LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA’ ANCONA, 31/01/2014, Loggia dei Mercanti ANCONA MALATTIE CARDIOVASCOLARI

LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA’NELLE VARIE ETA’

ANCONA, 31/01/2014, Loggia dei Mercanti ANCONA

MALATTIE CARDIOVASCOLARI E PSICHE: CONCAUSA O NESSO CAUSALE?

Dr. Marilena Capriotti Spec. In Neurologia

come interagisce la costituzione psicologica dell’individuo con le sollecitazioni che gli vengono dall’ambiente?

a partire dall’inizio del ’900, è divenuto sempre più evidente il legame tra alcune malattie cardiovascolari e determinati fattori psicologici.

si è sviluppata negli studiosi l’idea di valutare se alcune componenti della personalità potessero porre l’individuo maggiormente a rischio di eventi cardiovascolari.

gli individui interagiscono con l’ambiente secondo stili personali, che possono risultare adattivi oppure disadattivi, a seconda se aiutano l’individuo a superare le sfide dell’ambiente o lo sfavoriscono in tal senso. In quest’ultimo caso quel particolare “stile” si rivelerà nocivo alla salute cardiovascolare.

Emozioni come rabbia, tristezza, ansia, pur essendo comunemente considerate emozioni “negative”, esistono per proteggere le persone e i gruppi sociali; esse avvertono l’individuo che “qualcosa non va”. In questo senso, si tratta di emozioni utili all’adattamento al proprio ambiente.

Quello che le emozioni attivano nell’organismo, quando questo è esposto ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio, è la risposta di stress.

quando una persona va incontro a stimoli stressanti che avverte essere superiori alla propria capacità di fronteggiarli, allora gli eventi emozionali diventano troppo frequenti e/o troppo intensi, e si assiste ad un progressivo deterioramento delle capacità di recupero da parte dell’individuo e ad una maggiore tendenza ad ammalarsi.

La La rabbia rabbia è l’emozione sgradevole conseguente è l’emozione sgradevole conseguente all’essersi sentiti maltrattati o, comunque, ipersollecitati all’essersi sentiti maltrattati o, comunque, ipersollecitati dall’ambiente. Si è visto che la rabbia espressa dall’ambiente. Si è visto che la rabbia espressa predispone meno all’insorgenza di patologie rispetto alla predispone meno all’insorgenza di patologie rispetto alla rabbia inespressa.rabbia inespressa.

L’aggressività è il comportamento che segue all’emozione della rabbia; l’individuo “arrabbiato” (perché si sente maltrattato) è portato ad attaccare a sua volta gli altri.

L’ostilità è un carattere stabile dell’individuo; determinati convincimenti profondi permeano la visione che l’individuo ha del mondo e lo portano a covare verso gli altri un atteggiamento costante di sfiducia e risentimento.

Gli studi in questo campo hanno mostrato: (a) gli individui caratterialmente ostili, con il loro costante e disorganizzato stato di attivazione fisiologica, sono predisposti ad un più veloce sviluppo di malattia coronarica;

(b) la loro malattia coronarica tende a manifestarsi di più sotto forma di eventi ischemici acuti (infarto, angina instabile preinfartuale, aritmie minacciose, ecc.), che in maniera cronica (p.es., angina da sforzo).

Personalità di tipo A

ANSIA

La persona ansiosa ha paura di qualche cosa e non sa di cosa, nelle fobie lo sa.

Una tensione eccessiva cronica,Attacchi di panico con sensazione di

catastrofe imminenteAtteggiamento evitante o iperattivoAttività ossessivamente ripetuteL’iperattività motoria può diventare

paralizzante.Palpitazioni, respiro corto, tremori,

sudorazione, tachicardia Aumento di rischio di 2,5 volte di incidenza di

coronaropatia

Pertanto, si è reso evidente scientificamente quello che il senso comune sapeva già da sempre, e cioè che un accesso di rabbia può scatenare un infarto.

La differenza rispetto al passato è che adesso le nostre conoscenze di Psicocardiologia non consentono più di assumere un atteggiamento fatalistico e rassegnato nei confronti di caratteristiche psicologiche che hanno la possibilità di accorciare la vita delle persone e di peggiorarne la qualità.

Negli ultimi anni l’American Heart Association ha inserito tra i fattori di rischio cardiovascolare, la DEPRESSIONE, al pari di fumo, ipercolesterolemia e

Sedentarietà.LaDepressione: fattore di rischio di

coronaropatia, aumento di rischio di morte improvvisa per aritmie

NA/DA/5HT

NA/DA/5HT

Epigenoma

l’amigdala, collocata all’interno della porzione mediale del lobo temporale, adiacente all’ippocampo, con la corteccia prefrontale posta anteriormente.

L’amigdala è costituita da tre nuclei principali: basolaterale, corticomediale e centrale.Raggiungono l’amigdala fasci di fibre provenienti da tutti i lobi cerebrali, dalle vie sensoriali e dall’ippocampo. La stimolazione dell’amigdala da parte degli organi sensoriali, aumenta frequenza cardiaca e respiratoria.Essa continua a rilasciare paura dopo un trauma, a meno che le aree prefrontali non riescano ad inibirla

Dall’amigdala partono vie per l’ipotalamo (via amigdalofughe e stria teminale), coinvolte nella risposta vegetativa, vie per il grigio acqueduttale che garantiscono la reazione comportamentale e vie corticali implicate nell’elaborazione emozionale.

Emozioni:amigdalaEmozioni:amigdala(regolazione paura, (regolazione paura, aggressività, panico e fobie)aggressività, panico e fobie)

amigdalaamigdalaCRFCRFACTHACTHSNSSNSCORTISOLOCORTISOLOquando l’ippocampo è saturo di cortisolo BLOCCA CRFquando l’ippocampo è saturo di cortisolo BLOCCA CRF

emozioniemozioni: ippocampo (memoria consapevole): ippocampo (memoria consapevole)

Le connessioni che dal cingolo raggiungono e mettono in connessione ippocampo, amigdala e corteccia prefrontale completano il circuito.

E’ pieno di recettori per il cortisolo.

Le esperienze traumatiche precoci hanno un effetto neurotossico sull’ippocampo e rendono il snc più vulnerabile a futuri eventi stressanti per riduzione del Volume ippocampale (Panksepp,2005)

THE EPIGENOM

E

AMBIENTE

GENI

GENOMA

+

EpigeneticaA Acetylation MMethylation

-+

GR/CORTGR/CORT

CRHCRH

GR/PROGGR/PROG

CORTCORT

DHEASDHEAS

placentaplacenta

HTHT

PITPIT

JungJung

AdrenalAdrenal

ACTHACTH

CRHCRH

PR/PROGPR/PROG

DHEADHEA

ER/E2

ER/E2E2

E2

uterusuterus

Gap JunctionsPG, OTOT receptors

Gap JunctionsPG, OTOT receptors

Prenatal stress and brain development

Prenatal stress and brain development

Brain Res. Rev., 2010Brain Res. Rev., 2010

Maternal CRHand Cortisol

PS

CortisolCortisol

11-HSD2Expression and activity

CRH

Fetal Cortisol and CRHFetal Cortisol and CRH

• Epigenetic modification• Fetal adaptation

Organ structure• Gene expression

Alteration fetalHippocampus and HPA

Alteration fetalHippocampus and HPA

NewbornHPA function

Adult disorders• Hypertension• Type 2 diabetes• Depression

Adult environment

• Obesity• Smoking• Excess salt

Increase/StimulateIncrease/Stimulate

DecreaseDecreaseMother

Mother

PlacentaPlacenta

CortisolCortisol

FoetusFoetus

NewbornNewborn

Alterazioni dimostrate:trauma e Alterazioni dimostrate:trauma e depressionedepressione1-MODIFICAZIONE NELLA

ESPRESSIONE GENETICA DEL GR GENE NELL’IPPOCAMPO

Si instaura durante le prime 3 settimane di vita e la somministrazione di serotoninergici normalizza la risposta ai glucocorticoidi in topi sottoposti a stress da abbandono della figura parentale (Champagne et al.2008, Meaney,2010,Leonardo&Hen 2006)

2-RIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEI RECETTORI POST SINAPTICI 5-HT1A NELL’AMIGDALA (21%),giro del cingolo (24%), corpo calloso( 23%) nella corteccia medio-orbitale (19%) e rafe (36%)

3- Down REGULATION DEI REC. 5-HT1A NELL’AMIGDALA (Gross,hen, 2004, gaspar et al 2003)

Perché c’è una ridotta densità dei Perché c’è una ridotta densità dei recettori 5-HT1A nella corteccia recettori 5-HT1A nella corteccia orbito-frontale, nell’amigdala, nel orbito-frontale, nell’amigdala, nel corpo calloso e nel rafe?corpo calloso e nel rafe?

Perché Il cortisolo aumentato dall’evento traumatico reprime la trascrizione di fattori che attivano il gene promotore dei recettori 5-HT1A

Meaney 2010

Studio FraminghamMortalità per IMA

%

RRRR per IM in NIDDM

Myocardial Disfunction

Activation of RAS and SNS

Growth andFibrosis

Ischemia andEnergy depletion

Apoptosis Necrosis

Cell Death

Altered geneexpression

Maggiori nel sesso maschile

Maggiori nelsesso femminile

Remodelling

I pazienti depressi presentano:Ipercortisolemia; Ipertrofia

surrenalica ed Ipofisaria Maggior incidenza ipertensione Maggior frequenza di lesioni

dell’ intima e dell’endotelioRidotta risposta all’ACTH dopo

stimolo con CRF (down regulation recettoriale)

Mancata soppressione del Cortisolo

al test con Desametazone

STRESS AttivazioneSistema Simpatico

CRF

ASSE Ipotalamo-Ipofisi-Surrene

ACTHPOMCΒeta Endorfina

Combattere o Fuggire?Combattere o Fuggire? Combattere o Fuggire?Combattere o Fuggire?

Alterazioni della Reattività e dei Recettori PiastriniciAlterazioni della Reattività e dei Recettori PiastriniciAlterazioni della Reattività e dei Recettori PiastriniciAlterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici

Piastrine interagiscono con: Piastrine interagiscono con: endotelio, molti fattori endotelio, molti fattori coagulazione (trombina) e coagulazione (trombina) e sono determinanti nel sono determinanti nel processo trombotico che processo trombotico che causa occlusione vasale causa occlusione vasale (attivazione (attivazione

GP II b / III a)GP II b / III a)

Possiedono Recettori Possiedono Recettori adrenergici, serotoninergici e adrenergici, serotoninergici e dopaminergicidopaminergici

Alterazioni della Reattività e dei Recettori PiastriniciAlterazioni della Reattività e dei Recettori PiastriniciAlterazioni della Reattività e dei Recettori PiastriniciAlterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici

Le piastrine dei depressi mostrano incremento della

densità dei legami recettore 5HT che favoriscono,

quando attivati, aggregazione, l’attivazione dell’ADP, del trombossano e trombina

I pazienti con SCA presentano elevata reattività I pazienti con SCA presentano elevata reattività e attività secretoria (degranulazione) precocee attività secretoria (degranulazione) precoceGli SSRI hanno dimostrato di normalizzare Gli SSRI hanno dimostrato di normalizzare

l’iperreattività piastrinica che si osserva nei pazienti l’iperreattività piastrinica che si osserva nei pazienti con depressione con (e senza ) CADcon depressione con (e senza ) CAD

Ipertensione e Depressione: associazione positiva l’ipertensione è più frequente nei depressi la depressione è più frequente negli ipertesi

Stress e ipertensione: Ipertensione “da camice bianco”Ansia e ipertensione

Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CVLetteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CVLetteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CVLetteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV

L’attivazione del sistema nervoso simpatico è alla base del meccanismo fisiopatologico che determina l’ipertensione essenziale .Livelli elevati di Nor Adrenalina (marker indiretto di ipertono simpatico) sono stati riscontrati nei pazienti depressi. Il profilo autonomico dei depressi è caratterizzato da ridotta increzione colinergica associata ad aumentata attività alfa e beta adrenergica.

SCA e Stress: Instabilità VentricolareSCA e Stress: Instabilità VentricolareSCA e Stress: Instabilità VentricolareSCA e Stress: Instabilità Ventricolare

E’ noto che la presenza di Extrasistoli Ventricolari (PVC) sia un fattore prognostico negativo dopo IMA. Gli stress psicologici aumentano le PVC ed il rischio di FV

Studio CAST (N.E.J.M, 1991): soppressione Studio CAST (N.E.J.M, 1991): soppressione farmacologica delle PVC nel post IMA non riduce,farmacologica delle PVC nel post IMA non riduce, anzi aumenta mortalitàanzi aumenta mortalità Lo studio CAST II (Am.J.Crit.Care, 1997): trattamentoLo studio CAST II (Am.J.Crit.Care, 1997): trattamento

della depressione nei pazienti con PVC è più efficacedella depressione nei pazienti con PVC è più efficace e meno tossico della terapia anti aritmica e meno tossico della terapia anti aritmica nel ridurre le PVC nel ridurre le PVC Cast II: eventi stressanti e l’Ansia sono predittivi di Cast II: eventi stressanti e l’Ansia sono predittivi di

elevata mortalità nei pazienti con pregresso IMA edelevata mortalità nei pazienti con pregresso IMA ed aritmie ventricolari asintomatichearitmie ventricolari asintomatiche


D: Qual è la prevalenza di depressione nei pazienti affetti da IMA nella fase iniziale del ricovero ospedaliero?

R: La Depressione è presente in 1 paziente su 5 tra i ricoverati per IMA (dal 10 al 47%, AA.Vari ). La depressione aumenta la mortalità da 2 a 3 volte dopo SCA o procedura rivascolarizzazione

Dal 60 al 70% dei pazienti che sviluppano una depressione durante la fase di ospedalizzazione per IMA continuano ad esserlo a distanza di mesi e anni

EVIDENZA FORTE: nei pazienti con IMA EVIDENZA FORTE: nei pazienti con IMA la depressione è un evento frequente nel la depressione è un evento frequente nel momento dell’ospedalizzazione. momento dell’ospedalizzazione. Persiste per mesi ed anni se non trattataPersiste per mesi ed anni se non trattata

D: C’è un nesso di causa tra Depressione e Malattie CV, indipendente dagli

altri fattori di rischio?

R: SI Poiché la Mortalità CV nei pazienti depressi è 3 volte superiore rispetto ai controlli, la Depressione rappresenta un FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE

per Malattia CV


D: I pazienti depressi dopo Evento CV presentano prognosi migliore se trattati efficacemente per la depressione?

R: EVIDENZE FORTI :1. Il trattamento dei fattori psico sociali e 2. Il trattamento con anti depressivi (SSRI) è

efficace nel migliorare la prognosi.


D: Il trattamento della fase acuta dell’IMA e la prevenzione secondaria devono essere differenti nei pazienti depressi rispetto a quelli non? R: I malati CV affetti da depressione presentano peggior compliance alla terapia ed alle misure di prevenzione secondaria;


D: La depressione èD: La depressione è CAUSA CAUSA oo EFFETTO EFFETTO di MCV? di MCV?

R: E’ evidente che la depressione è spesso una complicanza di una MCV; ne peggiora fortemente prognosi, la qualità di vita etc.

La depressione determina peggioramento della qualità di vita dopo IMA :Ritorno al lavoroRipresa funzioni sociali/pubblicheAttività e soddisfazione sessualeModifica dello stile di vitaCattiva compliance terapeutica


L’associazione depressione- MCV, L’associazione depressione- MCV, prevale nel sesso maschile; un evento prevale nel sesso maschile; un evento CV mina spesso il “MACHISMO”CV mina spesso il “MACHISMO”

Se depressione è legata alle MCV attraverso meccanismiSe depressione è legata alle MCV attraverso meccanismi comportamentali e psico sociali, un loro adeguato trattamentocomportamentali e psico sociali, un loro adeguato trattamento può migliorare la qualità di vita, la compliance e la prognosi?può migliorare la qualità di vita, la compliance e la prognosi?

Se la depressione è legata alla malattia CV da meccanismi bio – Se la depressione è legata alla malattia CV da meccanismi bio –

umorali, il suo trattamento può condurre ad una prognosiumorali, il suo trattamento può condurre ad una prognosi

migliore delle MCV?migliore delle MCV?

D: Esistono terapie efficaci per trattare la depressione nel paziente CV?


SADHART (Sertraline Anti Depressant Heart Attack Trial):

369 pz depressi ricoverati in Ospedale per SCA (74% IMA, 26% Anginainstabile) che rispondevano ai criteri DSM IV per depressione maggiore trattati in doppio cieco con SSRI (Sertralina) 24 settimane:

Am. J. Cardiol. 92 (11): 1271-6; 2003

RISULTATI: Efficacia e Sicurezza della Sertralina Miglioramento della Qualità di vita Riduzione dell’attività piastrinica indipendente

dalla concomitante assunzione di ASA o Clopidogrel Nessun effetto significativo sulla mortalità a 24 settimane

D: Esistono terapie efficaci per trattare la depressione nel paziente CV?


ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease):Am. Heart J. 2002; 350:473-480

Valutati su 2481 PZ con depressione insorta nel 1° mese dopo IMA (valutata con la scala di Hamilton):Efficacia della terapia cognitivo comportamentaleEfficacia dal trattamento farmacologico con SSRIEfficacia del trattamento convenzionale

RISULTATI (follow-up di 29 mesi): Tutti i trattamenti migliorano gestione stress post evento,

la depressione (score Hamilton significativamente migliorato) I pazienti trattati con SSRI presentavano al termine del follow-up

miglior la sopravivenza rispetto gruppo “solito trattamento”

Grazie

Marilena Capriotti

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