Cours du Dr Lefebvre

Retranscrits par Franklin GalloAvec l’aide de la Ronéo

Merci à eux

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Franklin (Compilator) et Manue 1ère et 2ème semaine

I- GÉNÉRALITÉS   :

- Le thorax représente la partie craniale du tronc- Il est limité par la cage thoracique, et par 2 orifices:

en cranial, l’orifice supérieur du thorax (OST) = T1,1ère côte et manubrium sternal (délimite le thorax du cou).

en caudal, l’orifice inférieur du thorax (OIT) = diaphragme (= ensemble de muscles qui cloisonne le thorax de l’abdomen en délimitation interne cette cloison n’est pas superposable à la limite osseuse, qui est beaucoup plus haute).- Le 4° ou 5° espace intercostal représente la limite caudale de l’espace viscéral.- Le diaphragme se projette au niveau du 5° espace intercostal.- Le thorax est réduit en dimension : volume = 2 L

largeur = 25 cm hauteur = 25 cm profondeur = 15 cm

- Le thorax est particulier dans la mesure où les enveloppes osseuses sont « extérieures » aux organes : les viscères sont à l’intérieur de la cage thoracique.- 2 rôles principaux : protection des organes thoraciques

mécanique ventilatoire => hématose- La cage thoracique permet l’expansion des poumons.

II- LES LIMITES   :

- La cage thoracique est limitée par : en ventral, le sternum en latéral, 12 paires de côtes (7 vraies, 3 fausses et 2 flottantes) en dorsal, 12 vertèbres thoraciques, qui sont les supports des côtes

- Dans chaque espace intercostal, il existe des muscles intercostaux, qui sont des muscles inspirateurs et expirateurs. Ils sont répartis en 3 groupes :

muscles intercostaux externes = obliques en bas et en avant muscles intercostaux internes = obliques en bas et en arrière muscles intercostaux intimes = fibres dans les deux sens.

- Sous chaque côte existe une gouttière où chemine le pédicule intercostal (artère, veine et nerf). On fera donc attention, lors de ponctions, de piquer au ras du bord supérieur de la côte pour ne pas léser le pédicule.

Pathologie : Zona = névralgie intercostale

III- SUBDIVISIONS   :

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Le thorax se divise en 2 grandes zones différentes :a) le médiastin = partie centrale du thorax

- il commence au niveau de l’OST et se termine au niveau du diaphragme.- Il est limité en ventral par le gril costal et le sternum.- Limité en dorsal par le rachis thoracique- Limité en latéral par la plèvre qui contribue à former de chaque côté les

cavités pleurales (bilatérales et symétriques )

b) les cavités pleurales avec la séreuse de la plèvre, et les poumons.

A- Le Médiastin   :

1) le médiastin antérieur   :

- limité en avant par le sternum - limité en arrière par le plan ventral tangent à la face antérieure de la trachée. - limité en cranial par l’OST- limité en caudal par le diaphragme

On le divise en 2 parties par un plan horizontal : une partie basse = la région cardiaque une partie haute = la région supra-cardiaque

=> l’origine des gros vaisseaux délimite ces deux parties.

2) le médiastin moyen   :

- Le médiastin moyen est défini par la présence de l’arbre respiratoire = la trachée. limite antérieure = plan tangent à la face ventrale de la trachée limite postérieure = plan tangent à la face dorsale de la trachée

- Le médiastin moyen se limite à la trachée et à des éléments vasculo-nerveux (crosse de l’aorte, un bout d’aorte thoracique et système azygos).- Le médiastin moyen se prolonge latéralement par les hiles pulmonaires, et en caudal par les ligaments triangulaires générés par la plèvre.

3) le médiastin postérieur   :

- Il regroupe tout ce qui est en arrière du plan tangent à la face postérieure de la trachée. - C’est une gaine technique il regroupe tous les organes de passage entre le cou et l’abdomen : aorte, veine cave, nerfs, œsophage. - Il s’étend de l’OST jusqu’au diaphragme.

- espace infra-médiastinal = zone qui se situe à l’extrémité caudale du médiastin postérieure et qui est limité par le plan horizontal tangent au diaphragme cet espace

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a des rapports direct avec l’abdomen lors d’épanchements et de cul de sac (j’ai pas très bien compris à revoir avec le prof).

B- Divisions topographiques et contenu du thorax   :

- Médiastin antérieur et caudal cœur et ses vaisseaux péricarde innervation

- Médiastin antérieur et cranial gros vaisseaux qui partent du coeur thymus

- Médiastin moyen trachée intra-thoracique pédicule de l’aorte crosse de l’aorte et système azygos (orientation antéro-inférieure)

- Médiastin postérieur aorte thoracique descendante oesophage veine azygos conduit thoracique chaîne sympathique du SN végétatif

Les cavités pleurales sont beaucoup plus grandes que la cour médiastinale.

Pathologie : tumeur du thymus = thymôme

Médiastin antérieur et caudalLE CŒUR

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I- MORPHOGÉNÈSE   :

- Le cœur a une formation précoce. En effet, cet organe est nécessaire pour que l’embryon survive au-delà de 2 mois.- Lorsque l’embryon se forme, il dispose d’une réserve = le sac vitellin, qui dure 6 semaines. Il est ensuite raccordé à la circulation maternelle par le biais du placenta. Il aura donc besoin d’une pompe cardiaque pour assurer la circulation fœtale.

- le cœur se forme entre la 3° et 8° semaine.

- progressivement, le cœur va se modeler. Il évolue pendant les 9 mois de vie intra-utérine (VIU), à l’instar de tous les animaux.Pendant la grossesse, le cœur passe par tous les stades de développement de l’évolution des espèces.Ver de terre reptile oiseau mammifère adulte

- Le cœur se trouve toujours dans la cavité amniotique qui est un milieu liquidien.- A la naissance, l’organisme entre en contact avec le milieu aérien. cœur spécifique pour la respiration variation spécifique à

cœur spécifique pour la circulation générale la naissance

A- Circulation embryonnaire primitive   :

- La formation cardiaque débute au 15° jour, par la migration des angioblastes (îlots de Wolff et Pander) qui vont se réunir pour former les vaisseaux élémentaires = vaisseaux primitifs. aortes ventrales, se prolongeant par les arcs aortiques, et aortes dorsales.- Les aortes ventrales fusionnent et donnent le tube cardiaque primitif.

- Le tube cardiaque primitif est formé par : le sinus veineux l’atrium primitif séparé par le canal le ventricule primitif atrio-ventriculaire. le bulbe artériel (départ des gros vaisseaux du cœur) les arcs aortiques (le 4° arc aortique gauche donne la crosse de l’aorte)

- L’embryon se développe dans un espace restreint. Les vaisseaux ne peuvent pas se développer facilement. De même pour le tube cardiaque, qui va alors se plier en s’allongeant. Il devient contourné avec une partie veineuse et artérielle.- La plicature du tube cardiaque est due à la présence du mésocarde dorsal qui fixe le cœur à la paroi.- la partie des futurs ventricules se place en avant du cœur ; celle des futurs atriums en arrière du cœur.

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B- Segmentation des cavités cardiaques   :

- Elle se produit au cours du 2° mois de VIU.- La phase finale se produit à la naissance.- On décrit 4 cloisonnement :

le cloisonnement interatrial le cloisonnement atrio-ventriculaire le cloisonnement interventriculaire la partition du tronc artériel

1) Le cloisonnement interatrial   :

- Le cœur s’élargit.- Une cloison apparaît dans l’atrium c’est le septum primum, qui cloisonne en deux parties l’atrium primitif. Ce septum primum descend vers le canal atrioventriculaire. Avant d’atteindre le canal atrioventriculaire, il libère un espace = l’ostium primum, qui fait communiquer l’atrium gauche avec l’atrium droit..

- En milieu liquidien, la circulation pulmonaire ne fonctionne pas le septum primum se déchire, ménageant un autre orifice = l’ostium secundum (= ostium II).

- Apparition, à droite du septum primum, d’une nouvelle cloison qui progresse de façon cranio-caudale = septum secundum. Elle va progressivement tapisser la paroi du septum primum. Mais elle laisse subsister l’ostium secundum, qui persiste jusqu’à la naissance.

- A la naissance, l’air envahit les poumons, entraînant une augmentation de la pression sanguine : le septum secundum ferme alors l’ostium secundum → La circulation sanguine droite devient donc indépendante de la circulation gauche.

- Dans l’atrium droit, chez l’adulte, persiste une cavité = le foramen ovale, qui est le reliquat de l’ostium II. Si cet ostium ne se ferme pas à la naissance, il peut être à l’origine d’une pathologie : la communication inter-atriale, où les sangs saturé et désaturé en O2 sont mélangés.

- A ce stade, le cœur est formé de 2 atrium et d’un ventricule (modèle de l’oiseau).

2) le cloisonnement atrio-ventriculaire   :

- La cloison qui se forme s’appelle le septum intermedius. Il donne 2 passages atrio-ventriculaires, qui seront complétés par des valves anti-reflux :

→ canal atrioventriculaire droite = valve tricuspide

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→ canal atrioventriculaire gauche = valve mitrale

3) le cloisonnement inter-ventriculaire   :

- Il comprend une partie musculaire qui pousse jusqu’au septum intermedius → c’est le septum inferius. Il persiste un orifice qui se comble par un tissu membranaire qui provient soit du bulbe artériel, soit du septum intermedius.- Rem   : pas de shunts entre les 2 ventricules.

4) La partition du tronc artériel   :

- Le septum bulbi est une cloison qui va séparer le bulbe artériel en aorte et en artère pulmonaire.

- Création du canal artériel, tuyau qui relie l’aorte à l’artère pulmonaire → communication indirecte entre les deux ventricules. Ce canal existe chez le fœtus :

→ car la circulation pulmonaire ne fonctionne pas.→ pour éviter de noyer les poumons non fonctionnels→ pour parer à la non-communication des ventricules.

Rem   : au 2° mois, il existe ainsi un premier shunt veineux, l’ostium II, et un second shunt artériel, le canal artériel.

- A la naissance, le canal artériel s’obstrue et devient le ligament artériel. Mais il peut, en pathologie, rester perméable : persistance du canal artériel → mélange des sangs saturés et désaturés en O2.

II- GÉNÉRALITÉS   :

1) Description   :

- Le cœur adulte est l’organe moteur de la circulation sanguine.- Il recueille le sang oxygéné du poumon par la circulation pulmonaire.

- Veine cave → atrium D → ostium atrioventriculaire → ventricule D → ostium ventriculoartériel → artère pulmonaire → poumons => oxygénation- Poumons → veine pulmonaire → atrium G → ventricule G → aorte => distribution à tout l’organisme.

- le cœur est une pompe à 4 cavités couplées 2 à 2 :→ cœur droit = petite circulation→ cœur gauche = grande circulation (= circ° systémique)

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- Il peut exister une inter-relation entre les deux, en cas de pathologie. Mais en temps normal, ils sont indépendants dans leurs fonctions.

2) Situation   :

- Le cœur est un prisme triangulaire dont l’axe est oblique en bas, en avant et à gauche, avec un angle moyen de 35° par rapport à l’horizontale.- poids = 250 à 300 g- volume = 800 cm3 (muscle et cavités comprises)- dimension = 12 cm de long

10 cm de large

- il est situé dans le médiastin antérieur et inférieur, en arrière du plastron sterno-costal. C’est un organe relativement superficiel.- il est entouré d’un sac fibreux, le péricarde → rôle de protection et de soutien.- Le cœur est animé de contraction autonome grâce au tissu cardionecteur (= tissu nodal), stimulé par le SN végétatif :

→ qui accélère→ qui ralentit

- Le cœur est brun-rougeâtre, et sa face est marquée par des franges graisseuses où l’on trouve des vaisseaux coronaires.

3) Configuration externe   :

Le cœur comprend trois faces, une base et un sommet (= l’apex) :

a) la face antérieure ou sterno-chondro-costale :- en rapport immédiat avec le plastron costal- se situe directement derrière le sternum

b) la face inférieure ou diaphragmatique :- le cœur repose sur le diaphragme.

c) la face latérale ou pulmonaire- en rapport avec le poumon gauche. d) la base :- entièrement occupée par les atriums- elle regarde en arrière et à droite- elle est fixée à la paroi postérieure par le passage des grosses veines du coeur

e) l’apex :- il appartient tout entier au ventricule gauche- Sa projection pariétale se situe au niveau du 4° ou 5° espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire.

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4) Délimitation externe du cœur par les sillons coronaires   :

- Le cœur est marqué par des sillons sur ses faces externes, donnant des délimitations artificielles.

a) le sillon interventriculaire antérieur- il sépare la face antérieure du cœur en 2 parties inégales :

→ une partie droite qui appartient tout entière au ventricule droit→ une partie gauche qui correspond au 2 ventricules

- Ce sillon contourne par la droite l’apex du cœur et rejoint le SIV inférieur.- Son origine se fait à la base des gros vaisseaux artériels.- il n’atteint pas le sillon coronaire.

b) le sillon interventriculaire inférieur- il prolonge le SIV antérieur sur la face diaphragmatique du cœur. - il délimite la séparation des 2 ventricules.

c) le sillon interatrial antérieur- il est très peu marqué- il est masqué par la présence des gros vaisseaux du cœur.

d) le sillon interatrial postérieur- il marque la séparation entre les 2 atriums dans la partie inférieure. Dans la partie supérieure, cette séparation est masquée par les gros vaisseaux.

e) le sillon atrio-ventriculaire = sillon coronaire- disposition transversale dans un plan frontal- on distingue : → un sillon antérieur, qui sépare les atriums des ventricules sur la face

antérieure. → un sillon inférieur, qui sépare les atriums des ventricules sur la face

postérieure.

Tous les sillons se réunissent à la jonction de la face diaphragmatique et de la base du cœur pour former la croix des sillons.Ces sillons sont remplis de graisse, où cheminent les artères et veines coronaires.

La base du cœur est l’endroit des atriums.→ l’atrium droit reçoit les veines caves craniale et caudale→ l’atrium gauche reçoit les 4 veines pulmonaires.

5) Configuration interne   :

- Le cœur comprend 4 parties en communication 2 à 2.- Le septum qui sépare le cœur droit du cœur gauche comprend 3 parties :

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→ le septum interatrial, qui est mince→ le septum inter atrio-ventriculaire, partie membraneuse qui met en

communication, dans sa partie supérieure, l’atrium droit et le ventricule gauche.→ le septum interventriculaire, constitué d’une partie membraneuse et d’une

partie musculaire.

- Au niveau du ventricule, on compte deux orifices :→ l’ostium atrio-ventriculaire dans un plan vertical→ l’ostium ventriculo-artériel (= valve sigmoïde) dans un plan horizontal.

- Ces orifices sont bâtis sur une structure fibreuse = le squelette fibreux du cœur, caractérisé par le fait qu’il n’y a pas de fibres myocardiques à cet endroit-là.

III- STRUCTURE DU CŒUR   :

1) Endocarde   : - Le cœur est tapissé intérieurement par l’endocarde, tunique constituée de cellules qui ont le même caractère que les cellules du tissu qui compose les valves et l’intima.- L’endocarde est particulièrement sensible à l’infection (par le streptocoque, par ex.) : on peut assister à des complications d’angine :→ endocardite, responsables de végétations (poussant à l’intérieur du cœur), qui peuvent migrer dans les artères aortique ou pulmonaire, entraînant une embolie.→ destruction des valves cardiaques (= rhumatisme articulaire aigu).

2) Myocarde   : - C’est le muscle du cœur. Il est d’inégale épaisseur entre l’atrium et le ventricule, et entre le ventricule droit et le ventricule gauche.- C’est un muscle strié involontaire.- C’est un Syncytium = ensemble de cellules largement ouvertes les unes par rapport aux autres ; ce qui entraîne fatalement :

→ une meilleure transmission de la contraction à l’ensemble du cœur → une contraction totale du cœur quelque soit l’endroit où on le stimule.

3) Epicarde - c’est la couche séreuse du péricarde - il recouvre la face externe du cœur.

La face antérieure possède 2 petits diverticules indépendants = les auricules (droit et gauche).Sur la base du cœur, entre les orifices des veines pulmonaires, se trouve la gouttière oesophagienne, sur la face postérieure de l’atrium gauche.

IV- LE CŒUR DROIT   :

A- L’Atrium Droit   :

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- il est situé en arrière des sillons coronaires.- c’est la cavité de réception du sang désoxygéné.- il est coincé entre les deux veines caves.- il a la forme d’un barillet, mais il est assimilé à un cube à 6 faces.

1) la paroi interne = paroi septale   : - elle constitue le septum interatrial et une partie du septum atrio-ventriculaire.- elle porte les stigmates de l’embryogenèse : elle possède une dépression centrale = la fosse ovale, reliquat de l’ostium II. Cette fosse ovale est marquée en avant par un replis à concavité caudale et dorsale = limbes de la fosse ovale.- la fosse ovale peut occasionnellement se rouvrir chez 20 % des personnes, lorsqu’il y a trop de pression dans le cœur droit (lors d’une embolie pulmonaire, par ex.).→ création d’une communication interatriale→ passage de sang et de caillots qui partent dans l’aorte→ ces caillots vont jusqu’au cerveau, entraînant un accident vasculo-cérébral (AVC).→ ou ces caillots vont dans les membres => embolie paradoxale

2) la paroi externe   : - paroi mince striée d’épaississement musculaires = muscles pectinés (qui sont des pièges à caillots).- Chez les personnes âgées, il peut se produire des fibrillations auriculaires, responsable d’un manque de structuration des contractions. Le sang stagne dans les muscles pectinés, formant des caillots.

3) la paroi supérieure   : - occupée par la veine cave craniale, dont l’orifice ne possède pas de valvule (= avalvulé).- le diamètre de l’ouverture de la VC craniale est de 20 mm.- à la partie antérieure de la paroi, on trouve l’auricule droit = cul-de-sac en prolongement de l’atrium. En coupant l’auricule, on peut réaliser des canulations (dérivations de la circulation générale sur un cœur artificiel pendant une opération → la voie de l’hématose est assuré par une machine qui purge le sang venant de l’atrium droit et le renvoie par des canules dans l’atrium gauche).

4) la paroi postérieure   : - présente une saillie verticale = le bourrelet inter-veineux, qui correspond à l’intégration du sinus veineux dans l’atrium primitif.- à côté de ce bourrelet, on trouve un sillon vertical = la crête terminale (crista terminalis), petite encoche, qui est le point de repère du nœud sinusal (élément du système cardionecteur).

5) la paroi inférieure   : - elle présente 2 orifices :

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→ orifice de la veine cave caudale : le + gros et le + postérieur, 30 mm de diamètre. Il est muni d’une valvule = la valvule d’Eustachi, qui forme un replis semi-lunaire. Cette valvule est incompétente car elle n’empêche pas le reflux du sang.→ orifice du sinus coronaire : il se situe en avant du précédent orifice, à la limite de la paroi inférieure et de la paroi septale. Il est plus petit → 12 mm de diamètre. Il correspond à la pénétration dans l’atrium droit du sinus coronaire. Il est muni d’une valvule = valvule de Thébésius (compétente).- les 2 valvules correspondent à des reliquats des valves du sinus veineux.

6) la paroi antérieure   : - elle est occupée toute entière par la valve tricuspide.

B- L’OSTIUM ATRIO-VENTRICULAIRE DROIT   = VALVE TRICUSPIDE   :

- C’est une valve anti-reflux constituée de 3 feuillets = cuspides ou valvules.- Ces feuillets se disposent en antérieur, postérieur et septal.- Ils sont fixés par l’un de leur bord sur l’anneau fibreux du cœur = bord adhérent. Le bord libre est rattaché à la paroi du cœur par les cordages (ensembles de petits filaments).

- Les cordages s’attachent à de petits mamelons musculaires = piliers ou muscles papillaires = colonnes charnues.- ces muscles se répartissent à l’intérieur du ventricule droit sur les 3 parois.- on compte 3 catégories de muscles papillaires :

→ 1er ordre : le muscle est rattaché à un bord à la paroi ; l’autre bord est libre→ 2eme ordre : les 2 extrémités sont rattachées à la paroi, la partie moyenne est

libre→ 3eme ordre : le muscle est complètement collé à la paroi.

- les cordages naissent des extrémités libres des muscles de 1er ordre. Ils peuvent atteindre et s’insérer :

→ 1er ordre : à la base de la valvule→ 2eme ordre : au milieu de la face pariétale de la valvule→ 3eme ordre : au bord libre de la valvule

- ces cordages ont pour rôle d’empêcher les valvules de capoter vers l’intérieur de l’atrium. - la valvule présente 2 faces :

→ face pariétale, où s’insèrent des cordages→ face interne, lisse et sans relief

- la valve tricuspide est la plus grande des valves cardiaques => 35 à 38 mm de diamètre

- les cordages dépendent de 3 piliers :– pilier antérieur

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– pilier postérieur– pilier septal = muscle papillaire du cône artériel

- Distribution des cordages par rapport aux muscles papillaires :=> le m. pap. Antérieur envoie les cordages à la valvule antérieur et postérieure=> le m. pap. Postérieur envoie les cordages à la valvule postérieure et septale=> le m. pap. Septal envoie les cordages à la valvule septale et antérieure

En pathologie, la disparition de ces cordages entraîne une insuffisance cardiaque cuspidienne : le sang remonte du ventricule vers l’atrium.

- les valvules de la valve tricuspide sont jointives à leur extrémités. Les jonctions portent le nom de commissure. Ces commissures peuvent souvent durcir et se calcifier. On opère alors par une commissurotomie = ouverture des commissures avec les doigts en passant par les auricules.

C- LE VENTRICULE DROIT   :

- Il est de forme triangulaire à la coupe.– paroi antérieure = paroi sterno-costale, porte le muscle papillaire antérieur et

les muscles pectinés.– paroi inférieure = paroi diaphragmatique, porte le muscle papillaire postérieur.

– paroi interne = paroi septale, porte le muscle papillaire septale,qui est une importante colonne charnue du 2eme ordre qui s’étend de la paroi septale à la paroi antérieure (=trabécule septo-marginal = bandelette modératrice). Si on le coupe, le rythme cardiaque s’accélère.

En effet, il contient les faisceaux cardio-necteurs qui régulent les battements du cœur → c’est le faisceau de His.

- En cranial de la valvule tricuspide, on trouve une saillie musculaire transversale qui s’étend de la paroi interne à la paroi antérieure = crête supra-ventriculaire.- en cranial de la crête supraventriculaire, on trouve le cône artériel, fabriqué à partir  

- en caudal de la crête supraventriculaire, on trouve une partie dérivant du ventricule primitif.

- la paroi inférieure constitue le ventricule proprement dit.

- On peut diviser le ventricule en 2 parties différentes :– la chambre de remplissage = partie entre la valve atrio-ventriculaire et la

valvule antérieure de la tricuspide (partie postéro-inférieure). C’est l’endroit où le sang se dirige avant la contraction du ventricule.

– la chambre de chasse = tout le ventricule droit entre la valvule antérieure de la tricuspide et la valve sigmoïde (partie antéro-supérieure).

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- Ce sont 2 compartiment fonctionnellement différents mais sans délimitation anatomique réelle.

D- L’OSTIUM VENTRICULO-ARTÉRIEL   = VALVE SIGMOÏDE OU SEMI-LUNAIRE   :

- L’orifice artériel pulmonaire mesure 25 mm de diamètre.- Il est constitué de 3 valvules passives = valvules sigmoïdes

– valvule antérieure– valvule postérieure droite– valvule postérieure gauche

Elles sont munies à leur extrémité libre d’un petit nodule = nodule fibreux de Morgagni.Ces valvules sont passives : elles n’ont pas de cordages.

Pathologie : rétrécissement aortique. On remplace alors la valve sigmoïde par une valve mécanique.

V- LE CŒUR GAUCHE   :

- Il appartient à la circulation systémique.- Il est responsable de l’éjection du sang oxygéné vers tout le corps par l’intermédiaire de l’aorte.- C’est un système à haute pression → Pression aortique = 130 à 140 mmHg- La structure du cœur gauche est adaptée à cet effort supplémentaire : il est plus épais et plus fort que le cœur droit.- Patho : hypertrophie du ventricule gauche → le sang ne part plus, entraînant une dilatation de l’atrium gauche, qui retentie sur la circulation pulmonaire → œdème pulmonaire.

A- L’ATRIUM GAUCHE   :

Bien que plus arrondi que l’atrium droit, on l’assimile pourtant à un cube à 6 parois.

1) la paroi interne ou septale   : - elle est responsable du cloisonnement interatrial- on y retrouve la saillie de la fosse ovale et un épaississement : le repli semi-lunaire, concave en haut et en avant.

2) la paroi postérieure   : - comporte l’abouchement des veines pulmonaires, disposées par paires :

– 2 veines à gauche venant du poumon gauche– 2 veines à droite venant du poumon droit.

Leur diamètre est de 15 mm de diamètre à leur ouverture dans l’atrium.

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Elles présentent la structure histologique spécifiques des veines mais elles transportent du sang oxygéné.- Entre l’abouchement des veines pulmonaires, la paroi postérieure présente une saillie qui correspond à la gouttière oesophagienne.

3) la paroi externe   : - elle est mince et recouverte de muscles pectinés.- elle possède à sa partie supérieure l’orifice de pénétration de l’auricule gauche, qui sert à pratiquer des commissurotomies de l’orifice mitral. 4) la paroi antérieure   : - elle est complètement occupée par l’orifice atrio-ventriculaire = valve mitrale. 5) la paroi supérieure   : - en forme de dôme 6) la paroi inférieure   : - étroite et concave  

B- LA VALVE MITRALE   :  - Elle comprend deux valvules, qui sont insérées sur un anneau fibreux (qui constitue le squelette fibreux du cœur) par l’intermédiaire de leur bord périphérique.- les valvules présentent donc un bord libre et un bord adhérent.- la valve mitrale possède des cordages et des piliers.- l’orifice qu’elle représente est légèrement plus petit que celui de la valve tricuspide 30 mm de diamètre. - on distingue parmi les deux valvules :

– une grande valvule = cuspide antéro-septale. Elle est pratiquement contre le septum interventriculaire. Sa forme est trapézoïdale.

– une petite valvule = cuspide postéro-latérale. Elle répond à la paroi postérieure du cœur.

- lorsque ces valvules sont formées, elles marquent une fente qui présente une concavité antéro-droite. Piliers et cordages   :

- la distribution des cordages au niveau du ventricule gauche se fait à partir de deux muscles papillaires principaux qui proviennent de la paroi pleurale (gauche) du ventricule :

– muscle papillaire antérieur, qui possède un bord bimamelonné d’où partent les cordages. Ce muscle donne des cordages à la moitié supérieures des 2 valvules mitrales.

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– muscle papillaire postérieur, issu de la paroi postérieure, à bord bimamelonné. Il présent une gouttière dans lequel vient se loger le muscle papillaire antérieure. Il donne ses cordages à la moitié inférieure des 2 cuspides.  C- LE VENTRICULE GAUCHE   :  C’est le moteur principal du cœur. Il a une forme ovale à la coupe, et ses parois sont plus épaisse que celles des autres cavités. Il présente sur les 2 parois de nombreuses colonnes charnues dont font partie les deux muscles papillaires antérieur et postérieur. – chambre de remplissage = partie située entre la paroi latérale et la grande valve sigmoïde, en arrière de l’ostium atrio-ventriculaire. Elle est percée de nombreux orifices.

– chambre de chasse = partie limitée par la paroi septale à droite, la grande valvule à gauche et par l’orifice artério-ventriculaire en arrière. Cette chambre se prolonge vers l’aorte par un cône = l’infundibulum aortique = canal aortique.

- La communication entre le ventricule gauche et l’aorte se fait par un ensemble de valvules qui constituent la valve sigmoïde aortique.

D- LA VALVE SIGMOÏDE AORTIQUE   :

- 25 mm de diamètre

- Elle est constituée de 3 cuspides passives (sans cordages) en forme de nid de pigeon.→ cuspide antéro-droite→ cuspide antéro-gauche→ cuspide postérieure

Ces valvules sont disposées en miroir par rapport aux valvules de l’ostium artériel pulmonaire. Ceci s’explique par leur origine embryonnaire cloisonnement du bulbe artériel par un septum.Patho : inversion des gros vaisseaux par défaut de cloisonnement.

- Ces cuspides semi-lunaires présentent un petit nodules sur leur bord libre = nodule d’Arantius.- Au niveau des valvules semi-lunaires, la paroi aortique forme une dilatation appelée le sinus de Valsalva (zone de naissance des artères coronaires).

VI- LA VASCULARISATION DU CŒUR   :

A- VASCULARISATION ARTÉRIELLE   :

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1) Les artères coronaires   :

- Elles sont appelées ainsi car elles ont une disposition en couronne autour du cœur- Elles cheminent dans les sillons coronaires.- Elles ont une disposition sinueuse (à l’instar des artères utérines).- Elles sont de type terminal : elles ne s’anastomosent pas. Elles ont la plupart du temps des territoires indépendants. Mais dans le cas de pathologies chroniques, des communications artério-artérielles peuvent se faire.

- Ces artères coronaires fonctionnent en opposition de phase avec les autres artères : elles sont ouvertes lorsque toutes les autres sont fermées. pendant la systole, les artères du corps se dilatent et les artères coronaires se contractent. En diastole, les artères du corps se contractent et les coronaires se dilatent et se ramollissent.- Conséquence : quand un cœur bat vite (tachycardie), les temps de diastole se réduisent, donc les coronaires se remplissent mal.

Artère coronaire gauche   : Elle donne sa circulation au ventricule gauche. C’est donc la plus importante.Son diamètre est de 4 à 5 mm (5 mm à son origine)

Origine : elle naît du flanc gauche de l’aorte par un orifice qui se place au niveau du sinus de Valsalva, à hauteur du bord libre de la cuspide antérieure gauche.Trajet : elle chemine dans sa partie initiale entre le flanc droit de l’auricule gauche et le flanc gauche de l’artère pulmonaire. Terminaison : elle atteint la partie haute du sillon interventriculaire antérieur où elle se divise en artère interventriculaire antérieure (IVA) et en artère circonflexe.

– artère interventriculaire antérieure :Diamètre = 2,5 mmElle chemine dans le sillon interventriculaire antérieur où elle est noyée dans de la graisse. Elle atteint la pointe du cœur qu’elle contourne par son bord droit et se termine sur la face diaphragmatique du cœur en prenant le nom d’artère apexienne inférieure.

– artère circonflexe :Elle part vers la face pleurale (latérale) du cœur en cheminant dans le sillon atrio-ventriculaire (= sillon coronaire).Elle contourne le bord gauche du cœurElle rejoint la face diaphragmatique où elle s’épuise sans atteindre la croix des sillons.Elle se termine en donnant des branches secondaires pour le ventricule gauche.

Artère coronaire droite   : Diamètre = 3,5 à 4 mm (4mm à son origine)

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L’origine se situe au niveau de la cuspide antéro-droite de l’aorte, dans le sinus de Valsalva.Elle chemine entre l’auricule droit et la paroi droite de l’artère pulmonaire.Elle rejoint le sillon atrio-ventriculaire antérieur droit qu’elle parcourt sur son versant droitElle contourne le bord droit du cœur.Elle chemine dans la paroi inférieure du sinus atrio-ventriculaire inférieur et se termine à la croix des sillons en 2 branches terminales :

– l’artère rétroventriculaire, petite branche qui poursuit la direction du tronc de l’artère coronaire. Elle chemine dans le sillon atrio-ventriculaire inférieur en direction de l’artère circonflexe qu’elle n’atteint pas.

– l’artère interventriculaire inférieure (IVI), grande branche qui descend dans le sillon interventriculaire inférieur.

2) Les principales collatérales des artères coronaires   :

- Artère coronaire gauche   :

Branches atriales : - antérieure- du bord gauche- postérieure

Branches ventriculaires :- antérieure- du bord gauche- postérieure

- artère IVA   : Artères septales (4 à 7 branches), qui partent de l’artère IVA et plongent dans

le muscle cardiaque (septum). Elles vascularisent les 2/3 antérieurs du septum interatrial et interventriculaire. La plus importante est la 2eme septale qui vascularise le pilier antérieur du ventricule droit et la trabécule septo-marginale (bandelette modératrice qui contient le faisceau de His) Si elle se bouche, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque.

Artères diagonales : elles sont entre 2 et 4 artères (diamètre = 2 mm), qui partent du bord gauche de l’IVA et parcourt le ventricule gauche en diagonale vers le bas et la gauche. La 1ere et la 2eme artère diagonale peuvent servir pour réaliser des pontages coronaires.

- la collatérale principale de l’artère circonflexe est l’artère du bord gauche.

- Artère coronaire droite   : - branche atriale antérieure- branche atriale du bord droit

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- branche atriale postérieure- branche ventriculaire antérieure- branche ventriculaire du bord droit- branche ventriculaire postérieur

L’artère atriale antérieure est très importante car elle vascularise le nœud sinusal (ou nœud sino-atrial). Son oblitération sera responsable d’un trouble du rythme.

- artère IVI   : branches septales qui vascularisent le tiers restant du septum qui sépare le cœur droit du cœur gauche. La 1ere branche septale postérieure de l’artère IVI est très importante car elle vascularise le nœud atrio-ventriculaire.

3) Distribution équilibrée des artères coronaires   :

La coronaire gauche vascularise : l’atrium gauche la paroi latérale du ventricule gauche les 2/3 antérieurs du septum interventriculaire la branche droite et gauche du fx atrio-ventriculaire

La coronaire droite vascularise : l’atrium droit la paroi antérieure et inférieure du ventricule droit le septum interatrial le tiers postérieur du septum interventriculaire le nœud sino-atrial (dans les 2/3 des cas) le nœud atrio-ventriculaire

Elle vascularise les deux nœuds principaux de la conduction cardiaque entre atrium et ventricule. Son oblitération entraîne des troubles du rythme.

On peut réaliser des pontages sur les artères coronaire droite, IVA, circonflexe, coronaire gauche ou IVI avec des artères du cœur himself ou des veines prélevées au niveau des membres inférieurs.

B- LA VASCULARISATION VEINEUSE   :

1) Le système superficiel   :

Il se collecte dans un tronc principal situé sur le versant gauche et inférieur du cœur le sinus coronaire, qui mesure 3 cm de longueur et 1 cm de largeur. Ce sinus collecte la plus grande partie des veines supérieures : la grande veine coronaire :

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Elle naît de la pointe du cœur. Elle chemine dans le sillon interventriculaire antérieur. Elle contourne la face pleurale du cœur en cheminant dans le sillon atrio-ventriculaire gauche. Elle se jette dans le sinus coronaire.

la veine latérale du ventricule gauche :Elle draine la paroi inférieur du ventricule gauche, et se jette dans le sinus coronaire.

la veine interventriculaire inférieure :Elle naît et suit le sillon interventriculaire inférieur pour rejoindre le sinus coronaire à proximité de sa terminaison.

la petite veine coronaire :Elle chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit en suivant l’artère coronaire droite.

la veine de Marshall :Elle draine l’atrium gauche.

L’ensemble de ces veines se jettent dans le sinus coronaire, situé dans la paroi inférieure de l’atrium droit.

2) Le système profond   :

Il est intramyocardique. La plupart des veines profondes sont issues de la portion droite du ventricule droit. Elles s’abouchent dans l’atrium droit par de petits orifices foramina.Elles portent le nom de « petites veines du cœur ».On trouve aussi les veines minimes du cœur qui naissent du myocarde et se jettent directement dans les 4 cavités cardiaques qu’elles drainent foraminula (orifice de terminaison).

C- LA VASCULARISATION LYMPHATIQUE   :

Comme d’hab’, il n’y a rien à dire sur ce sujet, mis à part qu’on note la présence de vaisseaux lymphatiques au niveau du cœur, mais on ignore leur intérêt.

Jeudi 7 octobre – Xavier et Perrine

VII- L’INNERVATION DU CŒUR

Elle est assurée par un double système.Le cœur peut fonctionner de façon autonome (exemple de l’embryon avant que le SN ne soit formé) et ceci grâce a un SN intrinsèque: le système cardio-necteur. Ce système donne au cœur son rythme de base. Cependant il s’adapte aussi a l’effort, aux émotions…grâce au SN extrinsèqueA- LE SYSTÈME NERVEUX INTRINSÈQUE

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Il est constitué de 2 grandes parties : Nœuds = amas cellulaires voix de conduction = faisceauxUne partie des nœuds et faisceaux commande les atriums : syst. atrio-necteur Une autre partie des nœuds et des faisceaux commande les ventricules : syst. ventriculo- necteur.

Le système atrio-necteur est constitué essentiellement par le nœud sinusal ou sino-atrial = noeud de Keith et Flack. Ce nœud est situé au niveau de la paroi postérieure de l'atrium dans sa partie craniale, au niveau de la crête terminale (repère chirurgical important). Le tissu constituant le nœud est imbriqué dans le myocarde et n'est pas directement visible. Ce nœud mesure 20mm de long et peut être lésée par oblitération de son artère ou chirurgicalement.

Il communique avec le 2eme nœud par un ensemble de faisceaux, dit faisceaux (fx) inter nodaux. Il en existe 3 :

- fx inter nodal ant érieur  : naît de l'extrémité antérieure du nœud sinusal et chemine sur la paroi septale inter-atriale en passant au dessus puis en avant de la fosse ovale. Rejoint ensuite le nœud atrio-ventriculaire.

- fx inter nodal moyen : naît de l'extrémité post du nœud sinusal et chemine dans la paroi septale en passant en arrière et en dessous de la fosse ovale. Rejoint le pôle postérieur du nœud atrio-ventriculaire.

- fx inter nodal postérieur : naît du versant latéral du nœud sinusal. Passe dans la paroi latérale (externe) de l'atrium, contourne l'orifice de la v. cave caudale, puis l'orifice du sinus coronaire et rejoint le nœud atrio-ventriculaire par sa face inférieure.

Dans un fonctionnement courant, les stimulations du cœur ne prennent pas les 3 voies ensembles. Le plus souvent, elles empruntent le fx moyen (chemin le plus court). Mais s'il existe un problème dans le fx moyen, elles utilisent les autres fx. L'ECG permet d'étudier l'état de ses fx a partir de l'onde P (ce qui reflète le fonctionnement de l'atrium).

Le nœud atrio-ventriculaire (d’Aschoff et Tawara)Il a une partie dans le septum inter-atrial et une autre partie dans le septum inter

ventriculaire. Il est situé a la face inférieure de l'atrium droit près de la cloison et de la partie membraneuse inter atrio-ventriculaire, placé devant l'orifice du sinus coronaire et en deçà de (juste avant) l'insertion septale de la valve atrio-ventriculaire.

Il est beaucoup plus petit que le nœud sinusal (4-5mm de diamètre). Ce nœud atrio-ventriculaire est facilement lésé lorsque le chirurgien est amené a remplacer la tricuspide (on sectionne les valvules anciennes et on met un anneau métallique que l'on coud sur le cœur), ce qui entraîne alors des troubles du rythme.

Lorsqu'il existe une communication inter ventriculaire dans le septum membraneux, on ferme l'orifice en mettant un patch que l'on coud ce qui induit un risque de lésion du nœud atrio-ventriculaire.Fx atrio-ventriculaire ou fx de His

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Il est unique dans un premier tps (bandelette de 15 a 20 mm de long, cheminant dans le septum atrio-ventriculaire puis inter-ventriculaire membraneux). Chaque fx se divise ensuite en 2 branches qui se dirige chacune vers un ventricule.

La branche droite a comme repère anatomique principal la trabécule septo-marginale (=bandelette modératrice) jusqu'au pilier antérieur de la tricuspide où elle s'épuise en collatérales qui vont se répartir dans le ventricule droit. L'ensemble de ses branches de division porte le nom de réticulum = réseau de Purkinje.

La branche gauche perfore la partie musculeuse du septum inter-ventriculaire, puis chemine sur la paroi septale du ventricule gauche et va s'épanouir pour donner un réseau plus fin : le réticulum gauche ou réseau de Purkinje gauche.

Il existe quelques voies accessoires qui font que, parfois, la conduction atrio-ventriculaire ne se fait pas par le fx de His. Le plus connu est le fx de Kent.

Le tissus cardio necteur est constitué de tissu nerveux et de cellules embryonnaires d'origine musculaire. (fonction : stimulation cardiaque)

Le centre qui commande est le nœud sinusal qui impose un rythme de 70 a 80 battement par min.Ce tonus sinusal imprime un rythme au nœud atrio-ventriculaire. - Si on coupe les fx inter nodaux, le rythme passe a 40 battements par min- Si on détruit le nœud atrio ventriculaire, le fx de His prend la commande et le rythme chute a 35 battement par min.Afin d'éviter les syncopes, on a besoin de stimuler le cœur avec un pacemaker, qui permet de "régler" le cœur au rythme souhaité.Il est également possible d'utiliser une pile sentinelle qui ne se déclenche que quand le cœur ralentit.

B- INNERVATION EXTRINSÈQUE

Elle est dépendante de 2 systèmes : - le SNV cardio accélérateur, qui provient de la chaîne sympathique dorsale haute et cervicale.Ces nœuds sympathiques délivrent des contingents de fibres pour le cœur (véhicule humoral : adrénaline, noradrénaline)- système cardio modérateur = nerf pneumo gastrique = nerf vague.

Chaque voie nerveuse apporte des fibres formant les nerfs cardiaques supérieurs qui se réunissent au niveau de plexus cardiaques faits de ganglions, situés sous la crosse de l'aorte, au dessus de la bifurcation de l'artère pulmonaire.

De ses plexus partent des nerfs cardiaques secondaires qui vont pénétrer dans le myocarde et commander les voies de conduction intrinsèque du cœur.

VIII- LES ENVELOPPES DU CŒUR

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rôle de fixation rôle de protection

A- PÉRICARDE

- C’est un sac fibro-séreux qui enveloppe le cœur et l'origine des grosses artères (qui partent du cœur).- il est constitué de 3 feuillets et de 2 enveloppes:

péricarde fibreux : épais, résistant, d'aspect blanc nacré. C'est sur lui que s'insère les ligaments qui vont assurer la fixité du cœur. Il n'a pas de rôle trophique mais uniquement de suspension. Il repose sur le diaphragme en bas, remonte sur l'origine des gros vaisseaux et sera fixé en haut au sternum et à la colonne vertébrale. On a besoin d'ouvrir le péricarde fibreux afin d'observer les 2 autres couches.

péricarde séreux : regroupe les 2 couches. C'est un feuillet très fin. D'une part il tapisse la surface du cœur : feuillet viscéral = couche externe = épicarde. La face interne du fibreux est tapissé par le feuillet pariétal. Les 2 feuillets se réunissent au niveau d'une ligne de réflexion et délimite ainsi la cavité péricardique, virtuelle : couche monocellulaire de liquide qui permet aux 2 feuillets de glisser l'un sur l'autre (liquide sécrétée par le feuillet séreux).

S'il y a une intrusion virale : péricardite = inflammation des cellules du péricarde qui vont sécréter du liquide en abondance : épanchement péricardique. La cavité prend alors du volume, au détriment de l'expansion du cœur lors des battements. Le patient a alors une douleur thoracique rétro-sternale qui augmente quand il est couché. La péricardite est diagnosticable sur ECG ou radio.

Quand c'est du sang qui remplace le liquide séreux, on parle d'hémopéricarde qui peut comprimer le cœur au point qu'il ne puisse plus battre (tamponnade), ce qui nécessite une ponction ou une incision afin d'évacuer le sang.

B- LES ZONES DE RÉFLEXION DU PÉRICARDE

2 lignes de réflexion :- une entoure le pédicule artériel du cœur (aorte + artère pulmonaire) = ligne de réflexion artérielle- l'autre est située au niveau des veines abouchant dans le cœur = ligne de réflexion veineuse

La ligne de réflexion artérielle- Elle entoure l'origine de l'aorte (partie ascendante), remonte jusqu'au niveau de l'origine du tronc artériel brachio-céphalique, puis redescend pour atteindre la face antérieure de l'artère pulmonaire. Elle coulisse ensuite sous l'origine de l'artère pulmonaire gauche, passe en arrière du tronc de l'artère pulmonaire, puis chemine sur

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le versant antérieur de l'artère pulmonaire droite pour rejoindre l’aorte thoracique ascendante.

La ligne de réflexion veineuse- Elle cerne l'arrivée des veines dans le cœur.- Elle chemine sur la paroi antérieure de la veine cave craniale puis sur la face antérieure de l'atrium droit, passe en avant de la veine pulmonaire supérieure droite puis en avant de la veine inférieure droite.

- Elle descend sur la face postérieure de la veine cave caudale, la contourne par l'avant et remonte de nouveau par la face postérieure de la veine cave caudale , passe ensuite en arrière des deux veines pulmonaires droites, puis part en direction des veines pulmonaires gauches, puis la ligne passe en avant des veines pulmonaires gauches, revient ensuite entre les deux groupes de veines pulmonaires (pédicule gauche et droit) et rejoint la veine cave craniale sur son flanc gauche.

Il existe une zone dépéricardisée entre les lignes de réflexion veineuses. Cette absence de péricarde constitue le mésocarde dorsal.Ce mésocarde possède :- une partie verticale droite qui contient la veine cave caudale, craniale et les veines pulmonaires droites.- une partie horizontale qui ne contient pas de vaisseaux.- une partie verticale gauche qui contient les veines pulmonaires gauches.

Il y a des endroits où le péricarde se réfléchit = cul de sac ou sinus.

2 sinus particulier :- sinus oblique ou cul de sac de Haller : il met en présence la paroi postérieure de l'atrium gauche avec la face antérieure de l'œsophage par l'intermédiaire des 2 feuillets péricardiques.L'introduction d'une sonde envoyant des ultrasons dans l'œsophage permettra de réaliser une échographie trans-œsophagienne offrant la possibilité d'observer plus facilement les atriums qu'une échographie du cœur.

- sinus transverse du péricarde (qui n'est pas un cul de sac car il est ouvert) ouvert à droite entre l'aorte et l'auricule droit ouvert à gauche entre l’artère pulmonaire et l’auricule gauche plafond du tunnel = artère pulmonaire et sa branche droite sa base correspond au sommet des atriumsCe sinus permet le contrôle des gros vaisseaux.

C- LES LIGAMENTS :

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Constituent des moyens d'unions entre péricarde fibreux et paroi thoracique.5 groupes : 3 ligaments phréno-péricardiques : antérieur droit et gauche 2 ligaments sterno-péricardiques avec :

- un groupe supérieur du manubrium à l'origine des artères du cœur- un groupe inférieur de la xiphoïde à la pointe du cœur

ligaments vertébro-péricardiques, qui proviennent du corps des vertèbres de C7 à T3, véritables ligaments suspenseurs du péricarde.

ligaments cervico-péricardiques = lame thyro-péricardiques ligaments viscéro-péricardiques : expansions fibreuses entre le cœur et les viscères

avoisinant (œsophage, trachée). Ils n'ont cependant aucun rôle d'attache.

Même en coupant les ligaments, le cœur reste fixé a la paroi par le mésocarde dorsal.

Vendredi 08 octobre - Michel Fuertes

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MEDIASTIN ANTERIEUR ET SUPERIEUR

Localisation   :

Au dessus de la région cardiaque.Limite antérieure : sternum + grill costal dorsale : plan frontal tangent à la trachée supérieure : orifice cranial du thorax inférieure : plan des orifices des gros vaisseaux

A l’intérieur on trouve des éléments vasculaires : - Veine cave craniale (en arrière du grill costal) située à droite de l’aorte qui traverse les 3 médiastins dans cette région.- Artère pulmonaire, à gauche de l’aorte, s’enroule autour d’elle.- Les nerfs phréniques, pneumogastriques- Le thymus : glande qui n’existe que chez l’enfant.

I- LA VEINE CAVE CRANIALE   :

- Circuit veineux de drainage profond de l’extrémité céphalique et du membre supérieur.- Naît de l’union de 2 troncs brachio-céphaliques : Droit : court et trapu, 3 cm de long, diamètre 15 mm Gauche : 5 à 7 cm de long, diamètre 12 mm

Ces deux troncs naissent par la convergence de 2 grosses veines : Veine jugulaire interne : sang veineux de la tête et du cou Veine subclavière : sang du membre supérieur

- La veine cave craniale est avalvulée. Elle se dirige en bas et en arrière pour rejoindre la face supérieure de l’atrium droit. Le versant latéral droit est marqué par le passage du nerf phrénique.- Le confluent jugulo subclavier gauche reçoit par sa face postérieure l’abouchement du conduit thoracique : structure lymphatique drainant les 4/5 du corps.- Le confluent jugulo subclavier droit reçoit l’abouchement de la grande veine lymphatique qui draine le restant du corps humain.

Rapports de la veine cave craniale   :

En avant : plastron sterno-costal. Entre la v.c.craniale et le plastron, le cul de sac costo-médiastinal ventral.

En arrière : la trachée et le pédicule pulmonaire droit formé de la bronche souche droite, de l’artère pulmonaire droite, 2 veines pulmonaires droites et des vaisseaux

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bronchiques. Autour on trouve la veine azygos qui forme une crosse qui se place en arrière puis au dessus du pédicule pulmonaire. L’abouchement sur la v.c. craniale se fait en T4.

A gauche : crosse de l’aorte (partie ascendante)

A droite : - nerf phrénique issu de la 4ème racine cervicale qui descend le long de la v.c. craniale, chemine sur la plèvre médiastinale jusqu’au diaphragme qu’il innerve. - Plèvre pariétale.

II- L’AORTE   :

- L’origine se situe au niveau de la valvule sigmoïde aortique en arrière de la valvule sigmoïde pulmonaire.- L’aorte est dilatée à son origine : sinus de Valsalva (petit sinus) ou naissent les artères coronaires.- Partie ascendante : le trajet est oblique en haut, en arrière, à droite jusqu’au niveau de l’origine du tronc artériel brachio-céphalique. Diamètre = 25mm. Elle est intra péricardique dans la quasi-totalité de son trajet. La terminaison est caractérisée par une 2ème dilatation : grand sinus.

III- L’ARTERE PULMONAIRE   :

- Naît du ventricule droit au niveau de la sigmoïde pulmonaire.- L’artère pulmonaire contourne l’aorte par sa gauche. Elle se divise en 2 branches :

Branche droite : la plus volumineuse, la plus longue. Diamètre : 20 mm. 5 cm de long.En arrière de l’aorte et de la veine cave craniale, elle franchit 2 crosses vasculaires : sous la crosse de l’aorte et sous la crosse de la veine azygos.

Branche gauche : 18 mm de diamètre.

3 cm de longElle rejoint immédiatement le pédicule pulmonaire gauche.

- Entre l’artère pulmonaire, sa bifurcation et la crosse de l’aorte, il existe un espace qui contient les plexus cardiaques.- Le ligament artériel se situe entre l’artère pulmonaire et la partie horizontale de la cosse de l’aorte = reliquat du canal artériel.- En arrière on trouve le nerf récurrent gauche qui contourne la crosse de l’aorte. Il peut être lésé lors d’opération.IV- LES NERFS PHRENIQUES   :

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Dans le thorax ils sont satellites des veines. (veine cave craniale)Ils se disposent entre le plan artériel devant le plan veineux. Ils sont satellites de la veine cave craniale puis de la plèvre pariétale jusqu’au diaphragme.La section des nerfs phréniques entraîne une paralysie pulmonaire.

V- NERF PNEUMOGASTRIQUE GAUCHE   :

Il traverse la partie haute du médiastin antérieur.

VI- THYMUS   :

- Organe lymphoïde participant à la différenciation des lymphocytes.- C’est une glande de 5 à 6 cm de haut. Bilobée, placée dans un espace appelé la loge thymique.- Le thymus évolue jusqu’à la puberté puis involue à l’age adulte pour être remplacé par une boule graisseuse.

Localisation de la loge thymique :- Paroi antérieure : sternum + ligament sterno-péricardique supérieur, aponévrose cervicale superficielle et moyenne.- Paroi postérieure : lame thyro-péricardique qui naît de la base supérieur du larynx et englobe l’isthme de la thyroïde puis le tronc brachiocéphalique pour se terminer sur le péricarde.Tumeurs : thymôme.

MEDIASTIN MOYEN

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Limites : haut : orifice sup. du thoraxBas : diaphragmeAvant : cœur + gros vaisseauxArrière : face antérieure de l’œsophageLatéralement : plèvres médiastinales

2 régions différentes : - Cranial de T1à T4 : occupée par la trachée et par le passage de la crosse aortique.- Caudal : ligaments et nerfs triangulaires.

LA TRACHEE I- CONSTITUTION   :

- Conduit composé de fibrocartilages.- L’ origine se situe à la partie basse du larynx.- La terminaison est en T4 par deux bronches souches.- Une partie cervicale : 6 cm- Une partie thoracique : 6 cm

- Elle est faite d’un ensemble d’ anneaux cartilagineux ouverts en arrière et tapissés par une muqueuse interne qui sécrète le surfactant et du conjonctif en externe.- Le calibre moyen est de 12-15 mm.

- Il y a 15 à 20 anneaux trachéaux. Le cartilage est en forme de fer à cheval. Les 2 extrémités sont occupées par des fibres musculaires = muscles trachéaux.Ces muscles sont responsables du bronchospasme.- Il existe une gaine fibro-élastique qui tapisse l’extérieur des cartilages et qui forme entre les cartilages le ligament inter annulaire.

En arrière : le muscle trachéal disparaît entre 2 anneaux. Le muscle y est remplacé par le ligament transverse.

La trachée se termine en T4 en 2 bronches souches :- Droite : inclinée de 20 degrés par / à la verticale, 15 mm de diam.- Gauche : inclinée de 50 degrés par / à la verticale, 10 mm de diam.

L’orientation bronchique entraîne une obstruction plus fréquente à droite. La bifurcation est marquée par une pièce cartilagineuse : la carène.

Jeudi 14 octobre

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II- ORIFICE SUPÉRIEUR DU THORAX   :

La trachée commence au niveau de l’orifice supérieur du thorax. Elle est entourée par une gaine appelée gaine viscérale du cou, dans laquelle est également compris l’œsophage (situé en arrière de la trachée).

En avant vont se placer les vaisseaux qui émergent du thorax : le tronc artériel brachio-céphalique (qui se situe en avant puis à droite de

la trachée), l’artère carotide commune gauche (qui chemine à gauche de la trachée), l’artère sous-clavière gauche (qui chemine à gauche de la trachée).

On retrouve également : les nerfs vagues en dorsal des artères carotides communes, les nerfs phréniques en avant des vaisseaux sous-claviers, le nerf récurrent gauche (le nerf récurrent droit est purement cervical)

dans l’angle œso-trachéal. Il se forme au niveau de la crosse aortique.Latéralement, la trachée est en rapport avec :

les dômes pleuraux attachés aux vertèbres par des ligaments l'émergence du plexus brachial et de ses racines

III- LES RAPPORTS DE LA TRACHÉE   :

Rapports antérieurs   : les éléments du médiastin antéro-supérieur. la crosse de l’aorte, l’artère pulmonaire, la veine cave crâniale,

Rapports postérieurs   : les éléments du médiastin postérieur. l’œsophage, les deux nerfs vagues (le gauche chemine en ventral de l’œsophage alors que

le droit passe sur la face dorsale de l’œsophage), l’aorte thoracique descendante : c’est le rapport postérieur gauche de la

bifurcation (elle chemine en arrière et à gauche de l'œsophage) Le conduit/canal thoracique.

Rapports droits   : La crosse de la veine azygos qui va surplomber la division de la trachée

(bronche souche droite +++) et le pédicule pulmonaire droit (dont les nœuds lymphatiques trachéaux latéraux qui ont une importance dans l’étude des métastases pulmonaires).

Rapports gauches   : l’artère carotide commune gauche en crânial, l’artère sous-clavière gauche en crânial,

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la crosse de l’aorte passe en pont au-dessus du pédicule pulmonaire gauche et est en contact avec la partie terminale de la trachée et de l'œsophage.

S’il existe un important anévrysme de la crosse aortique, le patient peut avoir des difficultés à respirer et être victime de dysphagie (difficulté à avaler).

hémi azygos accessoire, nerf vague gauche, nerf récurrent gauche nœuds trachéaux latéraux gauches

IV- LES DIVISIONS DE LA TRACHÉE   :

La trachée se divise en regard de T4 en deux bronches souches droite et gauche.

Bronche souche droite Bronche souche gaucheLongueur 2,5 cm (elle est courte) 5 cmDiamètre 12 – 13 mm 10 – 11 mmAngle avec la verticale

20° presque verticale 50° presque horizontale

Ces éléments vont quitter le médiastin moyen en pénétrant dans le hile pulmonaire.

1) Le hile pulmonaire droit   :

Il est pénétré par les éléments du pédicule pulmonaire. Le pédicule pulmonaire est constitué par les éléments suivants :

La bronche souche droite qui est d’ores et déjà divisée en bronches lobaires supérieure et intermédiaire.

L’artère pulmonaire qui se divise elle aussi et qui est située en avant du pédicule.

Les veines pulmonaires qui se situent en ventral et caudal. Les lymphatiques qui se situent en ventral.

On parle de pédicule car ces éléments sont cernés par une enveloppe qui est constituée par les replis de la plèvre. Ces replis se prolongent en caudal pour former l’espace résiduel du médiastin moyen. Les replis constituent le ligament triangulaire droit.

La face médiastinale du poumon est marquée par l’empreinte des organes de voisinage:

veine cave crâniale en ventral crosse de la veine azygos en crânial ligament triangulaire droit en caudal

2) Le hile pulmonaire gauche   :

Le hile gauche est le lieu où le pédicule gauche pénètre dans le poumon gauche. Le pédicule gauche est constitué par :

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La bronche souche gauche qui se divise, L’artère pulmonaire en crânial de la division bronchique, Les veines pulmonaires en ventral, Les lymphatiques en ventral.

Le pédicule est cerné par un repli de plèvre qui se prolonge en caudal par le ligament triangulaire gauche.

Le rapport crânial du pédicule est la crosse de l’aorte et le rapport postérieur est l’aorte thoracique descendante.

LES POUMONS

On ne peut pas étudier la trachée et les bronches sans étudier les poumons.

I- GÉNÉRALITÉS   :

Les bronches pénètrent dans le parenchyme pulmonaire. Les poumons sont situés dans la cavité pleurale à laquelle ils ne sont pas adhérents.

Les poumons sont des organes qui mesurent 20 cm de haut, 20 cm d’épaisseur (dans le sens antéro-postérieur) et 10 cm de large. Le poumon gauche pèse 600g et le poumon droit 700g. Ils ont 5L de capacité pulmonaire. Les poumons ne sont pas totalement intra thoraciques, une partie (dôme pulmonaire) émerge de l’orifice supérieur du thorax pour occuper la région supra-claviculaire.

Le poumon a une forme de pyramide à trois faces principales : La face latérale ou face extérieure ou face pariétale ou face costale. Le

parenchyme pulmonaire est collé contre les côtes, le poumon porte donc l’empreinte des côtes.

La face médiastinale. Elle présente à sa partie centrale le hile du poumon : c’est un cratère dans lequel la plèvre est interrompue. Le hile est un méso.

La face inférieure ou base ou face diaphragmatique. Le poumon repose sur le diaphragme. C’est une face concave dans les deux sens.

Le dôme pulmonaire. C’est l’apex du poumon. Il est constitué de deux parties : la partie dorsale est horizontale et elle est en rapport avec le plexus

brachial, ses éléments nerveux et les nerfs sympathiques, la partie antérieure est très oblique vers le bas et elle entre en rapport

avec les éléments vasculaires du pédicule sous-clavier. Il faut faire très attention lors d’un cathétérisme sous-clavier. Lorsqu’on pose un cathéter à ce niveau-là, il ne faut pas trop pousser l’aiguille sous peine de perforer le dôme pulmonaire et d’entraîner un pneumothorax. Après la pose de ce type de cathéter, il faut réaliser une radiographie de contrôle pour vérifier l’absence de pneumothorax, c’est obligatoire (sinon risque de procès…).

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Les divisions anatomiques du poumonLe poumon est subdivisé par des séparations qui partagent le poumon droit en

trois lobes et le poumon gauche en deux. Ces séparations s’appellent des scissures. La plèvre progresse à l'intérieur des scissures.

Le poumon droit comporte deux scissures : la grande scissure ou scissure oblique est oblique en bas et en avant. Elle

sépare le lobe moyen du lobe inférieur dans sa partie caudale et sépare les lobes supérieur et inférieur dans sa partie postérieure

la petite scissure ou scissure oblique part de la grande scissure, elle est horizontale et sépare les lobes moyen et supérieur.

Le poumon gauche porte la scissure oblique qui sépare le lobe supérieur du lobe inférieur.

II- LES DIVISIONS DES BRONCHES   :

Les bronches se divisent au-delà des lobes.

1) Bronche souche droite :

La bronche souche droite se divise pour donner : la bronche lobaire supérieure qui part perpendiculairement à la bronche souche et

elle apporte l’air au lobe supérieur. Elle se divise en : bronche segmentaire apicale, bronche segmentaire ventrale, bronche segmentaire dorsale.

la bronche intermédiaire qui se divise à son tour pour donner : - la bronche lobaire moyenne qui apporte l’air au lobe moyen. elle est très

courte. Elle naît du bord externe de la bronche intermédiaire. Elle se divise à son tour pour donner : bronche segmentaire latérale, bronche segmentaire médiale.A droite, la division est verticale.

- la bronche lobaire inférieure qui donne l’air au lobe inférieur. Elle se divise pour donner : bronche apicale du lobe inférieur. Elle est dirigée vers le haut et vers

l’arrière. Elle part de la face postérieure de la bronche lobaire inférieure. Bronche basale. La bronche basale est le nom de la bronche lobaire

inférieure après avoir donné la bronche apicale du lobe inférieur. Elle se divise pour donner les quatre bronches segmentaires de la pyramide basale : Bronche baso-médiale. Bronche baso-latérale. Bronche baso-ventrale.

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Bronche baso-dorsale.

Le poumon droit comporte 10 bronches segmentaires. Les bronches segmentaires ventilent les segments. Le segment est la plus petite unité chirurgicale du poumon mais elle ne correspond pas à une réalité anatomique.

2) Bronche souche gauche :

La bronche souche gauche se divise pour donner : la bronche lobaire supérieure apporte l’air au lobe supérieur, c’est une très grosse

bronche qui a un diamètre supérieur à 1,5 cm. Elle naît du bord externe de la bronche souche gauche. Elle mesure 10mm. Elle se divise très rapidement :- bronche culminale. Elle se dirige vers le haut.

bronche segmentaire apicale, bronche segmentaire ventrale, bronche segmentaire dorsale.

- bronche lingulaire. Elle se dirige vers l’extérieur et vers le bas. bronche segmentaire crâniale, bronche segmentaire caudale.Au niveau du poumon gauche, la division est horizontale.

Les bronches culminale et lingulaire ne sont ni des bronches segmentaires ni des bronches lobaires. Ces bronches donnent une équivalence de lobe supérieur et moyen alors qu’ils ne sont pas individualisés au niveau du poumon gauche.

la bronche lobaire inférieure donne l’air au lobe inférieur. Ces divisions sont identiques à celles du poumon droit :- bronche apicale du lobe inférieur (= bronche de Nelson). Elle est dirigée vers

le haut et vers l’arrière. Elle part de la face postérieure de la bronche lobaire inférieure.

- Bronche basale. La bronche basale est le nom de la bronche lobaire inférieure après avoir donné la bronche apicale du lobe inférieur. Elle se divise pour donner les quatre bronches segmentaires de la pyramide basale : Bronche baso-médiale. Bronche baso-latérale. Bronche baso-ventrale. Bronche baso-dorsale.

Quand on parle d’une bronche segmentaire, il faut préciser à quel lobe elle appartient.

- Pneumectomie = retrait chirurgical d’un poumon.- Lobectomie = retrait chirurgical d’un lobe pulmonaire.- Segmentectomie = retrait chirurgical d’un segment. On clampe la bronche segmentaire → le segment devient grisâtre car il n’est plus ventilé → on coupe au bistouri électrique.

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3) Le lobule pulmonaire   :

Les bronches segmentaires se divisent en bronchioles sous segmentaires puis en bronchioles supra lobulaires. Les bronchioles pénètrent dans une petite pyramide : le lobule pulmonaire.

Le canal alvéolaire ventile l’alvéole. La branche de division de l’artère pulmonaire arrive au centre du lobule tout comme la bronchiole. Les veines du lobule sont disposées en périphérie. Les veines lobulaires se rassemblent en périphérie des segments, les veines sont donc des éléments de séparation des segments, elles servent de repères au chirurgien effectuant une segmentectomie.

LA PLEVREI- GÉNÉRALITÉS   :

Les poumons sont contenus dans la cavité pleurale. La plèvre tapisse la surface du poumon et la cavité qui reçoit le poumon, c’est-à-dire la cage thoracique.

La plèvre est constituée de : Un feuillet pariétal qui est plaqué contre la cage thoracique. Un feuillet viscéral adhérent au poumon.

La constitution de la plèvre permet au poumon de glisser contre la cage thoracique.

Lorsque les feuillets de la plèvre sont décollés, par une accumulation de liquide pleural dans la cavité par exemple, le glissement du poumon est entravé et par conséquent les mouvements respiratoires sont gênés. Pour recoller les feuillets de la plèvre on procède à un talcage, c’est-à-dire que l’on procède à une irritation de la plèvre avec des produits à base de talc ce qui permet de recoller les feuillets. Ce procédé s’appelle une symphyse. On procède à ce genre d’intervention sur des sujets ayant tendance à avoir un décollement spontané des feuillets pleuraux.

Les deux feuillets se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire. Les deux feuillets limitent la cavité pleurale qui est une cavité virtuelle (présence d'une quantité infime de liquide). Le glissement des deux feuillets permet la mécanique respiratoire. Suite à une infection ou à un traumatisme, la cavité virtuelle peut se transformer en cavité réelle, ce qui gène la respiration.

Hydrothorax = eau dans la cavité pleurale. Hémothorax = sang dans la cavité pleurale. Pyothorax = pus dans la cavité pleurale (on en arrive jamais jusque là). Pneumothorax = air dans la cavité pleurale le poumon se ratatine.

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Le traitement de ces maux peut être la ponction pleurale. Dans ce cas, on pratique la ponction sur la ligna axillaire moyenne en regard du 4ème ou du 5ème espace intercostal. En cas de faible volume de liquide, on réalise la ponction en postéro-inférieur, zone de stockage du liquide pleural.

II- LA PLÈVRE VISCÉRALE   :

La plèvre viscérale tapisse l’extérieur des poumons, l’intérieur des scissures et la face médiastinale du poumon à l’exception du hile. En dessous du hile, la plèvre viscérale va contribuer à former le ligament triangulaire.

La plèvre viscérale est indissociable du parenchyme pulmonaire. Les deux feuillets se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire. Les feuillets donnent des culs de sac appelés récessus.

Le ligament triangulaire est composé de quatre feuillets : deux antérieurs (feuillets viscéral et pariétal antérieur) et deux postérieurs (feuillets viscéral et pariétal).

III- LA PLÈVRE PARIÉTALE   :

La plèvre pariétale tapisse la totalité de la paroi de la cage thoracique. Elle le fait par l’intermédiaire du fascia endothoracique (visible à l'échographie).

Le fascia endothoracique permet de décoller la plèvre de la paroi du thorax et ainsi de réaliser des interventions chirurgicales exsangues. Ce qui a pour conséquence de ne pas nécessiter la pose d’un drain et ainsi de diminuer les désagréments et la douleur pour le patient et également de diminuer la durée de l’hospitalisation grâce à une intervention moins traumatique.

La plèvre pariétale participe aux ligaments triangulaires en dessous du hile et rejoint la plèvre viscérale au niveau des culs-de-sac.

La plèvre pariétale porte différents noms en fonction de sa localisation : plèvre costale, plèvre diaphragmatique, plèvre médiastinale (sauf au niveau du hile).

Vendredi 15 octobre – Emmanuel et Amandine la plèvre costale

Répond à la face lat. du poumon. Elle tapisse les côtes et l’espace intercostal.Elle se prolonge en ventral jusqu’au bord du sternum où elle se réfléchit dans un cul-de-sac pointu pour devenir la plèvre médiastinale.

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En dorsal, elle atteint les gouttières latéro-vertébrales pour devenir la plèvre médiastinale.La plèvre costale se prolonge en bas, elle rejoint l’insertion périphérique du diaphragme pour se transformer en plèvre diaphragmatique.

La plèvre diaphragmatique

Elle est incomplète. A gauche, elle ne recouvre que les 2/3 dorso-latéraux de la coupole en raison de la présence du cœur et du péricarde.A droite, elle est aussi incomplète car elle ne tapisse en effet que la partie du diaphragme qui est situé à droite d’une ligne antéro-postérieure passant par le bord droit de la veine cave caudale. Elle est plus mince et participe à la constitution de la séreuse qui recouvre le diaphragme.

La plèvre médiastinale

Elle tapisse d’avant en arrière le médiastin, aussi bien à droite qu’à gauche.Elle ne répond qu’à la face médiale du poumon. Au dessus du hile, elle s’étend sans interruption du sternum à la colonne vertébrale.Au niveau du hile, elle s’invagine et forme une ligne de réflexion qui va cerner le pédicule pulmonaire en en faisant complètement le tour pour se prolonger en plèvre viscérale. Ceci permet d’individualiser le pédicule pulmonaire, point de repère chirurgical pour la pneumonectomie. En dessous du hile, la plèvre médiastinale participe à la construction des ligaments triangulaires formés par la réflexion de la plèvre qui devient viscérale. Ces ligaments triangulaires sont réunis entre eux par un ensemble de fibres transversales : le ligament inter pleural

V- LES CUL-DE-SAC DE LA PLÈVRE = RÉCESSUS   :

Coupe transversale passant par T8, à chaque changement de direction on a un cul de sac : 5 au total.

1 – Le récessus costo-médiastinal ventral

Il s’étend de l’articulation sterno-claviculaire jusqu’au 7ième espace intercostal en arrière du corps du sternum. Il a avec son homologue controlatéral une forme en sablier qui amène les deux lignes de réflexion à 1 cm / 1.5 cm l’une de l’autre. Ce récessus est une zone dangereuse car on réalise l’approche chirurgicale du cœur par une sternotomie médiane qui menace de léser les culs de sacs.

2 – Le récessus costo-médiastinal dorsal

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Il relie la plèvre costale à la plèvre médiastinale. Il est largement ouvert et s’étend de la 1ère à la 11ème côte.

3 – Le récessus costo-diaphragmatique

Du 7ième espace intercostal il descend en bas et en arrière. Il suit les insertions costales du diaphragme selon une ligne oblique en bas et en arrière. Il contourne la face latérale du thorax au niveau de la 10 ième côte. C’est un repère classique car il croise en dorsale la 10ième côte à 12 cm de sa tête et la 12ième côte à 6 cm de sa tête. C’est le point déclive des culs de sacs de la plèvre et donc le point de ponction pour de petites quantités de liquide.

4 – Le récessus médiastino-diaphragmatique

Limite entre la plèvre diaphragmatique et médiastinale. Il est ouvert par la présence du péricarde qui va modifier sa configuration. Il commence derrière la pointe du sternum et se finit au niveau du 11ème espace intercostal droit et gauche.

5 – Le récessus supérieur de la plèvre = le dôme pleural

Il émerge au dessus du plan passant par la première côte, il est donc extra thoracique et appartient à la région sus claviculaire. Il est constitué de deux parties :

- une antérieure  correspondant au rapport vasculaire.- une postérieure correspondant au rapport nerveux.

Il possède aussi l’appareil suspenseur de la plèvre contenant des éléments fibreux dont le rôle serait d’attacher la partie supérieure du poumon et de la plèvre.

VI- APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLÈVRE   : 3 LIGAMENTS

* les ligaments vertébro-pleuraux (1 à Droite et 1 à Gauche)Ils s’étendent des corps vertébraux de C6-C7 et T1 jusqu’au versant

antéro-interne du dôme pleural.

* les ligaments tranverso-pleurauxIls s’insèrent sur les processus transverses de C6 et C7 et se terminent sur

la partie antéro externe du dôme pleural.* les ligaments costo-pleuraux

Il s’insère à ses deux extrémités sur la première côte et donne insertion au dôme pleural par la face inférieure de la partie moyenne.

- Remarque :

Il s’agit d’une région complexe dont la formation dépend des muscles scalènes et où on retrouve une grande variabilité.

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En pathologie : syndrome du défilé, le pédicule vasculo-nerveux traverse les muscles.

- Rôle de ces ligaments :

La mécanique ventilatoire ne dépend pas du tout de cet appareil suspenseur (elle est liée à une dépression dans la cavité pleurale).

Supposition de leur rôle : aux personnes souffrant du syndrome du défilé, on enlève la 1ère côte ouvrant ainsi l’espace des 2 côtés. On assiste alors à une diminution de la capacité respiratoire de 20% liée à la pyrolyse où libération des dômes pleuraux. Ces ligaments servent donc à tenir les dômes pleuraux en dehors de la cavité thoracique.

VII- RAPPORT DES POUMONS   ET DE LA PLÈVRE AVEC LES VISCÈRES   :

Il existe une différence entre le volume occupé par la cavité pleurale et le volume occupé par le poumon qui est à 4 cm du bord de la plèvre.

Rapport postérieur de la plèvre avec les organes rétro péritonéaux et abdominaux : avec les reins (surtout le gauche), la surrénale et le foie.

Franklin et Manue

LE MEDIASTIN POSTERIEUR

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C’est une zone de passage, une gaine technique où cheminent les conduits vasculaires et digestifs.

Limites : - antérieure : plan dorsal de la trachée qui se prolonge en bas par le ligament

triangulaire jusqu’au diaphragme.- inférieure : le diaphragme qui dans cette partie est vertical (piliers du

diaphragme)- postérieure : le rachis thoraco-lombaire.- crâniale : orifice supérieur du thorax.

Eléments principaux :

I- L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE   :

L’aorte naît au niveau du sinus de Valsalva. La portion ascendante appartient au médiastin antérieur et supérieur. Elle prend

une direction oblique en arrière et à gauche en fin de portion et forme la portion horizontale qui traverse le médiastin moyen.

La jonction entre partie ascendante et horizontale est marquée par une dilatation : le grand sinus.

L’aorte horizontale donne les plus grosses branches : le tronc cervico-encéphalique (alors que la portion ascendante ne donne que les artères coronaires).

Arrivée dans l’angle costo-vertébral gauche, l’aorte change de direction. Elle descend le long de la colonne dans un trajet vertical légèrement oblique vers la droite, jusqu’au niveau de T12, où elle franchit le diaphragme pour devenir l’aorte abdominale.

- La partie haute de l’aorte (au niveau de T4) est à gauche de la colonne vertébrale.

- La partie basse de l’aorte (au niveau de T12) est au milieu de la colonne vertébrale.

L’aorte s’immisce entre l’œsophage et la colonne vertébrale.

En pratique, on détermine 2 grandes zones :- la crosse de l’aorte : au dessus de T4 regroupant partie ascendante et partie horizontale.- la partie descendante : de T4 à T12

Au niveau de la jonction entre ces 2 zones il existe un rétrécissement : isthme de STAHEL ou isthme aortique. Il existe des coarctations de l’aorte à ce niveau-là (rétrécissement congénitaux).

L’aorte thoracique descendante se place à gauche du rachis puis petit à petit, elle prend une position médiale pré-rachidienne. Elle traverse le diaphragme au niveau du ligament arqué médian en regard de T12.

L’aorte s’interpose, au fur et à mesure qu’elle descend, entre le rachis et l’œsophage.

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Rapports dorsaux de l’aorte :- conduit thoracique

- système veineux azygos- chaîne sympathique thoracique qui chemine en latéro-vertébrale

Rapports ventraux :- pédicule pulmonaire gauche- ligament triangulaire gauche - ligament interpleural- œsophage, qui se place en avant du ligament triangulaire.

Segmentation de l’aorte (très utile en chirurgie):- aorte ascendante = segment 1- aorte horizontale = segment 2- aorte descendante ( diaphragme) = segment 3- aorte viscérale ( aorte abdominale) = segment 4- aorte sous-rénale ( division au niveau de L4) = segment 5

Principales branches :

- artères coronaires droite et gauche au niveau du sinus de Valsalva.- artères de l’extrémité céphalique et des membres supérieurs :

Tronc artériel brachio-céphalique artère carotide commune gauche artère sous-clavière gauche

Il existe des variations anatomiques qui font que les 2 artères carotides communes sont issues d’un même tronc.L’artère thyroïdienne moyenne, qui n’est pas constante, naît entre le tronc artériel brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche.

- L’aorte thoracique descendante donne : des branches bronchiques destinées à la vascularisation des bronches  des branches œsophagiennes sur toute la hauteur de l’œsophage thoracique. des branches intercostales (12 paires) naissent du versant dorsal de l’aorte

thoracique descendante.Certaines des ces artères jouent un rôle particulier : l’artère du renflement

lombaire vascularise la partie terminale de la moelle épinière. Cette artère n’est pas constante et ne naît pas toujours du même niveau (T10 normalement).

artères phréniques craniales droite et gauche qui naissent au dessus du diaphragme dans l’espace infra-médiastinal postérieur.

artères phréniques caudales situées sous le diaphragme = intra-abdominales et rétro-péritonéales.

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II- LOESOPHAGE   :

C’est un conduit musculaire qui permet le passage des aliments depuis le pharynx jusqu’à l’estomac. Il traverse 3 régions :

la région cervicale la région thoracique la région rétro-péritonéale (abdominale)

Il mesure 40 cm dans sa totalité. partie thoracique = 18 cm de longueurSon diamètre mesure de 20 à 30 mm.

C’est un tuyau aplati qui ne s’ouvre qu’au passage du bol alimentaire.Il n’a pas d’action sécrétoire. C’est juste un tuyau de transfert.Il possède une musculature puissante, divisée en 3 couches, qui permet la progression du bol alimentaire.

A- LA PARTIE THORACIQUE   :

Elle s’étend de T1 à T10.- L’œsophage n’y est pas régulier : il est d’abord orienté vers la droite de T1 à T4, et il présente au niveau de T4 un rétrécissement qui correspond à l’empreinte de l’aorte.Son orientation devient oblique vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique où il présente un rétrécissement lors de son passage dans le diaphragme.

- L’œsophage est divisé en 3 parties, et possède 3 types de rapports :– T1 à T4 : étage sus azygo-aortique– entre les crosses : étage inter azygo-aortique– en dessous de la trachée : étage sous azygo-aortique

1) Espace sus azygo-aortique   :

a) Rapports dorsaux   : L’œsophage occupe un position dorsale dans un espace = la gaine viscérale, qui

relie l’œsophage à la trachée. Il est placé directement devant la colonne vertébrale de T1 à T3.

Latéralement, on trouve les chaînes sympathiques thoraciques, dans lesquelles on trouve le ganglion stellaire (= fusion du dernier ganglion cervical avec le premier ganglion thoracique).Patho   : en cas d’hyperhydrose, il faut enlever la partie inférieure du ganglion stellaire (= sympatectomie).

En dorsal, on trouve : - Les veines intercostales droites et gauches.

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- Le conduit thoracique

b) Rapports ventraux   : L’œsophage est lié à la trachée par un tractus fibreux, mais il déborde sur son

côté gauche. Il détermine ainsi l’existence de l’angle œso-trachéal dans lequel chemine le nerf récurrent gauche.

En avant, on trouve des rapports vasculaires et nerveux :- le tronc artériel brachio-céphalique sur le côté droit- la carotide commune sur le côté gauche et en avant- la sous-clavière gauche (très à gauche).- le nerf vague sur le versant postérieur des artères- le nerf phrénique plus à distance et plaqué contre la plèvre pariétale.- le tronc veineux brachio-céphalique (loin devant)

On aborde l’œsophage plutôt par le côté droitOn abaisse le dôme pleural. On ouvre la plèvre médiastinale.

2) Etage inter azygo-aortique   :

a) Rapports dorsaux   : - T4- conduit thoracique- chaîne sympathique thoracique, en latéral- origine de la veine hémi-azygos accessoire

b) Rapports ventraux   : - bifurcation trachéale- ganglion lymphatique intertrachéaux bronchiques.- origine du nerf récurrent gauche- latéralement, 2 crosses vasculaires :

→ à droite : crosse de la veine azygos qui surplombe le pédicule pulmonaire droit, le nerf vague droit et le nerf phrénique.

→ à gauche : crosse de l’aorte, nerf vague gauche. Le pédicule pulmonaire gauche est situé sous la crosse de l’aorte, à distance près de la plèvre : le nerf phrénique gauche.

La crosse de l’aorte et l’œsophage étant très proches, il peut y avoir des troubles de la déglutition en cas d’anévrysme de la crosse aortique = dystalgie pulsatile.

3) Etage sous azygo-aortique   :

- Disparition de la trachée.

a) Rapports dorsaux   :

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- aorte thoracique descendante- conduit thoracique - veine azygos- chaîne sympathique latéralement- ligament interpleural- feuillet postérieur des ligaments triangulaires = récessus inter aortico-

œsophagien. - nerf vague droit , qui est collé contre l’œsophage.

b) Rapports ventraux   : - nerf pneumogastrique gauche, collé sur l’œsophage. - récessus antérieur des ligaments triangulaires.- péricarde fibreux +++- sinus oblique, ou cul-de-sac de HALLER- atrium gauche plus en avant

III- SYSTÈME VEINEUX AZYGOS   :

C’est un ensemble de veines qui drainent la paroi thoracique et une partie de la paroi abdominale => réseau veineux pariétal.

Il représente une voie anastomotique de suppléance entre la veine cave crâniale et la veine cave caudale.

Il comprend trois veines principales :- la grande veine azygos (sur le flanc droit du rachis thoracique)- la veine hémi-azygos (sur le flanc gauche du rachis thoracique)- la veine hémi-azygos accessoire.

Certaines veines se drainent directement : (Où ?)- 8ème veine intercostale- la veine intercostale supérieure gauche

1) La grande veine azygos   :

Elle naît de l’espace infra-médiastinal postérieur = cul-de-sac postérieur de la plèvre => partie du médiastin situé entre les piliers du diaphragme en avant et le rachis en arrière.

Elle naît à hauteur du 11ème espace intercostal par 2 racines : - la racine médiale, qui naît de la face dorsale de la veine cave caudale.- la racine latérale, qui est formée par la réunion de la 12ème veine

intercostale droite et d’une anastomose qui unit toutes les veines lombales = veine lombale ascendante.

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veine lombale veine cave ascendante caudale

Ces 2 veines réunies passent sous le ligament arqué médial.

La grande veine azygos chemine verticalement de T11 à T4 : elle collecte les veines intercostales. Elle présente la crosse azygos au niveau de T4 => portion sagittale qui enjambe le médiastin moyen en passant au dessus du pédicule pulmonaire droit et qui se jette à la face dorsale de la veine cave craniale.

La crosse de la veine azygos reçoit la veine intercostale supérieure droite qui draine les trois premières veines intercostales.

L’ensemble de la grande veine azygos reçoit :- des veines médiastinales- des veines oesophagiennes- des veines bronchiques

Dans sa partie ascendante, la grande veines azygos reçoit les abouchements de :- la veine hémi-azygos- la 8ème veine intercostale gauche- la veine hémi-azygos accessoire

2) La veine hémi-azygos   :

C’est l’équivalent de la grande veine azygos de T11 à T9 pour le côté gauche.Son origine est superposable à celle de la grande veine azygos.

Attention : sa racine intérieure naît du tronc réno-azygo lombaire.Ce tronc est une anastomose entre la veine rénale gauche et la 1ère veine lombaire. La veine rénale gauche est le reliquat de la veine cave gauche du fœtus.

Le trajet de la veine hémi-azygos est vertical. Elle remonte ainsi de T11à T9. Elle suit ensuite un trajet horizontal pour passer devant T9.Elle s’abouche enfin dans la grande veine azygos.

Le trajet horizontal est placé derrière l’aorte et derrière le conduit thoracique

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La veine hémi-azygos reçoit :- les 4 dernières veines intercostales (9 à 12)- des veines médiastinales- des veines oesophagiennes- des veines péricardiques

3) La veine hémi-azygos accessoire   :

Elle est formée par la 4ème veine intercostale qui reçoit les 5ème, 6ème et 7ème veines intercostales dans la première partie de son trajet (trajet vertical et descendant).Puis elle suit un trajet horizontal qui passe devant T7 pour se jeter dans la grande veine azygos.

La 1ère, 2ème et 3ème veines intercostales se drainent directement par le confluent jugulo-subclavier.La 8ème veine intercostale a un trajet horizontal qui rejoint directement la grande veine azygos.

Dans le médiastin postérieur chemine la chaîne sympathique thoracique dans l’angle costo-vertébral.

Le conduit thoracique est situé en arrière de l’aorte sur le rachis. C’est un canal qui naît au niveau de la citerne du chyle (Meckel) qui se trouve derrière l’aorte au niveau de L1-L2.=> dilatation qui draine tous les lymphatiques des membres inférieurs et d’une partie du tronc.Le conduit thoracique pénètre dans le thorax en arrière de l’aorte en franchissant le ligament arqué médial.Il chemine le long du billot rachidien jusqu’au niveau du confluent jugulo-subclavier où il se jette, après avoir franchi l’OST,C’est la voie de drainage principale de la lymphe du corps humain.

Ce cours est le plus exhaustif possible. Je ne peux pas jurer qu’il ne comporte pas d’oubli ou d’erreur… En effet, n’étant pas allé à tous les cours, la grande partie de ce chapitre vient de la Ronéo et de Manue (que je remercie ardemment, car sans eux, cette édition n’aurait jamais pu voir le jour). C’est pourquoi il est possible qu’un Errata sorte dans les prochaines semaines, afin que tout un chacun puisse remettre son cours à jour.

(désolé pour le retard dans l’édition de cette compil’) Chaleureusement, Franklin

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