Le Angiodisplasie: Diagnosi e Trattamento Angiodisplasie... · Angiodisplasia Inquadramento della problematica IIII •• La sede principale è il colon, tuttavia sono presenti anche

Le Angiodisplasie:Le Angiodisplasie:Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento

Minicorso Congresso FISMADMinicorso Congresso FISMADVerona 2010Verona 2010Verona 2010Verona 2010

T. Staiano, G. Rubis PassoniT. Staiano, G. Rubis Passoni9 marzo 20109 marzo 2010

g1

Diapositiva 1

g1 giovanni; 13/02/2010

AngiodisplasiaAngiodisplasiaInquadramento della problematica Inquadramento della problematica

II•• Per angiodisplasia (MAV, angiectasia) si intende Per angiodisplasia (MAV, angiectasia) si intende unun’’alterazione vascolare caratterizzata da alterazione vascolare caratterizzata da dilatazioni di vasi venosi sottomucosi e dei capillari dilatazioni di vasi venosi sottomucosi e dei capillari sovrastantisovrastanti

•• Le tipiche lesioni sono di 0.5Le tipiche lesioni sono di 0.5--1.5 cm, rosso 1.5 cm, rosso brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in brillanti, piatte o leggermente rilevate, mentre in alcuni casi possono presentarsi con un aspetto a alcuni casi possono presentarsi con un aspetto a ragnatela o che ricorda una foglia di felceragnatela o che ricorda una foglia di felce

•• Tipiche nell’anziano spesso con disturbi coagulativi Tipiche nell’anziano spesso con disturbi coagulativi acquisiti o legati a terapia in corsoacquisiti o legati a terapia in corso

•• Incidenza: 1.8Incidenza: 1.8--8% (angiodisplasie) 0.58% (angiodisplasie) 0.5--2% (MAV)2% (MAV)•• Le lesioni possono presentarsi con ematemesi e/o Le lesioni possono presentarsi con ematemesi e/o melena oppure con un’anemizzazione cronicamelena oppure con un’anemizzazione cronica

AngiodisplasiaAngiodisplasiaInquadramento della problematica Inquadramento della problematica

IIII•• La sede principale è il colon, tuttavia sono La sede principale è il colon, tuttavia sono presenti anche a livello gastrico e del piccolo presenti anche a livello gastrico e del piccolo intestinointestino

•• Sono causa di sanguinamento inferiore nel Sono causa di sanguinamento inferiore nel •• Sono causa di sanguinamento inferiore nel Sono causa di sanguinamento inferiore nel 25% dei pazienti con età superiore ai 60 aa25% dei pazienti con età superiore ai 60 aa

•• Nell’80% il sanguinamento si arresta Nell’80% il sanguinamento si arresta spontaneamente tuttavia nel 3% l’episodio è spontaneamente tuttavia nel 3% l’episodio è grave e richiede trasfusioni, mentre nel 5% grave e richiede trasfusioni, mentre nel 5% è necessaria la colectomia in urgenza.è necessaria la colectomia in urgenza.La recidiva emorragica è dell’ordine del 25La recidiva emorragica è dell’ordine del 25--30%30%

Le Angiodisplasie:Le Angiodisplasie:Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento

••Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Classificazione (Classificazione (RubisRubis PassoniPassoni))

••SindromiSindromi affiniaffini: Watermelon stomach, Watermelon : Watermelon stomach, Watermelon Rectum and Rectum and CecumCecum, , ProctiteProctite attinicaattinica ( ( StaianoStaiano))

••La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una valutazione con valutazione con videocapsulavideocapsula o DBE? (o DBE? (RubisRubis PassoniPassoni))

••Terapia medica, endoscopica e chirurgica (Terapia medica, endoscopica e chirurgica (StaianoStaiano))

AngiodisplasieAngiodisplasie

AngiodisplasieAngiodisplasie

Con il termine di angiodisplasia si intendono forme Con il termine di angiodisplasia si intendono forme diverse anche ad eziopatogenesi diversa, ma con diverse anche ad eziopatogenesi diversa, ma con

comune sintomatologia emorragicacomune sintomatologia emorragica

DefinizioniDefinizioni

AngiodisplasiaAngiodisplasiaThin tortuous veins that have no internalThin tortuous veins that have no internal

elastic layerelastic layer

AVMAVMAberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls Aberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls

that abruptly vary in thicknessthat abruptly vary in thicknessAberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls Aberrant vessels, with thickened, hypertrophic walls

that abruptly vary in thicknessthat abruptly vary in thickness

Dieulafoy’s lesionDieulafoy’s lesionAn abnormal, submucosal ‘‘caliberAn abnormal, submucosal ‘‘caliber--persistent artery’’ persistent artery’’ that typically protrudes through a minute 2 to 5 mm that typically protrudes through a minute 2 to 5 mm

mucosal defectmucosal defect

T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008

L’eziologia dell’L’eziologia dell’angiodisplasiaangiodisplasiaè a tutt’oggi sconosciuta. Accanto è a tutt’oggi sconosciuta. Accanto

all’ipotesi di alterazioni degenerative che all’ipotesi di alterazioni degenerative che si determinano con l’avanzare dell’età, si determinano con l’avanzare dell’età, tuttavia è stato suggerito che le ectasie tuttavia è stato suggerito che le ectasie tuttavia è stato suggerito che le ectasie tuttavia è stato suggerito che le ectasie

vascolari potrebbero originare da vascolari potrebbero originare da alterazioni dell’angiogenesialterazioni dell’angiogenesi

Lewis BS.. Gastroenterol Clin Lewis BS.. Gastroenterol Clin NorthNorthAm 2000; 29: 67Am 2000; 29: 67--9797

AngiodisplasieAngiodisplasiePatogenesiPatogenesi

Intermittente parziale ostruzione delle vene sottomucose, nel Intermittente parziale ostruzione delle vene sottomucose, nel passaggio attraverso lo strato muscolarepassaggio attraverso lo strato muscolare

Dilatazione del plesso venoso sottomucosoDilatazione del plesso venoso sottomucoso

Negli anziani la dilatazione diventa permanente estendendosi Negli anziani la dilatazione diventa permanente estendendosi alle venule ed ai capillari delle cripte mucosealle venule ed ai capillari delle cripte mucosealle venule ed ai capillari delle cripte mucosealle venule ed ai capillari delle cripte mucose

Incompetenza degli sfinteri capillariIncompetenza degli sfinteri capillari

Stabili comunicazioni arteroStabili comunicazioni artero--venosevenose

Boley S.J. Gastroenterology 1977Boley S.J. Gastroenterology 1977

AngiodisplasieAngiodisplasieAspetto istologicoAspetto istologico

•• Vene e venule sottomucose a parete esile, tortuose e Vene e venule sottomucose a parete esile, tortuose e dilatatedilatate

•• Lacune vascolari provviste di endotelioLacune vascolari provviste di endotelio•• Occasionale presenza di piccoli elementi muscolari lisciOccasionale presenza di piccoli elementi muscolari lisci•• Shunts arteroShunts artero--venosivenosi•• Shunts arteroShunts artero--venosivenosi

•• La gastroscopia rivelò teleangectasie gastriche nel La gastroscopia rivelò teleangectasie gastriche nel 75% dei pazienti75% dei pazienti

•• La VCE dimostrò la presenza di lesioni del piccolo La VCE dimostrò la presenza di lesioni del piccolo intestino nel 56% dei casiintestino nel 56% dei casi

•• Tutti i pazienti positivi alla VCE presentavano anche Tutti i pazienti positivi alla VCE presentavano anche lesioni gastrichelesioni gastrichelesioni gastrichelesioni gastriche

•• I pazienti con lesioni intestinali erano I pazienti con lesioni intestinali erano significativamente più anziani (p<0.02)significativamente più anziani (p<0.02)

M.Ingrosso: Endoscopy, 2004M.Ingrosso: Endoscopy, 2004

Distribuzione delle Distribuzione delle angiodisplasieangiodisplasielungo il piccolo intestinolungo il piccolo intestino

•• 33°°°°°°°° e 4e 4°°°°°°°° duodenoduodeno 3%3%•• Digiuno superiore e medioDigiuno superiore e medio 26%26%•• Digiuno superiore e medioDigiuno superiore e medio 26%26%•• Area di transizione digiuno /ileoArea di transizione digiuno /ileo 18%18%•• Ileo medio/terminaleIleo medio/terminale 56%56%

AngiodisplasieAngiodisplasieSintomatologiaSintomatologia

•• EmorragiaEmorragia–– Emorragia grave acutaEmorragia grave acuta–– Emorragia cronicaEmorragia cronica

•• AnemiaAnemia

Spesso sono pazienti che riportano in anamnesi uno o Spesso sono pazienti che riportano in anamnesi uno o più esami endoscopici e/o interventi chirurgici per più esami endoscopici e/o interventi chirurgici per

eventi emorragicieventi emorragici

AngiodisplasieAngiodisplasieStoria NaturaleStoria Naturale

Nelle angiodisplasie scoperte Nelle angiodisplasie scoperte accidentalmente il sanguinamento non è la accidentalmente il sanguinamento non è la

regola e non è necessario alcun regola e non è necessario alcun trattamento.trattamento.trattamento.trattamento.

Nei pazienti che hanno sanguinato e che Nei pazienti che hanno sanguinato e che sono stati trattati con sole emotrasfusioni sono stati trattati con sole emotrasfusioni l rischio di risanguinamento aumenta con il l rischio di risanguinamento aumenta con il passare del tempo (26% a un anno e 46% passare del tempo (26% a un anno e 46% a 3 anni). In questi casi è quindi indicato a 3 anni). In questi casi è quindi indicato

il trattamento endoscopico.il trattamento endoscopico.

Incidenza di risanguinamento nelle lesioni del Incidenza di risanguinamento nelle lesioni del piccolo intestinopiccolo intestino

D. Arakawa, Gastrointest. End.2009D. Arakawa, Gastrointest. End.2009

Classificazone Classificazone sec. Yanosec. Yano--YamamotoYamamoto

Angiectasia. Lesioni veno/capllariAngiectasia. Lesioni veno/capllari

Lesione di DieulafoyLesione di Dieulafoy

AVMAVM

T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008

Classificazone Classificazone sec. Yanosec. Yano--YamamotoYamamoto

1a con oozing1a con oozing 1a senza sanguinamento1a senza sanguinamento 1b1b

2a2a 2b2b 33T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008T. Yano, Gastrointest. Endosc. 2008

Le Le AngiodisplasieAngiodisplasie::Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento

•• Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Definizione, eziopatogenesi, Anatomia Patologica e Classificazione (Classificazione (RubisRubis PassoniPassoni))

•• SindromiSindromi affiniaffini: Watermelon stomach, Watermelon : Watermelon stomach, Watermelon Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))Rectum, Rectum, GastropatiaGastropatia e e ProctopatiaProctopatia attinicaattinica ( ( StaianoStaiano ))

•• La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una La diagnosi: endoscopica e non. Quando eseguire una valutazione con valutazione con videocapsulavideocapsula o DBE? (o DBE? (RubisRubis PassoniPassoni))

•• Terapia medica, endoscopica e chirurgica (Terapia medica, endoscopica e chirurgica (StaianoStaiano))

T. STAIANOT. STAIANO

MALFORMAZIONI STRUTTURALIMALFORMAZIONI STRUTTURALI

Lesioni vascolari:Lesioni vascolari:classificazione fisiopatologicaclassificazione fisiopatologica

LESIONI INFIAMMATORIE : vasculiti

LESIONI OSTRUTTIVE: colite ischemica; ischemia AMS; ischemia MVC

MALFORMAZIONI STRUTTURALIMALFORMAZIONI STRUTTURALI

VENOSE varici,VENOSE varici, em orroidiemorroidi

CAPILLARI GAVE, PHGCAPILLARI GAVE, PHG

ARTERO ARTERO –– VENOSE VENOSE angiodisplangiodispl, , teleangectteleangect

ARTERIOSE ARTERIOSE DieulafoyDieulafoy’s ’s lesionlesion , EDS , EDS

Regula J et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008T. STAIANOT. STAIANO

WatermelonWatermelon stomachstomach(GAVE)(GAVE)

“…“… antrumantrum was was fiery red fiery red … with marked … with marked hypertrophichypertrophic mucosalmucosalchangeschanges..”..”

Rider JA,Rider JA, Gastroenterology 1953Gastroenterology 1953

“…longitudinal antral folds … converging on the pylorus, containing visible columns of tortuous red ectatic vessels..”

JabbariJabbari M, M, GastroenterologyGastroenterology 19841984



�� 4% NVUGI4% NVUGI

�� 30 % pts GAVE 30 % pts GAVE ipertensioneipertensione portaleportaleTobin GIE 1996

�� F > M (5 : 1)F > M (5 : 1)

��lSTOlSTO: capillari della mucosa tortuosi e dilatati, c on trombosi : capillari della mucosa tortuosi e dilatati, con t rombosi focale, focale, fibroialinosifibroialinosi e proliferazione di e proliferazione di spindlespindle cellscells ((accacc. 85% vs . 85% vs PHG)PHG)

Dulai GS, Endoscopy 2004

Selinger S, Digestion 2008

Burak K , Gut 2001

Gretz J, AJG 1998

Tobin GIE 1996



Selinger S, Digestion 2008

Burak K , Gut 2001T. STAIANOT. STAIANO

GAVE vs PHG GAVE vs PHG


Payen JL, Gastroenterol Clin Biol 1995

Burak K , Gut 2001



Stotzer PO, GIE 2002

Gardiner GW ,Clin Pathol 1985

Gostout CJ, J Clin Gastroenterol 1992T. STAIANOT. STAIANO









Ipotesi Patogenetiche :Ipotesi Patogenetiche :

�� Alterazioni motilità Alterazioni motilità antraleantrale


�� Alterazioni motilità Alterazioni motilità antraleantrale

�� Fattori neuroendocriniFattori neuroendocrini

Quintero E, Gastroenterol ogy 1987

Samperal E, Am J Gastroenterol 1990

Lowes JR, Gastroenterology 1989

Charneua J, Gut 1995 T. STAIANOT. STAIANO

RectalRectal VascularVascular Ectasia : Ectasia : ectasie vascolari disposte secondo strie ectasie vascolari disposte secondo strie longitudinalilongitudinali

WatermelonWatermelon rectumrectum

ISTO: capillari dilatati , trombi di fibrina, iperplasia mus colare

Singh D, J Clin Gastr 2001

Gürsoy M, GIE 1999

Steinberg J, GIE 1989

Abramson DA, GIE 1992

PATOGENESI: fattori umorali vasoattivi , distretti anatomici con analoghe funzioni e proprietà meccaniche

ASSOCIAZIONE: GAVE – REV 2 cases


Singh D, J Clin Gastr 2001 Singh D, J Clin Gastr 2001Singh D, J Clin Gastr 2001

Singh D, J Clin Gastr 2001 Singh D, J Clin Gastr 2001

ProctopatiaProctopatia attinicaattinica

�� 55 –– 1010%% ptspts RTRT

�� 66 –– 4848 mesimesi postpost RTRT

GastropatiaGastropatia attinicaattinica

�� 77%% ptspts RTRT

�� 33 –– 3636 mesimesi postpost RTRT

Grover N, Dig Dis Sci 1997

Morrow JB, Gastrointest Endosc 2000

Corbinais S, Endoscopy 34 2002

�� cutcut offoff:: 5555 GyGy�� cutcut offoff:: 4545 GyGy

AcuteAcute vasculopathyvasculopathy maymay evolveevolve toto progressiveprogressive obliterativeobliterative

endarteritis,endarteritis, leadingleading toto neovascularisationneovascularisation causedcaused byby chronicchronic

ischaemiaischaemia withwith subsequentsubsequent bleedingbleeding fromfrom thethe multiplemultiple telangectasiastelangectasias


TelangiectasiaTelangiectasiaGrade 0: noneGrade 1: single telangiectasiaGrade 2: multiple non-confluent telangiectasiaGrade 3: multiple confluent

Congested mucosaCongested mucosaGrade 0: noneGrade 1: focal reddening of the mucosa + edematous mucosaGrade 2:diffuse not confluent reddening of the mucosa + edematous mucosa

GastropatiaGastropatia attinica,attinica, ProctopatiaProctopatia attinicaattinica

Dabak R, WJG, 2006

Wachter S, Radother Onc, 2000

NecrosisNecrosisGrade 0: noneGrade 1: necrosis

Grade 3: multiple confluent telangiectasia

the mucosa + edematous mucosaGrade 3: diffuse confluent reddening of the mucosa + edematous mucosa

UlcerationUlcerationGrade 0: noneGrade 1: ulceration superficial<1cm 2

Grade 2: superficial > 1 cm 2

Grade 3: deep ulceration Grade 4: fistula, perforation

StrictureStrictureGrade 0: noneGrade 1: > 2/3 of regular diameterGrade 2: 1/3 –2/3 of regular diameterGrade 3: < 1/3 regular diameterGrade 4: complete obstruction









Caso clinicoCaso clinico

•• Paziente di 72 anni, con IRC e terapia con Paziente di 72 anni, con IRC e terapia con dicumarolici per FA (INR 2.3)dicumarolici per FA (INR 2.3)

•• Anemizzazione cronica con episodi ripetuti di melena.Anemizzazione cronica con episodi ripetuti di melena.•• In anamnesi riferiti altri episodi di melena, indagati In anamnesi riferiti altri episodi di melena, indagati con EGDS risultata negativa per lesioni acute con EGDS risultata negativa per lesioni acute con EGDS risultata negativa per lesioni acute con EGDS risultata negativa per lesioni acute sanguinantisanguinanti


Che fare?Che fare?

AngiodisplasieAngiodisplasieDiagnosiDiagnosi

Dal punto di vista diagnostico, gli elementi che Dal punto di vista diagnostico, gli elementi che abbiamo per sospettare tale patologia sono iabbiamo per sospettare tale patologia sono i

seguenti:seguenti:•• Pregressa angiodisplasia trattataPregressa angiodisplasia trattata•• Ripetuti sanguinamenti da causa non riconosciutaRipetuti sanguinamenti da causa non riconosciuta•• Ripetuti sanguinamenti da causa non riconosciutaRipetuti sanguinamenti da causa non riconosciuta•• Età superiore a 55 aa.Età superiore a 55 aa.•• Insufficienza renaleInsufficienza renale•• Sindrome di Von WillebrandtSindrome di Von Willebrandt•• Stenosi aorticaStenosi aortica•• Cirrosi epaticaCirrosi epatica•• Malattie polmonariMalattie polmonari


Gli esami diagnostici non solo servono per diagnosticare le Gli esami diagnostici non solo servono per diagnosticare le MAV, ma per escludere patologie associateMAV, ma per escludere patologie associate

Angiodisplasie:Angiodisplasie:Diagnostica EndoscopicaDiagnostica Endoscopica

•• EGDS (anche con strumento “lungo”)EGDS (anche con strumento “lungo”)•• Colonscopia con ileoscopia retrogradaColonscopia con ileoscopia retrograda•• Videocapsula endoscopicaVideocapsula endoscopica•• Videocapsula endoscopicaVideocapsula endoscopica•• Enteroscopia con DBE)Enteroscopia con DBE)•• Enteroscopia intraoperatoriaEnteroscopia intraoperatoria


•• EGDS (anche con strumento “lungo”)EGDS (anche con strumento “lungo”)•• Colonscopia con Colonscopia con ileoscopiaileoscopia retrogradaretrograda•• VideocapsulaVideocapsula endoscopicaendoscopica•• VideocapsulaVideocapsula endoscopicaendoscopica•• EnteroscopiaEnteroscopia con DBE)con DBE)•• EnteroscopiaEnteroscopia intraoperatoriaintraoperatoria

More than 90% of cases of More than 90% of cases of chronic gastrointestinal chronic gastrointestinal bleeding can be explained bleeding can be explained bleeding can be explained bleeding can be explained using upper gastrointestinal using upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopyendoscopy and colonoscopy

C. Ell: Endoscopy 2002C. Ell: Endoscopy 2002


EGDSEGDS•• Buona sedazioneBuona sedazione•• Utilizzo di simeticoneUtilizzo di simeticone•• Utilizzo di antispasticiUtilizzo di antispastici•• Utilizzo di antispasticiUtilizzo di antispastici•• Diagnostica “in immersione”Diagnostica “in immersione”•• Tecniche di digitalizzazione dell’immagine e cromoscopiaTecniche di digitalizzazione dell’immagine e cromoscopia

ColonscopiaColonscopia

•• La colonscopia è l’esame di scelta in La colonscopia è l’esame di scelta in sanguinamenti di modesta entità ed in cui il sanguinamenti di modesta entità ed in cui il sanguinamento si è arrestatosanguinamento si è arrestato

•• Va eseguita dopo rapida preparazione del colon Va eseguita dopo rapida preparazione del colon con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi con PEG via SNG. E’ diagnostica nell’80% dei casi e può avere un’efficacia terapeuticae può avere un’efficacia terapeutica

•• Rispetto alle metodiche radiologiche permette di Rispetto alle metodiche radiologiche permette di individuare anche lesioni non sanguinantiindividuare anche lesioni non sanguinanti

•• In caso di colonscopia ed EGDS negativa è In caso di colonscopia ed EGDS negativa è indicato uno studio del piccolo intestino indicato uno studio del piccolo intestino (Videocapsula e/o enteroscopia) che determinano (Videocapsula e/o enteroscopia) che determinano l’identificazione della causa nel 25%l’identificazione della causa nel 25%

Colonscopia IIColonscopia II

SeriesSeries Nr. Of Nr. Of Patients.Patients.

AverageAverageAgeAge

PurgePurge DiagnostiDiagnosticcYeld (%)Yeld (%)

Most Most common common Bleeding Bleeding LesionLesion

RossiniRossini 409409 NRNR NoNo 7676 Ulc. Ulc. CancerCancer

JensenJensen 8080 6565 YesYes 7474 Vasc. Vasc. JensenJensen 8080 6565 YesYes 7474 Vasc. Vasc. ectasiaectasia

CaosCaos 3535 NRNR YesYes 6969 Div. Div. Dis.Dis.

FordeForde 2525 NRNR NoNo 8080 Div. Div. Dis.Dis.

Zuccaro G.: Am. J. Gastroent. 1998


•• La colonscopia La colonscopia èè il gold standard nella diagnosi di lesioni il gold standard nella diagnosi di lesioni sintomatiche ed asintomatichesintomatiche ed asintomatiche

•• SensibilitSensibilitàà 68%68%•• SensibilitSensibilitàà 68%68%•• PPV 90%PPV 90%

Richter J.M.: Dig. Dis: sci. 1984Richter J.M.: Dig. Dis: sci. 1984


L’uso della meperidina Può mascherare eventuali L’uso della meperidina Può mascherare eventuali angiodisplasie, così come lavaggi con acqua troppo freddaangiodisplasie, così come lavaggi con acqua troppo fredda

Colonscopia:Colonscopia:errori diagnosticierrori diagnostici

•• Falsi positiviFalsi positivi–– Traumatismi o suzioneTraumatismi o suzione

•• Falsi negativiFalsi negativi–– AnemizzazioneAnemizzazione–– AnemizzazioneAnemizzazione–– Uso di farmaci (meperidina)Uso di farmaci (meperidina)–– Lavaggi con acqua freddaLavaggi con acqua fredda

Nei sanguinamenti da angiodisplasia Nei sanguinamenti da angiodisplasia l’osservazione “in immersione“ può l’osservazione “in immersione“ può

facilitare la diagnosifacilitare la diagnosi

Gastroint. End. 1996Gastroint. End. 1996


L’ecoendoscopia con studio Doppler e l’uso di cateteri con L’ecoendoscopia con studio Doppler e l’uso di cateteri con funzione Doppler possono essere utili per guidare la funzione Doppler possono essere utili per guidare la

terapia endoscopicaterapia endoscopicaterapia endoscopicaterapia endoscopica

Jasfersen D. 1995Jasfersen D. 1995

Angiodisplasie:Angiodisplasie:Diagnostica con endo dopplerDiagnostica con endo doppler

•• Sonde ad alta frequenza (20 Sonde ad alta frequenza (20 MHzMHz) inserite nel canale ) inserite nel canale operatoreoperatore

•• Flusso arterioso 0.1Flusso arterioso 0.1--0.3 mm sotto la mucosa0.3 mm sotto la mucosa•• Flusso arterioso 0.1Flusso arterioso 0.1--0.3 mm sotto la mucosa0.3 mm sotto la mucosa

A. Meining: Endoscopy 2007A. Meining: Endoscopy 2007

Caso particolare di diagnosi Caso particolare di diagnosi differenzialedifferenziale

Colorazione vitale con magnificazione

Dubbio ca. superficialeDubbio ca. superficialeIstologia positiva per Istologia positiva per Adenoca. Tubulare ben diff.Adenoca. Tubulare ben diff.

EUS: ispessimento mucosaEUS: ispessimento mucosa EMREMRK.Kume; Endoscopy 2004K.Kume; Endoscopy 2004

Angiodisplasia:Angiodisplasia:Aspetti particolariAspetti particolari

AngiodisplasiaAngiodisplasiaPseudotumoralePseudotumorale


linfotelangiomalinfotelangioma


Rubber Blue Nevus SyndromeRubber Blue Nevus Syndrome

AVMAVM

N.Kakushima: Endoscopy, 2004N.Kakushima: Endoscopy, 2004


Dopo aver eseguito EGDS e Dopo aver eseguito EGDS e colonscopia dobbiamo fermarci qui o colonscopia dobbiamo fermarci qui o procedere anche con indagini del procedere anche con indagini del

piccolo intestino?piccolo intestino?

La percentuale di “missed La percentuale di “missed lesions” a livello del tratto lesions” a livello del tratto digestivo superiore è pari al digestivo superiore è pari al

10%10%

C. Descamps: Endoscopy 1999C. Descamps: Endoscopy 1999

Condizioni che determinano l’indicazione Condizioni che determinano l’indicazione a ripetere la gastroscopiaa ripetere la gastroscopia

•• Esperienza del precedente endoscopistaEsperienza del precedente endoscopista•• Condizioni che possono aver ridotto la qualità del Condizioni che possono aver ridotto la qualità del precedente esameprecedente esame

•• Sanguinamento manifesto con ematemesi e/o melenaSanguinamento manifesto con ematemesi e/o melena•• Sanguinamento manifesto con ematemesi e/o melenaSanguinamento manifesto con ematemesi e/o melena•• Precedente uso di ASA o FANSPrecedente uso di ASA o FANS•• Età del pazienteEtà del paziente


Che fare?Che fare?

••Esami radiologiciEsami radiologici••Ulteriori esami endoscopiciUlteriori esami endoscopici

Scintigrafia IScintigrafia I

EE’’ indicata in caso di sanguinamenti di modesta entitindicata in caso di sanguinamenti di modesta entitàà, , recidivanti, se la colon non recidivanti, se la colon non èè stata diagnostica.stata diagnostica.

Il sanguinamento deve essere attivo e di almeno 0,1 Il sanguinamento deve essere attivo e di almeno 0,1 ml/min e deve essere preliminare allml/min e deve essere preliminare all’’arteriografiaarteriografia

•• Accuratezza diagnostica 70%Accuratezza diagnostica 70%•• Accuratezza diagnostica 70%Accuratezza diagnostica 70%•• SpecificitSpecificitàà 50%50%

Scintigrafia IIScintigrafia II

•• GR lavati e marcati con TcGR lavati e marcati con Tc9999

•• Colloidi (albumina) marcati con TCColloidi (albumina) marcati con TC9999

ArteriografiaArteriografia


E’ l’esame di scelta in caso di sanguinamento di E’ l’esame di scelta in caso di sanguinamento di elevata entità.elevata entità.

•• Vantaggi: valore diagnostico e terapeuticoVantaggi: valore diagnostico e terapeutico•• Svantaggi: portata minima di 0.5Svantaggi: portata minima di 0.5--1 ml/min1 ml/min

Diagnostica 20Diagnostica 20--80%80%

Indicazioni in urgenza:Indicazioni in urgenza:•• Sanguinamento di elevata entità che non si Sanguinamento di elevata entità che non si

arrestaarresta•• Necessità di trasfondere oltre 4U di sangue nelle Necessità di trasfondere oltre 4U di sangue nelle

prime 2 oreprime 2 ore•• Pressione sistolica < 100 mm HgPressione sistolica < 100 mm Hg

Arteriografia:Arteriografia:Falsi positiviFalsi positivi

•• PolipiPolipi•• Morbo di CrohnMorbo di Crohn•• Neoplasie maligneNeoplasie maligne

PillPill--camcam

EndoCapsuleEndoCapsule

Caratteristiche della Caratteristiche della videocapsula M2Avideocapsula M2A

•• Dimensioni: 11x23 mmDimensioni: 11x23 mm•• Peso 4 grammiPeso 4 grammi•• Rivestimento in materiale biocompatibile, resistente Rivestimento in materiale biocompatibile, resistente alla pressionealla pressione

•• Presenza di una estremità trasparente, sferica, che Presenza di una estremità trasparente, sferica, che •• Presenza di una estremità trasparente, sferica, che Presenza di una estremità trasparente, sferica, che ne assicura le proiezione e permette la visione del ne assicura le proiezione e permette la visione del viscereviscere

Caratteristiche della Caratteristiche della videocapsula M2Avideocapsula M2A

•• Sensore di immagini CMOSSensore di immagini CMOS•• Fonte luminosaFonte luminosa•• Batterie della durata di 8 hBatterie della durata di 8 h•• Acquisizione di 2 fotogrammi/secondoAcquisizione di 2 fotogrammi/secondo

VideocapsulaVideocapsula endoscopicaendoscopica

La resa diagnostica della videocapsula La resa diagnostica della videocapsula endoscopica endoscopica èè superiore a quella della pushsuperiore a quella della push--enteroscopy e del clisma del tenue ed enteroscopy e del clisma del tenue ed èè

sensibile quanto lsensibile quanto l’’enteroscopia enteroscopia intraoperatoria.intraoperatoria.intraoperatoria.intraoperatoria.

EE’’ la metodica meglio tollerata da parte dei la metodica meglio tollerata da parte dei pazienti.pazienti.

LL’’accuratezza diagnostica nei casi di accuratezza diagnostica nei casi di sanguinamento arriva allsanguinamento arriva all’’87%87%

Gubler C.: Endoscopy 2007Gubler C.: Endoscopy 2007

Cambiamento di strategia Cambiamento di strategia terapeuticaterapeutica

35/12835/128 27%27%Cambiamento di strategia Cambiamento di strategia terapeuticaterapeutica

35/12835/128 27%27%

Mancato cambiamento della Mancato cambiamento della strategia terapeuticastrategia terapeutica

93/12893/128 73%73%

Accuratezza diagnostica delle lesioni Accuratezza diagnostica delle lesioni sanguinanti del piccolo intestino:sanguinanti del piccolo intestino:

VCE vs Push EnteroscopyVCE vs Push Enteroscopy

VCEVCE 21/3221/32 65%65%VCEVCE 21/3221/32 65%65%

Push Push enteroscopyenteroscopy

9/329/32 28%28%

P<0.0001P<0.0001

C. Ell: Endoscopy 2002C. Ell: Endoscopy 2002

VCE vs push enteroscopy in OGIBVCE vs push enteroscopy in OGIB

VCE PE p

Any Findings 63% 28% <0.00001Any Findings 63% 28% <0.00001

Clinically relevant 56% 26% <0.00001

TriesterTriester S.: S.: Am.J.GastroentAm.J.Gastroent 20052005

Double Balloon EnteroscopeDouble Balloon Enteroscope

Matsumoto T.: Endoscopy, 2005Matsumoto T.: Endoscopy, 2005

The results indicate that DBE is equivalent or even The results indicate that DBE is equivalent or even superior to CE in the diagnosis of small intestinal superior to CE in the diagnosis of small intestinal

pathology.pathology.

VCE vs DBEVCE vs DBE

Patients with AVMs on EGD are at increased risk for Patients with AVMs on EGD are at increased risk for jejunal AVMs on CE, particularly if they are elderly. jejunal AVMs on CE, particularly if they are elderly. In these patients, it may be reasonable to bypass CE In these patients, it may be reasonable to bypass CE and proceed directly to therapeutic SB enteroscopy and proceed directly to therapeutic SB enteroscopy (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of (PE or DBE) if blood loss persists after treatment of

AVMs on EGDAVMs on EGD

A.T.Debenedet; Gastrointest. End. 2008A.T.Debenedet; Gastrointest. End. 2008

Nuove MetodicheNuove Metodiche

Colonscopia robotica (E-Worm)

Enteroscopia intraoperatoriaEnteroscopia intraoperatoria

AngiodisplasieAngiodisplasieAlgoritmo diagnosticoAlgoritmo diagnostico

Emorragia digestivaEmorragia digestiva

Sospetto di origine altaSospetto di origine alta Sospetto di origine bassaSospetto di origine bassa

EGDSEGDS ColonscopiaColonscopia

Pos.Pos. Neg.Neg. Pos.Pos.Neg.Neg.

TrattamentoTrattamento TrattamentoTrattamentoScintigrafiaScintigrafia


DiagnosticaDiagnostica

VideocapsulaVideocapsula

EnteroscopiaEnteroscopiaDiagnosticaDiagnostica







AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp medicamedica� estroprogestinici; octreotide LAR (20 mg s.c./mese); tali domide(100mg/die x3mesi);

lenalidomide

AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp endoscopicaendoscopica�� termicatermica ;; meccanicameccanica�� termicatermica ;; meccanicameccanica

JunqueraJunquera F,F, GastroenterologyGastroenterology 20012001

HodgsonHodgson HH.. LancetLancet 20022002

NardoneNardone G,G, AlimentAliment PharmacolPharmacol TherTher 19991999;;

JunquerraJunquerra F,F, AmAm JJ GastroenterolGastroenterol 20072007

MolinaMolina--InfanteInfante JJ.. GutGut 20072007

BauditzBauditz J,J,.. EndoscopyEndoscopy 20062006

AngiodisplasieAngiodisplasie: chirurgia/radiologia: chirurgia/radiologia� embolizzazioneembolizzazione

�� resezioneresezione


AngiodisplasieAngiodisplasie: : tptp endoscopicaendoscopica

Regula J, BPRCG 2008

Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008


Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008Regula J, BPRCG 2008










��coagulationcoagulation energyenergy (APC: 40 W; 1 l/min; 10 (APC: 40 W; 1 l/min; 10 –– 30 W, PULSED 2)30 W, PULSED 2)

�� infiltrazione (adrenalina 1: 20000) infiltrazione (adrenalina 1: 20000)

�� EBLEBL

��Iniezione sclerosanti Iniezione sclerosanti



TengTeng Y, Y, ColorectalColorectal DiseaseDisease 20092009


��Ac.tranexamicoAc.tranexamico, , estroprogestiniciestroprogestinici, , octreotideoctreotide, , talidomidetalidomide


Grado CGrado C

��endoscopiaendoscopia

��chirurgiachirurgia

McCormick PA. Gut 1998

Tran A, Am J Gastroenterol 1999

Nardone G, A P T 1999

Barbara G, J Clin Gastroenterol 1998


GAVE: GAVE: tptp endoscopicaendoscopica

Selinger C, Digestion 2008

Kwan V, Am J Gastroenterol2006

Yousoff I , Endoscopy 2002T. STAIANOT. STAIANO


Selinger C, Digestion 2008

Kwan V, Am J Gastroenterol2006

Yousoff I , Endoscopy 2002T. STAIANOT. STAIANO

WATER MELON: WATER MELON: tptp endoscopicaendoscopica

�� settingsetting: 40 W; 0,8: 40 W; 0,8--1 l/min1 l/min

��Spray Spray paintingpainting techniquestechniques + + focalfocal pulsepulse

�� 4 4 weeksweeks

��PPI post proceduraPPI post procedura

LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008 LecleireLecleire, GIE 2008, GIE 2008


WATER MELON: WATER MELON: tptp endoscopicaendoscopica

�� settingsetting: 40 W; 0,8: 40 W; 0,8--1 l/min1 l/min

��Spray Spray paintingpainting techniquestechniques + + focalfocal pulsepulse

�� 4 4 weeksweeks

��PPI post proceduraPPI post procedura

Shawn C, GIE 2003Shawn C, GIE 2003




















ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp medicamedica55--ASAASA :: supposte,supposte, clismiclismi;; CCSCCS:: clismiclismi;; sucralfatosucralfato:: osos;; clismiclismi;; ShortShort chainchain

fattyfatty acidacid enemasenemas;; misoprostolmisoprostol:: suppostesupposte

OtherOther therapiestherapies:: OestrogenOestrogen/progesterone/progesterone;; HyperbaricHyperbaric oxygenoxygen;;

AntioxidantsAntioxidants;; SodiumSodium pentosanpentosan polysulphatepolysulphate

ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp endoscopicaendoscopica

Hong J, APT 2001

ProctopatiaProctopatia attinica: attinica: tptp chirurgicachirurgica� divertingdiverting colostomycolostomy

�� proctectomyproctectomy

� formalinaformalina

�� termicatermica ((NdNd :: YAGYAG;; BICAPBICAP;; APC)APC)


��ChronicChronic hematocheziahematochezia

��RefractoryRefractory toto medicalmedical managementmanagement

��TransfusionTransfusion dependencydependency 6 6 monthsmonths

��No No tumortumor recurrencerecurrence

��No active nonNo active non--rectal bleeding sourcerectal bleeding source

��No postNo post--radiation fistula, ulceration or stricture sradiation fistula, ulceration or strictures

��DecreasedDecreased rectalrectal bleedingbleeding

��ReducedReduced transfusiontransfusion requirementsrequirements

��IncreasedIncreased hemoglobinhemoglobin levellevel

��ImprovedImproved endoscopicendoscopic appearanceappearance

��Improved patient quality of lifeImproved patient quality of lifeT. STAIANOT. STAIANO







GastropatiaGastropatia attinica: attinica: tptp medicamedica� sucralfato, PPI

GastropatiaGastropatia attinica: attinica: tptp endoscopicaendoscopica�� termicatermica (APC(APC:: 5050 WW;; 22l/min)l/min)

Grover N, Dig Dis Sci 1997

Morrow JB, Gastrointest Endosc 2000

Corbinais S, Endoscopy 34 2002

Gastropatia attinica: Gastropatia attinica: tptp chirurgicachirurgica� gastroresezionegastroresezione;;

��gastrectomiagastrectomia

�� termicatermica (APC(APC:: 5050 WW;; 22l/min)l/min)



WadaWada S, JGH, 2003S, JGH, 2003T. STAIANOT. STAIANO


WadaWada S, JGH, 2003S, JGH, 2003T. STAIANOT. STAIANO

Gastropatia attinicaGastropatia attinica


��QUANDO SOSPETTAREQUANDO SOSPETTAREpregressa pregressa angiodisplasiaangiodisplasia trattata; ripetuti sanguinamenti trattata; ripetuti sanguinamenti da da causa non causa non riconosciuta; età >55 riconosciuta; età >55 aaaa; patologie ; patologie associate (IRC; SA; cirrosi associate (IRC; SA; cirrosi etcetc))

TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES

��DIAGNOSI ENDOSCOPICADIAGNOSI ENDOSCOPICA��DIAGNOSI ENDOSCOPICADIAGNOSI ENDOSCOPICAEGDsEGDs; ; ileocolonscopiaileocolonscopia; VCE; DBE; ; VCE; DBE; endoendo--dopplerdoppler

��DIAGNOSI RADIOLOGICADIAGNOSI RADIOLOGICAscintigrafia; arteriografiascintigrafia; arteriografia

�� TERAPIATERAPIAchi trattarechi trattarecome trattarecome trattare


GladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiatorGladiator in arena in arena in arena in arena in arena in arena in arena in arena consiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsiliumconsilium capitcapitcapitcapitcapitcapitcapitcapit

SenecaSenecaSenecaSenecaSenecaSenecaSenecaSeneca

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Le Angiodisplasie: Diagnosi e Trattamento Angiodisplasie... · Angiodisplasia Inquadramento della problematica IIII •• La sede principale è il colon, tuttavia sono presenti anche