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Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module : thérapeutique
le membre supérieur après AVC
Les nouvelles techniques de
rééducation en pratique
« courante »
Pr Isabelle bonan
Service MPR
CHU Rennes
Introduction
l’atteinte motrice du membre supérieur après AVC
est sévère et persistante.
Elle diminue l’autonomie des sujets pour de
nombreux actes de la vie quotidienne et constitue
donc un enjeu important lors de la prise en charge
en médecine physique et de réadaptation.
Récupération Mb Sup
° 80% des AVC ont une atteinte MS
° Forte corrélation
récupération fonctionnelle / sévérité déficit initial
° 30 à 40% récupèrent préhension utile*
° Les récupérations les plus complètes se font
< 2 mois
° Récupération max entre 3 et 6 mois
mais potentiel fonctionnel d'amélioration > 1 an
*Delden 2009
Pourquoi potentiel moins bon
Vascularisation cérébrale
Manque motricité
En particulier des extenseurs
Pb sélectivité commande, rapidité
Pb anesthésie
Spasticité
Douleur
raideur
Préhension
Les activités bimanuelles
boire au bol, ouvrir bouteille, pot, médicament, Se laver, se vêtir…
Gestes nécessitant force
couper la viande, port de charge
Gestes nécessitant dextérité
écrire, coudre, bricoler
Gestes nécessitant rapidité
boutonner, bricolage, écrire selon latéralité
Objectifs de la rééducation
Statégie: tout faire pour récupérer avant de compenser
Multiples approches rééducatives, basées sur :
* Plasticité cérébrale
* Apprentissage
Apprentissage
Stimulations
Diversifiées
Environnement riche
répétées
Finalisées
Effet « dose »
Rétroaction=feedback
Motivation
Réussite=feedback augmenté
Les techniques de neuro facilitation
(Bobath et dérivées)
→Peu ou pas d’effet sur la récupération,l’autonomie, la qualité de vie
Logigian MK 1983
Lord JP et Halle KH 1986
Basmajian VJ 1987
Edzard E 1990
Hummelsheim H 1995
Butefish C 1995
Hafsteinsdottir TB 2007
La rééducation habituelle:
programmes de réapprentissage
moteur
1996
Influence de la rééducation sur la
réorganisation cérébrale
Nudo 1996 = une étude
fondatrice
Étude antérieure:après lésion représentation de la main au niveau du cortex sain adjacent à la lésion
Utilisation microstimulation pour cartographie cortex moteur
Réorganisation du cortex adjacent à la
lésion
4 singes entrainés tâche motrice
AVC induit par électrocoagulation
zone motrice de la main
rééducation intensive= 4
semainesniveau anté AVC
Résultats: extension de la zone
motrice de la main sur zone du
coude et épaule, extension +
importante des zones du poignet
et avant-bras
Les « Nouveaux » Concepts Syndrome de non utilisation acquise
contrainte induite, robots
Notion de neurone miroir
imitation, thérapie par miroir
imagerie motrice (mentale)
Collaboration interhémisphérique
gestes bimanuels, robot
Feedback +/- augmenté
robot, miroir, réalité virtuelle
faciliter réorganisation du geste sans faire appel à une production motrice
Exercices « orientés vers la tâche à accomplir »
acte signifiant, importance des répétitions
applications: équilibre, transferts, marche, Mb Sup.
intérêt: robots, réalité virtuelle
Compétition interhémisphérique
Evaluation
Déficiences-limitations activités
L’examen des déficiences
400 points, jamar, nine hole peg
test, BBT
Bilan 400 points
4 épreuves
mobilité
force
dextérité
coordination
bimanuelle
L'échelle sensorimotrice de Fugl-
Meyer
Largement utilisée dans la littérature,
considérée comme un « gold standard »
Un changement de score total inférieur à
10 points peut être du à une simple erreur
de mesure et ne reflète pas forcément un
changement significatif de la motricité
ECHELLE DE FUGL MEYER
MEMBRE SUPERIEUR
Epaule / Coude / Avant-bras
Réflexes
Motricité volontaire en synergie
synergie en flexion porter la main à l’épaule, l’oreille,:
Synergie en extension porter la main vers le membre inférieur controlatéral,
Motricité volontaire associant des synergies en flexion et en extension
Main lombes, Flexion de l’épaule Pronosupination de l’avant-bras
Motricité volontaire avec peu ou pas de synergie
épaule
coude
Stabilité du poignet(Maintenir le poignet en dorsiflexion à 15°))
Flexion extension du poignet
Circumduction du poignet
C- Main
I. Flexion globale de tous les doigts
II. Extension globale de la position de flexion complète active ou passive
III. Préhension A en crochet (attraper une anse, le pouce n’intervient pas
IV. Préhension D palmaire (tenir un cylindre à pleine main)
V. Préhension E sphérique (balle de tennis)
VI. Préhension B Sub termino-latérale (tenir un papier)
VII. Préhension C pince pouce-index (tenir un crayon)
Coordination – Vitesse
Doigt – nez rapidement, 5 fois, les yeux fermés
I. Tremblement :
II. Dysmétrie
III. Vitesse
ARAT
19 items répartis en quatre sous-échelles : « grasp », « grip », « pinch » et « gross function »
Chaque membre supérieur est testé séparément
différents types de prises, fines ou grossières, utilisées en vie quotidienne, ainsi que la motricité proximale.
Action Research Arm Test ARAT
Saisir: / 18
ramasser un bloc de bois de différentes tailles, ramasser balle , ramasser pierre.
Tenir: / 12
1: transvaser eau d’un verre vers un autre, pincer
Tube, mettre rondelle au dessus d’un boulon.
Pincer: / 18
Billes de différentes tailles entre différents doigts
Mouvements globaux: /9
placer main derrière la tête, sur le dessus de la tête, mettre la main à la bouche.
Wolf Motor Function Test
15 tâches de complexité croissante.
Les six premières tâches évaluent plutôt le déficit moteur des patients.
Les neuf tâches suivantes comprennent des mouvements plus élaborés avec manipulations d'objets.
chronométrées (temps maximum = 2 mn)
évaluées qualitativement par deux scores.
Ses résultats sont corrélés avec ceux du sous-score « membre supérieur » de Fugl-Meyer.
Motor Activity Log
entretien semi-structuré
fonction et la qualité des mouvements du membre supérieur lors d'activités de la vie quotidienne
26 activités réalisées dans la semaine précédente sont autoévaluées de manière quantitative (score de 0 à 5) et qualitative (score de 0 à 5) par le patient.
Cette échelle est utilisée dans les études évaluant la contrainte induite
La rééducation
Quelles sont les nouveautés ?
Rapport avec les nouveaux concepts
Comment les utiliser
A qui les proposer
Quels sont les études importantes
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Module : équilibre
La thérapie par contrainte
induite
Deux mécanismes utilisés
Immobilisation du membre supérieur atteint
Et
Rééducation intensive
Contrainte du membre supérieur sain
Lutte contre cercle vicieux:
Membre supérieur malhabile
Echec
Utilisation + facile membre supérieur sain
Diminution de la représentation cérébrale
Sous utilisation récupération éventuelle
Main de singe après stimulations répétées
La technique de référence
protocole de Taub
Immobilisation 90 % temps de marche
6 h de rééducation intensive
Décomposition tâches
Répétitions+++
progression
5j/semaine pendant 2 semaine
Sélection des patients
Phase aigue ou chronique
Extension du poignet 10°, au moins 2
MCP 10°, pouce 10°
Spasticité modérée
Tr sensibilité modéré
Tr cognitifs
Exclusion fonctionnelle du mb sup
Troubles psychologiques
+ facile si capacité à marcher sans AT
En pratique
Obtenir adhésion du patient (médecin)
contrat
Encadrement du programme par ergo
Présence ergo 1er repas
Aménager le temps de port de la contention
Définir le déroulement toilettes, repas, déplacements
Évaluation avant, après
La contention du Mb sup sain
Le programme de rééducation
Le plus possible
monomanuel
Sensibiliser AS,
Axer le programme des kiné, éducateur sportif sur le membre supérieur
Favoriser Autorééducation
Utiliser robot
Les interrogations
Négligence
Mb sup dominant/non dominant
Degré de sensibilité
Entraînement du MS par "contrainte induite
Effet positif
Sur AVC chroniques
Wolf S.L et al 1989, Taub E. et al 1993,
Knukel A. et al 1999, Miltner W.H.R et al 1999,
Dettmers C. 2004
Sur AVC récents
Bromerick A.W. et al 2000, Page SJ 2005
Wolf SL. et al 2006 (étude EXCITE)
Etude EXCITE Wolf SL. et al 2006
1er AVC (3 à 9 mois)
222 patients
CIMT + 6 heures/j de rééducation
effet positif sur la motricité
maintenu à un an (Wolf Motor Function Test et Motor Activity
Log)
Mais effet lié au surentraînement du
MS déficient?
(Van Den Lee J 2003, Page S 2004)
B Médée 2010
Etude d’un cas d’abord CI puis entrainement
intensif
ETUDE SUR UNE PATIENTE (B Medée)
Femme de 32 ans
Antécédent d’HTA
sevère
AVC ischémique
lacunaire au niveau
de la capsule interne
gauche en 2004
LE PROTOCOLE
Pré-test 1
Pré-test 2 contrainte
Post-test 1
Post-test 2
Post-test 3
Rééducation
intensive
Post-test 1
Post-test 2
Post-test 3
2 semaines 1 mois 1 mois
stabilisation
Vidéos
En résumé CI
Au membre supérieur, la contrainte induite (Taub, 1993) est la technique de rééducation dont l’efficacité est prouvée
Elle repose sur une augmentation majeure du temps de rééducation à 6 heures par jour 5j/7 et une utilisation obligée du membre parétique 12h par jour pendant 15 jours
Une certaine réticence des thérapeutes
mais critères sélection patients restreints, peu de sujets peuvent en bénéficier.
Le temps de rééducation non compatible, donc aménagement de la technique
à implanter +++ dans les services
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DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module : thérapeutique
La thérapie en miroir
La rééducation par rétroaction visuelle modifiée
Effet neurone miroir
activation neurone miroir par l’observation du
geste dans le miroir
Feedback augmenté
On fait croire au patient que sa motricité est
meilleure que ce qu'elle est
Motivation
(Ramachandran V.S. et al 1998 chez l'amputé )
Effet miroir
Les neurones miroirs = catégorie de neurones qui présentent une activité à la fois lorsqu'un individu exécute une action et
lorsqu'il observe un autre individu exécuter une même action, d'où le terme miroir.
sont supposés jouer un rôle dans des capacités cognitives liées à la vie sociale notamment pour l'empathie, mais également pour l'apprentissage grâce à la capacité d'imitation.
Decety 1997, Iacoboni 1999)
Technique avec gestes bimanuels
Activité bimanuelle
→ création de l’illusion d’une synchronisation
bimanuelle parfaite
→facilitation motrice par la levée de l’inhibition
exercée par l’hémisphère sain sur
l’hémisphère lésé
→fibres corticospinales non décussées à
destinée de la motricité proximale
La rééducation par rétroaction visuelle modifiée (1)
Par un système de projection d'images virtuelles,
"il est possible de rebâtir des
capacités de modélisation ou de
faciliter une réorganisation de
l'émulateur (du geste) sans faire
appel à une production motrice"
P. Giraux et al 2003
Autre technique
Indications Membre supérieur hémiplégie
Douleur fantômes amputés
algneurodystrophie
En pratique
Protocole non défini
30 mn/j pdt 4 semaines
Mouvements du membre supérieur
Répétés
Différents types
Bimanuel ou non
Seul ou thérapeutes
Yazuver G 2008
1ère étude contrôlée
Simple miroir dans le plan sagittal reflétant l’image
du MS sain à la place du MS déficient
40 AVC < 1 an (Délai 3 mois à 1 an)
30mn/j en plus du ttt habituel
5j/sem/4 semaines
meilleure motricité (mais sur Brunnstrom)
et autonomie (MIF) à 1 et 6 mois
Etude cross over
Delai ≥6 mois (moyenne=4,8 ans)
15 min, 2/j
6j/semaine, 4 semaines
mouvements des 2 côtés
Avant bras et main
Altschule 1999
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DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module : thérapeutique
Imagerie mentale
Représentation consciente d’une action
responsable d’une activation du système
moteur
Nécessité capacités d’imagerie mentale
« Chaotic motor imagery »
(Sharma 2006,Simmons 2008)
→motor imagery questionnaire
2 types
Acteur de l’exécution imaginaire de la tâche
Spectateur
Les 2
Imagerie motrice « motor imagery »
- très utilisée chez les sportifs
- améliore les performances d'une tache par rapport à l'absence d'entraînement
(Feltz TR 1983)
- Simulation mentale et exécution du mouvement :
mêmes structures (IRM f - PET Scan)
(Jeannerod 1994, Lang 96, Gerardin 2000)
En pratique
Répéter mentalement des gestes de la vie
quotidienne que le sujet a vus exécuter au
préalable par un tiers
Mental Practice Page 2007
32 AVC chroniques (3,6ans), déficit modéré
30mn /j /6sem
les 2 gpes font tâches idem (ex attraper une tasse, tourner
les pages d’un journal, utiliser un crayon)
Le gpe MP fait en + MP du geste après relaxation,
imagination de l’environnement, réalisation
gestes=30mn
évaluation ARAT, Fugl Meyer
groupe MP meilleures performances
Franceschini 2010
AVC≥6 mois
Pas de groupe contôle (mais phase observation 30 j avant le traitement)
5 séances/semaine pdt 4 semaines (40 mn)
Réalisation de vidéoclip d’actions vie courante, sous différents angles, division en 3 ou 4 actes de 3 mn
Phase observation
Phase imitation
Amélioration et maintien du gain
Barthel, frenchay Arm Test, Fugl Meyer
Ex de tâches
Nettoyer la table
Se brosser
Se laver les mains
Manger une pomme
Prendre une bouteille
Ouvrir une boite
Se servir d’une fourchette
Se laver les dents
Prendre des clés et ouvrir
Lire un magazine
…
Au total
à intégrer dans tous les programmes conventionnels de rééducation
Limite: patient capable de faire imagerie mentale
Récupération minimale requise
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Module : thérapeutique
Rééducation bimanuelle
Les principes synchronisation bimanuelle
→existence d’un mécanisme central de coordination bimanuelle (Bernstein 1967)
ex sujet sain (Summers 95, Carson 97)
→facilitation motrice par la levée de l’inhibition exercée par l’hémisphère sain sur l’hémisphère lésé
→fibres corticospinales non décussées activée à destinée pour la motricité proximale
Couplé à l’electrostimulation?
25 AVC 3 gpes
C/couplé/EMG unilat
10° ext poignet et doigts
1h30/j pdt 15 jours
Box and block test, tps de
réaction pour initier
mouvt, capacité
d’endurance
Cauraugh 2002
Couplé à 1 robot=BATRAC
14 patients chroniques
4 fois 5 mn, 3/semaines
pdt 6 semaines
Rythmé par métronome
Pas de groupe control
Effet sur Fugl Meyer,
Wolf motor function test,
force isométrique
Whithall 2000
Mais résultats mitigés pour d’autres études (Matyas 01, Lewis 04)
Généralisation aux tâches non exercées?
Variabilité efficacité inter-sujet très grande
Gestes très basique/complexe
Zones cérébrales (corps calleux)
Main dominante
Couplage FB augmenté (miroir), electrostim, signal auditif, RV, robot……
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Module : thérapeutique
Les Robots du Mb
Sup
intensité de rééducation
effet significatif d’une rééducation plus intensive sur le pronostic des patients après AVC (Langhorne 1996 ; Kwakkel 1997).
Pour un surplus de rééducation de 16 heures (membre inférieur surtout)
3 revues de la littérature Mb sup (Duncan1997; Richards1999; Van der Lee 2001 ) effet positif de l’augmentation du temps de rééducation centré
sur le membre supérieur pour améliorer la fonction de celui-ci.
en phase aigue ou sub-aigue
Répétition du geste (revue cochrane 2009)
Aspect ludique
Feedback
Bimanuel éventuellement
Autorééducation possible
Mit-manus ou In Motion
2 degrés de liberté +/-1
épaule/coude plan Hz
Mode passif /actif aidé/ actif contrarié
Le plus étudié commercialisé en Europe
Robot manipulateur =simple poignée guidée dans un plan
(Fasoli 2003, Krebs 2008)
BI Manu track
Partie distale MS
Flexion extension poignet prono-supination
Passif/actif/assisté
Hesse 2005
22 sujets AVC récent
Finger Trainer Reha-Digit
Doigts maintenus par des roulettes
Vibrations et rotations des roulettes mode passif
Hesse S JNNR 2008 5:21
L’Améo T Wrex
(Feys 1998)
L’Armeo
robot T-wrex (analogue du robot Armeo® déjà
commercialisé en Europe)
Subaigu: efficacité isolée du robot versus un
programme d’autoentrainement est significative mais
limitée 6 à 7 points sur Fugl Meyer à 6 mois (Feys
1998)
Chronique ≥ 6 mois 36 scessions sur 12 semaines
(1h= 1000 mouvements)
Amélioration fugl Meyer (2,88 points) et WMF
En pratique
Exemple armeo (essai multicentrique)
Séances de 1h en autorééducation avec programmation de la progression supervisée
5 jours/semaine
Motricité suffisante (proximale)
Durée 1 mois
Début fin des années 1980 (Glass et Hall 1987)
De très nombreux robots (Lum 2002, 2006, Fasoli 2004, Krebs 2008, Hesse 2005…)
Nombreuses études contrôlées randomisées (revue Mehrholz 2008)
effet + sur la récupération motrice progression moyenne de 4 à 6 points sur l’échelle de
Fugl Meyer (7 à 10% du score maximum). Mais
pas effet fonctionnel (Barthel, MIF) mais appropriées?
.
Kwakkel 2008
toutes les études ont été réalisées sur de petits groupes avec des interventions inhomogènes robots différents
traitement robotique est efficace au moins autant que la rééducation classique
mais efficacité liée à la motivation, au système de réalité virtuelle ou bien au dispositif lui-même?
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DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module : thérapeutique
Tâches orientées
Les exercices "orientés sur une tâche" J.H Carr et R.B Shepherd 1987
Equilibre C.Winstein 1989
Marche C.L. Richards 1993 G. K Wakkel et al 1999
Membre supérieur
R.J. Nudo 1996
E. Taub 1997
T.Platz 1999 et 2001
Winstein C.J 2004
Pang MY 2005
Définition?
Geste ayant un objectif, contraint par l’environnement (Shumway 2001)
Mais très disparates! Robot de marche, pg sur tapis de marche, vélo, circuit, transferts, équilibre, atteindre
Pour Mb sup Tâches dites fonctionnelles (grasping), CI, Imagerie
mentale…
Notion de répétition?
Notion intensité?
Règles de base pour l’apprentissage
construire image représentative de l’acte à apprendre
Porter l’attention grâce à laquelle la représentation est amenée à la conscience
Répéter l’acte
« Ainsi grâce à l’organisation particulière du cerveau humain, des muscles phylogénétiquement associés peuvent s’émanciper »
H.S. Frenkel 1907
Platz 2001=les exercices 1.AIMING: hitting targets with a stylus requires fast and accurate arm
movements
2.TAPPING: fast, repetitive alternating movements of index and middle finger
3.CANCELLATION of circles of various sizes with a pen involves small and precise finger/hand movements while stabilizing the upper arm
4.TURNING COINS: requires finger dexterity and forearm pro- and supination
5.MAZE TRACKING: involves precision of slow, continuous, visually guided movements
6.BOLT and NUT: picking up bolts (nonaffected arm) and nuts (affected arm) and screwing nuts on bolts (affected arm) requires finger dexterity, aiming, and steadiness
7.PLACING SMALL OBJECTS: small wooden objects have to be placed on top of each other at different positions in the workspace involving finger dexterity, aiming, steadiness, and partially forearm pro- and supination
8.PLACING LARGER OBJECTS: water-filled jam glasses have to be transported across the workspace and put on top of each other affording manual dexterity, aiming with different weights, and endurance
Pang 2005
Winstein 2004
Tâches répétitives standardisées réalisables avec le degré de récupération de motricité
adapté à la progression de la récupération
atteindre et attraper
But fonctionnel (pointer, attraper, tirer)
FB par thérapeute de la réussite
Progression de façon à encourager et motiver le patient
Résultat Winstein
Pas différent/renforcement moteur
+ efficace si déficit pas trop sévère
Notion de répétition
Notion signification du mouvement
Notion environnement contraint enrichi
Rôle de l ’Environnement enrichi et
de l ’apprentissage exemple Chez l ’animal
Kleim (1996 j of neurosci)
75 rats : 3 conditions
condition acrobatique / motrice simple/ inactivité
Évaluation à 1,2,5,10,20 jours du cortex moteur densité
synaptique, expression FOS (facteur neurotrophique)
Rats Acrobates
progrès habileté (temps nécessaire, nombre de fautes de
pied, hésitations)
nbre synapses/rats
expression de protéine FOS
conclusion
le type d ’expériences affecte différemment le profil
structural et moléculaire des neurones
+ que l ’activité c ’est la condition d ’apprentissage
qui modifie l ’organisation cérébrale
résultats
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Module : équilibre
Stimulation cérébrale
corticale TDCS
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Module : équilibre
Transcranial Direct
Current Stimulation
Courant galvanique
Très simple
Peu onéreux
Stimulation cortex
moteur ou inhibition
Kim 2010
Modalité stimulation/inhibition/sham
10 séances pdt 2semaines
20mn stimulation+ ergo puis 10 mn ergo
Tâches MAL et ARAT
Évaluation fugl Meyer, Barthel
Inhibition>stimulation>sham
Fregni 2005, Hummel 2005, Boggio 2007,
Reis 2009, Kim 2010
Déficit sévère ou non
Aigu ou subaigu
Barthel, NineHole PegTest….
Protocole à préciser
Zones cérébrale à mieux repérer (IRM)
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Module : équilibre
Conclusion
Se battre pour le membre supérieur
Etudes déroutantes car se réclament de plusieurs concepts, mixent les techniques Effet quantité
Effet répétition
Effet FB
Parfois contradictoire Compétition inter hémisphérique
Entraide inter hémisphérique
Beaucoup de techniques
Mais qui, quand, comment, combien de temps?
Contrainte induite: efficace n’importe quel stade
répandue
Récupération suffisante
Coopération
Adaptation individualisée
Thérapie en miroir Séduisant
Adoptée dans qq centres en France (Nancy, St Etienne)
De + en + d’articles
Facile
Possible Recupération modeste
Imagerie motrice Connaître les principes
L’intégrer aux pratiques
Capacité cognitives
Possible Recupération modeste
Bimanuel Beaucoup de littérature
Intéressant
Susceptibilité interindividuelle++++
Que les Cérébrolésés droits?
Tache orientée difficile à individualiser/pratique courante
Garder idée but du geste et qualité environnement
Robots Intéressant qd déficit important
Autorééducation
Bientôt plusieurs équipes françaises équipées
CTDS Très simple
Mais très grossier
Compétition avec TMS (inaccessible)
