LE R.S.A.LE R.S.A.Evoluzione, attualità e Evoluzione, attualità e

prospettiveprospettive

Dal 1999 ad oggi, alcuni elementi di qualità e di criticità attuali, il Dal 1999 ad oggi, alcuni elementi di qualità e di criticità attuali, il cambiamento nei prossimi annicambiamento nei prossimi anni

Mercoledì 7 settembre 2011 - Sala Mosaico Borsa MerciMercoledì 7 settembre 2011 - Sala Mosaico Borsa Merci

Bergamo Via Petrarca 10Bergamo Via Petrarca 10

dott. r.latella direttore sanitario R.S.A. di Brembate di Sopradott. r.latella direttore sanitario R.S.A. di Brembate di Sopra

Le strutture residenziali per Le strutture residenziali per anziani sono servizi che si anziani sono servizi che si sono trasformati nel corso sono trasformati nel corso degli ultimi decenni e sono degli ultimi decenni e sono tuttora al centro di ulteriori tuttora al centro di ulteriori continui cambiamenti.continui cambiamenti.

Queste trasformazioni sono Queste trasformazioni sono solo parzialmente richieste solo parzialmente richieste da Regione, ASL da Regione, ASL (adeguamenti (adeguamenti strutturali e organizzativi finalizzati al strutturali e organizzativi finalizzati al possesso dei requisiti per l’autorizzazione e possesso dei requisiti per l’autorizzazione e

l’accreditamento)l’accreditamento) e neppure e neppure completamente nella completamente nella programmazione degli programmazione degli amministratori delle singole amministratori delle singole R.S.A. R.S.A.

Esiste una disponibilità a Esiste una disponibilità a farsi carico, una farsi carico, una “generosità” delle R.S.A., di “generosità” delle R.S.A., di chi nelle R.S.A. lavora, che chi nelle R.S.A. lavora, che va al cuore dei bisogni della va al cuore dei bisogni della popolazione per coglierne le popolazione per coglierne le esigenze e costruire le esigenze e costruire le risposte.risposte.

Di fronte a richieste difficili, Di fronte a richieste difficili, che riguardano pazienti che riguardano pazienti complessi, si getta il cuore complessi, si getta il cuore oltre la siepe con coraggio oltre la siepe con coraggio per poi recuperare le per poi recuperare le competenze, gli strumenti, competenze, gli strumenti, le capacità operativele capacità operative

Sono i bisogni delle Sono i bisogni delle persone, delle famiglie, del persone, delle famiglie, del territorio a richiedere i territorio a richiedere i servizi che le R.S.A. servizi che le R.S.A. pianificano.pianificano. Il baricentro si è spostato Il baricentro si è spostato dall’offerta alla domanda.dall’offerta alla domanda.

Vi è stato a partire dagli anni 80 un continuo ed Vi è stato a partire dagli anni 80 un continuo ed importante mutamento nella struttura organizzativa importante mutamento nella struttura organizzativa delle residenze, che si sono trasformate delle residenze, che si sono trasformate da residenze da residenze a prevalente componente sociale (per a prevalente componente sociale (per “autosufficienti”) a luoghi di cura per anziani disabili “autosufficienti”) a luoghi di cura per anziani disabili gravi (“non autosufficienti”)gravi (“non autosufficienti”). . Questo cambiamento ha portato le strutture ad Questo cambiamento ha portato le strutture ad apportare modifiche ambientali (gli standard apportare modifiche ambientali (gli standard strutturali) e ad incrementare le proprie capacità strutturali) e ad incrementare le proprie capacità assistenziali promuovendo la presenza di personale e assistenziali promuovendo la presenza di personale e di attività più qualificate per questo tipo di bisogno di attività più qualificate per questo tipo di bisogno (standard assistenziali).(standard assistenziali).

Da casa di riposo a struttura protetta a residenza sanitaria assistenziale

Negli ultimi anni stiamo Negli ultimi anni stiamo assistendo ad un ulteriore assistendo ad un ulteriore

cambiamento, per cui le persone cambiamento, per cui le persone che necessitano di una struttura che necessitano di una struttura residenziale sono non solo più residenziale sono non solo più

anziane e più dipendenti, ma sono anziane e più dipendenti, ma sono anche anche accompagnate da accompagnate da problemi clinici multipli, problemi clinici multipli, simultanei e interattivisimultanei e interattivi..

Gli ospiti di età di sempre più avanzata che Gli ospiti di età di sempre più avanzata che caratterizzano le RSA sono sempre di più disabili caratterizzano le RSA sono sempre di più disabili non per fatti improvvisi e catastrofici, come malattie non per fatti improvvisi e catastrofici, come malattie acute o traumi, ma per un insieme di cedimenti, acute o traumi, ma per un insieme di cedimenti, ciascuno dei quali da solo non sarebbe in grado di ciascuno dei quali da solo non sarebbe in grado di togliere l’autonomia, ma che, insieme, determinano togliere l’autonomia, ma che, insieme, determinano l’incapacità e la dipendenza (disabilità progressiva).l’incapacità e la dipendenza (disabilità progressiva).Per gli anziani ricoverati la malattia non è un Per gli anziani ricoverati la malattia non è un avvenimento successo “prima” della disabilità, maavvenimento successo “prima” della disabilità, mapiù spesso è uno dei più importanti segni e sintomi più spesso è uno dei più importanti segni e sintomi di una malattia che persiste, che accompagna nel di una malattia che persiste, che accompagna nel tempo la disabilità.tempo la disabilità.

E’ cambiata la medicina delle R.S.A.

L’L’instabilità clinicainstabilità clinica e i e i problemi sanitariproblemi sanitari caratterizzano sempre di più caratterizzano sempre di più la domanda di ingresso in la domanda di ingresso in R.S.A. sia per gli anziani che R.S.A. sia per gli anziani che provengono dal domicilio sia provengono dal domicilio sia per quelli che provengono per quelli che provengono dall’ospedale. dall’ospedale.

Nel primo caso perché gli anziani Nel primo caso perché gli anziani rimangono al domicilio più a lungo rimangono al domicilio più a lungo perché la famiglia che è la prima perché la famiglia che è la prima risorsa dell’assistenza agli anziani risorsa dell’assistenza agli anziani si fa carico (anche per problemi si fa carico (anche per problemi economici) e ricorre al ricovero economici) e ricorre al ricovero solo quando la complessità dei solo quando la complessità dei bisogni travalica le sue possibilità bisogni travalica le sue possibilità di curadi cura

Nel secondo caso perché gli Nel secondo caso perché gli ospedali per acuti ospedali per acuti dimettono gli anziani “sicker dimettono gli anziani “sicker and quicker”and quicker”

La rete dei servizi della R.S.A.di Brembate di La rete dei servizi della R.S.A.di Brembate di SopraSopra

► RESIDENZIALITA’RESIDENZIALITA’ R.S.A. per ricoveri definitivi e temporaneiR.S.A. per ricoveri definitivi e temporanei Nucleo specializzato per malati di AlzheimerNucleo specializzato per malati di Alzheimer

► SEMIRESIDENZIALITA’SEMIRESIDENZIALITA’ C.D.I.C.D.I.

► SERVIZIO DOMICILIARESERVIZIO DOMICILIARE A.D.I. e A.D.I. AlzheimerA.D.I. e A.D.I. Alzheimer recapito pasti a domiciliorecapito pasti a domicilio

► SERVIZIO AMBULATORIALESERVIZIO AMBULATORIALE FisiochinesiterapiaFisiochinesiterapia Ambulatorio per la cura delle lesioni difficiliAmbulatorio per la cura delle lesioni difficili

Consultorio geriatrico (dal 1996)Consultorio geriatrico (dal 1996) Alzheimer café (dal 2008)Alzheimer café (dal 2008) Servizio prelievi per la popolazioneServizio prelievi per la popolazione

► Età media degli ospiti Età media degli ospiti 84 anni84 anni

► Classi di etàClassi di età 61-7061-70 7% 7%

71-8071-80 27%27%

81-9081-90 53%53%

+ di 90+ di 90 13%13%

Ospiti della R.S.A.di Brembate di Sopra

MMSE =<10MMSE =<10 38%38%MMSEMMSE =11-20 =11-20 35%35%MMSEMMSE =21-30 =21-30 27%27%

Vi è sempre più spesso l’associazione della disabilità fisica e psichica per la epidemia esplosiva delle demenze senili.

Nelle residenze se consideriamo tutta la patologiapsichica la prevalenza arriva al 90%.

Ospiti della R.S.A.di Brembate di Sopra

Deambulazione Autonoma 49 22%Parz. autonoma 37 17%

Funzione Persa 136 61%

Alimentazione Autonoma 95 43%Parz. autonoma 65 29%Funzione Persa 62 28%

Continenta urin.Autonoma 12 6%Parz. autonoma 13 5%Funzione Persa 197 89%

IgieneAutonoma 10 5%Parz. autonoma 30 14%Funzione Persa 182 81%

AbbigliamentoAutonoma 27 12%Parz. autonoma 34 15%Funzione Persa 161 73%

Ospiti della R.S.A.di Brembate di Sopra

Indice di severità Indice di severità 2,7-32,7-3

Indice di comorbositàIndice di comorbosità 4-5 4-5

SOSIA 1 SOSIA 1 53,6%53,6%SOSIA 3SOSIA 3 21,62%21,62%

SOSIA 7 16,67%SOSIA 7 16,67%

Dei nuovi ingressi in R.S.A.Dei nuovi ingressi in R.S.A.

nei primi 3 mesi muore il 20-21 %nei primi 3 mesi muore il 20-21 %nel primo anno muore il 35-36% nel primo anno muore il 35-36%

la permanenza media si è la permanenza media si è abbassata a 2,7 anni contro i 4-5 abbassata a 2,7 anni contro i 4-5 anni degli anni 2005-06anni degli anni 2005-06

Ospiti della R.S.A.di Brembate di Sopra

PROBLEMI INFERMIERISTICIPROBLEMI INFERMIERISTICI

►DisfagiaDisfagia►Lesioni da pressioneLesioni da pressione► IncontinenzaIncontinenza►CaduteCadute

PROBLEMI MEDICI IN R.S.APROBLEMI MEDICI IN R.S.A..► L’instabilità clinica (gli eventi clinici acuti)L’instabilità clinica (gli eventi clinici acuti)► Deficit della vigilanza, il comaDeficit della vigilanza, il coma► Delirium e problemi del comportamentoDelirium e problemi del comportamento► Infezioni (delle vie urinarie)Infezioni (delle vie urinarie)► DepressioneDepressione► Dolore e cure palliativeDolore e cure palliative► MalnutrizioneMalnutrizione► ContenzioneContenzione► Le cure al termine di vita Le cure al termine di vita (terminalità non solo (terminalità non solo

oncologica)oncologica)

► Le decisioni eticamente difficiliLe decisioni eticamente difficili

La qualità della vita ed il La qualità della vita ed il benessere della persona benessere della persona ricoverata rappresentano ricoverata rappresentano l’obiettivo primario delle l’obiettivo primario delle R.S.A.R.S.A.

Qualità della curaQualità della cura

QualitàQualità della della vitavita

l’involucrol’involucro

il contenutoil contenuto

Output (prestazioni)Output (prestazioni)

Outcome Outcome (risultati)(risultati)

(low) tech(low) tech

(High) (High) touch touch

Scrivere una ricetta e’ Scrivere una ricetta e’ facile, parlarefacile, parlarecon un sofferente e’ più con un sofferente e’ più difficile”difficile”

F.KafkaF.Kafka

Medicina delle Medicina delle evidenze (EBM)evidenze (EBM)

Medicina narrativa Medicina narrativaLa medicina della La medicina della

personapersonaL’EBM è in difficoltà quando le variabili sono multiple, quando sono da valutare i servizi, quando siamo di fronte alla complessità.La medicina dell’EBM vuole spiegare, ma la medicina non può solo spiegare deve anche comprendere… senza tuttavia venir meno al dovere di dimostrare il proprio livello di efficienza ed efficacia

Ad una vecchiaia autentica non Ad una vecchiaia autentica non servono farmaci: il vero sollievo è fatto servono farmaci: il vero sollievo è fatto di ascolto, di parole, di sguardo di ascolto, di parole, di sguardo affettuoso”.affettuoso”.

Ceronetti, 2009Ceronetti, 2009

Il medico non interviene ad Il medico non interviene ad “aggiustare il guasto”, ma è “aggiustare il guasto”, ma è corresponsabile della corresponsabile della qualità di vita e di cura del qualità di vita e di cura del residente nella struttura.residente nella struttura.

La R.S.A. è la sede tipica della La R.S.A. è la sede tipica della

medicina dei vecchimedicina dei vecchimedicina della cronicitàmedicina della cronicità

mmedicina della edicina della relazionerelazione

la medicina della la medicina della complessitàcomplessità

PIU’ R.S.A E PIU’ POSTI LETTO?PIU’ R.S.A E PIU’ POSTI LETTO?

►Aumento dell’aspettativa di vitaAumento dell’aspettativa di vita►Aumento del periodo di disabilità Aumento del periodo di disabilità

terminaleterminale►Baby boomersBaby boomers►Modificazione delle famiglieModificazione delle famiglie►Le badantiLe badanti

La risposta non può essere solo:La risposta non può essere solo: più anziani con più bisogni = più anziani con più bisogni = più più RSARSA, ,

quanto: quanto:

più anziani con più bisogni = più anziani con più bisogni = RSA miglioriRSA migliori..

R.S.A. con unità residenziali R.S.A. con unità residenziali dedicate, non necessariamente dedicate, non necessariamente legate all’età, in grado di fornire legate all’età, in grado di fornire ad ogni anziano la risposta ad ogni anziano la risposta specifica di cui ha bisogno, specifica di cui ha bisogno, passando da modelli passando da modelli d'intervento indifferenziati, a d'intervento indifferenziati, a modelli d'intervento progettati modelli d'intervento progettati appositamente per specifiche appositamente per specifiche situazionisituazioni..

Organizzazione delle R.S.A.:Organizzazione delle R.S.A.:

per specializzazione:per specializzazione: ospiti con problemi comportamentali ospiti con problemi comportamentali ospiti clinicamente instabili o “complessi” ospiti clinicamente instabili o “complessi” ospiti in stato vegetativo ospiti in stato vegetativo ospiti terminali ospiti terminali

per durata della degenzaper durata della degenza breve degenzabreve degenza lungadegenza lungadegenza

Non ci può essere Non ci può essere benessere del ricoverato benessere del ricoverato senza che ci si occupi di senza che ci si occupi di chi assiste e della qualità chi assiste e della qualità della sua vita.della sua vita.

Integrazione delle Integrazione delle famiglie nelle funzioni di famiglie nelle funzioni di cura (responsabilità cura (responsabilità condivise)condivise)

Reperire e valorizzazione Reperire e valorizzazione il volontariato organizzato il volontariato organizzato

L’introduzione delle L’introduzione delle unità di unità di valutazione geriatricavalutazione geriatrica per per decifrare il bisogno e decifrare il bisogno e accompagnare nelle scelta del accompagnare nelle scelta del servizio al di fuori delle logiche servizio al di fuori delle logiche collocative e delle modalità collocative e delle modalità operative da “pronto soccorso” operative da “pronto soccorso” proprie dell’emergenza sanitaria, proprie dell’emergenza sanitaria, soprattutto in relazione al sistema soprattutto in relazione al sistema sempre più diffuso della sempre più diffuso della voucherizzazione.voucherizzazione.

Distrettoambito

Servizi sociali

UO di Riabilitazione

Specialistica

Pronto soccorso

Reparti ospedalieriper acuti

MMG

R.S.A.

Continuità assistenziale

Se il grado di progresso e di civiltà di Se il grado di progresso e di civiltà di una nazione o di una società non si una nazione o di una società non si misura sul PIL o sul numero dei misura sul PIL o sul numero dei telefonini, ma sulla qualità di vita che telefonini, ma sulla qualità di vita che riesce a garantire agli ultimi, a coloro riesce a garantire agli ultimi, a coloro che non hanno voce, credo che le che non hanno voce, credo che le politiche per l’anziano, per la non politiche per l’anziano, per la non autosufficienza, per i disabili debbano autosufficienza, per i disabili debbano avere più attenzione e più risorse.avere più attenzione e più risorse.

… … ma in tempo di crisi, nel ma in tempo di crisi, nel “tempo delle passioni tristi”, “tempo delle passioni tristi”, è ancora vero? è ancora vero?