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Le kératome

Hans Castelijns est un vétérinaire maréchal-ferrant hollandais, exerçant en Italie et considéré par ses pairs comme une référence inter-nationale à la pointe des nouvelles techniques.

Né en 1958 aux Pays-Bas, élevé en Espagne, Hans Castelijns fait ses études secondaires aux Pays-Bas, aux Etats-Unis et s’établit finalement en Tos-cane (Italie). Maréchal professionnel depuis 1987, il devient maréchal-vé-térinaire en 1999 dans le domaine de la podologie équine après avoir pré-

senté sa thèse « Les techniques de maréchalerie moderne dans la prévention et le soin des boiteries chez le cheval ». Convaincu de l’importance de la formation continue, il

intervient dans le cadre de la formation des maréchaux en Italie, en France et en Espagne. Parlant couram-ment 6 langues (néerlandais, espagnol, italien, anglais, allemand et français), il publie dans divers magazines et participe à des congrès et séminaires dans les domaines de la médecine vétérinaire et de la maréchalerie, dans différents pays. Il est enfin propriétaire et éleveur de chevaux, opérateur de tourisme équestre, et a par-ticipé avec succès à des compétitions nationales de cross country et d’endurance.

Définition et pathogénie

L e kératome est une néoplasie qui a pour ori-gine des cellules altérées de l’épiderme podal.

Des cinq chorions du sabot (chorion périoplique/bulbaire/fourchette, chorion coronaire, chorion laminaire, chorion solaire, chorion de la ligne blanche), le plus kératogène est naturellement le chorion coronaire qui forme les tubules cornéens et la kératine intertubulaire de la paroi.

Cela explique que la plupart des kératomes soient de forme cylindrique, en position sous-pariétale avec au sommet un cône en spirale, qui prend son origine dans le bourrelet coronaire. Il est probable qu’au sommet de ce cône se trouvent des cellules de l’épiderme des papilles coronaires qui n’ont pas subi l’apoptose (mort cellulaire programmée). Les kératomes cylindriques (ou Hornsäule, co-lonnes cornées en allemand) poussent lentement et finissent par provoquer une ostéolyse de la face pariétale de la phalange distale (P3) qui est

souvent repérable sur le cliché radiographique du bord distal de P3 comme un défaut en forme de demi-lune (figure 1).

Lors du parage de la sole, une déformation de la ligne blanche vers l’intérieur, de la couleur de la chair de pomme de terre, peut être observée. Le centre de cette déformation est parfois caractérisé par des anneaux concentriques en peau d’oignon (figure 2). Il apparaît occasionnellement des ab-

Figure 1 - Défaut en demi-lune du bord distal de P3 lors de kératome cylindrique

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cès ascendants dans cette zone, avec des fistules au-dessus de la couronne. D’autres kératomes, moins fréquents, sont sphériques, et s’observent en région subpariétale ou subsolaire. Leurs points d’origine sont sans doute les chorions respecti-vement laminaire et solaire. Le diagnostic radio-graphique de ces derniers kératomes n’est pas toujours aisé et peut être facilité par la réalisation d’un phlébogramme, d’un examen d’imagerie par résonance magnétique ou d’un scanner (CT-scan). Les kératomes se développent lentement et sont donc plus rares chez les jeunes chevaux (le plus jeune animal que nous avons traité avait 8 ans). Sans abcès associé ils provoquent seu-lement une boiterie quand leur taille devient im-portante et que l’érosion de P3 est considérable. Les kératomes peuvent occasionnellement être multiples, plus particulièrement lors de récidives après une exérèse incomplète.

Traitement

Avant tout traitement, la nécessité de l’exérèse du kératome doit être étudiée car beaucoup de kératomes peuvent être diagnostiqués chez des chevaux non boiteux. Ces chevaux sont souvent d’un certain âge et s’ils sont encore en pleine ac-tivité sportive. Les mettre au repos pendant 4 à 6 mois sert seulement à anticiper leur « retraite ». Le cas classique est celui du cheval de dressage ou de concours à son niveau maximal à 17 ou 18 ans. Si l’érosion de P3 est encore minime et qu’il n’existe pas de complication d’abcès ou de fistule récurrente, il est peut-être plus sage d’attendre la fin de la carrière de haut niveau. Il convient égale-ment de considérer le fait que certains chevaux,

présentant un kératome important et une boite-rie, peuvent avoir d’autres causes de boiterie, fré-quentes en raison de leur âge et de leur activité, par exemple une arthrose de l’articulation inter-phalangienne distale. Dans ce cas, il est difficile de déterminer si c’est le kératome ou l’arthrose qui fait boiter le cheval en utilisant les anesthésies régionales ou intra-articulaire. Pour ces chevaux, l’exérèse du kératome ne garantit pas la résolution de la boiterie. Cependant, un affaiblissement pro-gressif par érosion de P3 est à éviter surtout pour les kératomes qui se situent entre le corps de P3 et les processus palmaires/plantaires (au niveau de la mamelle ou du quartier).

Préparation de l’intervention chirurgicale

La préparation de l’intervention chirurgicale chez le cheval debout est la même que pour la PDCH, pododermatite chronique hypertrophique ou crapaud : sédation anesthésie sésamoïdienne abaxiale, esmarchisation qui, initialement, inclut le sabot.

Par exemple avec 1 mg de détomidine et 2 mg de butorphanol pour 100 kg par voie intraveineuse, ce qui assure environ 90  minutes de sédation utile, avec une anesthésie régionale sésamoïdienne abaxiale (3 mL de mépivacaïne 2 % sont injectés à la base des sésamoïdes proximaux, médial et latéral) et une esmarchisation soigneuse. Pour diminuer l’importance de l’hémorragie pendant l’intervention chirurgicale, il convient d’appliquer la bande d’Es-march (bande tourniquet en caoutchouc naturel) en commençant par le bord distal du sabot, pour remonter progressivement et bloquer la bande au boulet, par dessus les sésamoïdes proximaux. Il convient de laisser un bout libre au début de la bande, pour pouvoir libérer par la suite le sabot de la bande d’Esmarch, et avoir accès au champ opératoire. L’avantage de commencer distalement par le sabot et de progresser proximalement est de vider les plexus vasculaires et ainsi de limiter l’hé-morragie pendant l’intervention.

Le pansement antiseptique du pied pendant 24 heures avant l’intervention est indispensable pour obtenir une bonne aseptie et pour rendre la

Figure 2 - Aspect solaire d’un kératome

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paroi plus souple. Avant le pansement, le sabot doit être nettoyé et paré court, avec une bonne mise en évidence de la sole et de la ligne blanche autour des marges solaires du kératome. En cas de besoin, il convient de parer les autres pieds avant l’intervention. Il est utile de préparer aussi le fer qui sera muni de deux pinçons adjacents à la partie de la paroi qui sera enlevée. Le fer doit être à couvercle ou avec une plaque d’hôpital amovible (voir la fer-rure lors de PDCH). Il est également nécessaire de disposer d’une bande de métal (de préférence en acier inoxydable de 2  mm d’épaisseur) ou d’une logan’s hoofplate. Cette bande ou bride doit avoir des trous pour les vis, et une inclinaison, une forme et une courbure appropriées à la paroi adjacente au kératome. Lors de l’intervention, pour maintenir la paroi stérile, il est possible d’appliquer un gant stérile autour du sabot après avoir enlevé le pan-sement et avant de poser la bande d’Esmarch. Ce gant est retiré lorsque la partie distale de la bande laisse apparaître le sabot (figures 3 & 4).

Intervention chirurgicale

La chirurgie consiste à isoler en profondeur la partie distale du kératome au niveau de la sole avec un petit couteau anglais et/ou à anneau. Ensuite, deux sillons ou coupures sont pratiqués sur toute l’épaisseur de la paroi et sur toute sa hauteur jusqu’à la couronne, parallèlement aux tubules cornéens adjacents au kératome. L’ins-trument idéal est une scie oscillante (scie à plâtre) avec une lame désinfectée et coupante (neuve). Ces scies ont l’avantage de couper les tissus et matériaux durs mais n’abîment pas les tissus mous (dans ce cas, les lamelles sous la paroi) (figure 5).

En arrivant près de la ligne du poil, l’incision doit devenir plus superficielle, car sous les 15 à 20 mm, les plus proximaux de la paroi se trouve le bourrelet coronaire qui ne doit pas être lésé. Avec deux instruments à levier, type périostomes robustes, petits scalpels ou tournevis stérilisés, l’opérateur fait levier dans les deux sillons pour soulever la bande de paroi avec le kératome ac-croché en dessous, en commençant par la por-tion distale. Une fois la portion distale de la paroi dégagée, elle peut être saisie à l’aide d’une pince (par exemple une tenaille à déferrage, stérilisée pour l’occasion).

A l’aide des leviers et de la tenaille, l’opérateur continue à soulever vers le haut la portion de la paroi avec le kératome attaché. En couronne, le chorion périoplique est coupé à l’aide d’un bistou-ri, et la portion de paroi détachée est reclinée dis-talement pour désengréner la portion proximale des papilles coronales (figure 6).

Figure 3 - Esmarchisation initiale qui inclut le sabot

Figure 4 - Retrait de la bande d’Esmarch distalement avec le sabot couvert avec un gant stérile

Figure 5 - Coupe de la paroi avec la scie oscillante

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Cette méthode :• minimise le traumatisme de la couronne à

partir de laquelle doit se régénérer la paroi ;• donne plus de garanties d’avoir retiré les cel-

lules épidermiques pathologiques à l’origine du kératome de leur siège dans le chorion coronaire, et limite ainsi les risques de récidives (figure 7).

Avant d’enlever la bande d’Esmarch, il convient :• de ferrer le pied ;• d’appliquer un soutien en fourchette et sur

la sole palmaire/plantaire avec du silicone d’em-preinte type Luwex Premium Rehe, pour limiter le risque de rotation de P3 ;

• de fermer la plaque d’hôpital qui maintient en place un pansement sur la lésion ;

• d’appliquer un rouleau de compresses imbibé de povidone iodée à 1% dans le sillon laissé dans la paroi et de visser la bande de métal de part et d’autre de la fente. La boîte cornée est ainsi stabiliée distale-ment par les deux pinçons du fer, et proximalement par la bride métallique vissée à la paroi (figures 8 & 9).

Puis le sabot est entièrement bandé et la bande d’Esmarch est retirée.

Gestion post-opératoire

Le lendemain de l’intervention, le rouleau de com-presses est changé, de préférence sans enlever la bride métallique vissée par-dessus. A partir du deuxième jour, une kératinisation superficielle des lamelles commence, et il est alors possible d’appliquer des rouleaux de compresses sèches avec au préalable une désinfection de la plaie opératoire avec du mercurochrome. Une fois les lamelles kératinisées en surface, les soins locaux peuvent être arrêtés (figure 10).

Un traitement antibiotique n’est généralement pas nécessaire, mais 2 à 3 jours d’anti-inflamma-

Figure 6 - Usage de la tenaille pour soulever la paroi et le kératome

Figure 7 - Exérèse complète du kératome, incluant son origine proximale (bas du cliché)

Figure 8 - Nolan’s Hoof Plate

Figure 9 - Bandage compressif, fer avec pinçons et support furcal et plaque de contention proximale

Figure 10 - Kératinisation superficielle de la zone d’exérèse

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toires non stéroïdiens (phénylbutazone, 2g/500kg) peuvent être indiqués pour les chevaux sensibles ou sujets à des douleurs post-opératoires importantes. Une croissance accélérée de la paroi, donc une fer-meture ou une disparition du défaut de la paroi, peut être obtenue avec l’administration d’un complément favorisant la pousse du sabot (par exemple Farriers Formula, Hufvital ou Formula 4 Feet).

Lors des premières ferrures après l’intervention, réalisées tous les 45 jours environ, il est impor-tant de maintenir la stabilisation de la paroi lésée, grâce aux pinçons et à la bande vissée. La bande ou la plaque de contention peut éventuellement être repositionnée légèrement plus proximale-ment par rapport à sa position initiale sur la pa-roi pour compenser l’avalure. Le soutien furcal/solaire doit également être maintenu jusqu’au moment où la paroi proximale, parfaitement fer-mée, a poussé en-dessous de la couronne sur au moins 60 % de la longueur du sabot (figure 11). Il est plus prudent de limiter l’exercice à un travail léger jusqu’à ce moment.

Discussion

L’application initiale de la bande d’Esmarch au-tour du sabot, qui en est ensuite libéré, est encore plus importante pour la chirurgie du kératome que pour celle du PDCH, car non seulement elle limite l’hémorragie locale, mais elle rend plus facile le désengrenage des lamelles cornées des lamelles dermiques vivantes lors du soulèvement de la portion de la paroi au-dessus du kératome. Cela est du au fait que l’engrenage laminaire dépend en partie de la pression hydraulique et hémostatique dans les vaisseaux laminaires. Nous avons prati-qué l’exérèse de diverses récidives de kératomes. Ces kératomes « secondaires » sont généralement

petits et multiples (2 ou 3) et ont pour origine les papilles coronales à proximité du kératome initial. Il est donc important d’avoir une technique chirur-gicale permettant l’exérèse complète du kératome qui comprend des cellules épidermiques qui gé-nèrent la tumeur. La méthode la plus efficace est probablement l’exérèse du kératome entier adhé-rant à la paroi adjacente, avec une attention par-ticulière à la désinsertion de l’extrémité conique proximale du kératome du chorion coronaire.

Pour prévenir d’importants traumatismes en cou-ronne (périople), d’où doit se régénérer le plus vite possible une paroi intègre, il convient de couper le périople avec une lame de bistouri au lieu d’arracher cette union sabot-peau. La stabilisation de la por-tion proximale de la paroi avec une plaque vissée est aussi importante que la stabilisation distale grâce à des pinçons. En effet, pendant la propulsion, le bord proximal de la paroi (mamelles) s’étend physiolo-giquement. Le mouvement d’ouverture des bords proximaux de la fente opératoire doit être éliminé ou réduit avec une bride proximale tant qu’une bande de paroi proximale néoformée d’au moins 5 à 6 cm n’est pas apparue. Les vis employées pour fixer la plaque doivent être d’une largeur et d’une longueur appropriées de façon qu’elles se fixent bien dans l’épaisseur de la paroi sans arriver jusqu’aux la-melles (à peu près 3,5 x 12 mm).

La technique décrite ici concerne l’exérèse des kératomes cylindriques, beaucoup plus fréquents que les kératomes sphériques, et doit être modi-fiée pour l’exérèse de ces derniers, par exemple en inspectant minutieusement et éventuellement en curetant le tissu laminaire qui se trouve au-dessus du kératome sphérique. Nous avons traité 19 ké-ratomes cylindriques, dont 2 l’ont été deux fois en raison d’une récidive. Nous en avons diagnostiqué 5, toujours cylindriques, sans les opérer, et traité un seul ayant pour origine le chorion laminaire.

Le traitement des kératomes demande une col-laboration étroite entre le vétérinaire et le maré-chal-ferrant. Le point important du traitement des kératomes semble être l’exérèse soigneuse de ses origines sans abîmer inutilement le bourrelet co-ronaire, évitant ainsi les récidives et permettant la croissance d’une paroi intègre.

Figure 11 - Croissance de la paroi proximale interne

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Figures annexes

Crapaud localisé à la fourchette et au talon médial, aspect macroscopique

Utilisation de la tenaille demi-ronde pour la résection préliminaire

Utilisation du couteau anglais à anneau pour la résection des bords de la lésion

Couteau anglais avec manche stérilisableExérèse du crapaud terminée

Crapaud de la fourchette avec myiase (A) Plaque d’hôpital à compression en phase postopératoire immédiate

Même cas que la photo (A) après guérison

Plaque d’hôpital à une seule vis

Traitement postopératoire à l’aide du mélange

acide picrique / acide salicylique

Acide picrique

Acide salicyliqueCrédits photos : Hans Castelijns