Le infezioni delle alte vie respiratorie: percorso ... infezioni delle alte vie... · - amoxi illi / l l t icillina/clavulonato ad lt d id alto dosaggio (American Academy of Otolaryngology(American

Garbagnate Milanese 7 marzo 2009Garbagnate Milanese 7 marzo 2009Garbagnate Milanese, 7 marzo 2009Garbagnate Milanese, 7 marzo 2009

Le infezioni delle alte vie respiratorie:Le infezioni delle alte vie respiratorie:percorso diagnosticopercorso diagnostico--terapeuticoterapeuticopercorso diagnosticopercorso diagnostico--terapeuticoterapeutico

F FerrariF FerrariF. FerrarioF. FerrarioDirettore delle Unità OperativeDirettore delle Unità Operative

di Otorinolaringoiatriadi Otorinolaringoiatriadi Otorinolaringoiatriadi Otorinolaringoiatriadell’Ospedale di Bollate e di Rhodell’Ospedale di Bollate e di Rho

RinosinusiteRinosinusite /generalitàgeneralitàRinosinusiteRinosinusite /generalitàgeneralità

Condizione infiammatoria della mucosa delle cavità Condizione infiammatoria della mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali.nasali e dei seni paranasali.È il termine più corretto, dal momento che laÈ il termine più corretto, dal momento che laÈ il termine più corretto, dal momento che laÈ il termine più corretto, dal momento che lamucosa nasale e paranasale compongono un’unicamucosa nasale e paranasale compongono un’unicaentità anatomoentità anatomo--funzionale. funzionale. È la patologia delle prime vie aeree piùÈ la patologia delle prime vie aeree piùcomunemente trattata.comunemente trattata.Negli Stati Uniti è causa di oltre 24 milioni diNegli Stati Uniti è causa di oltre 24 milioni divisite ambulatoriali all’anno, con costi sanitarivisite ambulatoriali all’anno, con costi sanitariannuali superiori a 200 milioni di dollari.annuali superiori a 200 milioni di dollari.

Cl ifi i d ll i i itiCl ifi i d ll i i itiClassificazione delle rinosinusitiClassificazione delle rinosinusiti

1.1. Rinosinusite acutaRinosinusite acuta ==evidenza di infezione sinusale per non più evidenza di infezione sinusale per non più evidenza di infezione sinusale per non più evidenza di infezione sinusale per non più di 6di 6--8 settimane oppure ricorrenza con meno 8 settimane oppure ricorrenza con meno di 4 episodi acuti all’anno, suscettibili di di 4 episodi acuti all’anno, suscettibili di di 4 episodi acuti all anno, suscettibili di di 4 episodi acuti all anno, suscettibili di remissione dopo terapia medica.remissione dopo terapia medica.

Ri i it t i tRi i it t i t2.2. Rinosinusite acuta ricorrenteRinosinusite acuta ricorrente ==oltre 4 episodi acuti all’anno, responsivi alla oltre 4 episodi acuti all’anno, responsivi alla t i di ti i l i i di i t i di ti i l i i di i terapia medica, con agenti eziologici diversi terapia medica, con agenti eziologici diversi tra un episodio e l’altro.tra un episodio e l’altro.

Cl ifi i d ll i i itiCl ifi i d ll i i itiClassificazione delle rinosinusitiClassificazione delle rinosinusiti

3.3. Rinosinusite acuta recidivanteRinosinusite acuta recidivante ==presenta le medesime caratteristiche della presenta le medesime caratteristiche della presenta le medesime caratteristiche della presenta le medesime caratteristiche della forma ricorrente, ma l’agente eziologico è forma ricorrente, ma l’agente eziologico è sempre lo stesso.sempre lo stesso.sempre lo stesso.sempre lo stesso.

4.4. Rinosinusite cronicaRinosinusite cronica ==evidenza di infezione sinusale per oltre 8 evidenza di infezione sinusale per oltre 8 settimane oppure ricorrenza con più di 4 settimane oppure ricorrenza con più di 4

i di ti ll’ ttibili di i di ti ll’ ttibili di episodi acuti all’anno, non suscettibili di episodi acuti all’anno, non suscettibili di remissione dopo terapia medica.remissione dopo terapia medica.

Rin sinusitRin sinusit /fisi t l iRinosinusiteRinosinusite /fisiopatologia

Ostruzione degli osti dicomunicazione dei seni comunicazione dei seni paranasali.

Difetto del trasportomuco-ciliare.muco ciliare.

Alterazioni qualitative e Alteraz on qual tat ve e quantitative del muco.

RinosinusiteRinosinusiteRinosinusiteRinosinusitefisiopatologiafisiopatologia

Ostruzione degli osti diOstruzione degli osti di

Si verifica soprattutto per affezioni flogistiche locali

ggcomunicazione dei seni paranasali comunicazione dei seni paranasali (primum movens)(primum movens)

Si verifica soprattutto per affezioni flogistiche localipiù raramente per altre cause.L’edema della mucosa circostante il complesso ostio-L edema della mucosa circostante il complesso ostiomeatale e il recesso sfeno-etmoidale compromettedrenaggio e ventilazione della cavità sinusale.ggPiù facilmente coinvolto da stati infiammatori il senomascellare, a causa della disposizione anatomicamentepsfavorevole del suo orifizio naturale.

RinosinusiteRinosinusite / fisiopatologiaRinosinusiteRinosinusite / f s opatolog aDifetto del trasporto Difetto del trasporto muco-ciliare

Può dipendere da patologie congenite.

L ù f l fLa causa più frequente sono tuttavia le infezionilocali (batteriche, virali, micotiche), chedanneggiano l’epitelio ciliato di rivestimento deidanneggiano l epitelio ciliato di rivestimento deiseni.

L’i ffi i t t t ili dL’insufficiente trasporto muco-ciliare conducead un accumulo delle secrezioni mucose.

RinosinusiteRinosinusite / fisiopatologiaRinosinusiteRinosinusite / fisiopatologia

Alterazioni qualitative tit ti d l Le infezioni locali, oltre che le cellule ciliate,

e quantitative del muco, ,

danneggiano le cellule mucipare dell’epitelio dirivestimento dei seni.

Il processo di metaplasia mucipara stimolal’ipersecrezione mucosa, ma anche importantip pmodificazioni chimico-fisiche dell’essudato(aumento di viscosità e riduzione del pH).

RinosinusiteRinosinusite / fisiopatologiap gOstruzione degli osti di comunicazione dei seni paranasaliOstruzione degli osti di comunicazione dei seni paranasali

+ Difetto del trasporto muco+ Difetto del trasporto muco--ciliareciliare+ Difetto del trasporto muco+ Difetto del trasporto muco ciliareciliare+ Alterazioni qualitative e quantitative del muco+ Alterazioni qualitative e quantitative del muco

Infezione della cavità paranasaleInfezione della cavità paranasale,,pp ,,con accumulo di mucocon accumulo di muco--puspus

RinosinusiteRinosinusiteeziologiaeziologia

Streptococco pneumoniaeStreptococco pneumoniae (33%)(33%)Streptococco pneumoniaeStreptococco pneumoniae (33%)(33%)Haemophilus influentiaeHaemophilus influentiae (32%)(32%)Haemophilus influentiaeHaemophilus influentiae (32%)(32%)Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis (11%)(11%)( )( )

I li iù b i i hIn percentuali più basse si ritrovano anche:stafilococchi stafilococchi (S. aureusS. aureus), enterobatterienterobatteri,anaerobianaerobi, microrganismi atipicimicrorganismi atipici.

Rinosinusite mascellare micoticaRinosinusite mascellare micotica(“micetoma sinusale”)(“micetoma sinusale”)

Oltre alla genesi microbica,Oltre alla genesi microbica,Oltre alla genesi microbica,Oltre alla genesi microbica,la la Rinite AllerRinite Allerggicaica andràandràla Rinite Allergica andràla Rinite Allergica andrà

sempre ricercatasempre ricercatala la Rinite AllerRinite Allerggicaica andràandrà

sempre ricercatasempre ricercatappnell’eziopatogenesi di unanell’eziopatogenesi di una

Rinosinusite sia acuta che cronicaRinosinusite sia acuta che cronicanell’eziopatogenesi dellanell’eziopatogenesi della

rinosinusiterinosinusite, sia acuta che cronica., sia acuta che cronica.Rinosinusite, sia acuta che cronicaRinosinusite, sia acuta che cronicarinosinusiterinosinusite, sia acuta che cronica., sia acuta che cronica.

RinosinusiteRinosinusite // diagnosigLa diagnosi si fonda in primo luogo sulla La diagnosi si fonda in primo luogo sulla raccolta dei sintomiraccolta dei sintomiraccolta dei sintomi.raccolta dei sintomi.La rinosinusite, al riguardo, si caratterizza perLa rinosinusite, al riguardo, si caratterizza perla coesistenza di due o più di questi sintomi:la coesistenza di due o più di questi sintomi:la coesistenza di due o più di questi sintomi:la coesistenza di due o più di questi sintomi:

ConConggestione nasaleestione nasale o o rinorrea mucorinorrea mucoppurulentaurulentae/oe/oD l d D l d Dolore o senso di Dolore o senso di ppressione ressione faccialefacciale

//e/oe/oRiduzione o Riduzione o pperdita dell’olfattoerdita dell’olfatto

(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group, 2007)(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group, 2007)

RinosinusiteRinosinusiteRinosinusiteRinosinusitediagnosig

Sede del doloreSede del dolore

Rinosinusite mascellareRinosinusite mascellare: : fossa canina.

Sede del doloreSede del dolore

Rinosinusite etmoidaleRinosinusite etmoidale: osso lacrimale(punto di Grünwald)(punto di Grünwald).Rinosinusite frontaleRinosinusite frontale: emergenza delgnervo sovraorbitario (punto di Ewing).Rinosinusite sfenoidaleRinosinusite sfenoidale: retrorbitariaRinosinusite sfenoidaleRinosinusite sfenoidale: retrorbitaria.

RinosinusiteRinosinusitediagnosiAccertamenti elettivi:

Endoscopia nasoEndoscopia naso--sinusalesinusale:: mirata in particolare a pp pricercare l’eventuale presenza di secrezione muco-purulenta a livello degli orifizi naturali dei seni; viene spesso utilmente associata ad approfondimenti di ordine microbiologicoassociata ad approfondimenti di ordine microbiologico.

TC ad alta risoluzioneTC ad alta risoluzione:: segni tipici di sinusopatiasono soprattutto una completa opacizzazione sono soprattutto una completa opacizzazione della cavità sinusale, la presenza di un livello idro-aereo, un ispessimento mucoso superiorea 4 mm; costituisce un’indagine insostituibilea 4 mm; costituisce un indagine insostituibileper il chirurgo, sia pre- che intra-operatoriamente.

N B :N B : La RM RM rappresenta un’utile integrazioneN.B. :N.B. : La RM RM rappresenta un utile integrazionediagnostica. La Rx standardRx standard del cranio è daritenersi oramai per lo più obsoleta.

RinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapiaRinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapiaSteroidi per uso topicoSteroidi per uso topico

1) Il razionale del loro impiego verte specialmente nella

p pp p

1) Il razionale del loro impiego verte specialmente nella possibilità di ridurre la congestione della mucosa in corrispondenza degli osti di comunicazione, favorendop gcosì la ripresa di un regolare drenaggio dei seni.

2) Il loro ruolo è stato recentemente enfatizzato nelle)principali linee guida, sia come unico provvedimento,che in associazione ad un trattamento antibiotico.(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group 2007)(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group, 2007)

3) Le molecole maggiormente impiegate sono:budesonide mometasone furoato fluticasone budesonide, mometasone furoato, fluticasone propionato, fluticasone furoato.

RinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapiaRinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapia

La scelta dell’antibioticoLa scelta dell’antibiotico1)1)La terapia antibiotica va presa in considerazione in La terapia antibiotica va presa in considerazione in

tutte le forme di grado severo all’esordio oppure in tutte le forme di grado severo all’esordio oppure in di i t d ll f di d d t di i t d ll f di d d t caso di peggioramento delle forme di grado moderato caso di peggioramento delle forme di grado moderato

(ad esempio, per febbre), dopo trattamento con (ad esempio, per febbre), dopo trattamento con steroidi topici per almeno 15 giornisteroidi topici per almeno 15 giornisteroidi topici per almeno 15 giorni.steroidi topici per almeno 15 giorni.

2)2) Per una scelta razionale dell’antibiotico ci si potrà Per una scelta razionale dell’antibiotico ci si potrà basare sui dati forniti da studi epidemiologicibasare sui dati forniti da studi epidemiologicibasare sui dati forniti da studi epidemiologicibasare sui dati forniti da studi epidemiologici(terapia “ragionata”) oppure sul riscontro(terapia “ragionata”) oppure sul riscontromicrobiologico diretto (terapia “mirata”).microbiologico diretto (terapia “mirata”).g ( p )g ( p )

Ri i itRi i it / / t it iRinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapia

Terapia antibiotica “ragionata”Terapia antibiotica “ragionata”Terapia antibiotica ragionataTerapia antibiotica ragionata

D t i i t tt i sid i il f tt h Deve tenere innanzi tutto in considerazione il fatto che i patogeni più spesso isolati in corso di rinosinusite acutasono lo Streptococco pneumoniae l’Haemophilussono lo Streptococco pneumoniae, l Haemophilusinfluentiae e la Moraxella catarrhalis.In secondo luogo non può prescindere dalla conoscenzaIn secondo luogo non può prescindere dalla conoscenzadell’elevata prevalenza in Italia di ceppi produttori diß-lattamasi.



Alla luce di quanto affermato, la scelta non può che q pricadere su una di queste categorie di antibiotici:- penicilline protette

( i illi / id l l i )(amoxicillina/acido clavulanico)- cefalosporine orali resistenti alle ß-lattamasi

(ceftibuten cefpodoxime cefditoren pivoxil)(ceftibuten, cefpodoxime, cefditoren pivoxil)- fluorochinoloni di ultima generazione

(moxifloxacina, levofloxacina)



Le più recenti linee guida in tema di rinosinusite batterica p gritengono che le molecole di prima scelta sono da ritenere:-- moxifloxacina moxifloxacina o o levofloxacinalevofloxacina

i illi / l l t i illi / l l t d lt d id lt d i-- amoxicillina/clavulonato amoxicillina/clavulonato ad alto dosaggioad alto dosaggio(American Academy of Otolaryngology(American Academy of Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 2004)Head and Neck Surgery, 2004)

Negli Stati Uniti è stato approvato un trattamento con Negli Stati Uniti è stato approvato un trattamento con moxifloxacina moxifloxacina alla dose di 400 mg/die per 10 giorni, conalla dose di 400 mg/die per 10 giorni, conlt t ss di di i n b tt i ià d p 2lt t ss di di i n b tt i ià d p 2 4 i ni4 i nialto tasso di eradicazione batterica già dopo 2alto tasso di eradicazione batterica già dopo 2--4 giorni.4 giorni.

RinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapiauu // ppTerapia antibiotica “mirata”Terapia antibiotica “mirata”pp

Non può essere ottenuta da un semplice tampone nasale, peril rischio di contaminazione del prelievo da parte di batteri il rischio di contaminazione del prelievo da parte di batteri “residenti”, come lo Streptococco pneumoniae, vero “colonizzatore” di questi distretti.qDovrà essere invece dedotta da un prelievo colturale adeguato, acquisito con tecnica endoscopica selettiva (direttamente pcondotta a livello dell’ostio naturale del seno coinvolto).La possibilità di praticare una terapia veramente “mirata” è di fondamentale importanza, se consideriamo l’elevata incidenza nelle rinosinusiti di ceppi resistenti (specie lo Streptococcopneumoniae resistente ai macrolidi addirittura nel 36% dei pneumoniae, resistente ai macrolidi addirittura nel 36% dei casi).

RinosinusiteRinosinusite / / terapiaterapia

Terapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia chirurgicaIndicazioni:Indicazioni:

Forme acute complicateForme acute complicateForme acute ricorrentiForme acute ricorrentimmForme cronicheForme croniche

(t tt l lt h l t i(t tt l lt h l t i(tutte le volte che la terapia(tutte le volte che la terapiamedica non è risolutiva)medica non è risolutiva)

FarinFaringgotonsilliteotonsillitegggeneralitàgeneralità

Condizione infiammatoria in genere di origine infettiva Condizione infiammatoria in genere di origine infettiva Condizione infiammatoria, in genere di origine infettiva, Condizione infiammatoria, in genere di origine infettiva, virale o batterica, della componente linfatica virale o batterica, della componente linfatica dell’orofaringe, in particolare delle tonsille palatine.dell’orofaringe, in particolare delle tonsille palatine.f g , p p .f g , p p .

In ordine di frequenza, rappresenta il 3In ordine di frequenza, rappresenta il 3°° quadro clinico quadro clinico f d ll f d ll tra i processi infiammatori delle vie aeree.tra i processi infiammatori delle vie aeree.

Negli Stati Uniti 40 milioni di consultazioni mediche Negli Stati Uniti 40 milioni di consultazioni mediche Negli Stati Uniti 40 milioni di consultazioni mediche Negli Stati Uniti 40 milioni di consultazioni mediche all’anno, nell’ambito di una popolazione adulta, sono all’anno, nell’ambito di una popolazione adulta, sono motivate da questa patologia.motivate da questa patologia.q p gq p g


Faringotonsillite Faringotonsillite acutaacuta

EritematosaEritematosa (eziologia virale)(eziologia virale)EritematoEritemato--pultaceapultacea (eziologia batterica)(eziologia batterica)


Faringotonsillite Faringotonsillite acuta ricorrenteacuta ricorrentegg

4 episodi acuti all’anno4 episodi acuti all’annop up uoppureoppure

6 episodi acuti in due anni consecutivi6 episodi acuti in due anni consecutivioppureoppure

3 episodi acuti all’anno per due anni consecutivi3 episodi acuti all’anno per due anni consecutivi


Faringotonsillite cronicaSostenuta dalla persistenza di germi all’internodelle cripte tonsillari.

Può essere indotta da: terapia antibioticainadeguata presenza di co-patogeni produttoriinadeguata, presenza di co patogeni produttoridi ß-lattamasi, distruzione della flora saprofiticalocale biofilm batterico.locale, biofilm batterico.

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // eziologiaeziologiaFarinFaringgotonsilliteotonsillite // eziologiaeziologiaRiconosce un’origine virale nel 70% dei casi Riconosce un’origine virale nel 70% dei casi Riconosce un origine virale nel 70% dei casi Riconosce un origine virale nel 70% dei casi (soprattutto virus influenzali e parainfluenzali)(soprattutto virus influenzali e parainfluenzali)Le forme batteriche sono sostenute inLe forme batteriche sono sostenute inLe forme batteriche sono sostenute inLe forme batteriche sono sostenute inparticolare dallo particolare dallo Streptococco Streptococco ßß--emoliticoemoliticodi gruppo A (GABHS)di gruppo A (GABHS)di gruppo A (GABHS)di gruppo A (GABHS)Possono essere in causa altri microrganismiPossono essere in causa altri microrganismi( b b ) d( b b ) d(aerobi, anaerobi, atipici), tra cui ricordiamo:(aerobi, anaerobi, atipici), tra cui ricordiamo:Stafilococco aureo, Klebsiella pneumoniae,Stafilococco aureo, Klebsiella pneumoniae,H hil i fl i hi H hil i fl i hi ßß li i ili i iHaemophilus influentiae, Streptococchi Haemophilus influentiae, Streptococchi ßß--emoliticiemoliticidi gruppo C e G, Streptococco pneumoniae,di gruppo C e G, Streptococco pneumoniae,Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniaeMoraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniaeMoraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniaeMoraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // diagnosidiagnosiFarinFaringgotonsilliteotonsillite // diagnosidiagnosiQ d li i ti Q d li i ti Quadro clinico suggestivo Quadro clinico suggestivo per eziologia da GABSH:per eziologia da GABSH:

insorgenza improvvisainsorgenza improvvisafebbre elevatafebbre elevatafaringodinia intensafaringodinia intensapresenza di essudato tonsillarepresenza di essudato tonsillarepplinfoadenite reattiva satellitelinfoadenite reattiva satellitecefalea, nausea, vomitocefalea, nausea, vomito, ,, ,stagionalitàstagionalitàesposizione al GABSHesposizione al GABSHpp

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // diagnosidiagnosiFF gg // gg

Quadro clinico suggestivo Quadro clinico suggestivo per eziologia virale:per eziologia virale:p gp g

rialzo febbrile moderatorialzo febbrile moderatorialzo febbrile moderatorialzo febbrile moderatoraffreddoreraffreddoretttossetossecongiuntivitecongiuntivitediarreadiarrea

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // diagnosidiagnosiFF gg // gg

Tampone faringeoTampone faringeo

La procedura più corretta prevede il contatto con la parte più La procedura più corretta prevede il contatto con la parte più profonda delle cripte tonsillari e della parete posteriore faringea.profonda delle cripte tonsillari e della parete posteriore faringea.

h d h d d d Richiede 24Richiede 24--48 ore di incubazione.48 ore di incubazione.

Sensibilità = 95% / Specifità = 100%Sensibilità = 95% / Specifità = 100%

Possibilità di falsi negativi (in corso di terapia antibiotica!)Possibilità di falsi negativi (in corso di terapia antibiotica!)

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // diagnosidiagnosigg gg

Ti l iTi l i li i i (TAS)li i i (TAS)Titolo antiTitolo anti--streptolisinico (TAS)streptolisinico (TAS)Si innalza in genere a distanza di una settimana dall’episodioSi innalza in genere a distanza di una settimana dall’episodioSi innalza in genere a distanza di una settimana dall episodioSi innalza in genere a distanza di una settimana dall episodioacuto, raggiunge i livelli più elevati dopo 3acuto, raggiunge i livelli più elevati dopo 3--5 settimane e5 settimane einfine decresce gradualmente in 6infine decresce gradualmente in 6--12 mesi.12 mesi.

Valori anche molto alti del TAS sono semplicemente espressioneValori anche molto alti del TAS sono semplicemente espressionedi una pregressa infezione streptococcica e, in assenza di altridi una pregressa infezione streptococcica e, in assenza di altril ti li i i di ili i tifi tibi ti hl ti li i i di ili i tifi tibi ti helementi clinici di rilievo, non giustificano cure antibioticheelementi clinici di rilievo, non giustificano cure antibiotiche

prolungate o, addirittura, il ricorso alla tonsillectomia. prolungate o, addirittura, il ricorso alla tonsillectomia.

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicaFarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medica

Scopi della terapia medica:Scopi della terapia medica:

E di l d l tE di l d l tEradicare la presenza del patogenoEradicare la presenza del patogenoRidurre il rischio di complicanzeRidurre il rischio di complicanze

ti lti l i li (i li (suppurative locosuppurative loco--regionali (ascessoregionali (ascessoperitonsillare!)peritonsillare!)P i t li li tP i t li li tPrevenire eventuali complicanze postPrevenire eventuali complicanze post--streptococciche (R.A.A., glomerulonefrite)streptococciche (R.A.A., glomerulonefrite)Rid l d t d ll l ttiRid l d t d ll l ttiRidurre la durata della malattiaRidurre la durata della malattiaEvitare contagio e diffusione dell’infezioneEvitare contagio e diffusione dell’infezione

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicagg ppLa penicillina dovrebbe rappresentare la terapia diLa penicillina dovrebbe rappresentare la terapia discelta per le forme di farin otonsillite da GABSHscelta per le forme di farin otonsillite da GABSHscelta per le forme di faringotonsillite da GABSH.scelta per le forme di faringotonsillite da GABSH.

In realtà esiste una notevole discrepanza tra laIn realtà esiste una notevole discrepanza tra lappsensibilità assoluta dimostrata sensibilità assoluta dimostrata in vitroin vitro dal GABSHdal GABSHnei confronti della penicillina G o V e l’osservazionenei confronti della penicillina G o V e l’osservazionel d l l d l % d d % d d clinica del 10clinica del 10--38% di insuccessi dopo terapia. 38% di insuccessi dopo terapia.

I meccanismi che spiegano un simileI meccanismi che spiegano un similem m p g mm m p g mcomportamento sono:comportamento sono:

CoCo--patogenicità battericapatogenicità battericaCoCo patogenicità battericapatogenicità battericaFormazione di biofilmFormazione di biofilmInternalizzazione battericaInternalizzazione battericaInternalizzazione battericaInternalizzazione batterica

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicaFF gg // p mp mCoCo--patopatoggenicità battericaenicità battericapp gg

Fa seguito a trattamenti antibiotici indiscriminati,Fa seguito a trattamenti antibiotici indiscriminati,h ll d d ll fl f h ll d d ll fl f che portano alla distruzione della flora saprofita che portano alla distruzione della flora saprofita

locale, con perdita dell’ “interferenza batterica”,locale, con perdita dell’ “interferenza batterica”,i è d l l t tti lt i f ti d ll i è d l l t tti lt i f ti d ll cioè del ruolo protettivo svolto nei confronti della cioè del ruolo protettivo svolto nei confronti della

colonizzazione da parte di germi patogeni.colonizzazione da parte di germi patogeni.

Viene in tal modo avviata laViene in tal modo avviata laselezione di ceppi produttoriselezione di ceppi produttoripp ppp pdi di ßß--lattamasi, situazionelattamasi, situazioneche spiega la persistenza che spiega la persistenza p g pp g pdel GABHS dopo penicillina.del GABHS dopo penicillina.

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // Terapia medicaTerapia medicagg ppFormazione di biofilmFormazione di biofilm

Il biofilm consiste in una complessa aggregazione diIl biofilm consiste in una complessa aggregazione dimicrorganismi La produzione da parte del biofilmmicrorganismi La produzione da parte del biofilmmicrorganismi. La produzione da parte del biofilmmicrorganismi. La produzione da parte del biofilmdi una matrice extracellulare adesiva e protettivadi una matrice extracellulare adesiva e protettivaconsente ai batteri di sopravvivere alle difeseconsente ai batteri di sopravvivere alle difeseconsente ai batteri di sopravvivere alle difeseconsente ai batteri di sopravvivere alle difesedell’ospite e di creare resistenze.dell’ospite e di creare resistenze.La presenza di biofilm è stataLa presenza di biofilm è stataLa presenza di biofilm è stataLa presenza di biofilm è statadimostrata nella maggior parte deidimostrata nella maggior parte deicasi di tonsillite acuta ricorrentecasi di tonsillite acuta ricorrentecasi di tonsillite acuta ricorrentecasi di tonsillite acuta ricorrentee di tonsillite cronica, oltre chee di tonsillite cronica, oltre chenel 70% delle tonsille rimossenel 70% delle tonsille rimossenel 70% delle tonsille rimossenel 70% delle tonsille rimossechirurgicamente.chirurgicamente.

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicaFarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicaInternalizzazione battericaInternalizzazione battericazz zzz z

Questo fenomeno consente al GABHS di penetrare Questo fenomeno consente al GABHS di penetrare d i ll’i t d ll ll l d ll d i ll’i t d ll ll l d ll e nascondersi all’interno delle cellule della mucosae nascondersi all’interno delle cellule della mucosa

tonsillare, eludendo le difese dell’ospite.tonsillare, eludendo le difese dell’ospite.I t i i di i il i il GABHS lifI t i i di i il i il GABHS lifIn questa posizione di privilegio il GABHS prolifera,In questa posizione di privilegio il GABHS prolifera,provoca alterazioni cellulari e induce resistenze.provoca alterazioni cellulari e induce resistenze.Il GABHS diviene in tal modoIl GABHS diviene in tal modomeno sensibile ai meno sensibile ai ßß--lattamici,lattamici,,,favorendo sviluppo di malattiafavorendo sviluppo di malattiae possibili complicanze.e possibili complicanze.p pp p

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicagg pp

CC t i ità b tt i f i di t i ità b tt i f i di CoCo--patogenicità batterica, formazione di patogenicità batterica, formazione di biofilm e internalizzazione batterica biofilm e internalizzazione batterica promuoverebbero in definitiva la promuoverebbero in definitiva la cronicizzazione dell’infezione tonsillare.cronicizzazione dell’infezione tonsillare.cronicizzazione dell infezione tonsillare.cronicizzazione dell infezione tonsillare.

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medicaFF gg // p mp mIl ruolo della penicillina nel trattamento dellaIl ruolo della penicillina nel trattamento dellappfaringotonsillite è motivo di discussione.faringotonsillite è motivo di discussione.

È stato rivalutato il ruolo delle penicilline È stato rivalutato il ruolo delle penicilline È stato rivalutato il ruolo delle penicilline È stato rivalutato il ruolo delle penicilline semisintetiche orali, tipo amoxicillina, la cuisemisintetiche orali, tipo amoxicillina, la cuiefficacia appare sovrapponibile a quella dellaefficacia appare sovrapponibile a quella dellaefficacia appare sovrapponibile a quella dellaefficacia appare sovrapponibile a quella dellapenicillina V.penicillina V.

In particolare l’amoxicillina conIn particolare l’amoxicillina conacido clavulanico si dimostraacido clavulanico si dimostraefficace nei confronti dei germiefficace nei confronti dei germiproduttori di produttori di ßß--lattamasi.lattamasi.pp


b l ll llb l ll llAntibiotici in alternativa alle penicilline:Antibiotici in alternativa alle penicilline:

MacrolidiMacrolidiMacrolidiMacrolidi** Hanno a lungo rappresentato l’alternativa idealeHanno a lungo rappresentato l’alternativa idealed ll i illid ll i illidelle penicilline.delle penicilline.

** Sono attualmente penalizzati, specialmenteSono attualmente penalizzati, specialmente l d f d l d f d in Italia, da importanti fenomeni di resistenzain Italia, da importanti fenomeni di resistenza

(il 48% dei ceppi di GABHS, ad esempio, si(il 48% dei ceppi di GABHS, ad esempio, sirivela resistente all’eritromicina)rivela resistente all’eritromicina)rivela resistente all eritromicina).rivela resistente all eritromicina).

** I migliori risultati si ottengono con la I migliori risultati si ottengono con la claritromicinaclaritromicinaclaritromicina.claritromicina.


Antibiotici in alternativa alle penicillineAntibiotici in alternativa alle penicillineAntibiotici in alternativa alle penicillineAntibiotici in alternativa alle penicilline

CefalosCefalospporineorineCefalosCefalospporineorine

** Presentano percentuali di eradicazione battericaPresentano percentuali di eradicazione battericaPresentano percentuali di eradicazione battericaPresentano percentuali di eradicazione battericasuperiori a quelle delle stesse penicilline.superiori a quelle delle stesse penicilline.

** Si rivelano efficaci anche in monosomministrazioneSi rivelano efficaci anche in monosomministrazioneSi rivelano efficaci anche in monosomministrazioneSi rivelano efficaci anche in monosomministrazionee con una minore durata del trattamento (miglioree con una minore durata del trattamento (migliorecompliancecompliance).).pp ))

** Svantaggi: più elevato rischio di selezionare ceppiSvantaggi: più elevato rischio di selezionare ceppiresistenti, costi maggiori.resistenti, costi maggiori., gg, gg

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // t i dit i diFarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia medicaterapia medica

Modalità di comModalità di compportamentoortamento

a)a) Esame colturale sistematico (tampone “mirato”)Esame colturale sistematico (tampone “mirato”)+ antibioticoterapia in caso di isolamento GABHS.+ antibioticoterapia in caso di isolamento GABHS.

b)b) Impiego sistematico del test rapido per GABHS +Impiego sistematico del test rapido per GABHS +antibioticoterapia nei casi positivi + esameantibioticoterapia nei casi positivi + esameantibioticoterapia nei casi positivi esameantibioticoterapia nei casi positivi esamecolturale (tampone “mirato”) nei casi negativi.colturale (tampone “mirato”) nei casi negativi.

c)c) Trattamento antibiotico sistematico di qualunqueTrattamento antibiotico sistematico di qualunquec)c) Trattamento antibiotico sistematico di qualunqueTrattamento antibiotico sistematico di qualunquecaso di faringotonsillite.caso di faringotonsillite.

FarinFaringgotonsilliteotonsillite // terapia chirurgicaterapia chirurgicagg p gp gIndicazioni alla tonsillectomia:Indicazioni alla tonsillectomia:

Forme severe di tonsillite ricorrenteForme severe di tonsillite ricorrente(5 o più episodi invalidanti di tonsillite all’anno, con(5 o più episodi invalidanti di tonsillite all’anno, con(5 o più episodi invalidanti di tonsillite all anno, con(5 o più episodi invalidanti di tonsillite all anno, consintomi perduranti per almeno un anno)sintomi perduranti per almeno un anno)±± Criteri minori di comorbilitàCriteri minori di comorbilità (adenopatia latero(adenopatia latero--( p( pcervicale persistente con Ø > 2 cm, uno o più episodicervicale persistente con Ø > 2 cm, uno o più episodidi ascesso peritonsillare, convulsioni febbrili, ecc.) di ascesso peritonsillare, convulsioni febbrili, ecc.) pp

Sindrome delle aSindrome delle appnee notturnenee notturne( d l l b b )( d l l b b )(indicazione elettiva nel bambino)(indicazione elettiva nel bambino)

Linee guida del SNLG del Ministero della SaluteLinee guida del SNLG del Ministero della Salute,marzo 2008.

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Le infezioni delle alte vie respiratorie: percorso ... infezioni delle alte vie... · - amoxi illi / l l t icillina/clavulonato ad lt d id alto dosaggio (American Academy of Otolaryngology(American