LECZENIE BIOLOGICZNE W PSYCHIATRII

Małgorzata Urban – Kowalczyk Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

UM w Łodzi

Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

Leki psychotropowe

• Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki)

• Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)

• Leki stabilizujące nastrój

• Leki przeciwlękowe (anksjolityki)

• Leki nasenne

• Leki prokognitywne

• Inne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD

WŁAŚCIWOŚCI

• Powinowactwo do wielu receptorów

• Nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin (NA, DA, 5HT)

• Sine działanie antycholinergiczne

• Działanie antyhistaminowe

• Wpływ na układ krążenia

• Niebezpieczne przy przedawkowaniu (kardiotoksyczność)

• Duże ryzyko zmiany fazy w CHAD

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD

PRZEDSTAWICIELE

• Amitryptylina (przewlekłe zespoły bólowe)

• Doksepina

• Klomipramina

(leczenie OCD)

• Imipramina

• Nortryptylina

• Dezipramina

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD

PRZECIWWSKAZANIA

• Jaskra • Zaburzenia rytmu serca • Choroba niedokrwienna serca, stan

po zawale serca • Znaczne nadciśnienie i

niedociśnienie • Przerost gruczołu krokowego • Podeszły wiek

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Sedacja • Ortostatyczne ↓ RR • Przyrost masy ciała • Suchość w ustach • Zaparcia • Nieostre widzenie • Zatrzymanie moczu • Tachykardia • ↑ ciśnienia śródgałkowego

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI

WŁAŚCIWOŚCI

• Hamują wychwyt zwrotny serotoniny

• Bezpieczniejsze w przypadku przedawkowania niż TLPD

• Mniejsze ryzyko zmiany fazy w CHAD

• Lepsza tolerancja niż TLPD

PRZEDSTAWICIELE

• Citalopram • Escitalopram • Fluoksetyna • Fluwoksamina • Paroksetyna • Sertralina (dla pacjentów obciążonych

kardiologicznie)

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Niepokój, rozdrażnienie

• Bezsenność

• Zaburzenia funkcji seksualnych

• Bóle głowy i zawroty głowy

• Nudności, wymioty

• Biegunka

• Zespół serotoninowy

WSKAZANIA

• Zaburzenia depresyjne

• Zaburzenia lękowe

• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

• Bulimia – fluoksetyna w dawce 60 mg/g

(dawka p/depresyjna 20mg/d)

Inne leki przeciwdepresyjne

• Inhibitory wychwytu NA i 5HT (SNRI) wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna • Inhibitory wychwytu NA reboksetyna • Inhibitory wychwytu NA i DA bupropion • Leki o działaniu receptorowym mianseryna, mirtazapina, trazodon • Odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) moklobemid • Agonista receptorów melatoninowych MT1 i MT2 agomelatyna • Leki o innym mechanizmie działania tianeptyna

Neuroleptyki klasyczne

Mechanizm działania

Antagonizm wobec receptorów dopaminowych D2

Duże ryzyko objawów pozapiramidowych !

Przedstawiciele

• Haloperidol • Zuklopentiksol • Chlorpromazyna • Lewomepromazyna • Chlorprotiksen • Perazyna • Chlorprothixen • Tiorydazyna

Leki przeciwpsychotyczne II generacji Mechanizm działania • Wykazują słabe i wybiórcze działanie antydopaminergiczne. • Bardziej wybiórcze powinowactwo do receptorów układu mezolimbicznego i mezokortykalnego, słabo

blokują receptory w układzie nigrostriatalnym Przedstawiciele • Olanzapina • Kwetiapina • Risperidon • Amisulpryd • Aripiprazol • Ziprazidon • Sertindol • Palimperidon • Klozapina (schizofrenia lekooporna)

OBJAWY NIEPOŻĄDANE NEUROLEPTYKI KLASYCZNE LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE

II GENERACJI

Sedacja Chlorprotiksen, Promazyna, Chlorpromazyna Lewomepromazyna

Olanzapina Klozapina Kwetiapina

Objawy pozapiramidowe Haloperidol Zuklopentiksol Perazyna

Risperidon Ziprazidon Amisulpryd

Hiperprolaktynemia Perazyna Sulpiryd

Risperidon Amisulpryd

↓ ciśnienia tętniczego Promazyna, Chlorpromazyna, Chlorprotiksen, Lewomepromazyna

Klozapina Kwetiapina

Wydłużenie QTc w EKG Haloperidol Sertindol Zprazidon

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

NEUROLEPTYKI KLASYCZNE

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI

Działanie antycholinergiczne Chlorprotiksen Lewomepromazyna Chlorpromazyna

Klozapina Olanzapina

Leukopenia/agranulocytoza Wszystkie leki Klozapina Wszystkie leki

Reakcje fotoalergiczne Pochodne fenotiazyny - chlorpromazyna

Przyrost masy ciała i Zaburzenia metaboliczne

Klozapina Olanzapina Kwetiapina Risperidon

↓ progu drgawkowego Wszystkie leki Klozapina Wszystkie leki

Inne: zatrucie wodne, zaburzenia funkcji seksualnych, ↑transaminaz

Objawy pozapiramidowe

Parkinsonizm polekowy Ostre dystonie Akatyzja Późne dyskinezy Złośliwy zespół neuroleptyczny

Ostre dystonie

• Napadowe, bolesne skurcze mięśni, połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi

(kark, mięśnie gałek ocznych, żwacze, język, krtań)

• Nasilony niepokój

• Związane z zaburzeniem równowagi dopaminowo - cholinergicznej

• Częściej u młodych mężczyzn leczonych po raz pierwszy neuroleptykami.

• Ustępują po podaniu leków antycholinergicznych lub BZD.

• Częściej w czasie terapii neuroleptykami klasycznymi

Akatyzja

• Uczucie wewnętrznego i somatyczne odczuwanego niepokoju, uniemożliwiającego usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie.

• ↑ dawki neuroleptyku zwiększa niepokój akatyzyjny

• Leczenie: ↓ dawki neuroleptyku, β-bloker (propranolol)

• Częściej w czasie terapii neuroleptykami klasycznymi

Późne dyskinezy

• Nieregularne, mimowolne, choreoatetotyczne, hiperkinetyczne ruchy obejmujące mięśnie mimiczne, powiek, ust, języka, powodujące rytmiczne układanie ust w ryjek, cmokanie, chrząkanie, wysuwanie żuchwy.

• ↑ ryzyka: stosowanie neuroleptyków w sposób przerywany, w dużych dawkach dobowych, po odstawieniu neuroleptyków, neuroleptyki o dużym powinowactwie do receptorów D2.

• Częściej u kobiet, osób w podeszłym wieku, z uszkodzeniem OUN.

• Niepodatne na leczenie, nasilają się w stanach napięcia emocjonalnego, ustępują w czasie snu, mogą zaburzać chód, mowę, połykanie itp.

Późne dyskinezy

Klozapina

1. Najbardziej atypowy z leków przeciwpsychotycznych II generacji

2. Najmniejsze ryzyko objawów pozapiramidowych

3. Największe ryzyko ↓ progu drgawkowego

4. Największe ryzyko przyrostu masy ciała i powikłań metabolicznych

5. Najsilniejsze działanie antycholinergiczne

6. Bardzo niebezpieczny przy przedawkowaniu!

7. Największe ryzyko leukopenii - obligatoryjna kontrola morfologii krwi

Anksjolityki

• Barbiturany

• Benzodiazepiny

• Leki antyhistaminowe – hydroksyzyna

• Buspiron – agonista receptorów serotoninowych 5-HT1A

• Większość leków przeciwdepresyjnych

• Niektóre neuroleptyki np. kwetiapina, olanzapina, chlorprotiksen, promazyna

• Pregabalina

• β – blokery (propranolol)

Benzodiazepiny

Krótkodziałające T1/2 do 6 h

O pośrednim czasie działania

T1/2 6-24h

Długodziałające T1/2 ˃ 24h

Midazolam ale ! T1/2 metabolitu = 20h

Alprazolam Lorazepam Estazolam

Diazepam Klonazepam Klorazepat Nitrazepam Oksazepam

Działanie benzodiazepin

1. Przeciwlękowe (anksjolityczne) 2. Przeciwpadaczkowe 3. Nasenne 4. Miorelaksacyjne • Hamujące ośrodek oddechowy (zakaz łączenia z alkoholem !) • Potencjał uzależniający • Działanie antycholinergiczne (ostrożnie w ch. ukł. krążenia) • Ciąża kategoria C lub D • Antidotum: FLUMAZENIL

Stabilizatory nastroju

• Węglan litu • Kwas walproinowy • Karbamazepina • Lamotrygina • Niektóre neuroleptyki: - klozapina - olanzapina - kwetiapina - aripiprazol - risperidon

Kwas walproinowy i karbamazepina → konieczna kontrola stężenia we krwi → ryzyko leukopenii i hiponatremii

(karbamazepina) → karbamazepina obniża stężenia

wielu leków! Lamotrygina → brak działania przeciwmaniakalnego

Węglan litu

Wymagane badania dodatkowe: hormony tarczycy elektrolity (Na, K) mocznik kreatynina EKG

morfologia glikemia lipidogram

• Stosowany w profilaktyce nawrotów CHAD, zaburzeń schizoafektywnych.

• Potencjalizuje działanie leków przeciwdepresyjnych.

• Leczenie wymaga kontrolowania poziomu litu w surowicy (wąskie okno terapeutyczne, efekt zależny od stężenia).

• Hamuje wydzielanie tyroksyny niedoczynność tarczycy ! Możliwa suplementacja hormonów tarczycy i

utrzymanie leczenia

Węglan litu

Przeciwwskazania

• Stany zapalne i niewydolność nerek

• Znaczna niedoczynność tarczycy

• Zaawansowane wole

• Niewydolność krążenia

• Zaburzenia wodno – elektrolitowe

• Znaczne nadciśnienie

• Miastenia

Stężenia w surowicy

• Stężenie profilaktyczne w CHAD 0,5 – 0,8 mmol/l • Stężenie w manii 1 – 1,2 mmol/l • Stężenie toksyczne ˃ 1,2 mmol/l • Kliniczne objawy zatrucia ˃ 1,8 – 2,0 mmol/l

Leki nasenne

• Benzodiazepiny

- estazolam, nitrazepam

• Niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA – „Z”:

- zopiklon, zaleplon, zolpidem

• Leki przeciwpsychotyczne

• Leki przeciwdepresyjne

• Leki przeciwhistaminowe

• Leki melatoninergiczne

Elektrowstrząsy

• Złożony mechanizm działania (liczne neuroprzekaźniki, receptory, enzymy wewnątrzkomórkowe, zmiana ekspresji genów).

WSKAZANIA:

1. Ciężkie epizody depresyjne w przebiegu chorób afektywnych

2. Schizofrenia

3. Ciężkie depresje w przebiegu zaburzeń schizoafektywnych

4. Ostra katatonia w przebiegu zaburzeń afektywnych

5. Epizod ciężkiej manii w przebiegu CHAD

Elektrowstrząsy

Kwalifikacja:

• EEG, EKG

• Konsultacja internistyczna

• Konsultacja neurologiczna

• Konsultacja okulistyczna

• Konsultacja anestezjologiczna

Stany podwyższonego ryzyka:

• Świeży zawał, niestabilna ch. Wieńcowa,

niewyrównana nwd. Krążenia, ciężkie wady zastawkowe serca

• Tętniaki • ↑ ciśnienie śródczaszkowe (krwawienie,

guz) • Świeży udar mózgu • POCHP, astma, zapalenie płuc • Ciężkie zaburzenia metaboliczne

Elektrowstrząsy

• Zabiegi jedno lub dwuskroniowe • Serie 12 – 15 zabiegów, ewentualnie zabiegi przypominające co 2-4 tygodnie. • Krótkotrwałe znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych • Rejestracja EEG i EKG podczas zabiegu • Zabieg skuteczny = czas trwania napadu min 30 sekund DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE - Wahania ciśnienia krwi podczas zabiegu - Przejściowa arytmia nadkomorowa - Nudności po zabiegu - Zaburzenia świadomości po zabiegu - Zaburzenia funkcji poznawczych (przemijające)

Przypadek kliniczny

• Pacjentka lat 47, od 15 lat leczona psychiatrycznie z powodu schizofrenii. Od kilku miesięcy w pogorszeniu stanu psychicznego, sama odstawiła leki. W obrazie klinicznym stwierdzono urojenia oddziaływania, odsłonięcia myśli, prześladowcze, pseudohalucynacje słuchowe, formalne zaburzenia myślenia. Włączono do leczenia risperidon, którego dawkę zwiększono stopniowo do 5 mg/d z dobrym efektem klinicznym. Po ok. miesięcy pacjentka zgłosiła nasilony niepokój, pobudzenie psychoruchowe, twierdziła, że nie może znaleźć sobie miejsca.

Przypadek kliniczny

Rozpoznanie wstępne: akatyzja związana ze stosowaniem risperidonu

Różnicowanie: nasilenie niepokoju psychotycznego, zespół parkinsonowski

Badania dodatkowe: ocena stanu neurologicznego, ewentualna konsultacja neurologiczna

Postępowanie terapeutyczne: • Redukcja lub całkowite odstawienie leku

• Ewentualna zmiana na lek o mniejszym powinowactwie do receptorów D2 np. kwetiapina, olanzapina

• Leki korygujące: biperiden lub pridinol

• Leki dodatkowe: propranolol, benzodiazepiny

Przypadek kliniczny

Wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej:

• Akatyzja o znacznym nasileniu

• Istotne pogorszenie stanu psychicznego w trakcie modyfikacji leczenia (agresja, autoagresja, ryzyko samobójcze)

• W wywiadzie trudności z dobraniem właściwego leku przeciwpsychotycznego (liczne działania niepożądane, brak zadawalającego efektu klinicznego, poważne obciążenia somatyczne) względne wskazanie do hospitalizacji psychiatrycznej