osteopenia

Resistenzainfezioni

Malnutrizione

Cognitivit

Neuroniippocampo

IL-6 e TNF-IL-1, CNTF,

INF

Anoressiasenile

Resistenzainsulina Rischio CV

Catabolismoproteico

Testosterone

Leptina

Cortisolemia

fragilit

Fragilit e comorbilit

La comorbilit un fattore eziologico della fragilit e la frailty un predittoreindipendente di caduta, peggioramento della mobilit, ospedalizzazione e morte

La fragilit aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci

La fragilit aumenta la suscettibilit al delirium, alle cadute, la comparsa di ulcere da pressione, lincontinenza e lo stress del caregiver

La fragilit peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della mortalit, riduzione del recupero funzionale)

Frailty come stato dinamico

Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17

Time

At point 1: Risk Factorsfor accelerated chronicloss of physiological capacity.e.g.: disease inactivity

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At point 2: Risk Factorsfor acute/subacuteloss of physiological capacity.e.g.: Influenza Hip Fracture

At point 3: Risk Factors for blockedrecovery from physiological loss.e.g.: depressive illness inactivating xxxfear of falling malnutrition misbeliefthat rest is healthful

Level of physiologiccapacity associated withdifficulty in recovery

1 2 3

12

3

Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissioneMiglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo,comorbilit e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione

Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2

R

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Scarsacognitivit

Depressione Elevatacomorbilit

Malnutrizione

5

22-28 15-21 8-14 0-7

Fragilit e multidimensionalit

Malattiaacuta

Statomentale e

psicologico

Vulnerabilitsociale

AgingMalattiacronica

Disabilit

Fragilit

Invecchiamento di successo