Le Tendon Quadricipital

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LE TENDON QUADRICIPITALA PROPOS DE QUELQUES SPCIFICITS

ANATOMIQUES ET LSIONNELLES

D. FOLINAIS, PH THELEN, C. DELIN

INTRODUCTION

Le tendon quadricipital est un tendon particulier :- du fait de sa structure lamellaire- du fait de la mconnaissance ou de la sous-estimation frquente de ses

lsions, quil sagisse de rupture complte et a fortiori de rupture par-tielle dune ou plusieurs de ses lames.

Le retard au diagnostic favorise les tendons douloureux hypertro-phiques et parfois calcifis.

Le but de ce chapitre est dinsister sur la spcificit morphologique dutendon quadricipital et sur laspect des lsions partielles.

ANATOMIE

Le tendon quadricipital sinsre sur le ple suprieur de la rotule. Il estconstitu par les lames aponvrotiques distales du muscle quadriceps com-pos des muscles vaste intermdiaire, vaste mdial et vaste latral, qui pren-nent leur insertion sur le ft fmoral, et du muscle droit fmoral, plus ant-rieur, qui prend son origine sur lpine iliaque antrieure et infrieure.

La notion de tendon composite est connue. Par exemple, le tendondAchille est constitu des expansions aponvrotiques issues des musclesgastrocnmiens mdial et latral et du muscle solaire. De mme, le tendondu suprapineux est connu pour tre bi-lamellaire avec deux couches dontles fibres ont des orientations diffrentes. Ces structures tendineuses sont

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cependant quasiment fusionnes, ralisant un vrai bloc tendineux o cettesparation nest peu ou pas distinguable ltat normal. Lanalyse de ces ten-dons en IRM retrouve une structure relativement homogne en hyposignaldiffus et seule lchographie peut, mme ltat normal, percevoir cetteinterface dans le tendon dAchille sous la forme dune trs fine sparationentre les deux contingents. On ne la distingue par contre pas dans le supra-pineux.

A linverse, cette notion de structure lamellaire du tendon quadricipitalest bien relle. Elle est connue sur le plan anatomique. Laspect lamellaireest constitu par la continuit des aponvroses musculaires des quatremuscles du quadriceps [1-4] :

- laponvrose postrieure profonde du muscle droit fmoral,

- laponvrose postrieure et profonde des deux vastes formant les deuxlames aponvrotiques des vastes qui vont fusionner sur la partie cen-trale,

- laponvrose superficielle antrieure du muscle vaste intermdiaire.

Cet aspect sera responsable de la structure tri lamellaire classiquementreconnue : les diffrentes aponvroses restent indpendantes pour donnerces lames tendineuses distinctes, spares par un tissu fibro-graisseux sin-terposant entre elles (fig. 1).

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Fig. 1 : Aspect normal en IRM. Squence T2Fat Sat.Dans le plan sagittal, laspect tri lamellaire du tendon quadrici-pital bien peru et on le visualise depuis la jonction musculo-tendineuse jusquen sus-rotulien.Les coupes axiales rendent au mieux compte de cet aspect trilamellaire.


Ds les premires IRM en 1990 [2], cet aspect lamellaire tait bien dcritavec 3 couches tendineuses dessines par des bandes en hyposignal denvi-ron 2 mm dpaisseur, spares par une fine lame de signal intermdiairevoire en discret hypersignal, de tonalit graisseuse, sur les squences T1.Ces espaces fibro-graisseux inter-lamellaires sont physiologiques mme si,initialement, ils ont pu tre considrs tort comme dventuels signes desur utilisation et de fragilisation tendineuse chez les sportifs.

Certaines variations de cet aspect lamellaire sont dcrites. Dans le plansagittal, il va dpendre du niveau de coupe, latral, en plein milieu du ten-don ou dcal mdialement. Zeiss [4] dcrit en IRM un aspect tri lamellai-re dans 53 % des cas, mais galement un aspect bi lamellaire pour 30 % destendons quadricipitaux du fait de la fusion de 2 lames (la lame des vastes(mdial + latral) avec celle du droit fmoral ou avec celle du vaste inter-mdiaire). Il a mme dcrit un aspect en quatre lames dans 6 % des cas.

Ce quil faut retenir :

Dans le plan sagittal, tort tenu comme le plan de rfrence,

- cet aspect lamellaire est quasi constant mais il peut diffrer selon leniveau des coupes ; les coupes latrales montrant plutt un aspect bilamellaire et les coupes les plus mdiales un aspect tri lamellaire voirequadri lamellaire.

- lpaisseur moyenne du tendon quadricipital est de 8 mm + ou 2 mm[4], sa largeur de 35 mm + ou - 7 mm [3]. Il est souvent plus troit lapartie moyenne (22,7 mm (SD 4,6)) mi-tendon, puis il slargit auniveau de son insertion basse (41,1 mm (SD 6,99)).

- quelques fibres tendineuses des muscles vastes latral et mdial attei-gnent directement le tibia de part et dautre de la tubrosit tibiale ant-rieure (TTA) [1, 3]. On les appelle : bandelettes tendineuses latrales etmdiales. Ces bandelettes sont en partie responsables du retard dia-gnostic trs frquent des lsions car leur continuit explique la persis-tance dune extension active du genou mme en cas de rupture compl-te du tendon quadricipital. La difficult diagnostique augmente lorsquilsagit dune simple rupture uni-lamellaire voire bi-lamellaire.

- sur la rotule, linsertion des fibres du droit fmoral (DF) et du vaste inter-mdiaire (VI) se fait perpendiculaire au ple suprieur alors que lesfibres du vaste mdial (VM) et du vaste latral (VL) sinsrent oblique-ment (26,6 SD 6.18 pour le VL et 45,5 SD 8.39 pour le VM). La partiebasse du VM, dcrite sous le nom de vaste mdial oblique (VMO), sin-sre horizontalement sur la rotule en avant de linsertion du tendon qua-

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dricipital commun [3]. Des expansions aponvrotiques unissent le VMOau retinaculum patellaire mdial. Tous ces lments participent gale-ment au maintien dune relative extension active mme en cas de ruptu-re complte.

- en pr-rotulien [3], on retrouvera un aspect lamellaire diffrent. Lacouche superficielle est compose de fibres horizontales transversales :il sagit du fascia superficialis. La couche fibreuse intermdiaire estoblique et apparat comme une extension des vastes (VM+VL) comme decertaines fibres trs superficielles issues du muscle droit fmoral. Lacouche profonde est longitudinale et correspond linsertion des fibresdu droit fmoral sur la face antrieure de la rotule. Ceci explique lacontinuit relative de ce surtout fibreux pr rotulien avec le tendonpatellaire, il serait, pour certains [5], une expansion des fibres centralesdu droit fmoral qui, du moins, composerait sa moiti antrieure.

Les coupes axiales sont, sur le plan anatomique et surtout radio anato-mique, plus dmonstratives quant la ralit de cette structure lamellai-re. Tous les tendons prolongent les structures musculaires par le biais desaponvroses soit intramusculaires, soit primusculaires. Ltude anato-mique axiale dmarre au niveau des jonctions musculo-tendineuses, cequi permet de bien suivre les diffrentes structures du fait du contrastespontan en IRM entre lhyposignal aponvrotique ou tendineux et le rela-tif hypersignal graisseux intermdiaire, sparant les diffrentes lamescomposant ce tendon quadricipital. Pour une tude anatomique commepour le bilan de lsions pathologiques, ces coupes axiales sont indispen-sables et aussi importantes que les coupes sagittales car le plan axial per-met de rattacher clairement une anomalie tendineuse lamellaire unestructure musculo-aponvrotique dfinie.

Entre les lames tendineuses du tendon quadricipital, existe, comme le rap-pelle Demondion [6], des bourses sreuses qui peuvent sinsinuer danslespace graisseux. Elles ne sont pas apparentes ltat normal mais peu-vent sindividualiser en cas de lsion dgnrative ou de rupture parcel-laire dune ou de plusieurs lames.

Sur le plan vasculaire, on retiendra que la distribution de la vascularisa-tion nest pas homogne [7]. Les fibres tendineuses antrieures ont unrseau vasculaire qui stend de la jonction musculo-tendineuse jusqulinsertion rotulienne. Au niveau de la couche profonde, il existe une plageovalaire, avasculaire, stalant sur 30 mm de long dans le plan sagittal et15 mm de large. Cette zone pourrait donc expliquer la survenue de lsionsdgnratives, plus frquentes sur les faisceaux moyen et postrieur hypo-


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vasculariss, dautant plus que les contraintes sur la face postrieure dutendon sont majores lors de lhyperflexion du genou qui plaque ces l-ments postrieurs contre la trochle [7].

Au niveau des 2/3 suprieurs du tendon quadricipital, la face infrieure ducul-de-sac sous quadricipital est quasiment accole au tendon quadricipi-tal [3]. Cet aspect pourrait expliquer la frquence des panchements intra-articulaires en cas datteinte des seules fibres postrieures par oppositionaux atteintes isoles des fibres antrieures, plus susceptibles dentranerdes ractions inflammatoires superficielles et un genou sec.

LIMAGERIE DU TENDON QUADRICIPITAL NORMAL

IRM

LIRM est parfaitement dmonstrative de cet aspect lamellaire notam-ment sur les squences T1 SE. Cet aspect reste bien perceptible sur lessquences T2 Fat Sat. A ltat normal, les lames composant chaque couchedu tendon quadricipital sont en hyposignal homogne, en T1 comme en T2,dpaisseur rgulire. Lespace inter-lamellaire occup par du tissu fibro-graisseux est, au mieux, analysable en squence T1 avec cette petite lignefine en hypersignal.

Le seul problme en IRM est le choix dun champ dexploration maladapt risquant dentraner une mauvaise analyse de ce tendon quadricipital.Une tude classique, centre sur un genou avec un FOV de 160, sous estimelargement le tendon quadricipital, surtout si limage est agrandie lorsquelleest reproduite sur le film. En labsence dun centrage spcifique qui imposesoit un dcalage vers le haut soit un largissement du FOV, le tendon qua-dricipital est mal explor ce qui peut expliquer les erreurs diagnostiques et lamconnaissance de certaines lsions situes tout en haut de limage.

Dans le plan sagittal, lexamen explore habituellement la totalit dugenou mais une tude spcifique du tendon quadricipital permet de dimi-nuer lpaisseur des coupes et lespace inter-coupe comme on le pratique surun tendon achillen. La rfrence du plan sagittal perpendiculaire au planbi condylien permet habituellement dtre correctement orient.

Les coupes axiales doivent complter les coupes sagittales : elles dmar-rent haut, dans les masses musculaires, explorant ensuite la jonction mus-culo-tendineuse et atteignant la moiti suprieure de la rotule. Les coupeshautes permettent de bien reprer les masses musculaires et les aponvrosescentro et primusculaires qui vont composer les diffrents faisceaux du ten-


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don quadricipital. Surtout, il est important danalyser la couche interm-diaire des muscles vastes (VM et VL) et leur jonction sur la ligne mdiane.Les coupes infrieures doivent suivre correctement les expansions ant-rieures du muscle droit fmoral sinsrant sur la face antrieure de la rotu-le. On visualise bien en IRM cet aspect de continuit entre la portion trssuperficielle du tendon quadricipital, passant en avant de la rotule, et leligament patellaire (tendon rotulien).

Les lames moyennes et postrieures, par contre, sinsrent sur le bordsuprieur de la rotule et occupent sa moiti antrieure, la moiti postrieu-re tant occupe par un triangle graisseux, base rotulienne et pointesuprieure, sparant le tiers infrieur du tendon quadricipital du cul-de-sacsous quadricipital. En cas dpanchement intra-articulaire, on visualise bienla paroi antrieure du cul-de-sac accole la face profonde du tendon qua-dricipital sur ses 2/3 suprieurs.

En IRM, lhypersignal intra ou pritendineux doit tre analys correcte-ment et travaill avec une fentre adquate pour sparer, en labsence dinjec-tion de gadolinium, lhypersignal inflammatoire de lhypersignal liquidien.

Echographie

Bien que ce tendon soit superficiel, ltude chographique du tendonquadricipital reste plus difficile que celle du tendon patellaire. Ces difficul-ts sont lies plusieurs causes :

- La principale est le fait quen extension, le tiers infrieur du tendonprsente une concavit antrieure, de petit rayon, qui rend difficilelanalyse de lchostructure de linsertion du tendon quadricipital surla rotule. Il en rsulte dimportants artfacts danisotropie qui rendentdifficiles la distinction entre hypochognicits artfactielles et patho-logiques. Cest pour cette raison surtout que ltude doit tre ralisesur un genou flchi habituellement au moins 45 voire 90 pour effa-cer cette concavit avec linconvnient de plaquer le tendon contre latrochle.

- Laspect lamellaire est moins facile percevoir en chographie quenIRM du fait dune diffrence de contraste plus subtile entre la relativehyperchognicit des lames tendineuses et le tissu fibro-graisseuxdchostructure intermdiaire, dont lpaisseur est diminue ds quonmet le tendon quadricipital en tension en flchissant le genou. Quonsoit dans le plan sagittal ou dans le plan axial, cet aspect lamellaire estsouvent sous estim mais peut nanmoins tre visualis lors dunetude attentive (fig. 2).


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- Bien que le tendon quadricipital ne soit gure plus long quun tendonrotulien, on a plus de mal dans le sens sagittal avoir une vue den-semble.

- Ltude en Power Doppler couleur va tre galement gne par cetteposition en flexion et toutes les images pathologiques doivent trertudies en extension pour apprcier lhypervascularisation.

LE TENDON QUADRICIPITAL PATHOLOGIQUE

Si le choc direct est possible sur le tendon quadricipital, les ruptures,partielle et complte, du tendon quadricipital surviennent le plus souventlors dun traumatisme indirect. Chez le sportif, la cause principale est une


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. Fig. 2 : Echographie normale. On peroit laspect lamellaire en chographie. La striation longitudinale reste sub-tile si on ny prte pas attention. On est souvent gn, notamment en extension, par leffet danisotropie retrou-v la portion distale du tendon quadricipital, anisotropie cre par la concavit du tendon en sus-rotulien,imposant ltude complmentaire en flexion. En lgre flexion du genou, laspect tri laminaire est par contre bienperu avec les appareils de dernire gnration dans le plan sagittal (c) et surtout dans le plan axial (d).


dclration brutale notamment suite un pied bloqu. Ce sont les acci-dents quon retrouve, notamment dans des sports tels le volley, le beach-vol-ley, le tennis, la course. Une autre cause gnrant une pathologie du tendonquadricipital est sa mise en tension excessive lors de lextension, sur ungenou hyperflchi au dpart, comme on le rencontre en haltrophilie.

Les autres mcanismes de survenue sont plus accidentels et surviennent :- lors de traumatismes ayant entran une contraction violente sur un

genou hyperflchi (chute dans les escaliers),- sur des mouvements dhyperextension brutale avec contraction du

muscle quadriceps (choc dynamique antrieur).

A noter que le traumatisme peut tre mineur, disproportionn par rap-port limportance de latteinte visualise, voquant la survenue dunelsion sur tendon pathologique.

Lge de survenue va diffrencier deux catgories :- Les sportifs jeunes ou dge moyen avec une origine macro trauma-

tique ou micro-traumatique.- Les sujets dge moyen ou g chez qui les remaniements dgnratifs

fragilisent potentiellement le tendon.

On rappellera que la zone de fragilisation classique du tendon quadricipi-tal sige en sus rotulien, environ 1 2 cm au-dessus du bord suprieur de larotule, correspondant la zone dhypovascularisation prcdemment dcrite.En fait, les lsions, notamment partielles, dune ou de plusieurs lames peuventsurvenir sur toute la hauteur du tendon quadricipital : soit directement surlenthse, soit, en sus rotulien, dans cette zone de fragilisation ou la partiesuprieure et notamment la jonction musculo-tendineuse.

Dans un contexte de lsions possiblement dgnratives, plusieurs fac-teurs mdicaux favorisant ont t dcrits : lobsit, la goutte, le diabte,larthrite rhumatode, lhyperparathyrodie, linsuffisance rnale [5, 8] etla littrature dcrit nombre de lsions tendineuses pouvant tre bilatrales,successives voire simultanes.

La rupture tendineuse aprs prothse du genou avec mdaillon rotulienest galement frquente ; elle peut tre favorise par lamincissement de lazone dinsertion ou la fragilisation de cette dernire du fait de la rductionde lpaisseur de la rotule et de la dvascularisation de la zone dattache [9].

La littrature, dans le bilan des lsions du tendon quadricipital, voqueessentiellement les ruptures compltes. En fait, soit on parle de rupturecomplte soit de tendinite. Entre les deux, la notion de rupture partielleest peu mise en avant en dehors de certains auteurs [1, 3, 4, 9-11].

La rupture partielle est une pathologie connue dans toutes les localisa-tions tendineuses mais ce terme est parfois mal utilis lorigine de sous-estimations lsionnelles. Ainsi, dans la pathologie du tendon dAchille, on


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parle souvent tort de rupture partielle en chographie alors que la ruptu-re est complte, et cette erreur est en grande partie lorigine de la mfian-ce de certains chirurgiens lencontre de cette technique. A linverse, le dia-gnostic de tendinopathie peut parfois sous-estimer lexistence de vraie rup-ture partielle car lchographie est parfois mise en difficult du fait dunediffrenciation difficile des tissus noys dans un dme hypochogne.

La structure particulire du tendon quadricipital fait que ce tendon estlexemple typique dune pathologie tendineuse partielle. Il ne doit pas treconsidr comme une structure unique, globale, mais doit tre analys lamepar lame.

La [10] retrouve quatre cas de rupture partielle confirme chirurgicale-ment. Un cas sest rvl tre une erreur diagnostique : il sagissait dunerupture complte. Bianchi [1] retrouve dans sa srie huit cas de rupture par-tielle. Cest le seul prciser la localisation. Deux cas sont de sige sus-rotu-lien sur la zone classique de fragilisation du tendon. Six sigent la jonc-tion musculo-tendineuse haute notamment sur la lame du muscle droitfmoral. Un cas est confirm chirurgicalement. ZEISS [4] cite deux cas derupture partielle, lune intressant la lame des vastes plutt sur la portionsuprieure du tendon, lautre la portion basse, sus-rotulienne, de la lame dumuscle droit fmoral.

Lanalyse de liconographie de nombreux articles semble mettre en avantune sous-estimation des lsions lamellaires que ce soit en cas de tendinopa-thie ou de rupture.

Le problme du diagnostic des lsions du tendon quadricipital reposesur 2 notions principales :

Pour amliorer les performances diagnostiques cliniques, il faut pen-ser ce type de lsions. Bianchi [12] rappelle bien que 40 % des cas derupture du tendon quadricipital sont initialement non diagnostiques.Neubauer [8] montre que les ruptures bilatrales, spontanes, du ten-don quadricipital sont galement mal diagnostiques dans 75 % descas alors que dans 60 % de ces lsions la triade (douleur, dfect et limi-tation de lexpansion) tait prsente.

Il faut demander une imagerie ds quon y pense afin daffirmer oudliminer cette pathologie au moindre doute. Limagerie, quelle quesoit sa technique, ne doit pas se contenter de termes vagues, de dia-gnostic incomplet mais doit rpondre plusieurs questions :- Sagit-il dune tendinopathie simple ou de lsions plus importantes

avec dilacration, rupture partielle ou complte ?- Latteinte est-elle totale ou partielle, respectant une ou deux lames du

tendon quadricipital ?


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- Quelle est sa localisation ; enthse, supra patellaire, moiti suprieu-re ou jonction musculo-tendineuse ?

- Lanalyse des ossifications doit tre prcise ; sagit-il dune ossifica-tion ou dune calcification, danomalie de lenthse ou dossificationsintratendineuses corticalises, de calcifications dgnratives ou dedpts dhydroxy-apatite

Le rle de limageur est dtre le plus prcis possible dans sa descriptionlsionnelle car le traitement dpendra de cette dernire, notamment en casde rupture partielle pour laquelle il semble quil soit ncessaire de se poserla question : traitement mdical ou traitement chirurgical ?

La tendinopathie

La tendinopathie est classiquement considre comme latteinte detoute lpaisseur du tendon. Pfirmann [13], bien que rappelant la structurelamellaire du tendon quadricipital, ne prcise jamais ltendue et la locali-sation exacte des lsions, si elle est globale, uni ou bi-lamellaire. Les critresdiagnostiques de tendinopathie comporte lanalyse de lpaississement dutendon et la modification de sa structure.

En chographie, on retrouve : la prsence dune hypochognicit voire defoyers focaux dhypochognicit, une majoration de la vascularisation enPower Doppler couleur et souvent la prsence de calcifications [1, 12]. Lesbords du tendon doivent rester identifiables, correctement dlimits aussibien lors de ltude statique que dynamique. Ltude doit imprativement treralise en flexion et en extension pour, dune part, limiter les fausses imagesou les difficults dinterprtation dues aux phnomnes danisotropie, etdautre part mieux apprcier les phnomnes dhypervascularisation intra oupritendineuses (fig. 3).


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Fig. 3 : Apport du PowerDoppler Couleur. La pr-sence dune hypervasculari-sation nette au sein desremaniements hypocho-gnes du tendon confirmele caractre pathologique decette portion tendineuse etune atteinte quasi globale etnon uni ou bi lamellaire.


En IRM, on retient la majoration de signal en T2, sans hypersignal liqui-dien, allant de pair avec lpaississement et ldme pritendineux. Lesberges du tendon doivent rester continues, sans interruption. La tendinopa-thie du tendon quadricipital peut tre limite une seule lame, voire uneportion de lame comme on le voit dans latteinte de la lame du droit fmo-ral qui peut siger soit sur son bord latral, soit son bord mdial. Cetteatteinte a souvent la particularit de descendre en prrotulien (fig. 4).

Lchographie et lIRM ont des performances globalement quivalentes.

La rupture complte

Elle est dfinie par une interruption des fibres tendineuses avec spara-tion des extrmits du tendon [5]. La rupture complte, comme la lsionpartielle, saccompagne toujours dune rtraction tendineuse plus ou moinsmarque. Dans les ruptures compltes se conjuguent la fois la rtractionde la lame tendineuse et labaissement rotulien par traction du tendon rotu-lien, ce qui rend impossible une cicatrisation spontane et impose le traite-ment chirurgical.

En chographie, limage hypochogne occupant lespace entre les deuxfragments correspond, au stade prcoce, un hmatome (fig. 5). Ltudedynamique, en lgre flexion et contraction du quadriceps, permet habi-tuellement de faciliter le diagnostic en favorisant un discret largissementde cet espace inter-fragmentaire.

Le diagnostic en IRM est relativement facile en confirmant laspectinterrompu du paquet tendineux avec une plage en hypersignal, de tonalitpresque liquidienne, sinterposant entre les deux fragments tendineux quisont eux en hyposignal, plus ou moins remanis et effilochs.


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Fig. 4 : Vue sagittale cho-graphique. Rupture compl-te de linsertion basse sus-rotulienne du tendon qua-dricipital. Le bord suprieurde la rotule reste rgulier.


Le diagnostic semble aussi performant en chographie quen IRM austade aigu et subaigu et le problme est surtout celui de limagerie deslsions mconnues, vues avec un retard diagnostic de plusieurs semaines, lorigine dexamens souvent difficiles interprter en particulier en cho-graphie (fig. 6). Comme pour toutes les autres localisations tendineuses, ladiscrimination est en effet difficile faire entre une rupture partielle et unerupture complte comble de tissu cicatriciel. Ce nest pas la prsence decalcifications, voire dun dme prilsionnel rcent, qui va arranger leschoses. LIRM semble avoir des performances meilleures que lchographiedans ces pathologies vues avec retard.


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Fig. 5 : Vue sagittale chogra-phique. Douleur chez un beachvolleyeur. La partie basse dutendon est hypochogne, maldfinie, avec une calcificationsuperficielle gnant lanalyse delinsertion.

Fig. 6 : IRM T2 Fat Sat., vue sagittale (a) et vue axiale (b) :a) Tendinopathie uni-lamellaire intressant essentiellement la lame du droit fmoral sur son versant latral. A

noter lextension pr rotulienne de la lsion sur la moiti suprieure de la rotule.b) La vue axiale confirme la continuit de la lame tendineuse, plus difficile affirmer dans le plan sagittal.

ba


La rupture partielle

La rupture partielle garde le mme principe que la rupture compltesauf quune ou deux lamelles de la structure tendineuse quadricipitale sontconserves, ventuellement paissies, inflammatoires mais continues,contrastant avec linterruption des fibres dune ou deux lamelles.

Pour une fois, affirmer le diagnostic de rupture partielle est facile dansces conditions : encore ne faut-il pas sous-estimer ce type de possibilitlsionnelle et considrer toute zone paissie, hypochogne comme une ten-dinopathie.

La rupture partielle saccompagne galement dune rtraction tendineu-se plus ou moins marque, notamment dans les localisations proches de lajonction musculo-tendineuse. Ces lsions du tendon quadricipital se pr-sentent comme les clivages intratendineux de lpaule o la lame profondedu tendon du supra pineux, lorsquelle se rompt, se rtracte au-dessus dela tte, ne laissant en place que la lame superficielle, qui, de faon quasi in-luctable, finira par se dsinsrer de son attache distale, trochitrienne,notamment la moiti antrieure du tendon. Si on peut esprer, ventuel-lement, traiter mdicalement une rupture uni-lamellaire du tendon quadri-cipital, une rupture bi-lamellaire fragilise de faon majeure ce tendon. Plusla rtraction tendineuse sera importante, plus la cicatrisation spontanesera difficile et vraisemblablement de mauvaise qualit, avec calcificationssecondaires ; dautre part, il existe un risque de fragilisation et de remanie-ments dgnratifs progressifs de la lamelle tendineuse restante, capable dese dilacrer et de se rompre secondairement. Cliniquement, il est frquentde retrouver, avant la rupture complte de tendons dgnratifs, des pi-sodes douloureux, successifs, mal tiquets, considrs tort comme desimples pisodes de tendinopathie. Les ruptures tendineuses partielles sur-venant sur prothse totale de genou ont des rsultats cliniques nettementmeilleurs aprs chirurgie quaprs traitement mdical [10].

Le diagnostic de ces lsions parcellaires en chographie est bas surlanalyse des 3 lames et le respect de la continuit dau moins une lame. Celapeut donner un aspect sandwich en cas datteinte de la lame des vastes,formant une bande hypochogne paissie entoure par lhyperchognici-t normale des 2 lames suprieure et infrieure. Latteinte de la lame super-ficielle (fig. 7) est lorigine dune couche hypochogne, plus ou moinsrgulire, correspondant la zone de rupture. Lespace inter-fragmentaireest, dans les lsions subaigus, parfois difficile diffrencier dans les lsionsbasses mais plus facile reprer pour les locations hautes au niveau de lajonction musculo-tendineuse, du fait de la rtraction de la lame hypercho-gne qui prsente alors un aspect sinueux. Lanalyse des atteintes bi lamel-laires est plus difficile car les remaniements hypochognes intressent qua-


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siment toute lpaisseur du tendon. La dernire lame continue, souvent laprofonde, est mal individualisable. Le risque est de surestimer ou de malanalyser ces lsions. LIRM est souvent plus dmonstrative en particulierpour apprcier ltat de la, ou des lames restantes (fig. 8). On nhsitera pas complter lchographie par une exploration IRM en cas de problme dia-gnostique ou de suspicion de lsions bi lamellaires.


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Fig. 7 : Lsion atypique du tendonquadricipital montrant un paissis-sement global du tendon avec,superficiellement, une rupture par-tielle de la portion basse de la lamedu droit fmoral, une lame interm-diaire respecte et une couche pro-fonde du vaste intermdiaire hyper-trophique, htrogne avec micro-calcifications.

Fig. 8 : Tendinopathie chronique du tendon quadricipital avec un aspect quadri lamellaire, favoris par lattein-te des 2 lamelles superficielles et surtout laspect ddoubl, superpos de la lame des vastes comme le dmontreles coupes axiales. Les lames restent continues. La lame profonde du vaste intermdiaire reste fine, normale.

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Les calcifications

La frquence des calcifications dans les tendinopathies voire dans leslsions partielles justifie la ralisation dune incidence radiographique deprofil du genou avec traitement en parties molles, avant une chographie ouune IRM. Le terme de calcification est un terme souvent mal utilis car ilfaut distinguer lossification de la calcification :

- Lossification correspond classiquement un fragment osseux cortica-lis, sus rotulien, traduisant une squelle davulsion osseuse corres-pondant habituellement une rupture complte emportant le bordsuprieur de la rotule. Le diagnostic est confirm lorsque la rotule estabaisse, rtracte.

Cependant cette ossification nest pas la traduction systmatique dunerupture complte : elle peut se voir en cas de rupture partielle, avecavulsion dune seule lamelle. Lossification est souvent plus petite dansce contexte et la rotule reste en place.

- Lossification des enthses est vue surtout sur linsertion de la lame dudroit fmoral dessinant une ossification base rotulienne, pointeeffile, contours rguliers, corticaliss. On retrouve la mme ossifi-cation sur les enthses du tendon dAchille ou de laponvrose plantai-re. Elle a souvent la particularit de ddoubler la portion suprieure dela face antrieure de la rotule et de se prolonger, en sus-rotulien, surquelques millimtres de la partie basse du tendon quadricipital.Certaines ossifications se projettent aussi sur linsertion de la lame desvastes ; elles sont habituellement plus petites et plus postrieures, surla portion horizontale du bord suprieur de la rotule. On considrequil sagit dossifications de traction dans le cadre dune enthsopathiechronique et elles ne sont symptomatiques quassocies une vraietendinopathie.

- Par contre, les calcifications intratendineuses quon retrouve sousforme damas calciques sus-rotuliens linaires ou arciformes sont sus-pectes. Elles sigent habituellement sur la lame des vastes ou du vasteintermdiaire et on les rencontre souvent dans le contexte de tendino-pathie ancienne restant symptomatique (fig. 9).

En chographie, on peut retrouver, cernant ces calcifications, des rac-tions inflammatoires hypochognes dont limportance fait parfoissuspecter la possibilit dune fragilisation du tendon. Lorsquelles sontdures, avec cne dombre, ces calcifications gnent lanalyse de lastructure tendineuse mais elles peuvent aussi apparatre comme desstructures intratendineuses hyperchognes, sans cne dombre,linaires ou arciformes, base paissie, souvent au contact du bordsuprieur de la rotule.


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En IRM, lorsque ces calcifications sont entoures de ractions inflam-matoires, ltendue de cette raction et la suspicion de fragilisation dutendon sont mieux values quen chographie. Par contre, sans radio-graphies standards de rfrences, ces calcifications dgnratives,intratendineuses, longilignes sont difficiles identifier en IRM.

- Des dpts dhydroxy-apatite sur le tendon quadricipital peuvent ga-lement simuler une rupture en cas de crise douloureuse aigu [14].


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Fig. 9 : Tendinopathie chronique calcifiante de tendon quadricipital. On remarque limportance des calcifica-tions intratendineuses, linaires, base rotuliennes, au mieux visible en radiologie ou au scanner (a) mal iden-tifiables, voire totalement sous estimes en IRM, notamment en T2 Fat Sat (b). Le respect de la lame profondeest par contre affirm en IRM, alors que les lames superficielles sont pathologiques, paissies, voir discontinuespour la lame des vastes (c). Si lchographie confirme laspect pathologique du tendon (d), elle manque de dis-crimination notamment pour analyser les 2 lames superficielles, gnes par limportance des calcifications.Lintgrit de la lame profonde est quasiment impossible affirmer.

a b

c

d


CONCLUSION

Le diagnostic des lsions du tendon quadricipital est souvent mconnu.Y penser impose quasiment systmatiquement une imagerie car les lsionssont diverses, les piges frquents et les possibilits thrapeutiques dpen-dantes du type de lsion. Un dficit dextension du genou est inconstantdans les ruptures compltes, quasi absent en cas de lsion partielle et lave-nir fonctionnel de ces pathologies reste li la prcocit du traitement.

- Si on voque le diagnostic prcocement, lchographie reste lexamen debase. Elle doit permettre le diagnostic de rupture complte mais aussicelui de rupture partielle en confirmant la continuit dun ou de 2lames. En cas ddme diffus, de discrimination difficile des tissus oude calcifications gnantes, un complment IRM est conseill.

- En cas de lsions anciennes, mconnues ou chroniques, dantcdentstraumatiques anciens, laissant un tendon symptomatique, lchogra-phie peut tre gne par une mauvaise discrimination tissulaire et parla prsence de nombreuses calcifications. On rappellera que le coupleradio + cho reste indissociable mais lIRM est alors privilgier carelle est nettement plus dmonstrative, aussi bien de ltat exact deslames tendineuses que des parties molles adjacentes, tout en semfiant du mauvais reprage des calcifications intratendineuses.

- Au stade intermdiaire, dans les suites dun retard diagnostic dequelques semaines 1 mois pour une rupture partielle ou complte, oudans le cadre dune tendinopathie qui trane depuis quelques mois,lchographie peut tre prise en dfaut, mme chez un oprateur exp-riment. Elle reste lexamen de dbrouillage qui permet daffirmer lecaractre pathologique du tendon quadricipital mais limportance deslsions peut-tre difficile quantifier, imposant lexploration IRM.

Le problme essentiel, dans cette pathologie du tendon quadricipital, estdy penser. Limagerie se doit de rpondre ensuite le plus prcisment pos-sible pour ne pas laisser passer une chance de traitement mdical ou chi-rurgical adapt. Si lchographie est le plus souvent suffisante, lIRM sav-re indispensable, en dehors des tendinopathies et ds que le diagnostic estimprcis.


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Documents

Le Tendon Quadricipital