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Le nuove forme associative
della medicina generale:
le Nuove AFT
(Aggregazioni Funzionali Territoriali)
Dott. G. Bruni - MMG
La MMG è di fronte ad un
cambiamento
… dettato da situazioni che non si possono
fermare…
… tutto può essere affrontato come
una nuova frontiera da esplorare..
Che bella
eredità ci
avete
lasciato…
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI
RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI
DELL’ART. 8 DEL D.LGS. N. 502/92 E SUCC. MOD. (29/03/2018 )
ART. 1 – OBIETTIVI PRIORITARI DI POLITICA SANITARIA NAZIONALE
1. La programmazione regionale finalizzerà gli AAIIRR alla realizzazione delle esigenze
assistenziali del proprio territorio, anche attraverso la definizione di indicatori di performance,
di processo e di risultato su obiettivi di salute dei cittadini e tenendo conto anche degli indirizzi
di politica sanitaria nazionale in tema di attuazione degli obiettivi prioritari declinati nelle
seguenti lettere:
a) PIANO NAZIONALE DELLA CRONICITA (P.N.C.). Il miglioramento delle condizioni
sociosanitarie e l'aumento della sopravvivenza, parallelamente all'invecchiamento della
popolazione, hanno prodotto un progressivo incremento delle malattie ad andamento cronico,
spesso presenti contemporaneamente nello stesso individuo. Il P.N.C. impegna le Regioni nella
programmazione di un disegno strategico centrato sulla persona ed orientato su una migliore
organizzazione dei servizi ed una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell'assistenza.
Per migliorare la gestione della cronicità nel rispetto delle evidenze scientifiche,
dell'appropriatezza delle prestazioni e della condivisione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali (PDTA), in coerenza con le scelte di programmazione regionale, gli AAIIRR
prevedono l'attiva partecipazione dei medici di medicina generale nella valutazione dei casi
sottoposti alle loro cure, che si esplica nell’individuazione della terapia ritenuta più idonea
ad assicurare la tutela della salute del paziente. Gli AAIIRR, nel rispetto del P.N.C.,
definiscono altresì il ruolo dei medici nell’ambito del coordinamento clinico (definizione del
Piano di cura e stipula del Patto di cura) necessario alla presa in carico delle persone
affette da patologie croniche per rendere più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in
termini di prevenzione e assistenza assicurando, cosi, maggiore uniformità ed equità di
accesso ai cittadini.
b) PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE (P.N.P.V.) 2017-2019. La riduzione
del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino rappresenta una priorità per il nostro
Paese, da realizzare attraverso strategie efficaci ed omogenee sul territorio nazionale. Il P.N.P.V.
2017-2019 propone il nuovo calendario nazionale delle vaccinazioni attivamente e
gratuitamente offerte alla popolazione per fasce d’età e dedicate agli interventi vaccinali
destinati a particolari categorie a rischio. Le Regioni sono impegnate a individuare il modello
organizzativo necessario a garantire l'erogazione e la piena fruibilità delle vaccinazioni inserite
nel calendario vaccinale e nell'ambito degli AAIIRR prevedono una attiva partecipazione dei
medici di medicina generale nelle vaccinazioni e nelle relative attività collegate.
c) ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO. L'aumento complessivo della
domanda di salute, l'evoluzione tecnologica, i cambiamenti demografici e sociali in corso e
l'incremento dell'incidenza di malattie croniche e degenerative determinano la necessità di presa
in carico globale del cittadino e pongono il tema dell'integrazione dei servizi e della continuità
assistenziale al centro delle politiche sanitarie. Pertanto e necessario avviare un riassetto del
sistema di domanda/offerta e promuovere un cambiamento culturale relativo alle modalità di
approccio al bisogno di salute. In tale contesto gli AAIIRR prevedono l'integrazione nelle
reti territoriali dei medici di assistenza primaria e delle loro forme organizzative con le
strutture, con i servizi e con tutte le altre figure professionali del territorio, per garantire
la continuità dell'assistenza ed evitare, per quanto possibile, l'accesso al pronto soccorso
per prestazioni non urgenti e/o considerabili inappropriate, anche con il coinvolgimento
dei medici nelle prestazioni diagnostiche di primo livello collegate all’accesso improprio.
d) GOVERNO DELLE LISTE D'ATTESA E APPROPRIATEZZA. Nell'ambito degli AAIIRR,
fermo restando la programmazione regionale in tema di prestazioni necessarie e coerenti col
fabbisogno, deve essere previsto specificamente il coinvolgimento e la partecipazione dei
medici di assistenza primaria ai percorsi regionali di prescrizione, prenotazione,
erogazione e monitoraggio delle prestazioni, che distinguano i primi accessi dai percorsi di
follow-up nel rispetto delle condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza previsti
dalle normative vigenti. In particolare, per l’erogazione delle prestazioni potrà essere
previsto il coinvolgimento delle forme organizzative dei medici di medicina generale nei
processi di budgeting aziendali.
Cronicità
Vaccini
Governo
Liste
d’Attesa
Accessi PS
Impropri
… le visite in studio, i domiciliari, i certificati, le ADI,
i tirocinanti ed il telefono che suona?
Quali sono state le strategie?
Alcune risposte:
Modello Lombardo. Gestione della cronicità demandata ai
gestori sia nella gestione che nella erogazione dei servizi?
Problema della gestione della attività di routine
I medici che non aderiscono che faranno?
Chi farà sintesi dei risultati ottenuti dopo
l’erogazione dei servizi?
Possibilità di gestione di cronicità diverse da parte
di gestori diversi.
Alcune risposte:
Modello Tosco-Emiliano. La medicina del territorio
demandata alle case della salute.
Spesso lontane dall’utenza (spesso inserite in
vecchi ospedali riconvertiti ma delocalizzati)
Molto costose (Strutture molto ampie con alti costi
di gestione)
Troppi medici insieme difficili da coordinare
La soluzione è un sistema
“misto”
Un sistema che permetta di sviluppare la
parte gestionale ed erogatrice nella
“partita delle Cronicità”
Una sistema che preveda la gestione clinica dei
codici bianchi e verdi con turni H12 (solo MMG) o
H24 con la presenza della CA, con possibilità di
svolgere la funzione di filtro per il PS, in modo
capillare coordinato
Un sistema erogatore di attività
diagnostiche
L’esecuzione di diagnostica nella MMG consente:
Riduzione delle liste d’attesa
Superamento della disequità di accesso ai percorsi di
medicina di iniziativa
Riduzione del costo sociale per i cittadini nel recarsi in
altre strutture al fine di eseguire gli esami prescritti
MA…
… si deve mantenere il ruolo del MMG come
riferimento del paziente, assicurando le
funzioni previste dalla convenzione nazionale.
Da dove posso
partire?
- Migliore copertura oraria
- Migliore utilizzo delle risorse e del personale
- Possibilità di interscambio di competenze
- Ecc …
SE
FOSSERO
UNITE?
Nasce l’idea dell’ AFT di
“quartiere”
Caratteristiche essenziali
AFT di quartiere Prevedere numero massimo di 10-12 MMG.
Mantenimento della diffusione CAPILLARE degli studi sul territorio.
Realizzazione di una sede comune fruibile H12 o H24 per i cittadini.
Ogni medico di AFT svolge gran parte del proprio orario di lavoro nella sede comune.
Gli studi comuni devono essere sede di erogazione di percorsi di medicina di iniziativa e di diagnostica.
Interessante, ma si può fare nella
pratica?
Progetto AFT di quartiere Sestri Ponente 1^
Corrispondente territorialmente al quartiere di Sestri Ponente
Meglio più lontano, ma attrezzato.
Bacino d’utenza ottimale 15000 pazienti.
Un numero di pazienti più basso potrebbe non giustificherebbe l’investimento economico.
Formata da 10 medici di MMG
Con personale infermieristico (2), di segreteria (2),
Con 5 studi medici condivisi
Area codici bianchi Punto cronicità Punto prelieviStudi medici
Via Monterotondo - Sestri Ponente
Prospetto frontale dell’edificio
AFT di Quartiere
Sestri Ponente 1^
Gestione routine
Area Codici Bianchi
Gestione cronicità
Devono essere tenute distinte strutturalmente
Deve essere previsto un luogo per fare sintesi
Area di sintensiArea discussione
casi
AFT QUARTIERE SESTRI 1^350 mq
Pianta immobile
Area tecnica
Area codici
BianchiPunto
Prelievi
Area studi mediciroutine
Punto cronicità
Areainfermieristica
Areaspecialisti
AFT Sestri 1^ - 350 mq totali
Area studi medici - 130 mq
Area h12 – 60 mq
Area cronicità – 60 mq
Area prelievi – 50 mq
Area servizi – 50 mq
Gestione routine
Area Codici Bianchi
UNO STUDIO MEDICO
UNO STUDIO INFERMIERISTICO
UNA SALA D’ATTESA
TURNI DI 6 ORE
AREA CRONICITA’
UNO STUDIO MMG
POSTAZIONE INFERMIERISTICA
EVENTUALE STUDIO PER SPECIALISTI DI BRANCA
(ASL o privati)
UN PUNTO SEGRETERIA
UNA SALA D’ATTESA
Passaggio di mentalità
Dal mio studio…
… al mio studio per …
Passaggio di mentalità
Dal mio paziente
… al paziente dell’equipe di AFT di quartiere …
In futuro …
Il paziente
… è dell’equipe di AFT di quartiere nella gestione dei
codici bianchi e nell’erogazione delle
prestazioni di 1° livello
… rimane mio nella gestione della cronicità
e nella routine
Cambio del ruolo del MMG …
… a gestore
ed erogatore
da prescrittore
…
Identificazione di tre ambiti professionali per il MMG
MMG
Coordinatore AFT
Case Manager
Medico First Opinion
Coordinatore AFTcompetenze ORGANIZZATIVE:
- attività di coordinamento,
- organizzazione e conduzione AUDIT,
- gestione del sistema informativo – rete clinica di AFT,
- attività di formazione e ricerca
Case manager- Fare sintesi clinica - diagnosi e comunicarla al
paziente
- Gestione del fascicolo sanitario con assistenza dell’infermiera nell’inserimento dati
- Gestione cronicità
- Gestione caso clinico complesso con altre figure mediche
“Medico esperto first opinion”
MMG con competenze specialistiche di primo livello.
Dopo apposito percorso formativo (MASTER), il MMG apprende:
-Utilizzo di strumenti diagnostici (ECG, ECO, H.pressorio, ecc.)
-Competenze per la gestione di particolari patologie
(endocrinologia, reumatologia, ortopedia ecc).
-Competenze per supporto di attività di ass. domiciliare
Supervisione Distretto socio-sanitario
Interazione AFT di quartiereSestri Ponente 1^ con altri soggetti
AFTdi Quartiere
Psicologa in contatto con DSM
Studi periferici con Infermiera ADI
Assistente sociale
riabilitazione
Gestione codici in AFT di quartiere
Infermierefa triage
visita con MMG First opinion
Invio al DEA
MMGMedico di guardia
Paziente
Acc. programmato
Codice rosso
Appuntamento con MMG First opinion
Codice bianco
Appuntamento con medico second opinion
Invio in ospedale per
esami secondo livello
Appuntamento con MMG di Fiducia
Codice giallo
Accordo con Pubblica
Assistenza per ev. mezzo
dedicato
Supervisione Coordinatore AFT
Gestione cronicitàAFT di quartiere
visita con medico secondopinion
Esami di laboratorio e strumentali
Ritorna da MMGdopo iserimentorisultati accert.
Centro amministrativo
Richiama pz
Infermiereapplica PAIe inserisce
dati
Paziente Valutazione clinica del medico di fiducia
MMG invia pzall’infermiera
Acquisisce consensoCompila PAI e Prescrive esami
Finanziamento
1. Convogliare le indennità verso la AFT
Il medico che fa parte della AFT deve avere indennità di gruppo
Le indennità infermiera e segretaria devono essere utilizzate per la
AFT
Necessità di aderire alla COOP medica, per la gestione delle spese.
2. Trovare soggetti disposti a finanziare (Comuni, Regione, ASL)
(ASL 3 Genovese ha dimostrato molto interesse al progetto)
3. Chiedere fondi alla ASL su progetto e/o su riduzione di spesa
4. Cercare fondi CEE
In futuro… finanziamento
… se 1/3 dei posti di titolarità di MMG rimarrà scoperto per
mancanza di medici formati esiste il rischio che …
… la cifra in disavanzo sarà destinata all’assunzione di
altro personale sanitario direttamente da parte delle ASL
(esempio: infermiere di famiglia).
… con la conseguente perdita di una quota di contributi
a garanzia delle nostre pensioni
Finanziamento
Dobbiamo trovare il sistema di acquisire le quote non utilizzateed eventualmente reinvestirle in prima persona per unrilancio del territorio, non riducendo i contributi pensionisticiglobalmente versati
Una risposta potrebbe essere aumentare il
rapporto massimale mmg/n° pz.AFT di quartiere con 25000 pz in carico
Con rapporto massimale 1:1500 – 17 MMG
Con rapporto massimale 1:2500 – 10 MMG
Reddito lordo MMG (1500 scelte) pari a 110.000 euro all’anno.
Mantenendo l’ attuale contribuzione per MMG massimalista (1500), possibile ridistribuzione di € 770.000 all’anno.
- per strutture (€ 110.000): sede (affitto e utenze € 40.000) , attrezzatura e arredi (€ 70.000)
- per la formazione (tot. € 50.000)
- per personale (tot € 370.000):
8 infermieri a tempo pieno: (€ 30.000/anno x8) – € 240.000
3 segretarie a tempo pieno, 1 a tempo parziale: (€ 20.000 x 3,5) – € 70.000
1 impiegato amministrativo: (€ 30.000 x 1) – € 30.000
1 psicologa (€ 30.000 x 1) – € 30.000
TOTALE SPESE: € 530.000 - con rimanenza di € 240.000 per eventuali altri investimenti (contratti con medici di
continuità assistenziale) o ridistribuzione tra i MMG.
Il compenso del MMG di € 110.000/anno risulterebbe non utilizzato per coprire le spese di personale e struttura,
per cui il singolo ne avrebbe già cosi un importante ritorno economico.