Le infezioni nel paziente nefrologico: il parere del Nefrologo

Dott. Angelo Lucatello SC di Nefrologia e Dialisi PO di Busto Arsizio

Parlare di infezioni in casa dell’infettivologo……..

..... espone a qualche rischio.......

Le Fonti bibliografiche

Perché parlare di IVU

• Sono le infezioni più frequenti dopo quelle dell’apparato respiratorio

• Sono le più frequenti infezioni nosocomiali

• Sono la causa più comune di prescrizione di una terapia antibiotica

• Sono quantitativamente il principale impegno diagnostico di un laboratorio di batteriologia

Curve di frequenza per classi di età

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2

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M

F

Maggiore lunghezza dell’uretra

Conformazione del meato uretrale

Effetto antibatterico secreto prostatico

Uretra più corta

Conformazione del meato uretrale

Alterazione flora batterica vaginale

Forme cliniche

• Uretrite

• Prostatite

• Cistite

• Pielonefrite

• Ascesso renale

Forme cliniche

• Acuta

• Cronica

• Recidiva

• Reinfezione

Recidiva

• Persistenza dell’infezione

• Ricomparsa dell’infezione (entro 2 – 4 settimane) sostenuta dallo stesso germe

Reinfezione

• Ricomparsa di infezione dopo una iniziale sterilizzazione delle urine

• L’infezione è sostenuta da un germe diverso o da un differente sierotipo dello stesso germe

Possibili vie di infezione

• Ascendente

• Discendente

• Ematogena

• Linfatica

• Per contiguità

Categorie di IVU

• Batteriuria asintomatica

• IVU ricorrenti

• Pielonefriti acute non complicate

• IVU acute non complicate della donna

• IVU complicate ed IVU nell’uomo

Linee guida IDSA ed ESCMID

• Soggetti senza altri fattori comorbidi

• Donne non gravide

• Assenza di alterazioni anatomiche delle vie urinarie

• Assenza di alterazioni neurologiche

Infezioni urinarie non complicate

• Età pediatrica

• Presenza di ostruzione (stenosi, litiasi)

• Alterato svuotamento vescicale

• Elevato residuo vescicale post-minzione

• Presenza di catetere vescicale / doppio J / PCN

• Reflusso vescico-ureterale

• Diabete mellito

• Insufficienza renale

• Pazienti immunodepressi (chemioterapia / trapianto / HIV)

• Infezioni post-operatorie

Infezioni urinarie complicate

European Section of Infection in Urology (ESIU)

L’esecuzione dell’urinocoltura è sempre indispensabile ?

Linee Guida Emilia Romagna 2010

Batteriuria asintomatica

Definizione Batteriuria rilevabile tramite esame colturale,

riscontrata a una concentrazione ≥105 unità formanti

colonie/ml (UFC/ml) in una persona che non presenta

alcuno dei sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria

Per la definizione di batteriuria

asintomatica è necessario che il riscontro sia

confermato in due campioni urinari successivi: il reperto

occasionale o con una bassa concentrazione potrebbe

essere conseguenza di contaminazione del campione.

Epidemiologia

Nella donna:

- Aumenta di frequenza con l’età

- Correla con l’attività sessuale

- Abitualmente persiste per alcune settimane (nella donna giovane e sana)

- La prevalenza non si modifica durante la gravidanza (2-7%).

Epidemiologia

Nell’uomo:

- E’ rara nell’uomo giovane

- Negli anziani (> 75 aa) istituzionalizzati la prevalenza è del 6-15%

- Non ci sono differenze fra non diabetici e diabetici

Fisiopatologia

• Alcuni ceppi batterici hanno una capacità ridotta di esprimere le “fimbrie”

• Alcuni ceppi batterici sono meno virulenti

• Alcune differenze nella capacità di risposta dell’ospite sono rilevanti: ad esempio bassi livelli di TLR4 (Toll-Like Receptor 4) dei neutrofili.

La batteriuria asintomatica richiede la prescrizione della

terapia antibiotica?

Clinical Infectious Disease 2015

Linee Guida Emilia Romagna 2010

Linee Guida Emilia Romagna 2010

N Engl J Med 2015;372:1048-54

Definizione

E’ il persistente riscontro in campioni di

urina correttamente raccolti di leucociti

in assenza di batteri

Epidemiologia

Ne sono affetti:

13.9% delle donne

2.6% degli uomini

• Uso di antibiotici

• Recente trattamento di IVU

• Infezioni ginecologiche

• Uretriti da clamidia, neisseria, micoplasma e ureaplasma

• Prostatite/balanite/appendicite

• Infezioni virali genitali (Herpes, HPV, HIV)

• Tubercolosi genito-urinaria

• Micosi

• Infezioni da tricomonas e schistosoma

Cause

• Presenza o uso recente di catetere vescicale

• Recente cistoscopia o manovra endoscopica

• Litiasi urinaria

• Neoplasie urinarie

• Fistole (traumatiche, esito di radioterapia)

• Rigetto di trapianto renale

• Nefropatie interstiziali (es. da analgesici)

• Necrosi papillare

• Cistite interstiziale

Cause

La profilassi antibiotica al posizionamento del catetere

vescicale è utile?

Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder drainage in adults (Review) Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Cateterismo a lungo termine

Linee Guida Emilia Romagna 2010

Di cosa si tratta ?

Giornale Italiano di Nefrologia 2016

Infezioni urinarie ricorrenti

Definizione

Si parla di IVU ricorrenti quando si

manifestano tre episodi in 12 mesi o due

episodi in 6 mesi

Germi responsabili

• Escherichia Coli (80%)

• Staphilococcus saprofyticus

• Klebsiella

• Proteus mirabilis

• Enterococcus faecalis

Cause principali

• Uretra femminile

• Rapporti sessuali

• Uso di creme spermicide

Clinical Infectious Diseases 2013;57(5):719–24

N Engl J Med 2012;366:1028-37

Attenzione

Linee Guida Emilia Romagna 2010

Pielonefrite acuta

Definizione

La pielonefrite acuta (PNA) è un’infezione acuta

concomitante di parenchima e pelvi renali. È una

patologia molto frequente, soprattutto nelle

donne giovani, diagnosticata poco negli anni

passati e ora sempre più riconosciuta, frequente

causa di ricovero nelle corsie nefrologiche

G Ital Nefrol 2012; 29 (S56): S21-S27

Distribuzione per classi di età

0

5

10

15

20

25

30

10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80

Presentazione clinica

La triade caratteristica che permette di porre

La diagnosi di PNA è rappresentata da dolore

lombare, febbre elevata, batteriuria e/o piuria.

Il dolore lombare è presente nell’86% dei casi

e la febbre nel 77% dei casi. Sintomi cistitici,

quali disuria, urgenza minzionale e dolore

sovrapubico, possono accompagnarsi nell’83%

dei casi.

Diagnosi di laboratorio

Emocromo + PCR Esame urine Urinocoltura Emocolture

Positiva nel 30 – 50% dei casi

Esami strumentali per la diagnosi

• Ecotomografia

• TC

• RMN

Ecotomografia

L’ETG è indispensabile come primo approccio

per escludere idronefrosi o calcolosi renale.

Le lesioni che possono essere evidenziate

con l’ETG sono ispessimento della parete

dell’uretere, aree focali di disomogeneità

parenchimali (in genere iperecogenicità),

ingrandimento del parenchima renale o

ipotonia delle cavità intrarenali.

ETG

TC

Evoluzione delle lesioni

RMN

Complicanze

Ascessi

Gli ascessi renali corticali sono spesso

causati da S. aureus, che raggiunge il rene

per disseminazione ematica. Il trattamento

antibiotico è di solito efficace e il drenaggio

non è necessario, a meno che il paziente non

risponda al trattamento.

Gli ascessi corticomidollari, invece, si sviluppano

a seguito di un’infezione urinaria ascendente e

sono causati da specie microbiche comuni, come

l’E.coli e altri coliformi.

Questi ascessi possono estendersi profondamente

nel parenchima renale, perforare la capsula

renale e formare ascessi perirenali.

Ascessi

Esito

La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100%

degli ascessi di dimensioni <3 cm e il 92% di

quelli tra i 3 e i 5 cm.

Ascessi di diametro >5 cm richiedono il drenaggio

percutaneo nel 33% dei casi e un drenaggio

chirurgico nel 37% dei casi.

Terapia

Nel quadro clinico lieve e moderato si devono

preferire antibiotici somministrati per via orale,

preferendo un fluorchinolone per 7-10 giorni se

nella comunità in questione è riportata una

frequenza bassa di resistenza dei E.coli. In casi

di resistenza più alta, una valida alternativa

possono essere le cefalosporine di terza

generazione o amoxicillina/acido clavulanico.

Nel quadro clinico grave si devono preferire antibiotici

per via endovenosa:

Nel caso di basse frequenze di resistenza dei E.coli ai

chinoloni, deve essere usata questa classe di antibiotici,

altrimenti una cefalosporina di terza generazione oppure

betalattamine con inibitori delle betalattamasi

(piperacillina/tazobactam,ampicillina/sulbactam,

amoxicillina/acido clavulanico).

Nel caso di comunità con elevati tassi di resistenza di E.coli

ai chinoloni ed extended-spectrum b-lactamase (ESBL),

si suggerisce l’utilizzo di terapia empirica con carbapenemi

e/o aminoglucosidi fino all’arrivo dei risultati delle colture.

Terapia

Tutte le pielonefriti acute richiedono il ricovero

ospedaliero?

Curr Opin Infect Dis 2016, 29:80–85

Elementi a favore

• Gravità del quadro clinico

• Litiasi renale

• Stenosi vie escretrici (ostruzione)

• Recente biopsia prostatica

• Paziente portatore di nefrostomia o doppio J

• Età avanzata

• Diabete mellito

• Donna in gravidanza

Dopo la guarigione completa di una pielonefrite è utile

ricontrollare una urinocoltura?

NO !

G Ital Nefrol 2015

Stato trombofilico Drepanocitosi

N Engl J Med 2016;374:562-71

Ricordiamoci di adattare le dosi del farmaco al filtrato

glomerulare

Piramide delle malattie infettive

Grazie a tutti per l’attenzione