Le epatiti virali croniche nella pratica clinica

Mantova, 17 maggio 2008

La realtà localeDott. Giorgio Perboni

U.O. Malattie Infettive

Ospedale “C. Poma” - Mantova

anno 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

87 155 155 138 155 166 213 137 155 150 134 146 123

Ambulatorio Divisionale Malattie InfettiveNuovi casi HCV arruolati per anno

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

N° pazienti

Pazienti trattati

N° pazienti arruolati

N° trattamenti eseguiti

-50

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

anno 1990-91 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

N° Tp 12 23 25 52 33 32 50 29 66 44 46 56 42 48 63 59 51

Evoluzione terapeutica dell’epatite cronica da virus C: risultati di un’analisi

retrospettiva su una casistica monocentrica.

Perboni G, Costa P, Fibbia G, Gattuso G, Miccolis S,

Morandini B, Palvarini L, Tomasoni D, Scalzini A U.O. Mal. Infettive – Az. Ospedaliera “C. Poma” – Mantova

Obiettivi

La terapia dell’ECA da HCV ha avuto negli anni una

progressiva evoluzione, dall’Interferone-standard in

monoterapia (IFN) a IFN+Ribavirina (IFN-RBV) fino a

PEG Interferone+Ribavirina (PEG-RBV).

Con il presente lavoro abbiamo voluto verificare nella

nostra casistica l’evoluzione temporale dell’efficacia di

tali terapie, l’evoluzione nel tempo delle caratteristiche

popolazione trattata e l’andamento della

“performance” medica nell’utilizzo di PEG-RBV.

Metodi

Abbiamo analizzato i trattamenti eseguiti presso la nostra

U.O. dal 1991 al 2006, suddividendoli nei gruppi IFN, IFN-

RBV e PEG-RBV. Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti

con coinfezione HIV-HCV.

Per ogni trattamento eseguito sono stati analizzati: sesso,

età e peso del paziente, genotipo virale, anno d'inizio

terapia e risultato della stessa in termini di risposta

sostenuta (SR).

IFN IFN-RBV PEG-RBV

N° trattamenti 268 128 249

N° SR (%) 52 (19,4$) 53 (41,4$) 122 (48,9$)

GEN 1 o 4 / GEN 3 / GEN 2 (%) 47,2 / 32,5 / 21,1 50,7 / 30,9 / 18,2 48,9 / 29,7 / 21,2

Sesso F % 31,3 25,0 30,1

Peso medio (Kg DS) 72,1 11,6 72,5 12,7 72,3 13,6

Età media (anni DS) 36,8* 12,7 41,6* 12,3 44,3* 11,7

*=p<0,05 test t di Student $=p<0,01 test chi quadro

Risultati (1)Abbiamo valutato 645 trattamenti eseguiti su 524 pazienti. L'efficacia dei diversi trattamenti e le caratteristiche principali dei pazienti arruolati sono riportate nella tabella seguente:

Risultati (2)

L’efficacia della terapia con PEG-RBV nel periodo 2001-2003

confrontata con il periodo 2004-2006 è riportata nella tabella seguente:

2001-2003 2004-2006

N° trattamenti 106 142

N° SR (%) 45 (42,4*) 76 (53,5*)

*=p<0,05 test t di Student

Le due popolazioni erano sovrapponibili per età, sesso, peso e distribuzione genotipica.

Conclusioni (1)

L’efficacia della terapia per ECA da HCV nella pratica

clinica è sensibilmente migliorata passando

gradualmente dal 20% circa di guarigioni con IFN al 50%

circa con PEG-RBV.

Conclusioni (2)

La nostra popolazione, nel periodo osservato, non è

cambiata per quanto concerne distribuzione genotipica,

sesso e peso, mentre si è osservato un significativo

innalzamento dell’età media dei trattati, passata dai

37 anni del gruppo trattato con IFN (1991-1997) ai 41 di IFN-

RBV (1998-2001) ai 44 anni di PEG-RBV (2002-2006).

Conclusioni (3)

Il fattore sfavorevole del progressivo invecchiamento

dei trattati è stato bilanciato e superato dalla

maggiore efficacia dei trattamenti.

La terapia con PEG-RBV ha mostrato i migliori risultati

nel secondo triennio di utilizzo, probabilmente per un

miglioramento della “performance” dei sanitari.

Esperienza locale sul trattamento breve dell’ECA da HCV

• Dal 2005 la conferma che per i genotipi 2 e 3 la terapia

può durare solo 3 mesi, in caso di risposta virologica

rapida (RVR=viremia HCV negativa con metodica

sensibile a 4 settimane dall’inizio del trattamento)

• Dal 2006 nella nostra UO abbiamo adottato un

protocollo di terapia breve che prevede 4 mesi di terapia

per i genotipi 2 o 3 con RVR

Terapia breve Controllo storico§

Numero pazienti 30 58

Età media (anni) 46,9 42,4

M / F 14/16 (0,9) 42/16 (2,6)

Peso medio (Kg) 69,9 72,7

Genotipo 2 (%) 10 (33,3%) 23 (39,6%)

Genotipo 3 (%) 20 (66,6%) 35 (60,3%)

Peso m edi

§ pazienti con ECA da HCV Genotipo 2 o 3 trattati nel 2004-2005 presso il nostro Ambulatorio

Casistica pazienti trattati con protocollo “terapia breve” e controllo storico

RisultatiTerapia breve Controllo storico

SVR n/tot (%) 20/30 (66,6%) 41/58 (70,6%)

Mesi di Tp totali 132 306

Mesi di Tp/pz 4,40* 5,27*

*16,5% riduzione di terapia

(30 pazienti)

RVR

Inizio Terapia

1 mese: viremia HCV

non-RVR

Terapia 4 mesi

SVR 17 (70,8 %)RR 2 (8,3 %)NR 1 (4,1 %)DO 1 (4,1 %)

(24 pazienti)Terapia 6 mesi

(6 pazienti)

SVR 3 (50 %)RR 2 (33 %)NR 1 (16 %)

80%

20%

RVR non-RVR

Dal 10/2000 al 10/2001 terapia di associazione IFN alfa2b 3MU x

3/w + Ribavirina 1200 mg. Risposta virologica (EVR completa) e

biochimica (a fine trattamento) ma successivo rapido relapse

virologico (dopo solo 2 w dalla fine della terapia).

Il “far west” della terapia: un caso clinico emblematico sulle nuove frontiere

Paziente di sesso maschile, nato nel 1959, dal 1989 diagnosi di ECA da HCV, genotipo 1b, alta viremia (2-6 ML copie/ml).

2000: biopsia epatica con riscontro di ECA in evoluzione cirrotica, con setti porto-portali incompleti, stadio di

fibrosi 5, grado di necroinfiammazione 10 secondo Ishak.

Dal 3/2004 > 7/2004 ritrattamento con PEG-IFN alfa 2b 120 mcg/w + Ribavirina 1200 mg. EVR completa, ma successivo DO per deficit visivo ingravescente dovuto a essudati cotonosi retinici al polo posteriore (in OS anche paramaculari) da riferire a retinopatia ipertensiva complicata da ischemia coroidea.

II spunto di riflessione: l’IFN può determinare effetti indesiderati inattesi o rari, come in questo caso la

retinopatia: importanza della valutazione pre-arruolamento e del successivo monitoraggio clinico.

>>>>>>GESTIONE EVENTI AVVERSI<<<<<<

I spunto di riflessione: il paziente aveva un’ipertensione mal controllata da diversi mesi, andava sicuramente gestita

al meglio prima dell’inizio della terapia.>>>>> COMORBIDITA’<<<<<<

Dal 3/2006 > 9/2007 ritrattamento con PEG-IFN alfa 2a

180 mcg/w + Ribavirina 1200 mg. Durante la terapia

controlli oculistici e FAG periodici; inoltre controllo

farmacologico adeguato dell’ipertensione arteriosa.

Risposta al trattamento con calo della viremia HCV di 1,5

log alla 4a w, quindi EVR completa e mantenuta.

Transaminasi elevate per tutta la durata della terapia,

normalizzate a 3 mesi dalla sospensione della stessa.

Esito finale in guarigione (SVR). Questa terapia è stata

portata avanti nonostante l’intercorrente riscontro al VII

mese di terapia di smoldering mieloma con componente

monoclonale IgG k. Per tale riscontro il paziente ha

iniziato un follow-up oncologico.III spunto di riflessione: 18 mesi di terapia al posto dei 12 previsti valutando i fattori prognostici negativi (genotipo, viremia, relapse rapidissimo, eventi avversi presentati).

>>>>INDIVIDUALIZZAZIONE DELLA TERAPIA<<<<<

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C1

I° cicloII° ciclo III° ciclo

Per non dimenticare...

- Identificazione dei pazienti HCV-positivi: c’è ancora molto da fare per far emergere il “sommerso”

- Avviare al trattamento i pazienti: c’è ancora molto da fare, alla luce delle buone possibilità di risposta

- Gestire la terapia: serve estrema attenzione nella valutazione pre-trattamento e nel monitoraggio

- Individualizzazione del trattamento porta a maggiore efficacia e maggiore tollerabilità