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LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE
EMESSE DALL’UFFICIO III - QUALITA’
IN MATERIA DI RISCHIO CLINICO ED ERRORI
CHE COSA SONO, PRIMA DI TUTTO?
• ‘’… sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema.’’
• Dalle pagine web di www.salute.gov.it
A chi sono rivolte
• Ai professionisti sanitari.
• Gli Infermieri sono parte della categoria citata, con CHIAREZZA NORMATIVA e di conseguenza GIURIDICA dal 10 febbraio 1999, Legge 42.
Quale puo’ essere il valore legale di queste raccomandazioni?
• Le professioni sanitarie tutte sono professioni intellettuali e dunque molto spesso sono state sollevate obiezioni legate alla ‘’discrezionalità’’: cioè, un professionista deve essere ‘’libero’’ di imboccare una strada che , a suo parere, è la MIGLIORE per l’assistito.
Ma allora sono solo dei ‘’buoni consigli’’?
• Non esattamente.
• Poiché sono un PRECISO ORIENTAMENTO per i professionisti sanitari, e toccano il tema della SICUREZZA DELLE CURE PRESTATE, potrebbe essere chiamato in causa l’art 40, comma 2, del CP:
• ‘’non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.’’
In questo caso
• Una linea guida non ASSEGNA un obbligo giuridico, ma alcuni passaggi delle norme di riferimento professionale lo fanno.
• Ne sono un chiaro esempio l’art 9 e 29 del codice deontologico degli Infermieri, se e quando parliamo di questo professionista …
Due articoli importanti
• Articolo 9
• L’infermiere, nell'agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere.
• Articolo 29
• L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico
e’ il CTU (perito) a fornire
• ..a seconda dei casi esaminati il richiamo di un mancato rispetto di indicazioni, quali sono le linee guida o, in questo caso, delle Raccomandazioni ministeriali in tema di sicurezza
LA LORO DIVULGAZIONE
• Nella maggior parte della aziende sanitarie e nelle strutture private accreditate le raccomandazioni del Ministero sono state inserite sui siti Intranet.
• In questo modo sono da considerare ‘’recapitate’’ all’intero corpo dei dipendenti
(analogamente a quanto avvenuto con il codice disciplinare aziendale)
E diciamo subito che molto spesso
• Le raccomandazioni sono nate DOPO drammatici fatti di cronaca nera sanitaria…
‘’….chiudere le porte della stalla quando i buoi sono usciti…’’
Puro buon senso
• Potra’ stupire leggere, in questi testi, passaggi di assoluto buon senso: eppure, se il Ministero ha ritenuto, attraverso i suoi esperti, di redarre alcuni passaggi simili, è segno che in più di una circostanza il buon senso è stato accantonato…. sicuramente per molti e differenti motivi, aspetto che affrontiamo in altra parte dell’evento di oggi.
Raccomandazione n° 1 marzo 2008
• Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio
Come molti ricorderanno
• Questa raccomandazione (già in una prima stesura del 2005) è stata emanata dopo un tragico fatto di cronaca, quando Daniele, un bambino piemontese di due anni, è stato ucciso da una flebo diluita con K flebo, e non con il previsto diluente dell’antibiotico prescritto…
Raccomandazione n° 2 marzo 2008
• Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico
Raccomandazione n° 3 marzo 2008
• Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
• (con 2 allegati e una check list)
ERRORI IN CORSIA/ RIZZOLI
Operata al ginocchio sbagliato Il chirurgo: "Sono costernato“
23.10.2007
ANCHE IO!!!
Raccomandazione n° 4 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale
• (nei Paesi anglosassoni ha valenze distinte: ne parliamo insieme)
Raccomandazione n° 5 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0
Rovigo, muore paziente si teme trasfusione sbagliata
A perdere la vita è stato un uomo di 69 anni.
Sono state acquisite le cartelle cliniche e avviata anche un'indagine interna
2007
Morto per una trasfusione, indagata infermiera dell'ospedale Firenze, Agosto 2012
Tra questi due episodi numerosi altri casi di errore, tutti legati a errata individuazione del malato…
Raccomandazione n° 6 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto
Sempre dalla stampa…
• OLTRE TRENTA I PROFESSIONISTI SANITARI INDAGATI DALLA PROCURA PALERMITANA
• Neonata morta all'ospedale di Partinico «Parto cesareo praticato in ritardo»
L'episodio il 23 dicembre: negli ultimi due anni e mezzo altri sei casi…
Raccomandazione n° 7 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
Chi intercetta l’errore dell’Infermiere?
• Dosaggi assurdi, flebo inquinate, variazioni sui parametri, e molte altre situazioni (inclusi,appunto, gli errori altrui) sono TUTTE potenzialmente intercettabili, e quasi sempre lo sono, dall’Infermiere
• CHI può intercettare l’errore dell’Infermiere nella fase della effettiva somministrazione al malato? Solo in alcuni casi, o il collega o il malato stesso….per il resto, l’Infermiere è SOLO
tanti gli stimoli e le circostanze
• Che consentono e favoriscono l’errore nella fase della somministrazione dei farmaci….della quale, già ricordato, c’è solo UN responsabile
IN ALTO: TREOJECT 50 MICROGRAMMI (SOMATOSTATINA:indicazione per
pancreatiti)
IN BASSO:CLEXANE 4000 U.I. (ENOXAPARINA:indicazione per prevenzione delle
trombosi venose profonde-TVP)
Molto numerosi i casi di errata terapia
• …in questi anni sono stati moltissimi i casi, anche drammatici, saliti alla ribalta della cronaca.
• Purtroppo in tutti questi casi l’Infermiere è sempre coinvolto pesantemente, anche quando esiste la certezza della buona fede.
• In altri casi è stato commesso, invece, un vero e proprio errore di farmaco o di individuazione
POSSIBILI SOLUZIONI
• “RED APRON”
• “N.I.Z”
NON accettare richieste non urgenti!!!
Raccomandazione n° 8 2008
• Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
CHIARIMENTO FRA UN PARENTE E UN COLLEGA
Varese (ma può essere ovunque)
• Infermiere aggredito in pronto soccorso
• Un uomo ha scavalcato l’area triage e si è avventato contro un infermiere: ne avrà per cinque giorni. “Siamo in balìa di ubriachi e sbandati..’’
Raccomandazione n° 9 2008
• Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali
• Muore 19 enne.. "il defibrillatore del 118 non funziona ‘’
• Muore dopo aver mangiato una granita «Il defibrillatore del 118 non funzionava» Congestione fatale per 19enne. I genitori: lo strumento del Suem aveva le batterie scariche. Aperta un'inchiesta
Raccomandazione n° 10 2008
• Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
• (pur inclusa nel
novero,non si tratta di una vera e propria raccomandazione sugli errori)
Raccomandazione n° 11 gennaio 2010
• Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
• Ambulanza con portellone aperto paziente cade e muore La procura di Bari ha aperto un´inchiesta sul caso di un uomo di 80 anni che è morto dopo essere caduto dall’ambulanza che dal pronto soccorso del Policlinico lo stava portando al reparto di radiologia nella stessa struttura ospedaliera. L’anziano, battendo la testa, ha riportato un trauma cranico. È stato sottoposto ad un intervento chirurgico, ma è morto dopo venti giorni di agonia
• (Bari news , dicembre 2009)
Per dovere di cronaca… • ….si riportano le dichiarazioni della
Direzione del presidio di Molfetta:
• ‘’…ma il malato ha aperto la porta, voleva scendere!’’…
Raccomandazione n° 12 agosto 2010
• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”
• Di questa raccomandazione parleremo a lungo oggi… e del ruolo ATTIVO che viene chiesto con forza agli Infermieri
Estratti dal testo MINISTERIALE rivolto ‘’a tutti quelli che sono coinvolti’’..
• -pagina 4:...''il confezionamento simile di alcuni farmaci appartenenti alla stessa Azienda farmaceutica o ad Aziende diverse, inclusi i generici ed i galenici'' -pagina 4:...''la conservazione e l'organizzazione in ordine alfabetico e per forma farmaceutica senza indicazioni di possibile rischio di scambio'' -pagina 4:...''la scrittura illeggibile delle prescrizioni'' -pagina 4:....'' l'eterogeneità nell'utilizzo di sigle...'' -pagina 4.....''la inadeguata e carente comunicazione tra medici ed altri operatori...''
Prosegue la riproduzione di parti del testo
• A pagina 7, un passaggio a nostro parere molto importante è questo: ''b) evitare le richieste verbali o telefoniche di farmaci. Se ciò fosse necessario,e solo in caso di urgenza, ripetere chiaramente o scandire lettera per lettera, il nome del farmaco o del principio attivo ed il dosaggio.'' E ancora: ''c) precisare nelle prescrizioni la forma farmaceutica e la via di somministrazione: in caso di dubbio consultare il medico prescrittore'' ed a pagina 8, il punto e) recita: ''preferire la scrittura in stampatello, soprattutto se non è presente la prescrizione informatizzata''.
Raccomandazione n° 13 novembre 2011
• Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie
Raccomandazione n° 14 novembre 2012
• Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici
• Palermo
• Le hanno dato 90 milligrammi del farmaco per la chemioterapia invece dei 9 prescritti. Cinque indagati
• La mamma 34enne uccisa da uno zero di troppo
• Corriere.it, gennaio 2012
VALERIA, 34 ANNI
RACCOMANDAZIONE
NUMERO 15
• FEBBRAIO 2013
• MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE
A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL
CODICE TRIAGE NELLA CENTRALE
OPERATIVA 118 E/O ALL'INTERNO DEL
PRONTO SOCCORSO
L’ultima, la numero 16, dell’aprile 2014
• Raccomandazione per la prevenzione
della morte o disabilità permanente in
neonato sano di peso>2500 grammi non
correlata a malattia congenita
BIBLIO E WEBGRAFIA, RIFERIMENTI
• Corriere.it e altri giornali on line
• www.salute.gov.it
