Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologicoUdine, 3-4 Febbraio 2006

La distribuzione dei pazienti nei centri dialisi pubblici e privati:

una scelta legata alla metodica?L’esperienza della Regione Sicilia.

Lara GittoUniversità di Messina

Con riferimento alla dialisi, la Sicilia costituisce un caso peculiare.

A differenza che in altre aree del Paese, dove vi è la prevalenza del settore pubblico nell’erogazione dei trattamenti dialitici, in Sicilia la maggioranza dei pazienti dializzati afferisce a strutture private. Queste ultime costituiscono il 75% circa di tutte le strutture che erogano trattamenti sostitutivi della funzione renale.

Verso quale tipologia di centro (pubblico/privato) e quale metodica di dialisi (emodialisi, dialisi peritoneale, altre metodiche, etc.) si orienta la preferenza dei pazienti? Indipendentemente da considerazioni economiche (ogni prestazione viene interamente rimborsata dal SSN e, di conseguenza, non implica alcun costo per il paziente) alcuni fattori possono indirizzare la scelta del paziente verso un centro privato anziché verso un centro pubblico, unitamente alla scelta della metodica di dialisi cui il paziente deve sottoporsi.

Tra questi fattori possono enumerarsi:

- le caratteristiche del paziente (età, sesso, fattori di comorbidità presentati);- le caratteristiche del centro dialisi (che determinano, ad esempio, un possibile “effetto di reputazione”);- la conoscenza che i pazienti hanno delle tecniche di dialisi; - la circostanza che il nefrologo di fiducia del paziente svolge la sua attività presso un determinato centro → in questo caso si stabilisce una sorta di “alleanza terapeutica” con il medico, senza verificare se il centro possa veramente offrire la modalità di dialisi più appropriata per il paziente;- non si attribuisce, invece, importanza preponderante al tempo e alle risorse che deve impiegare per raggiungere il centro. Infatti, il grande numero di centri dialisi distribuiti sul territorio fa si che i costi di viaggio non siano alti a tal punto da poter condizionare le scelte dei pazienti.

L’obiettivo di uno studio, in corso di pubblicazione su “Health Services and Outcome Research Methodology” (2006) è stato quello di determinare in che misura vi è la preferenza, da parte dei pazienti, per:- emodialisi;- centro pubblico;

Ipotizzando che la scelta della metodica e del centro dialisi non vengano influenzate dai medici, si è visto in che misura la scelta dei pazienti venga determinata da caratteristiche individuali come età, sesso, fattori di comorbidità, etc..

L’indagine è stata condotta su un campione di pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico negli anni 1996, 1997 e 1998.

I dati provengono dal Registro Dialisi e Trapianti della Regione Sicilia.

Il Registro è stato istituito nel 1996, coinvolgendo nel processo di raccolta dei dati 110 centri dialisi, sia pubblici che privati. Il Registro include le informazioni su circa 4000 pazienti; tali informazioni riguardano fattori clinici ed epidemiologici (ad esempio, età, sesso, data del primo trattamento dialitico, tipo di trattamento, eventuali modifiche a quest’ultimo, fattori di comorbidità, etc.).

Dall’inizio delle osservazioni, i tassi di prevalenza e di incidenza sono costantemente aumentati:

653

798

89 123

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Tasso di prevalenza Tasso di incidenza

Prevalenza ed incidenza nei pazienti dializzati in Sicilia

19962000

Caratteristiche del campione di pazienti osservato per il presente studio:

Composizione del campione osservato

uomini; 317; 59%

donne; 222; 41% uomini

donne

0 20 40 60 80 100

Eta' dei pazienti

età

477

37 25

050

100150200250300350400450500

emodialisi dialisi peritoneale emodiafiltrazione

Metodiche di dialisi

centri privati; 375

centri pubblici; 127

Dialisi domiciliare; 37

0

50

100

150

200

250

300

350

400

centri privati centri pubblici Dialisi domiciliare

Luogo di effettuazione della dialisi

477 (88,49 %) pazienti sono trattati con emodialisi. La maggior parte di questi (375 = 69,58%) riceve il trattamento presso centri privati; solamente 25 (4,63%) sono sottoposti ad una modalità convettivo-diffusiva (emodiafiltrazione); infine, 37 (6,86 %) si sottopongono a dialisi peritoneale domiciliare.

I pazienti osservati presentano in media 0,9 fattori di comorbidità.

Fattori di comorbidità

Diabete 13%

Neoplasia6%

Problemi cardiaci

25%Problemi epatici

7%

Problemi vascolari

13%

Problemi arteriosi

19%

Altre comorbidità

17%

Tra i fattori di comorbidità, i più comuni sono problemi cardiaci, arteriosi e vascolari. I pazienti che presentano un maggior numero di comorbidità sono i pazienti di età superiore ai 60 anni.

Patologie che rendono necessaria la dialisi

glomerulonefriti primitive

50%

pielonefriti12%

altre malattie renali10%

glomerulonefriti secondarie

25%

miscellanee3%

Tra le malattie di base che hanno reso necessario il ricorso alla dialisi figurano le glomerulonefriti primitive (49,41 % dell’intero campione), le pielonefriti (12,10%), altre malattie renali (10,35 %), e glomerulonefriti secondarie (25,19 %). I rimanenti pazienti nel campione hanno dovuto sottoporsi a dialisi a causa di patologie miscellanee che hanno determinato l’insufficienza renale.

Provenienza dei pazienti per provincia

AG7%

CL5%

CT2%

EN6%

ME19%

PA45%

RG4%

SR6%

TP6% AG

CL

CT

EN

ME

PA

RG

SR

TP

La maggioranza dei pazienti (66%) effettua la dialisi presso centri situati nelle principali città siciliane (Palermo, Catania e Messina) e i loro dintorni. Tra questi ultimi, il 13,72% effettua la dialisi presso ospedali pubblici.

I risultati dello studio evidenziano come vi sia una correlazione positiva tra la probabilità di scegliere di effettuare l’emodialisi e la probabilità di sottoporsi a questo tipo di trattamento presso un centro pubblico.

In altre parole, il paziente che si sottopone ad emodialisi preferirà ricorrere ad un centro pubblico anziché ad un centro privato.

Come si spiega un simile risultato in Sicilia, dove vi è una forte presenza di centri privati anziché pubblici?

Le ragioni a favore della scelta di un centro privato potrebbero essere:- maggiore facilità nel raggiungere un centro privato;- in un ospedale pubblico potrebbero esservi costi di congestione;- minori risorse all’interno dell’ospedale a disposizione dei servizi di dialisi rispetto ad un centro privato.

Dai risultati dello studio si evince invece che i pazienti percepiscono una miglior qualità dell’assistenza nei centri pubblici anziché nei centri privati e preferiscono effettuare l’emodialisi presso i primi.

Nel caso in cui il paziente risieda in una delle maggiori città siciliane (Palermo, Catania e Messina), si osserva, invece, la preferenza per un centro privato nel caso in cui il paziente debba effettuare l’emodialisi. In particolare, la probabilità di effettuare emodialisi ad un centro pubblico diminuisce del 21,38% se il paziente risiede in una delle principali province.Da un punto di vista epidemiologico, questo risultato può spiegarsi considerando che, anche se, in linea di principio, l’emodialisi presso un ospedale pubblico è la soluzione ottimale, i pazienti che risiedono nelle città più grandi potrebbero optare per un centro privato perché è il più vicino al loro domicilio. Potrebbe anche operare un effetto di reputazione: i pazienti preferiscono sottoporsi alla dialisi in una grande città poiché qui i centri privati sono più conosciuti*. * In questo caso, però, l’analisi dovrebbe essere raffinata indagando ulteriormente sulle caratteristiche che possano meglio descrivere i centri dialisi in sé, come il numero di medici, di personale infermieristico, o includendo degli indicatori che possano misurare la produttività del centro dialisi (sessioni di dialisi giornaliere, etc.).Gli ospedali pubblici sono la soluzione preferita per le province più piccole.

Altri fattori che influiscono sulla scelta del centro pubblico/privato nel caso in cui il paziente debba effettuare l’emodialisi:

- vi è un limitato impatto dovuto all’età: ogni anno in più per il paziente, diminuisce dello 0,13% la probabilità che il paziente preferisca effettuare l’emodialisi presso un centro pubblico; - ogni fattore di comorbidità in più (quindi quanto più “a rischio” il paziente), determina un incremento di probabilità dell’1,81% di effettuare la dialisi presso un centro pubblico: si presume che in un centro pubblico il paziente potrà ricevere adeguata assistenza per gli altri fattori di comorbidità unitamente all’insufficienza renale;- se il paziente deve effettuare delle modifiche al trattamento di dialisi (da emodialisi a dialisi peritoneale o viceversa) vi sarà una probabilità maggiore del 5,64% di scegliere un centro pubblico.

I risultati possono osservarsi nella tabella.

Probabilità di scegliere di effettuare l’emodialisi presso un centro pubblico

Variabile osservata Probabilità stimata (%)

Età -0,13%

Sesso 0,34%

Mesi di trattamento 0,39%

Glomerulonefriti primitive 2,47%

Pielonefriti -6,78%

Altre malattie renali -6,74%

Glomerulonefriti secondarie 1,52%

Fattori di comorbidità 1,81%

Modifiche al trattamento 5,64%

Palermo-Catania-Messina -21,38%

Conclusioni

I risultati di questo studio forniscono delle utili indicazioni per quanto riguarda la selezione della metodica e del centro presso cui effettuare la dialisi.

Per i pazienti sottoposti a emodialisi, la preferenza sarà per i centri pubblici, soprattutto se essi provengono da piccole province, dove un ospedale pubblico è percepito come fornitore di un più elevato livello di assistenza.

Gli ospedali pubblici dovrebbero essere selezionati quando il paziente presenta un elevato numero di fattori di comorbidità, dato che il livello di assistenza può essere più elevato e più appropriato nel caso in cui emergessero complicazioni.

Inoltre, gli ospedali pubblici sono i soli a poter effettuare la dialisi peritoneale: poiché, statisticamente, i pazienti che presentano un alto numero di fattori di comorbidità sono sottoposti a questa metodica, l’assistenza ai centri pubblici dovrà essere programmata per tener conto delle necessità dei pazienti più a rischio.

L’aspettativa di ottenere un rimborso più elevato potrebbe determinare la competizione tra i vari centri dialisi, al fine di attrarre un maggior numero di pazienti*. *Alcuni studi hanno mostrato come il grado di competizione tra diverse unità ospedaliere abbia un impatto sul livello di assistenza ai pazienti con insufficienza renale.

In Italia, tuttavia, la competizione non ha ad oggetto il prezzo, dato l’ammontare di rimborso stabilito dal servizio sanitario nazionale.

I centri dialisi potrebbero ricorrere, invece, ad una competizione non basata sul prezzo con il risultato di un miglioramento qualitativo o dell’ampliamento dei servizi di assistenza offerti al paziente.

Alcune statistiche relative al campione osservato nello studio

Media % Dev. standard minimo massimo

Emodialisi 88,49% 0.3193 0 1

Dialisi peritoneale 6,86% 0.2530 0 1

Emodiafiltrazione 4,63% 0.2105 0 1

Centri pubblici 30,42% 0.4605 0 1

Dialisi domiciliare 7,23% 0.2593 0 1

Età 62 16.92 2 96

Sesso Uomini = 58,81%Donne = 41,19%

0.4926 0 1

Mesi di trattamento 51 12.03 14 72

Glomerulonefriti primitive 49,41% 0.5004 0 1

Pielonefriti 12,10% 0.3265 0 1

Altre malattie renali 10,35% 0.3049 0 1

Glomerulonefriti secondarie 25,19% 0.4345 0 1

Miscellanee 2,92% 0.1688 0 1

Fattori di comorbidità 0.8664 0.9663 0 5

Diabete 11,31% 0.3170 0 1

Neoplasia 5,56% 0.2294 0 1

Problemi cardiaci 20,96% 0.4074 0 1

Problemi epatici 6,12% 0.2399 0 1

Problemi vascolari 11,50% 0.3193 0 1

Problemi arteriosi 16,88% 0.3749 0 1

Modifiche al trattamento 3,71% 0.1891 0 1

Decessi 20,77% 0.4061 0 1

Palermo-Catania-Messina 65,67% 0.4752 0 1

Centri pubblici a Pa-Ct-Me 13,72% 0.3444 0 1