Le Infezioni Respiratorie Emergenti Dott. Fulvio Esposito Dott. Fulvio Esposito Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON Area Funzionale Interdipartimentale

Le Infezioni Respiratorie Emergenti

Dott. Fulvio Esposito

Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON

Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica

Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR

Globalizzazione.

Una delle conseguenze di questo ineluttabile fenomeno moderno è la comparsa (o la ricomparsa) di malattie emergenti (o riemergenti) dannose per la salute dell’uomo quanto degli animali.

La conseguenza dell’introduzione di animali (e/o di prodotti di origine animale) provenienti da Paesi stranieri (in particolare, extracomunitari) ha favorito comparse (o ricomparse) nel continente europeo e sul territorio nazionale di agenti patogeni causa di gravi e inattese emergenze sanitarie.

Infezioni Respiratorie Emergenti

SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon

Infezioni Respirat

orie Emerge

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Polmoniti Atipiche

Polmonite Necrotizzante

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Infezioni Respirat

orie Emerge

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Polmonite Atipica

Mycoplasma pneumoniae (MP)responsabile di circa il 50% di CAP in bambini di età compresa tra 5 e 10 anni

• Alcuni studi suggeriscono che il MP possa giocare un ruolo significativo nelle infezioni delle basse vie respiratorie già a 2 anni di età

Chlamydia pneumoniae (CP) sta emergendo quale causa di polmonite negli stessi gruppi di età

SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon

• Importante causa di Polmonite Necrotizzante


Le Sindromi influenzali: Aviaria e Suina

SC Pneumologia ed UTSIR Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologca - AOP Santobono-Pausilipon

Infezioni Respirat

orie Emerge

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Virus AAnimali e Uomo

Epidemie e Pandemie

Virus BSolo Uomo

Piccole Epidemie (max Bambini)

Virus CSolo Uomo

No Epidemie/Forme lievi

Virus Influenzali

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Virus AAnimali e Uomo

Epidemie e PandemieInfetta diverse specie animali

(tra cui volatili e suini)Generalmente è specie-specificoResponsabile della variabilità del

virus

Virus Influenzali

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Virus A. Virus ad RNA segmentato a polarità negativa

HA. Emoagglutinina. Si conoscono 16 sottotipi. È un trimero che lega le mucoproteine sulla superficie delle cellule epiteliali contenenti residui di acido N-acetyl neuraminico

NA. Neuroaminidasi. Si conoscono 9 sottotipi. Interviene nella fase di rilascio della nuova progenie virale Entrambe sono fondamentali per l’infettività del virus

Il riassortimento genico tra specie animali differenti è alla base delle pandemie da Virus dell’influenza A

1918 1957 1968 1977 1997

1998/99

2005

H1

H1

H3

H2

H7

H5H5

H9

InfluenzaSpagnola

InfluenzaAsiatica

InfluenzaRussa

InfluenzaAviaria

InfluenzaHong Kong

Virus Influenzale Avecchie e nuove potenziali pandemie

• Il Virus H1N1 responsabile della pandemia Spagnola possedeva tre geni aviari (Polimerasi PB1, Emoagglutinina e Neuroaminidasi)

• I Virus H1N1 e H3N2, che si sono evoluti dai ceppi che hanno causato, rispettivamente, le pandemie Russa e di Hong Kong continuano a circolare nell’uomo e producono le epidemie annuali

• Dal 1997 ceppi di virus dell’influenza aviaria (H5N1, H7N7 e H9N2) sono stati trasmessi all’uomo

Influenza Aviaria. Patogenicità

La Patogenicità è basata sulle caratteristiche dell’emoagglutinina e sul grado di diffusione e severità della malattia nei volatili

Sottotipi a bassa patogenicità H5 o H7

possono mutare in sottotipi ad alta patogenicità

I Virus dell’Influenza aviaria a bassa patogenicità (LPAI) infettano le cellule epiteliali degli apparati respiratorio ed intestinale

Sottotipi da H1 a H16I Virus dell’Influenza aviaria ad alta patogenicità (HPAI) infettano le cellule epiteliali di numerosi apparati (infezioni sistemiche)

Alcuni sottotipi H5 o H7

Trasmissione diretta pollame uomo

Trasmissione Umana

Al momento attuale, la trasmissione interumana non sembra essere possibile in quanto la carica eliminata dall’uomo infetto potrebbe essere insufficiente ad iniziare un processo di infezione in un altro ospite umano a causa della bassa quantità di recettori specifici per il virus (NeuAca2,3Gal)

In teoria, la trasmissione interumana potrebbe avvenire solo se il virus, mutando, acquista la capacità di legarsi ai recettori specifici dei virus influenzali umani (NeuAca2,6Gal), mantenendo inalterata la sua elevata patogenicità

Virus Influenza Aviaria.Trasmissione da uomo a

uomo?

Perché il virus dell’influenza aviaria rappresenti un vero pericolo per l’uomo è necessario che si verifichi una significativa variazione del virus

Come?

ANTIGENIC DRIFT ANTIGENIC SHIFT

MUTAZIONIParziali modificazioni delle proteine virali coinvolte nell’infettività (HA, NA)

RIASSORTIMENTOCompleta sostituzione di una o più proteine virali coinvolte nell’infettività (HA, NA)

Influenza Aviaria e rischio di Pandemia

Non considerato patogeno per l’uomo fino al 1997 1997. Hong Kong. Virus A H5N1 1999. Hong Kong e Cina. Virus A H9N2 2003. Olanda. Virus A H7N7 2004-2005. Sud Est Asiatico (Indonesia, Vietnam,

Thailandia e Cambogia). Virus A H5N1. Evidenza di trasmissione interumana

2005. Asia ed Europa (Russia, Kazakhistan, Mongolia, Turchia, Romania e Croazia). Focolai animali

2009. Influenza Suina. Virus A H1N1. Numerosi i casi accertati anche in Italia

Trasmissione Umana

Ruolo del maiale nel processo diRIASSORTIMENTO GENICO

E fino ai giorni nostri … sul nostro territorio nazionale

2013. Influenza Aviaria. Virus A H7N7

Trasmissione Umana

Emilia-Romagna e Veneto. Settembre 2013

Tre casi (due tra lavoratori che hanno partecipato alla raccolta delle uova e uno tra lavoratori di cooperativa che ha partecipato all’abbattimento delle galline infette)

Sintomi oculari (congiuntivite) e lieve malessere generale

Per essere contagiati bisogna toccare l’animale malato o le sue feci

Virus e Alimenti

Il virus dell’Influenza aviaria

muore alla temperatura di cottura

in pochi minuti

Carni e Uova

Clinica dell’Infezione da Influenza Aviaria nell’Uomo

Sintomi classici dell’Influenza umana Febbre Tosse Rino-faringite Artro-mialgie

Congiuntivite

Polmonite

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)fino alla SARS (Severe Acute Respiratory Disease)

Insufficienza multi-organo acuta

Le terapie antivirali

La possibilità che si realizzi a breve una influenza aviaria pandemica ha generato una particolare attenzione verso i farmaci antivirali, il cui impiego però dovrebbe essere finalizzato al solo contenimento della circolazione virale

AMANTADINA

RIMANTADINA

ZANAMIVIR

OSELTAMIVIR


Bloccano i canali ionici M2 indispensabili all’entrata del virus nella cellula ospite


NON SONO RACCOMANDATE- in condizioni di routine -

a. Irrilevanza dell’esitob. Eventi avversic. Fenomeni di resistenza


Inibitori delle neuroaminidasi:- ZANAMIVIR- OLSETAMIVIR

impediscono:

a. il distacco delle nuove particelle di virus dalla cellula ospiteb. l’invasione di nuove cellule c. il propagarsi dell’infezione


Scarsa rilevanza dell’esito

(diminuzione della febbre di circa 24 ore di febbre se somministrati entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi)

Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) in bb < 1 anno

< 3 mesi 12 mg 2 volte al giorno per 5gg

3-5 mesi 20 mg 2 volte al giorno per 5gg 6-11 mesi 25 mg 2 volte al giorno per 5gg

Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) in bb > 1 anno

Età Peso Dose terapeutica

1-12 anni < 15 kg 30 mg 2 volte/die per 5gg >15-23 kg 45 mg 2 volte/die per 5gg >23-40 kg 60 mg 2 volte/die per 5gg > 40 kg 75 mg 2 volte/die per 5gg

Indicazioni al ricovero

INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE SINDROMI INFLUENZALI

Il ricovero va prudenzialmente considerato in caso di:

a. Incapacità di gestione parentaleb.Condizioni socio-economiche non affidabilic. Episodi di convulsioni febbrili successivi al primo

e non complicate (cessate all’arrivo in ospedale)d.Frequenza respiratoria > 60 apm (la FR varia con

l’età)e.Saturazione di ossigeno < 92%



Inoltre, il ricovero va prudenzialmente considerato in presenza di patologie croniche:

a. Asma bronchialeb. Fibrosi cistica e altre malattie polmonari cronichec. Cardiopatied. Immunodeficienze congenite o acquisitee. Terapia immunosoppressiva > 2 settimanef. Emoglobinopatieg. Disfunzioni renali cronicheh. Diabete mellitoi. Difetti congeniti del metabolismoj. Terapia di lunga durata con salicilatik. Patologie neurologiche e/o neuro-muscolari in grado di

compromettere la dinamica respiratoria



Il ricovero ospedaliero del bambino con Sindrome influenzale è fortemente raccomandato in presenza di:

a. Insufficienza respiratoria acutab. Segni di distress respiratorioc. Frequenza respiratoria > 70 apmd. Saturazione di ossigeno < 90%e. Disidratazione gravef. Convulsioni febbrili (I episodio), sintomi neurologici o

alterazioni dello stato di coscienzag. Bronchiolite < 3 mesih. Segni di setticemia (almeno due tra pallore, ipotonia e

ipotensione)i. Cardiopatie cianogene


RHINOVIRUS

METAPNEUMO VIRUS

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Infezioni Respirator

ie Emergenti

PICORNAVIRUS

Famiglia PICORNAVIRID

AE

Genere ENTEROVIRUS(Infezioni del tratto gastrointestinale)

Genere RHINOVIRUS(Infezioni del tratto respiratorio)

• POLIOVIRUS (Poliomielite)• HAV (Epatite A)• COXSACKIEVIRUS (Malattia Bocca-

Mani-Piedi)

Dal comune raffreddore alla bronchiolite

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PICORNAVIRUS. I RHINOVIRUS

RHINOVIRUS

RHINOVIRUS

RHINOVIRUS

Rinite da Rhinovirus e Influenza.

Diagnosi Differenziale

hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS

Ordine MONONEGAVIRALES

Famiglia PARAMYXOVIRIDAE

Genere METAPNEUMOVIRUS

Metapneumovirus Aviario (Avian MPV)

Metapneumovirus Umano (Human MPV)

Sottofamiglia PNEUMOVIRINAE



Descritto per la prima volta in Olanda nel 2001 dai ricercatori dell’Erasmus University di Rotterdam, il virus appartiene alla famiglia dei Paramyxoviridae che include:

Virus del morbillo Virus della parotite Virus parainfluenzali Virus respiratorio sinciziale

(RSV)

Causa di infezioni respiratorie, da lievi a severe, in tutte le fasce di età ma più comunemente in bambini sotto i 5 anni di età o in pazienti immunocompromessi.

In particolare, è causa del 10% dei casi di bronchiolite nel primo anno di vita e i sintomi sono molto simili a quelli causati dal RSV tanto che le due infezioni non sono distinguibili sulla base dei sintomi clinici

Le infezioni da hMPV ricorrono soprattutto nei mesi invernali nelle zone a clima temperato, tra fine primavera e inizio estate nelle aree subtropicali



Dalla scoperta del Metapneumovirus umano (hMPV) nel 2001, il virus è stato identificato in tutto il mondo

È un patogeno comune delle alte e basse vie respiratorie (in particolare nei lattanti e nei bambini piccoli) e può essere un innesco per l'asma bronchiale

Molti studi hanno dimostrato che hMPV è responsabile di una quota significativa di LRTI in neonati e lattanti ed è seconda solo a RSV come causa di bronchiolite nella prima infanzia

Le manifestazioni cliniche della infezione da hMPV nei lattanti sono indistinguibili dalle manifestazioni cliniche della infezione da VRS e sono rappresentate da tachipnea, febbre, tosse e ipossia con alterazioni radiografche del torace (infiltrati, iperinflazione e accentuazione della trama vascolo-bronchiale)

L’infezione asintomatica da hMPV nei lattanti sembra essere rara. In uno studio di Williams et al., appena 1 su 86 lattanti asintomatici (pari ad 1.2%) risultava positivo per hMPV, indicando un ruolo causale di hMPV nelle LRTI, causa frequente di ricovero ospedaliero in questa fascia di età


CORONAROVIRUS

(MERS, SARS)

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Infezioni Respirat

orie Emerge

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Ordine NIDOVIRALES

Famiglia CORONAROVIRIDAE

Genere TOROVIRUS

Genere CORONAROVIRUS(Virus ad RNA responsabile di Infezioni del tratto respiratorio anche severe)

MERS

SARS

CORONAROVIRUS

Il complesso di sintomi della patologia respiratoria da Coronarovirus è in gran parte dei casi indistinguibile da quella da raffreddore comune (rinorrea, ostruzione nasale, starnuti, febbricola)

I Coronavirus sono responsabili del 20% delle polmoniti virali

In alcuni casi però una variante di questo virus è responsabile di temibili forme respiratorie quali MERS (Sindrome Respiratoria del Medio Oriente) e SARS che nel 2003 provocò la morte di 775 persone nel mondo

SARS da Coronarovirus

La variante SARS dei Coronavirus, isolata per la prima volta nel 2003, ha le stesse identiche caratteristiche morfologiche degli altri Coronavirus anche se sembra trattarsi di una specie nuova derivata probabilmente da un serbatoio animale che si è adattato all'uomo

Non sembra infatti che questa variante virale derivi da una specie nota che ha subito una mutazione o un processo di ricombinazione

Tra i fattori che il virus della SARS utilizza per incrementare notevolmente la sua virulenza rispetto agli altri Coronavirus sembra esserci un potente sistema di inibizione dell’Interferone


SARSSevere Acute Respiratory Syndrome

È una forma di polmonite atipica severa apparsa per la prima volta nel novembre del 2002 in Cina

E’ considerata oggi una malattia relativamente rara con la massima incidenza raggiunta nel 2003 (8096 casi)


SARS. Severe Acute Respiratory Syndrome

La malattia fu identificata per la prima volta dal medico italiano Carlo Urbani che fu una delle prime vittime di questa grave forma respiratoria, il cui tasso di mortalità oscilla tra il 7 ed il 15% dei casi.

Carlo Urbani

Infezioni Respiratorie Riemergenti

la TBC

SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli

Infezioni Respirat

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TUBERCOLOSI

ROBERT KOCH

1843 – 1910

TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente

La Tubercolosi è attualmente una malattia riemergente e di nuovo in crescita nei paesi industrializzati per vari motivi:


1. Co-infezione con HIV2. Aumento di immigrazione

multietnica in Europa e in Italia3. Immigrazione dai paesi

dell’Est, dall’Africa, dalle Filippine, dall’America-Latina e popolazioni nomadi

4. Aumento di fasce sociali in condizioni di povertà con difficoltà di accesso alle risorse sanitarie

5. Farmaci immunosoppressori6. Resistenza alle terapie

specifiche antitubercolari

7. Bambino viaggiatore 8. Effetto Tsunami a distanza nel tempo 9. Inquinamento atmosferico: Smog Automobili Riscaldamento domestico Miscele di gas 10. Inquinamento ambientale: Mancanza di verde Città sporche e colme di rifiuti Discariche

Modalità di contagio in età evolutiva

1. Trasmissione verticale madre-figlio

2. Convivenza con persona infetta

3. Sovraffollamento in casa

4. Condizioni di indigenza

5. A scuola

6. Nonni e parenti



Caratteristiche della TBC in età evolutiva

1. Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia

2. Decorso più rapido della malattia

3. Minore carica batterica

4. Alta incidenza di anergia cutanea

5. Quadro radiologico spesso non specifico

6. Bassa incidenza di forme cavitarie

7. Bassa contagiosità per incapacità del bambino ad espettorare

8. Alta incidenza di forme extrapolmonari


Quadri clinici della Tubercolosi in età evolutiva

a. Polmonare 76%

b. Linfatica 15,5%

c. Pleurica 1,1%

d. Meningea 2,1%

e. Osteo-articolare 1,4%

f. Miliare 1,1%

g. Urogenitale, Peritoneale, Altra localizzazione 2,0%

Manifestazioni polmonari della TBC in età evolutiva

Adenopatia ilare

Ostruzione bronchiale

Atelettasia

Enfisema ostruttivo

Fistola adeno-bronchiale

Polmonite lobare o a focolai

Versamento pleurico

Miliare polmonare


Linfonodo calcificato con adenopatia ilare destra

Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli

Grazie per l’attenzione!

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