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Mariano Comense

Formazione sul campo 2011

“Lavorare” con la tracheo

Dott. FtR Angelo Longoni

Riabilitazione Specialistica Neuromotoria

I parenti, informati dell’incontro di aggiornamento, hanno acconsentito alla ripresa foto-video

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1- Predisporre un programma di gestione dellatracheocannula:- Controllo dello stoma.

- Controllo della cannula.

- Controllo delle secrezioni bronchiali : quantità,colore, odore.

- Monitorizzazione della saturazione emoglobinicaperiferica durante i periodi di chiusura della cannula.

- Controllo della F.R. : valutare segni distress .

-Predisporre un programma di weaning tracheale

-Tutto non a carico del reparto che l’ha posizionata ma di chi lo riceve

Cosa significa accogliere un pazienteportatore di cannula tracheale?

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- Occlusione della tracheotomia- Sanguinamento (aspirazione)- Problemi di fonazione e deglutizione (disfagia)- Stenosi, granulomi- Dislocazione della cannula- Weaning- Consegne al personale

Problemi connessi alla cannula tracheale?

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Consegne ?Tipologia di cannule

- Cuffiate e non cuffiate- Fenestrate e non fenestrate- Con o senza controcannula- “Parlanti”: Vocal-aid Portex, e similari- Minitrach- Bottone tracheale o stomastent

Materiali: - Metallo( in disuso)- PVC morbido (Portex, Rusch,Mallinkrodt…)- PVC semirigido (Shiley,Rusch,Tracoe,….)- PVC armato (Rusch, Mallinkrodt,…)- Silicone morbido (Bivona,….)-

Tipologia di cannule

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?

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Problemi di cuffiatura

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Blu di metilene: cuffiatura non corretta

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Manometro

Protocollo di MarianoS. Anna ComoRiabilitazioneSpecialistica

S. Anna ComoRiabilitazioneSpecialistica

Decannulazioni2008: 13 (1 Neuro-12 Resp)2009: 5 (4 Neuro-1 Resp)2010: 5 ( Neuro)2011: 9 +3/4 in trattamento ( 4 Neuro+ 3/4 -5 Resp)

La decisione di liberare il Paziente dallatracheotomia è spesso basata su criterisoggettivi.Criteri indispensabili per iniziare le proceduredi svezzamento sono:1. Collaborazione attiva del paziente ?2. Stabilità clinica,3. Integrità anatomica tracheale,4. Accettabile forza dei muscoli in-espiratoriChristopher L.K.: Tracheostomy Decannulation. Respiratory Care (2005), 50 (4):538-541

Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M, PiaggiG, et al. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilatedpatients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome.Intensive Care Med 2003;29(5):845–848.

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1. Standardizzare i trattamenti c/o la ns. U.O.indirettamente dalla figura coinvolta

2. Minimizzare gli errori

3. Svolgere un’azione educazionale per il personalenuovo assunto.

Vantaggi

Medico : valutazione clinica del paziente edecisione della tempistica( chiusura notturna,decannulazione).

Fisioterapista: disostruzione e procedura disvezzamento dalla tracheotomia.

Personale infermieristico: osservazione,continua, del paziente e segnalazione dieventuali criticita’.

Team

Inizio precoce del trattamento(procedura da automatizzare)

Il medico segnala in cartella, nel progettoriabilitativo, lo svezzamento della tracheo e avvertei terapisti coinvolti nel trattamento ( motorio erespiratorio).

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CartellaClinicaMedica

CartellaInfermieristicaneuromotoria

In palestra c’èil nominativodei pazienti intrattatamento

Nell’ultima pagina Nell’ultima pagina

Valutazione e preparazionecartella fisioterapica respiratoria

Controllo della postura

Ausili per la Disostruzione Ausili per la Disostruzione

PEP con bottiglia

Valvola PEP

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Ausili per la Disostruzione

Assistenza tosse

PercussionaireAmbu

Accelleratore di flusso

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Organizzazione del lavoro ?

-In genere la Pep viene messa intorno alleore 8, dopo di che i colleghi infermierimettono filtro o tappo in base alledisposizioni.- Gli altri ausili, vengono utilizzativerso le ore 10 o alle 13.

Il paziente quando va in palestra puòessere disturbato da un aumento eccessivodelle secrezioni, prodotte dagli strumenti?.Si - No

Lavoro da organizzare coi colleghi!

Errori: peso e oscillazioni nonsono ideali

Errori: spostamento tracheo

In considerazione del fatto che le vie naturali aumentano lospazio morto ( aumento della fatica respiratoria) la cuffiatura dellatracheo impedisce il passaggio di aria verso l’alto.Problemi psicologici. Possibile sensazione di paura!!

Chiusura

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Intervista sulla chiusura della tracheo

D. Mi racconti la prima volta che ti hanno chiuso?R. Mi hanno detto che questa qui non andava benecome cannula e ci voleva questa e l’hanno messa.Praticamente mi hanno chiuso completamente l’aria eio mi sono sentito perso, non ho visto più niente, hovisto buio. Allora hanno visto che sono diventatobianco e l’hanno tolta e messo questa col buco.

D. Questa seconda volta come è andata?R. Questa seconda volta tu mi hai chiuso pianopiano ( tappo forato) e non me ne sono neancheaccorto. Con un pò di pazienza si può fare di tutto.

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Appena le secrezioni o la salivazione diminuisce si prova achiudere il paziente. Col manometro si rilevano gli indicipressori. Per ottenere quest’obiettivo possiamo seguire

due distinte modalità: parziale (relativo aldiametro di chiusura) o progressiva (tenendoconto del tempo di chiusura). Queste procedurevengono distinte solo a scopo didattico ma nellarealtà possono avvenire contemporaneamente.

- Mantenendo la cannulascuffiata e il monitoraggiosaturimetrico permanente, siapplica alla tracheo unavalvola fonatoria o, inalternativa a questo presidio,un tappo di gomma , su cui sipuò praticare un foro alcentro di 2 ~ 3 mm didiametro.

Chiusura parziale

Chiusura tracheo finale con Ivari tappi

Cannula scuffiata! Attenzione: pericolo di vita

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Valvole fonatorie

Avvicinamento alla decannulazione

o

- Tutto il personale deve monitorare i segni di distressrespiratorio (la desaturazione del Paziente ,SpO2 <90%, oFr >35, agitazione e sensazione di fame d’aria). In questesituazioni si toglie il tappo e si rimette il filtroumidificatore e l’ossigeno, se necessario, secondoindicazione medica.

Interruzione weaningIl paziente viene tenuto chiuso

con tempi progressivamente piùlunghi fino a che è in grado distare chiuso tutto il giorno senzasegni di fatica. A questo punto siesegue il “Test di Occlusione”,cioè la chiusura completa per 48 hconsecutive della cannula.Durante la notte viene effettuata

la registrazione della saturimetria.In caso di superamento della

prova il paziente rimane semprechiuso, viene fatta una fibroscopiae se tutto negativo può esseredecannulato.

Chiusura progressiva

SpO2

FC

Problemi in palestra

Aria ambiente o ossigeno ?Satura correttamente o desatura?

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ErroriL’ossigeno si misura col saturimetro. Dita fredde, unghierovinate, lo smalto, troppa luce nella stanza possonocausare un errore fino al 4%.

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Curva di dissociazionedell’emoglobina

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1° Cambio di posizionee se non migliora

Supino Seduto-Verticale

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2° Aprire la tracheo

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3° Ossigeno secondo prescrizione

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Controllare se il paziente è un BPCO

Principali complicanze legate all’O2:

- Riduzione della ventilazione- Aumento della CO2- Riduzione dell’attivita’ mucociliare

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Cuffiatura?Se ha molte secrezioni..si

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In caso di secrezioni, aspiro? NO

Tosse validaPCEF>170lt/m

MIP > 40cmH2O,MEP > 40Cm H2O,

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Stimolo della tosse

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Aspirazione ?

Tosse non validaPCEF <170/m

Si

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EmergenzaSpO2:

(45%)

< 85%

1 Aspirare

2 Pulire

3 Ambare

Allertare medico e infermieri

Nel caso in cui il paziente sidecannula “da solo” ?

Si:• Chiamare il medico e non procedere

No:• Chiamare il medico

• Tentare di reinserire la cannula• O2

Controllare aspetto generale:

Respira spontaneamente senza presentarecianosi o difficoltà respiratoria?

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