Carlo RafelePolitecnico di Torino

Dipartimento di Ingegneria Gestionale e della Produzione

Le regole e gli strumenti per

l’innovazione della logistica sanitaria.

Vincoli e opportunità.

POLITICHE VERTICALI PER LA SOSTENIBILITÀLogistica sanitaria: aspetti giuridici e tecnici di una procedura di gara pubblica

FORUM PA 22/24 maggio – Roma Convention Center «La Nuvola»

PRESENTAZIONE PERSONALE

CAMPI DI AZIONE DELLA LOGISTICA

Gestione delle scorte dei prodotti finiti in

relazione ai programmi di vendita

Gestione delle scorte(materie prime,

semilavorati, prodotti finiti)

Gestione dei costi relativi alle attività

logistiche

Gestione delle risorse umane dedicate alla movimentazione dei

materiali

Gestione dei mezzi di movimentazione

interna

Gestione delle strutture dei singoli magazzini

Gestione della distribuzione dei

prodotti finiti in base agli ordini di spedizione

Programmazione degli approvvigionamenti

delle materie in ingresso in relazione ai

programmi di produzione

Il sistema manca di informazioni sull’effettivo consumo dei materiali: sistema in catena aperta.

Occorre sfatare il mito che la sanità sia altro dal resto dei sistemi organizzati e che le logiche applicabili agli ambiti produttivi e del terziario non lo siano in questo contesto.

La sanità ha standard di sicurezza alti, ma non superiori ad alcuni settori :es. trasporto aereo.

Inoltre, i flussi, i rapporti operativi, le procedure sono similari ad altri contesti lavorativi.

La scarsa attenzione ai processi extra sanità e alle possibili ibridazioni è una delle cause dell’arretratezza

organizzativa sanitaria.

CONFRONTO CON ALTRE LOGISTICHE

CONFRONTO CON ALTRE LOGISTICHE

CONFRONTO CON ALTRE LOGISTICHE

FORNITORI DISTRIBUTOREPRODUTTORE CLIENTE

VALORE PER IL CLIENTE

MEDICO BASE OSPEDALESPECIALISTA PAZIENTE

VALORE PER IL PAZIENTE

La logistica non è da considerare come un’attività cheriguardi esclusivamente l’approvvigionamento, il

trasporto e lo stoccaggio, priva di influenza diretta sul cliente finale (il paziente), piuttosto essa rappresenta il

collegamento tra il mercato e l’ambiente operativointerno dell’azienda sanitaria

La logistica sanitaria è il coordinamento delle operazioni che concorrono a erogare il servizio

richiesto al paziente.

LOGISTICA SANITARIA

Ancora oggi questa evidenza non è chiara. Nelle nuove realizzazioni raramente si prende in considerazione la

progettazione dei flussi ospedalieri come elemento portante del layout e degli spazi.

Si ragiona essenzialmente per nodi statici e non per rete integrata.

LOGISTICA SANITARIA

CATENA LOGISTICA ESTESA

CATENA LOGISTICA O SUPPLY CHAIN

Pazienti

Magazzini di Reparto

Territorio

MICRO LOGISTICA

MACRO LOGISTICA

Produttori

Magazzini Economali

Magazzini Farmacia

CATENA LOGISTICA

COMPLESSITA’ STRUTTURALE E DI INTERFACCIA RIDUCIBILI

OGNI FLUSSO E’ SPESSO ORGANIZZATO IN MODO

AUTONOMO

Servizi di lavaggio/noleggio biancheria

Servizi di ristorazione

Servizio sterilizzazione

Trasporto pazienti

Trasporto materiale biologico

Trasporto farmaci/ dispositivi medici/materiali economali Trasporto rifiuti RSU/Speciali

COMPLESSITÀ DEI FLUSSI DEI MATERIALI OSPEDALIERI

CHI SI OCCUPA DI LOGISTICA?

Direzione Generale

Direzione Amministrativa

Direzione Sanitaria Chi è il

referente

a livello

dirigenziale?

Provveditorato

Economato

Farmacia

Personale sanitario

Corrieri

Chi è il

referente a livello

operativo?

Il coordinamento del processo dovrebbe essere governato da un’organizzazione coerente.

Nel vostro ambito di lavoro chi è il responsabile dei processi connessi

alla logistica sanitaria?

STRUTTURA ORGANIZZATIVA - D.P.R. n.128 del 1969 artt.49 e 50

Pazienti

Infermieri

Farmacisti e altri sanitari

Ricercatori

Costruttori prodotti &

TechAmmini-strativi

Direzioni

Fornitori servizi

Medici

Policy Maker

STAKEHOLDERS IN SANITÀ

Tutti indispensabili

NUOVI ATTORI : MAGAZZINI CENTRALIZZATI O ESTERNALIZZATI

• I ruoli vengono ulteriormente modificati in presenza di Magazzini Centralizzati sovraziendali, eventualmente terziarizzati a operatori privati che introducono un soggetto esterno nella filiera.

• Le maggiori sfide riguardano l’interfacciamento, le compatibilità operative e le differenze tecnologiche.

• Attualmente non sono ben definite le modalità di controllo da parte della committenza, anche per la difficoltà di accesso ai dati dell’operatore.

Magazzino AVEN (Fonte: Incas)

RUOLI LOGISTICI : IL/LA FARMACISTA

Il/la Farmacista è coinvolta nel processo in base al D.P.R. n. 128 del 1969

Estratto art 22:«Gli ospedali regionali e provinciali devono essere dotati del servizio di farmacia interna. Tale servizio svolge i seguenti compiti: […]b) distribuzione delle specialità medicinali e dei diagnostici;c) distribuzione dei materiali sterili e non sterili, di medicazione, delle siringhe, dei presidi sanitari e simili;[…]

Il direttore di farmacia dirige la farmacia interna dell’ospedale ed è

responsabile del buon andamento del servizio e del materiale in deposito[…]»

Ricorso del SINAFO a TAR Piemonte del 2017 contro una gara di terziarizzazione « ……..tutta l’attività della gestione del farmaco nel magazzino, è – e resta – di competenza esclusiva della Farmacia Ospedaliera.……il passaggio del farmaco in Azienda e ai reparti …. Non è un’attività esternalizzabile ed è ancora più illegittimo che il farmaco venga consegnato ai reparti ospedalieri senza alcun previsto passaggio NELLA Farmacia Ospedaliera……»

RUOLI LOGISTICI : IL/LA FARMACISTA. APPROCCI DISCORDANTI

L’approccio del SINAFO non è omogeneo in Italia. Esistono realtà nella quale la terziarizzazione e la centralizzazione sono consolidate.La diversità di modelli organizzativi crea confusioni e disparità nella categoria dei Farmacisti.In alcune situazioni il ruolo rimane vincolato alla gestione dei materiali, in altre si sposta su ruoli più clinici.

RUOLI LOGISTICI : IL/LA FARMACISTA. APPROCCI DISCORDANTI

CENTRALIZZAZIONE/TERZIARIZZAZIONE IN ITALIA

Piemonte

Lombardia

Toscana

Liguria

Basilicata

Emilia Romagna

Veneto

Friuli Venezia Giulia

Marche

Umbria

Alto Adige

PugliaGestioni che riguardano la totalità della regione o quasi;

Gestioni che riguardano diverse aziende sanitarie;

Gestioni che riguardano 1 o più aziende singole a volte di solo materiale economale

Lazio

Campania

Sicilia

1 esternalizzazione

2 centralizzazioni

6 esternalizzazioni

1 esternalizzazione

1 esternalizzazione

Studi di centralizzazione

Studi di centralizzazione

2 esternalizzazioni

1 esternalizzazione

2 centralizzazioni

4 terziarizzazioni

1 centralizzazione con esternalizzazione

1 esternalizzazione

1 centralizzazione; 3 terziarizzazioni

2 esternalizzazioni

RUOLI LOGISTICI : IL/LA FARMACISTA. APPROCCI DISCORDANTI

Dott. D’Arpino Dir. S.C. Farmacia AO Perugia che ha terziarizzato il magazzino farmaceutico 12 anni fa.« …L’outsourcing del processo logistico consente ai farmacisti di recuperare tempo da dedicare ad attività a maggior valore…Liberarsi della funzione logistica, ci consente di dare più spazio agli interesse più propriamente medici…Grazie al nuovo sistema, abbiamo visto un miglioramento anche nelle attività di ispezione nei reparti…. Quella che prima erano incombenze burocratiche, oggi … sono diventate un momento di riflessione con i coordinatori infermieristici sul concreto effetto e andamento delle varie terapie.»

Intervista a Impresa Sanità n.20 marzo 2018.

RUOLI LOGISTICI : IL/LA FARMACISTA

• L’arroccamento dei/delle Farmacistesulla gestione univoca dei magazzinista provocando un generalerallentamento dell’evoluzione delsistema logistico.

• Rimane invece poco presidiata lagestione delle scorte a valle, neiprimi anelli della catena, a contattocon i medici, dove si decidonorealmente i consumi e quindi siincide sia sulla appropriatezza, siasulla spesa (Farmacista clinico).

RUOLI LOGISTICI SOVRAPPOSTI

Un approccio possibile è il mantenimento della funzione e della responsabilità del magazzino esterno al Direttore di Farmacia dell’Azienda/e sanitarie coinvolte.Questo crea però limiti di competenza tra tale figura e l’operatore privato sovrapposti e difficilmente distinguibili: es. la scissione tra la gestione delle scorte (in capo al Farmacista Ospedaliero) e la necessità di garantire un adeguato servizio di consegna (da parte del terzista).

EVOLUZIONE LEGISLATIVA : UNA NECESSITA’

• Il D.P.R. n. 128 del 1969 risulta superato dall’evoluzione della tecnologiainerente la tracciabilità dei materiali.

• Oggi nessun processo logistico si controlla solamente attraverso strumentivisivi o controlli manuali, ma tramite la gestione di informazioni acquisitenelle diverse fasi dei processi distributivi.

• La necessità di un adeguamento del disposto legislativo all’evoluzione inatto è necessario per garantire lo sviluppo del sistema logistico.

• Il rischio è la creazione di logiche di gestione diverse nelle stesse realtàaziendali (es. Tra Farmacia ed Economato) con aumento della disefficienzae dei costi.

• Inoltre, è necessario ridurre la conflittualità presente nel settore a seguitodelle differenti prese di posizione, anche nell’ambito della stessa categoriaprofessionale.

RUOLI LOGISTICI : IL PROVVEDITORE/ECONOMO

• Il Provveditore o l’Economo o il Logistico a seconda delle realtà gestisce, e spesso supplisce nella gestione, famiglie di materiali diversi.

- Materiali di consumo- Materiali gestiti in service- Anche materiali di consumo sanitari : dispositivi medici, gas medicali

• Rispetto alle altre figure ha di solito la visibilità più estesa sul fronte esterno sia logistico, sia amministrativo.

• Manca spesso della visione interna finalizzata alle esigenze del paziente. • Risulta pertanto adatto alla gestione globale del flusso dei materiali con

specifiche integrazioni sanitarie.• Il punto critico è riferibile alle competenze di management da inserire nella

struttura.

Le posizioni dei Farmacisti e dei Provveditori/Economi, candidati naturali, al ruolo sono contrastanti:- I Farmacisti ritengano di avere diritto a tale responsabilità, ma disdegnano di

gestire i materiali non sanitari, anche per mancanza di competenza.- I Provveditori viceversa non possono essere responsabili di farmaci e risulta

difficile ipotizzare un Farmacista alle dipendenze di un Provveditore.- Una terza figura gestionale – Operation Manager - con specialisti di

riferimento nel team potrebbe essere una soluzione (compatibilmente con i disposti legislativi).

RESPONSABILE DEI MAGAZZINI CENTRALIZZATI O ESTERNALIZZATI

CHI SI DOVREBBE OCCUPARE DI LOGISTICA?

Da un lato è necessario valorizzare nuovi ruoli e competenze per sollevare da compiti “logistici” figure professionali sanitarie

• La complessità operativa delle moderne strutture ospedaliere è tale da rendere necessaria l’individuazione di ruoli e uffici a cui affidare la responsabilità sulla logistica e sulle operations.

• Un trend riscontrato è quello di sollevare da compiti “logistici” figure professionali come medici ed infermieri che possono così dedicarsi ad attività sanitarie.

Dall’altro lato è necessario formare i professionisti sanitari che mantengono un ruolo logistico essenziale.

• Competenze organizzative• Competenze tecnologiche

CONCLUSIONI

• La gestione logistica sanitaria ha assunto un rilevanza tale nellasostenibilità economica e nella determinazione dei livelli prestazionalidei sistemi sanitari che non è più confinabile ad un’attività separata emarginale rispetto alle core competencies.

• Il ruolo dei sanitari all’interno del flusso – in particolare nell’ambitodelle strutture periferiche di consumo - è determinante e nonescludibile. In tal senso occorre definire una formazione specifica.

• Il ruolo dei Farmacisti e dei Provveditori deve mutare: da tenutari dellescorte a gestori dei flussi, in termini quantitativi e di definizione deiprodotti più appropriati.

A disposizione per ulteriori informazioni !!!!

carlo.rafele@polito.it

www.reslog.polito.it

Progetti logistici Regionali

Modello Friuli Venezia Giulia

✓Definizione di 1 Magazzino Unico Regionale a Pordenone (F/DM/E)

su cui convergeranno anche le Aziende di Trieste e Gorizia

Modello Toscana

✓Aggregazione di tutte le Aziende Sanitarie in un’unica Azienda ESTAR

✓2 Magazzini centralizzati Calenzano e Migliarino pisano (F/DM)

✓ In futuro Siena, Arezzo e Migliarino convergeranno su Calenzano

MODELLI REGIONALI

Modello Emilia Romagna

✓Definizione di 2 Aree Vaste Regionali e 1 Azienda unica per

Rimini, Forlì, Ravenna e Cesena

✓Approvvigionamenti tramite centrale di acquisto Intercent-ER

o su poche aziende

✓Realizzazione di 2 Magazzini centralizzati AVEN (F/DM) e USL

Romagna (F/DM/E)

✓In corso definizione Magazzino per AVEC (Area Centro)

MODELLI REGIONALI

Modello Veneto

✓ Intenzione di creare una Azienda Zero per programmazione,

attuazione sanitaria e socio-sanitaria, coordinamento, governance e

gestione tecnico-amministrativa

✓ Integrazione ASL anche nella logistica

✓Gestioni terziarizzate di magazzini Az. Osp. Padova e ULSS16 Padova

(F/DM/E)

✓Asl Rovigo (F/DM/E)

✓Asl Asolo (F/DM/E)

✓Azienda Osp. Verona (Soluzioni fisiologiche)

MODELLI REGIONALI

Modello Lombardia

✓1 magazzino centralizzato per Brescia (Ospedali Civili) +ASL

Desenzano/Mantova/Crema/Cremona/Lodi (F/DM/E)

✓1 terziarizzazione ASL 1 Milano (DM/E)

✓1 terziarizzazione Istituto Tumori Milano (DM/E)

✓1 terziarizzazione a Pavia (F).

Modello Umbria

✓Esternalizzazione micro e macro logistica con Magazzino unico per

Azienda Ospedaliera Perugia (F/DM/E)

✓Esternalizzazione dall’ordine a fornitore fino alla consegna a

reparto per USL Umbria 1 (F/DM/E)

✓Studio per aggregazione logistica regionale

MODELLI REGIONALI

Modello Piemonte

✓Centralizzazione logistica nei Programmi Operativi 2013-2015

✓Aggregazione Acquisti con una Centrale Acquisti Regionale - SCR -o con integrazioni tra Aziende della stessa Area

✓1 gestione esternalizzata ASL Alessandria (DM/E) + 1 gestione esternalizzata per farmaci in dose unica

✓1 gestione esternalizzata ASL TO2 (DM/E)

✓Pubblicata 1 gara di appalto per ASL TO5 (F/DM/E) bloccata dal TAR su ricorso SINAFO

✓Attività di centralizzazione in house per ASO CN e ASL CN1 (DM/E)

✓ In fae di pubblicazione 1 gara di centralizzazione (F/DM/E) per un gruppo di aziende aggregate

Modello Liguria

✓1 gestione esternalizzata a La Spezia (F/DM/E)

MODELLI REGIONALI

Trentino Alto Adige

✓1 gestione esternalizzata a Bolzano (DM + sol. fisiologiche)

Modello Lazio

✓ASL Roma B (F/DM/E)

✓ASL Roma E (F/DM/E)

✓ASL Roma H (F/DM/E)

✓San Giovanni Addolorata (F/DM/E)

✓Policlinico Umberto I (F/DM/E)

✓Asl Viterbo (F/DM/E)

MODELLI REGIONALI

Modello Marche

✓ 1 gestione esternalizzata a Pesaro (DM + sol. fisiologiche)

Modello Puglia

✓ 1 esternalizzazione a Taranto (DM + sol. fisiologiche)

✓ In corso di studio modello regionale di logistica integrata (F/DM)

Modello Campania

✓ 1 gestione esternalizzata ibrida a Caserta (DM/E/sol. fisiologiche)

✓ Acquisti centralizzati tramite SORESA

MODELLI REGIONALI

MODELLI REGIONALI

Modello Basilicata

✓ Inserita Centralizzazione logistica nella Legge Finanziaria

Regionale 2015

✓Pubblicato Bando per la realizzazione di 1 Magazzino Unico

Regionale con inserimento della gestione in dose unica del

farmaco

Modello Sicilia

✓Progetto di Riorganizzazione logistica su 3 Aree Vaste