Le point sur lesLe point sur les

volvulus du sigmoïdevolvulus du sigmoïde

S RODRIGUEZ, R PASQUALI, C PROST, T BEGE, M PANUEL, K CHAUMOITRECHU MARSEILLE - HOPITAL NORD

Définition : enroulement d’un organe creux sur lui-même ou autour de son point d’attache

Dans les pays occidentaux : cause d’occlusion peu fréquente mais

Topographie privilégiée colon sigmoïde

non négligeable

Terrain fragile

Urgence diagnostique et thérapeutique évolution mortelle possible

Imagerie en coupes caractéristique, diagnostic positif, bilan des complications

Pays occidentaux

. 3ème cause d’obstruction colique (après les néoplasies, les diverticules) (1, 2)

. Volvulus = 10-15 % des occlusions coliques (4)

. Sigmoïde +++ = 15-30 cas/million d’habitants/an (3)

. 1-7 % des occlusions intestinales aigues (7-10)

. Variabilité « ethnique » : populations africaines +++ (12-16)

. Sex ratio H/F légèrement supérieur à 1

. > 60 ans, fragilisés, alités, institutionnalisés (4,5,6,14,19,20)

Plus forte incidence en Afrique, Inde, Europe de l’Est, Amérique du sud, Asie :

• 20-55% des occlusions intestinales coliques (5,9,10,11)

• Sigmoïde +++ (5,9,10,11)

• Sex ratio H/F largement supérieur à 1 (5,14)

40 50 (16 18)• 40-50 ans (16-18)

Peut toucher l’adulte jeune, et les enfants (21-24)

Mortalité : dépend de la rapidité de prise en charge (25)

• 6-25% en l’absence de complication• 10-53% en cas de nécrose digestive

Les organes de la cavité abdominale dérivent des trois feuillets embryonnaires :

Endoderme intestin primitif muqueuses / glandes digestives

Ectoderme épithélium des extrémités du tube digestif

Mésoderme tissu conjonctif, musculeuse, péritoine

Intestin primitif :Proentéron pharynx, œsophage, estomac, partie proximale du duodénum (territoire du tronc cœliaque)

Mésentéron partie distale du duodénum, jéjunum, iléon, caecum, colon ascendant, partie proximale du colon transverse (territoire de l’artère mésentérique supérieure)

Métentéron partie distale du colon transverse, colon descendant, sigmoïde, rectum (territoire de l’artère mésentérique inférieure)

Intestin primitif. Schéma inspiré de la présentation du Pr.Passagia.CHU Grenoble. Cours embryologie PCEM1.Généralité et organogénèse du tube digestif et du péritoine.

Au cours de la vie embryonnaire : l’intestin primitif va subir des phénomènes de maturation, différentiation, et des modifications positionnelles :

Au cours du premier trimestre : Rotation de 270° dans le sens antihoraire, autour de l’axe mésentérique supérieur

Modifications positionnelles au cours de l’organogénèse de l’intestin primitif. Schémas de Monod C.etDuhamel B. A : Etat initial-Anse sagittale-première rotation 90° (6ème semaine). B : Seconde rotation de 90°(7ème à 11ème semaines). C : Troisième rotation de 90° (12ème semaine). D : La rotation de 270° est accomplie,accolement des mésos en arrière sur le péritoine pariétal.

La jonction duodéno-jéjunale se situe alors à gauche de la première vertèbre lombaire, la jonction iléo-caecale en fosse iliaque droite (avec la racine du mésentère tendue entre les deux)

Le colon prend donc sa disposition caractéristique « en cadre » colon ascendant, transverse, descendant, sigmoïde, rectum

Anatomie du tube digestif. (a) D’après Anatomie Humaine T2 (Sobotta) et (b,c) Anatomie médicale(Keith, Moore, Dalley. 4è édition)

Parallèlement à l’évolution du tube digestif, le péritoine va se développer

Membrane séreuse qui tapisse le face profonde de la cavitéMembrane séreuse qui tapisse le face profonde de la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu’il contient

Fonctions : défense immunitaire, pouvoir de résorption, espace de lubrification, fixation des organes

Histologie : Mésothélium, tissu conjonctif (sous-séreuse riche en terminaisons nerveuses, vaisseaux sanguins et lymphatiques)

Dans les premières semaines de vie intra-utérine :les lames latérales du mésoblaste se clivent en « somatopleure » ( feuillet péritonéal pariétal) « splanchnopleure » ( feuillet péritonéal viscéral) entourant la « cavité cœlomique » ( cavité péritonéale)

Embryologie de la cavité péritonéale. Schémas inspirés de la présentation du Pr. Passagia.CHU Grenoble. Cours embryologie PCEM1. Généralité et organogénèse du péritoine.

Des mésos relient l’intestin primitif à la paroi abdominale :

• Un méso dorsal relie le proentéron, le mésentéron, le métentéron à la paroi postérieure

• un méso ventral relie l’œsophage terminal, l’estomac et le premier duodénum à la paroil’estomac et le premier duodénum à la paroi antérieure Embryologie de la cavité péritonéale. Schémas

inspirés de la présentation du Pr. Passagia.CHUGrenoble. Cours embryologie PCEM1.Généralité et organogénèse du péritoine.

Le méso dorsal gastrique mésogastre grand épiploon, duodénal mésoduodénum,colique mésocolon, jéjuno-iléale mésentère

Le méso ventral petit épiploon, le ligament falciforme du foie

Certains de ces mésos vont s’accoler à la paroi abdominale et devenir des « fascia d’accolement » :

Mésoduodenum fascia de Treitz

Mésocolon ascendant et descendant fascia de Toldt D et G

Ces organes seront fixés à la paroi postérieure et deviendront des organes dits « retro-péritonéaux secondairement »

Le colon transverse, le colon sigmoïde, et le caecum (dans 10-30%

des cas et sur une longueur variable) restent mobiles unis à la paroi pardes cas et sur une longueur variable) restent mobiles, unis à la paroi par leur mésos qui seront des points de rotation possibles

Point de rotation possibledu colon. Anatomiemédicale. Keith, Moore,Dalley. 4è édition

Fascia de Toldt (FT),Racines du mésentère(M),du mésosigmoïde (MS), etdu mésocôlon transverse(MT). Sobotta AnatomieHumaine T2.

• Segment colique mobile

• Il unit le colon descendant au rectum

• Longueur variable (40-50 cm en moyenne) pouvant atteindre 80 cm

• Aspect de courbe en « S italique »

• Il existe d’importantes variantes morphologiques avec une boucle +/-volumineuse

Racine du méso sigmoïde : aspect en V inversé s’étendant• Racine du méso-sigmoïde : aspect en V inversé, s étendant médialement d’abord vers le haut, suivant les vaisseaux iliaques externes puis s’infléchit vers le bas depuis la bifurcation iliaque jusqu’à la face antérieure du sacrum

Anatomie médicale. Keith, Moore, Dalley. 4è édition

Tout facteur pouvant être à l’origine d’une modification du rapport de longueur entre le méso-sigmoïde et sa racine va pouvoir être à l’origine d’un volvulus du sigmoïde (26-29)

Photographie per-opératoire d’un colon sigmoïde redondantresponsable d’un volvulus. General and Emergency Unit. Universityof Pisa, Italy. Copyright : M. Serria, G. Zocco.

Dolicho-méga-sigmoïde +++

- constitutionnel (population noire) (12)

- acquis (constipation chronique) :

o Constipation neurologique (traumatique, inflammatoire,…)o Traitements psychotropes (neuroleptiques, anti-parkinsoniens, …) (32,33)

o Sujets âgés, grabataires, alitement chronique (31)

o Alimentation riche en fibres (Afrique+++) (29,38,39)

o Maladie de Chagas (Tripanozoma Cruzi) (Amérique du Sud) (41-43)

o Altitude (Andes+++) (40)o Altitude (Andes+++) (40)

o Maladie de Hirschsprung (sujets jeunes) (34-36)

Traitements laxatifs, lavements itératifs…

Brides, adhérences raccourcissant la racine du méso-sigmoïde

Anomalies congénitales omphalo-mésentériques (31,37)

Syndrome de masse pelvien (tumeurs, grossesse,…) (30,44,45)

Non spécifique

Syndrome occlusif pouvant être aigu, subaigu ou chronique

Classiquement syndrome occlusif évoluant depuis 2 à 5 jours, souvent précédé d’épisodes sub-occlusifs spontanément résolutifs

Examen clinique :Examen clinique : . distension abdominale asymétrique, prédominant à la partie supérieure

de l’abdomen, tympanique, sensible

. vacuité de la fosse iliaque gauche (VPP= 100%) (25)

D’après Raveenthiran et al., Emptiness of the left iliac fossa : a new clinical sign of sigmoid volvulus. (25)

Défense, contracture, rectorragies sont évocatrices de complications (nécrose digestive, perforations, péritonite…)

Altération de l’état général : déshydratation troubles H E signesAltération de l état général : déshydratation, troubles H-E, signes de choc

Décompensation cardio-respiratoire (effet de masse abdominal)

Intérêt limité si accès rapide au scanner

Diagnostic positif : dans 60-70% des cas(3,28,47,49,50)

Clichés debout, de face, centrés sur les coupoles, ou position couchée de face

Signes radiologiques :• Volumineuse clarté digestive pelvi-abdominale

• Sommet de la clarté remontant à hauteur de T10

• Superposition du sigmoïde à l’ombre hépatique

• Perte de la visibilité des haustrations coliques

• Vacuité de la FIG et de l’ampoule rectale

• Signe du « grain de café »

• Aspect en « U-inversé »

« Northern exposure sign » ( Se=86%, Sp=100% ) (48) : Sommet de la boucle sigmoïdienne située au-dessus et en avant du colon transverse (considéré comme la position « équateur »)

Lavement opaque - améliore la sensibilité et spécificité de l’ ASP ( diagnostic positif: 80-90%

des cas) (3)

- arrêt en « bec d’oiseau » ou « bec de flute » de la progression de la colonne de contraste

ASP peu performant dans la recherche des complications en dehors d’un volumineux pneumopéritoine

Accès rapide

Se=90% , Sp=95% pour les occlusions coliques (3,51,53)

Acquisition hélicoïdale sur l’abdomen et le pelvis en coupes millimétriques

Sans et avec injection de produit de contraste

f d bAvec ou sans opacification digestive par voie basse

Reconstructions multi planaires +++

En coupe de 3 mm d’épaisseur bon compromis entre résolution spatiale et diminution du bruit

Le scanner permet

- le diagnostic positif

- l’identification de la forme topographique

- le bilan des complications

Volumineuse boucle sigmoïdienne

en position ectopique

Sténose en « bec d’oiseau »

Signe du « tourbillon » (« whirl sign ») (52-56)

masse ronde, composée de bandes tissulaire et graisseuses, centrée par des vaisseaux, et formant des tours de spires

plan de coupe perpendiculaire à l’axe de torsion

Non spécifique après chirurgie mais rarement supérieur à 360°

volumineuse boucle sigmoïdienne avec niveau hydro-aériqueaspect en « bec » sur le sigmoïdeaspect en « bec » rectal« whirl sign »

avec bandes de graisse et de vaisseaux

Volvulus mésentérico-axial. Forme classiquement décrite

. Occlusion à anse fermée

. Torsion du sigmoïde autour de son méso responsable d’un enroulement des 2 jambages

. Sténose « en bec » sur chaque jambage

colon descendantsigmoïde jambage proximalsigmoïde jambage distalrectum

volvulus organo-axial

- torsion du jambage distal sur son propre axe

- sans participation du jambage proximal

- parfois difficile à caractériser : MPR +++

jonction colo-sigmoïdiennesigmoïde jambage proximalsigmoïde jambage distalrectumsténose

Exemple 2 :

sigmoïde jambage distal sténose en « bec »jonction colo-sigmoïdienneépanchement mésentériquetourbillon

Nœud iléo-sigmoïde

- rare en occident (< 1% des volvulus du sigmoïde en France) (58)

- sujet 40-50 ans

- « occlusion liée à la survenue simultanée d’un volvulus du sigmoïde ou de l’iléon et de l’étranglement respectif de l’iléon ou du sigmoïde dans une hernie interne dynamique formée par le segment volvulé »(59)

- URGENCE +++ : ischémie digestive rapide chirurgieURGENCE +++ : ischémie digestive rapide chirurgie

- Mortalité lors du traitement chirurgical élevée (15 à 30%) (59)

- Alver a décrit 3 types en fonction du segment digestif responsable de la torsion (57) :

I : anse grêle s’enroulant autour du sigmoïde passifII : torsion du sigmoïde attirant le grêleIII : jonction iléo-caecale vient cravater le sigmoïde

- Diagnostic difficile : l’association de signes de volvulus du sigmoïde avec des signes de souffrance de l’intestin grêle doit faire évoquer le diagnostic (58,59)

- Le « Whirl sign » souvent plus haut et plus volumineux

- Bord médial du caecum et du colon droit dévié en dedans avec une déformation en « pointe » par traction des mésos (3,58)

Vandendries et al., groupe hospitalier Saint-Joseph, Paris, Poster JFR 2007

Anses intestinales saines : Colon , grêle Anses grêles épaissiesAmpoule rectale balisées avec arrêt en « bec » Boucle sigmoïdienne distendue et épaissie avec sténose en « bec »Ascitetourbillon

signes de souffrance de l’anse (3,47,51,53)

- Degré de distension de l’anse- Amincissement de la paroi ou paroi virtuelle (<1mm)

ischémie artérielle ou nécrose pariétale

- Épaississement de la paroi (>3mm) , Aspect en cibleischémie veineuse

- Défaut de rehaussement après injection ischémie artérielle ou artériolaire

- Hyperdensité spontanée de la paroihémorragie intra-murale

- Pneumatose pariétale (+/- aéroportie)nécrose pariétale

Si t di tif d li ti

Étude de la zone de torsionle volvulus semble d’autant plus compliqué à réduire que la spire apparait serrée et que le nombre de tours de spire est grand

Signes extra-digestifs de complications- épanchement liquidien- pneumopéritoine- souffrance du méso

. infiltration

. hyperhémie

. épanchement

. dilatation veineuse

. hémorragie

Autres causes d’occlusion colique mécanique : tumeurs +++

Pseudo-obstructions coliques aigües (Syndrome d’Ogilvie)

Nœuds iléo-sigmoïdes : forme topographique mais aussi diagnostic différentiel car la prise en charge différente urgence chirurgicale

Atamanalp SS, and al.

classification of sigmoid volvulus2008, Turk. J. Med. Sci., 38 (5),425-429

d é i d 420Etude rétrospective de 420 cas de volvulus du sigmoïde

- âge ( > 60 ans)

- pathologies associées

- signes de choc

- signes de nécrose digestive

Il a ensuite établi une classification en 5 catégories en fonction de ces critères qui orienteront la thérapeutique : • C1 : patients sans facteur de risque

• C2 : patients sans signe de choc ou nécrose pariétale, mais avec facteurs de risques comme l’âge ou les pathologies associées

• C3 : patients avec signes de choc

• C4 : patients avec signes évocateurs de nécrose

• C5 : patients avec signes de choc et de nécrose

Atamanalp SS, and al. : Classification of sigmoid volvulus (2008, Turk. J. Med. Sci., 38 (5),425-429)

Décompression non chirurgicale

Lavement aux produits de contraste (28,37)

Traitement désuet

Risque de perforation et méconnaissance des signes de nécrose

Taux de réussite 65 à 85 %

Taux de récidive précoce : 11%p

Taux de mortalité : 7,7 %

Traitement endoscopique Confirme le diagnostic, élimine les diagnostics différentiels, analyse la muqueuse digestive

Taux de réussite de 50 à 80 %

Taux de complications (2,6-2,4% rigide-souple) et de mortalité faibles (0,9-0,5% rigide-souple) (6,37)

Risque de récurrence précoce ou tardive après traitement endoscopique seul élevé (50 à 90%) (37) et taux de mortalité élevé en cas de récidive (30%) (60)

Traitements chirurgicaux

Traitement définitifPlusieurs techniques

Résection intestinale avec anastomose en un seul temps ++ (4)

Philip H. Gordon and al., Principles and practice of surgery for colon, rectum, and anus Second editionand anus. Second edition, USA, 1999, Quality medical publishing Inc.

Intervention longue, patient stable, après avoir évalué le risque de lâchage de sutures (asymétrie de calibre des segments coliques à anastomoser, notamment)

Souvent réalisée dans un second temps (3 à 8 jours) après décompression endoscopique (46)

Elle peut être réalisée en urgence si la manœuvre endoscopique a échoué ou des signes ischémiques sont suspectés.

Taux de mortalité 1à 9% sur colon sain, 25% en cas de nécrose (46)

Taux de récidive 25 à 35% (46)Taux de récidive 25 à 35% (46)

Dans les cas de péritonite, de viabilité douteuse du colon, ou de patient instable résection élective de l’anse sans anastomose immédiate :

• Hartmann (colostomie terminale et moignon rectal) +++ ou Mikulikcz (anastomose bi tubulaire)

• Remise en continuité 3-6 mois après

Les techniques de laparoscopie sont en cours d’évaluation (61)

Alternatives chirurgicales (37)

• Détorsion simple récidive très élevée

• Mésosigmoïdopéxie/plastie limite le temps d’intervention et le risque de complications et de mortalité per-opératoires mais le risque de récurrence est important (40 à 50%) (4)

• Autres : Fixation du sigmoïde au colon transverse, positionnement extra péritonéal du sigmoïde…

Technique alternative non chirurgicale

Colostomie percutanée par voie endoscopique (62-64)

Utilisée surtout dans les pseudo-obstructions coliques chroniques, les constipations sévères avec ralentissement du transit , chez des patients non opérables résistants aux traitements médicaux

En cours d’évaluation dans les volvulus du sigmoïde

Alternative à la sigmoïdopéxie chirurgicale ou la résection élective

Patients grabataires (impossibilité d’AG)

Diminue le risque de récurrence par rapport a une décompression endoscopique simple

Consiste à positionner 2 ou 3 sondes de gastrostomie au niveau du sigmoïde dévolvulé, sur guide, sous contrôle endoscopique (en l’absence de signe d’ischémie ou perforation)

Risques : infection, hématome, perforation, péritonite…

Absence de consensus (1,28,3846,60)

Détorsion endoscopique +++ en urgence, en l’absence de signe de complication abdominale :

- seule en cas de signes de choc et patient instable

- suivie d’une intervention cadrée si patient stable (récidives +++)

Si échec ou signes de complications digestives : chirurgie en urgence

Atamanalp SS, and al. : Classification of sigmoid volvulus (2008, Turk. J. Med. Sci., 38 (5),425-429)

Traitements complémentaires

Rééquilibration hydro-électrolytique

Mise en place d’une sonde naso-gastrique

A tibi h l iAntibio-prophylaxie

(à l’induction de l’anesthésie, prolongée 12 heures après l’intervention dans les cas simples, et jusqu’ à 7 jours en cas de nécrose digestive)

Les complications retrouvées au décours de la chirurgie des volvulus sont celles de la chirurgie abdominale en général (4)

• surinfection du site opératoire (8-12%)

• lâchage de suture (3-7%)

• abcès pelvien ou abdominal (1-7%)

• fistule colo-cutanée (2-3%)

• sepsis (2%)

Cause d’occlusion intestinale peu fréquente dans les pays occidentaux mais relativement grave, touchant des personnes fragiles, et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire urgente

Scanner : Accessible, précis, fiable, il permet non seulement de réaliser le diagnostic positif mais également de dresser un état des lieux des complications

Réduction endoscopique en urgence en l’absence de complication, suivie d’un traitement chirurgical dans le même séjour (risque récidives +++)

De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites en fonction des situations cliniques et la résection-anastomose d’emblée semble être celle privilégiée si elle est réalisable et si le patient est stable, avec des taux de complications, de mortalité, et de récidive raisonnables

Des techniques alternatives émergent comme l’utilisation de la laparoscopie ou la sigmoïdopexie per-cutanée par voie endoscopique, visant à réduire encore les risques de complications et de mortalité des patients les plus fragiles.

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