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Critères diagnostiques DSM-III DSM-III-R DSM-IV ICD-10
Troubles de la conscience *
Troubles attentionnels
Perturbation des perceptions * * * *
Désorganisation de la pensée/du
langage * *
Troubles du sommeil * * *
Augmentation ou diminution de
l’activité motrice * *
Désorientation * * !
Troubles de la mémoire * * !
Troubles des capacité
d’abstraction ou de la
compréhension
!
Troubles émotionnels
Début rapide, fluctuation des
symptômes
Agent causal
Syndrome confusionnel
Les troubles de la vigilance et de l’attention, Les altérations du rythme veille-sommeil, Le caractère fluctuant de l’ensemble des signes.
Installation brutale en quelques heures ou jours
Troubles psycho comportementaux constants
Perplexité anxieuse
Apathie Agitation
Déambulation
Trouble du cours de la pensée Troubles mnésiques
Anxiété Irritabilité
Peur
Délire Hallucination
Illusions Onirisme
Une confusion insaisissable…
• Difficulté d’une définition syndromique avec plusieurs critères majeurs
• Difficulté de formes cliniques: hyperactives, hypoactives ou mixtes
• Nécessité d’un témoin pour préciser le caractère aigu
• Nécessité d’avoir une définition commune, unifiée entre tous les acteurs du soins
+4 dangereux
+3 très agité
+2 agité +1 fébrile 0 éveillé et
calme -1
somnolent -2 Sédation
légère -3 sédation modérée
- 4 sédation profonde
-5 non réveillable
Le spectre du dysfonctionnement cérébral aigu
Richmond Agitation and Sedation Scale
COMA STUPEUR OBNUBILATION
Non réponse à la voie et la
stimulation nociceptive
Non réponse à la voix et la réponse à la stimulation
nociceptive
Répond à la voix mais pas de
contact visuel
Répond à la voix contact visuel <10 sec
Répond à la voix contact visuel >10
sec
Anxieux non agressif
Mouvements fréquents non
dirigés vers un but
SYNDROME CONFUSIONNEL
Arrache les cathéters et tubes
agressif
Ouvertement menaçant
Violent
Alerte sur le SNC • Neuromédiateurs:
– excès de dopamine
– Déficit d’acétyl choline
– Gaba, mélatonine, sérotonine, glutamate, adrénaline et noradrénaline
• Neuro inflammation – Interféron α et β/ Interleukines 1β 6,8,10, TNF α,Prostaglandine E
• Barrière hémato encéphalique altérée
• Trouble de l’endothélium
• Trouble endocrinien:
– Hypercortisolémie
• Trouble hydro électrolytique , hypoxie, hypercapnie
Facteurs génétiques Apolipoprotéine E
Récepteur aux glucocorticoïdes Récepteur ou transporteur de la dopamine
Facteurs prédisposants
Médecine Chir non cardiaque
Chir cardiaque Soins intensifs réa
Démence 2,3-4,7 2,8
Trouble cognitif 2,1-2,8 3,5-4,2 1,3
Antécédent de confusion
3
Etat fonctionnel altéré
4 2,5-3,5
Trouble visuel 2,1-3,5 1,1-3
Trouble auditif 1,3
Polypathologie 1,3-5,6 4,3 1,1
Dépression 3,2 1,2
Atcd AIT/AVC 1,6
Alcoolisme 5,7 1,4-3,3
Âge>74 ans 4 3,3-6,6 1,1
Inouye Lancet 2014
Facteurs précipitants
médecine Chir non cardiaque Chir cardiaque USI réa
Médicaments
Polypharmacie 2,9
Psychotropes 4,5
Sédatifs hypnotiques
4,5
Contentions 3,2-4,4
Sonde urinaire 2,4
Urée 5,1 1,1
Créatinine 2 2,9
Albumine 1,4
Ano Na,Gly,K 3,4
Acidose MB 1,4
Infection 3,1
Event iatrogène 1,9
Chir aorte 8,3
Chir tho non cardiaque
3,5
Neurochir 4,5
Traumato 3,4
Bilan étiologique
• L’anamnèse d’un tiers:
– Médicament introduit ou arrêté récemment
– Ancien courriers, notion de consultation récente, multiples intervenants dans le parcours de soins
– Appel à la pharmacie
– Consommation d’alcool
– Signes prodromaux: chute, malaises, crise comitiale
Pupilles fixées ou dilatées en cas de lésion du tronc ou
d’HTIC Myosis intox
opiacés/Mydriase intox anticholinergique
Signe de traumatisme crânien Otorragie, épistaxis
Mouvements oculo moteurs Paralysie du E Gayet Wernicke ou
HTIC Nystagmus: alcool et toxique
Mouvement verticaux possibles: Locked in Sd
Cou: goitre et recherche d’un méningisme
Auscultation cardio respiratoire Crépitant focaux ou diffus: pneumopathie ou OAP
Souffle d’une endocardite
Peau: patchs fentanyl ou scopoderm, érysipèle, escarre,
pétéchies, signes d’insuf
hépato cellulaire
Abdomen Sensibilité indique
globe vésical, urgences chir appendicite, diverticulite cholécystite
Pelvien Abcès péri rectal et péri anal TR pour méléna
Traumatisme
Crânien et extra crânien
Infections SNC et extra SNC
Métaboliques/Endocriniennes
Hydratation/ Na
Hypoglycémie
Hypercalcémie
Insuffisances
Respi/rénale/cardiaq
Thyroïde/parathyroïde/
surrénalienne
Bas débit
Hypotension
Bradycardie
Intoxication
Iatrogénie
Sevrage
CO
Ethyl
Neuro
AVC
Comitiale
Globe
Fécalome
Douleur
S’il n’existe aucune orientation: syndrome confusionnel isolé (1ere intention)
• Ionogramme sanguin avec urée et créatinine
• Calcémie
• Glycémie
• Numération formule sanguine
• Vitesse de sédimentation ou CRP
• ECG
• Radiographie thoracique
• Bandelette urinaire
S’il n’existe aucune orientation: syndrome confusionnel isolé (2° intention)
• Gaz du sang artériel • Tests hépatiques • Enzymes cardiaques • TSH • Folates et B12 sériques • Scanner cérébral SPC:
– recommandé si • signe de focalisation (infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale?? • traumatisme crânien même mineur (et sous AAP ou ATC) (HSD) • Suspicion d’hémorragie méningée
• EEG – Si suspicion de comitialité (état de mal non convulsivant, crise partielle complexe)
• Ponction lombaire:
– si signe d’appel (fièvre sans cause rapidement identifiée)
Facteur(s) précipitant(s) plus des… Facteurs prédisposants
– Âge
– Démence
– Polypathologie
– Déficit sensoriel
– Polymédication
– Antécédent de confusion
– Infection/insuffisance rénale
– Malnutrition/alcoolisme
Contention physique RR 4,4
Malnutrition: RR 4
Polypharmacie RR:2,9
Mise en place d’une sonde urinaire: 2,4
Fréquences des étiologies en gériatrie
• Les infections extra SNC
• Les médicaments: abus ou sevrage
• L’alcool
• Le syndrome coronarien aigu
• Toutes des insuffisances d’organes surtout multiples
• 50% ont 3 causes associées ou plus
• 10% restent sans étiologie
Les causes curables urgentissimes
• L’encéphalopathie de Gayet Wernicke
– Carence en vitamine B1
– TRIADE: troubles oculo moteurs-confusion-ataxie
• 16% ont la triade complète
• Un des signes de la plus un ou des facteurs de risque de carence
• Etat de mal épileptique non convulsivant
• Intoxications
• Hypoxie et hypercapnie
• Hypoglycémie
• Encéphalopathie hypertensive
• Hémorragie intracérébrale
Prévalentes % Incidentes % Pronostic RR
Chir cardiaque 11 à 46% Déclin fonctionnel
1,9
Chir non
cardiaque
13 à 50% Déclin fonctionnel
2,1
Orthopédie 17% 12 à 51% Demence 6,4 à
41,2
EHPAD 5,6
Med int 18-35% 11 à 14% ✚1,5 à 1,6
Med gériatrique 25% 20 à 29% ✚1,9, chute 1,3
USI 7 à 50% 19 à 82% ✚1,4 à 13 IET
8,6
Neurovasc 10 à 27% ✚2 durée hospi 2
Démence 18% 56% ✚5,4, EHPAD 9,3
Soins palliatifs 47%
EHPAD 14% 20 à 22% ✚4,9
Urgences 8 à 17% ✚1,7
Inouye Lancet 2014
SAFES Cohorte
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1année
2année
3année
Mortalité
N:1306 sujet >74 ans 8 CHU et 1 CHR
Morbi mortalité élevée • L’âge est un facteur de mortalité dans de nombreuses études
• Population polypathologique
• Retard diagnostique du syndrome confusionnel et des co étiologies
• Méconnaissance et manque de formation à la détection et à la prise en charge
• Iatrogénie des psychotropes (trouble du rythme, chute dans l’hôpital et après la sortie, aggravation des corps de Lewy)
• Iatrogénie des contentions/ refus de boire et manger/ fugues et chutes par trouble du jugement
• Incompréhension des consignes et déficit de compliance aux thérapeutiques prescrites
Prévalence des troubles cognitifs aux urgences
• Chez les sujets âgés admis aux urgences:
– Trouble cognitif: plus d’un quart
– Confusion:10%
– Démence connue ou pas: 16 à 22%
• Reconnus par les urgentistes:
– 28 à 38% des cas de troubles cognitifs
– 16 à 36% des cas de confusions
– Un patient âgé confus non diagnostiqué aux urgences a un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport au sujet diagnostiqué
Prévalence des troubles cognitifs aux urgences aux urgences
• Chez les sujets âgés admis aux urgences:
– Trouble cognitif: plus d’un quart
– Confusion:10%
– Démence connue ou pas: 16 à 22%
• Reconnus par les urgentistes:
– 28 à 38% des cas de troubles cognitifs
– 16 à 36% des cas de confusions
– Un patient âgé confus non diagnostiqué aux urgences a un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport au sujet diagnostiqué
Indication d’une hospitalisation
• Etat clinique menacant le pronostic vital ou fonctionnel
• Dangerosité du patient pour lui-meme ou son entourage
• Difficulté ou impossibilité a réaliser en ambulatoire les examens complémentaires nécessaires
• Surveillance médicalisée pluriquotidienne nécessaire suite a l’arret d’un traitement potentiellement responsable de confusion
• Secondairement si :
– Les premieres mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre sur le lieu de vie (EHPAD ou domicile) se sont avérées inefficaces
– Le patient ne s’hydrate et/ou ne s’alimente plus suffisamment
– L’entourage professionnel et/ou familial ne permet plus de garantir la qualité des soins
Etude du retentissement sur le patient et sa famille
• 99 dyades patients/famille
• Confusions liées: opioïdes, infections, métastases cérébrales,hypercalcémie, déshydratation.
• Le malade, sa famille et l’infirmière et le médecin étaient interrogés sur l’épisode et le niveau de détresse
Bruera 2009
Confusion Assessment Method 1. Altération brutale de l’état mental par rapport à l’état de base
– Le patient présente-t-il un changement de l’état mental de base?
– Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée (présence/ absence ou intensité)?
2. Difficulté à focaliser son attention, distractible facilement. Fluctuation
du comportement Le patient présente-t-il des difficultés a focaliser son attention?
Perd-il le fil du discours? – Est-il facilement distrait?
3. Pensée désorganisée Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé? La suite d’idées est-elle illogique/imprévisible?
–Le patient passe-t-il du coq a l’ane? 4. Etat de conscience trouble de la vigilance
hyperréactivité, obnubilé, stuporeux, lethargique
1+2+ 3 ou 4
Mesures non pharmacologiques
• Information des soignants du service du diagnostic de confusion
• Prise en charge non pharmacologique en priorité
• Tolérer les comportements aberrants autant que possible sans mettre le
malade ou les autres patients en danger
• Fermer les fenêtres de la chambre
• Adapter une attitude rassurante
• Mettre en place les prothèses sensorielles
• Veiller à l’hydratation
• Favoriser le sommeil
• Permettre la présence d’un proche si cela rassure le malade
• Eviter tout geste invasif inutile: voie veineuse, sonde urinaire
• Eviter les transferts multiples entre unités et les examens paracliniques peu
informatifs
Les contentions
Si la contention est indispensable, il est recommandé que la contention physique soit mise en œuvre sur prescription médicale selon un protocole précis établi :
• prescription médicale obligatoire et mention dans le dossier médical et dans le dossier infirmier
• surveillance programmée, mise en œuvre et retranscrite dans le dossier de soins infirmiers
• information de la personne et de ses proches
• préservation de l’intimité et la dignité du patient
• réévaluation au moins toutes les trois heures, avec nouvelle prescription en cas de renouvellement et nouvelle recherche d’alternatives
Traitements médicamenteux
• Evaluation individuelle de son rapport bénéfice/risque
• Symptôme comportemental sévère (agitation) ou émotionnel sévère (anxiété) entrainant une souffrance chez le malade
• Mise en danger du malade ou des autres
• Symptôme entravant significativement la prise en charge diagnostique ou thérapeutique
Traitements médicamenteux
• Benzodiazépines si anxiété – Oxazepam – Effet paradoxal – Pourrait prolonger la durée de la confusion
• Neuroleptique si délire ou hallucinations
– Halopéridol/Olanzapine – Penser au QT ECG – Attention à la maladie à corps de Lewy
Améliorer la détection
• Où détecter ?
– Services d’urgence, soins intensifs, post chirurgie, EHPAD
• Quelles barrières empêchent l’amélioration ?
– Défaut de la formation médicale et soignante
– Définition floue, surestimation des démences
– Sous estimation des conséquences
• Quelles barrières organisationnelles et culturelles ? – Pathologie aspécifique n’appartenant a aucune spécialité
– A priori sur l’age et le gatisme
Teodorczu A BMC Geria 2012
Conclusion
• Nécessité de connaître les critères et de les faire connaître
• Syndrome gériatrique fréquent dans la population âgée hospitalisée à ne pas banaliser
• Grave: Urgence médicale et gériatrique avec surmortalité, sur morbidité, institutionnalisation
• Expérience traumatisante pour le sujet et sa famille
• Lien entre confusion et démence
• Un outil de dépistage au lit du malade : la Confusion Assessment Method (CAM)
• Prévention possible, critère de qualité des soins