Legionella: esperienza del Legionella: esperienza del Laboratorio ARPA UMBRIALaboratorio ARPA UMBRIA

Giovanna TozziGiovanna TozziResponsabileResponsabile Sezione Microbiologia AcqueSezione Microbiologia Acque

UOLM sito PERUGIAUOLM sito PERUGIA

ARPA UMBRIAARPA UMBRIA

L’adeguamento tecnico e strumentale L’adeguamento tecnico e strumentale per le attività di supporto in materia di per le attività di supporto in materia di

sorveglianza alimentare e acque sorveglianza alimentare e acque destinate al consumo umano nel quadro destinate al consumo umano nel quadro

della prevenzione primaria della prevenzione primaria

Legionella

Da quando nel 1976, per la prima volta, la Legionella pneumophila è stata identificata quale agente causale di un’epidemia di polmonite insorta tra i partecipanti a un convegno di ex combattenti in un hotel a Philadelphia, il problema della possibile insorgenza di Legionellosi in ambienti comunitari o sanitari è una minaccia per la Sanità Pubblica

Il genere Legionella comprende 57 diverse specie (sottospecie incluse) e circa 70 sierogruppi, ma non tutte le specie sono state associate a casi di malattia nell’uomo. Legionella pneumophila è la più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati ed è costituita da 16 sierogruppi di cui Lp. sg 1 è causa del 95% delle infezioni in Europa e dell’85% nel mondo

Non è nota la dose infettante per l’uomo

L’inalazione o microaspirazione di aerosol di acque contaminate sembra essere il principale meccanismo di ingresso nell’albero respiratorio da parte della Legionella

Tutte le strutture quindi in cui vi siano impianti e processi tecnologici che comportano un riscaldamento dell’acqua e la sua nebulizzazione, possono quindi considerarsi a rischio. Tra queste alberghi, campeggi, centri benessere, piscine termali e molti altri ambienti di vita collettiva sono stati associate a episodi di Legionella

Legionella: che cosa e’?

L’unico serbatoio naturale di Legionella è l’ambiente

Legionella: siti di distribuzione e condizioni favorenti la colonizzazione

Dal serbatoio naturale (ambienti lacustri, corsi d’acqua, falde idriche, acque termali, fanghi etc.) il germe passa nei siti che costituiscono il serbatoio artificiale (acqua condottata cittadina, impianti idrici dei singoli edifici, fontane, idromassaggi etc.) che possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo

Fattori predisponenti la proliferazione sono i ristagni d’acqua, la temperature dell’acqua compresa fra i 25° ed i 45°, la presenza di sedimenti di calcare e soprattutto di biofilm, alcune caratteristiche dell’impianto idrico come situazioni di ristagno dovuto a “rami morti” o scarsa circolazione e infine presenza di serbatoi di accumulo con scarsa manutenzione e poco ricircolo

Nonostante le numerosi occasioni di potenziale infezione, i casi di malattia sono relativamente pochi in parte perché non diagnosticati ed in parte perché i soggetti sani generalmente non si ammalano.

Legionella: la malattia è frequente?

Il miglioramento strumenti diagnostici disponibili

La maggiore sensibilità dei clinici nei confronti della malattia

L’aumentata occasione di esposizione dovuta all’incremento del turismo, dell’aumentata frequentazione dei centri benessere e della sempre più diffusa installazione di impianti di condizionamento centralizzati negli ambienti ad uso collettivo, dotati di torri di raffreddamento e/o condensatori evaporativi

Tuttavia, le polmoniti da Legionella sono in aumento in Europa come in Italia per:

Legionella: quali fattori favoriscono la malattia?

Fattori predisponenti la malattia sono l’età avanzata, il fumo di sigaretta, la presenza di malattie croniche, l’immunodeficienza.

Il rischio di acquisizione della malattia è principalmente correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto e al grado di intensità dell’esposizione (numero di batteri inalati, virulenza, dimensioni aerosol).

In Italia, in merito al controllo della Legionellosi, a tutto oggi, sono stati emanati dal Ministero della Salute tre documenti: con lo scopo di fornire agli operatori sanitari un insieme di informazioni aggiornate, relative ai principali aspetti epidemiologici, diagnostici, clinici e preventivi della legionellosi e uniformare nel territorio nazionale procedure inerenti a: metodi di sorveglianza, metodi per la diagnosi clinica ed ambientale, procedure di prevenzione e controllo dell’infezione.

Legionella: Linee Guida Italiane

1. Documento del 04.04.2000 - “Linee Guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi”. (G.U. n. 103 del 05/05/2000)

2. Provvedimento del 13.01.2005 - “Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per i gestori di strutture turistico - ricettive e termali”. (G.U. n. 28 del 04/02/2005)

3. Provvedimento del 13.01.2005 - “Linee Guida recanti indicazioni ai Laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi”. (G.U. N. 29 del 05/02/2005)

“Linee Guida recanti indicazioni ai Laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo

ambientale della legionellosi”

La ricerca di Legionella è tecnicamente difficile, richiede laboratori specializzati, personale addestrato. Per questo motivo, ai fini di una efficace sorveglianza sul territorio nazionale è stata costituita una rete di Laboratori individuati dalle Regioni, in base ai requisiti necessari per svolgere attività di diagnosi e controllo per Legionella spp., organizzati in livelli gerarchici, con ordine crescente di responsabilità diagnostica, attività e strutture:

Laboratori di Base Laboratori Regionale di Riferimento Laboratorio Nazionale di Riferimento situato presso il Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell’ISS

Legionella: Laboratori di Riferimento

LABORATORIDI BASE

Diagnosi microbiologica di Legionella da campioni ambientali

Comunicazione al LRR dei campionamenti effettuati e dei loro risultati

Invio dei campioni clinici ed ambientali al LRR in caso di diagnosi dubbia

Il Laboratorio di Perugia è Il Laboratorio di Perugia è Laboratorio di Base e Laboratorio di Base e

Laboratorio di Riferimento Laboratorio di Riferimento RegionaleRegionale

LABORATORIREGIONALI

DIRIFERIMENTO

Ha un responsabile o un referente Interviene in caso di cluster e/o caso

singolo Verifica periodicamente le proprie

capacità di isolamento identificazione e quantificazione di Legionella attraverso controlli di qualità interni e esterni

Invia i ceppi di Legionella isolati al LNR quando richiesto

Partecipa a corsi di formazione Trasmette tempestivamente i risultati delle

indagini alle ASL

Opera in stretta collaborazione con il

Laboratorio Nazionale di Riferimento

LABORATORIONAZIONALE

DIRIFERIMENTO

Tipizza i ceppi di Legionella inviati dai LRR

Mantiene una ceppoteca con tutti i ceppi ricevuti

Effettua attività di ricerca

Partecipa allo EWGLI Mantiene un registro

nazionale della Legionellosi

Partecipa alla sorveglianza epidemiologica internazionale della Legionellosi associata ai viaggi

Promuove attività di formazione

Organizzazione di controlli di qualità

Interviene in situazioni epidemiche in supporto o in sostituzione del LRR

Legionella: Laboratori di Riferimento Regionale

Strutture e attrezzature:

localilocali ed attrezzature compatibiliattrezzature compatibili almeno con un livello di contenimento 2 e cappa a flusso laminare di classe 2 con filtri HEPA

locali confinatilocali confinati al solo personale autorizzato (con divieto di consumare cibi e bevande)

dispositivi di protezione individualidispositivi di protezione individuali (camici, guanti, maschere, schermi od occhiali)

incubatoreincubatore a 37°C con 2,5% di CO2

bagno termostaticobagno termostatico autoclaviautoclavi per smaltire adeguatamente campioni ambientali e biologici

potenzialmente infetti terreni di colturaterreni di coltura per Legionella species sottoposti a controllo di qualità

verificando la crescita sia di Legionella pneumophila che di Legionella bozemani

reagentireagenti per l’identificazione di Legionella procedureprocedure per l’invio di campioni ambientali o biologici ai laboratori di

riferimento Nazionale (contenitori, confezionamento, mezzi di trasporto etc..)

Per la ricerca di Legionella viene utilizzato il metodo di prova ufficiale, accreditato:

“ Ricerca e numerazione di Legionella spp in campioni ambientali G.U. del 5.5.2000

n. 103 - Doc. 4 Aprile 2000 - All. 2 e All. 3”

Trattasi di metodo colturale tradizionale, che consente di identificare Legionella, microrganismo a crescita lenta, in un arco di tempo complessivo di 10 giorni, limite definito dalla procedura analitica ufficiale

Legionella: analisi microbiologica

LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE: utilizza metodiche aggiornate e validate per poter confrontare i risultati con i laboratori degli altri Paesi membri della Comunità Europea

Legionella: analisi microbiologica

Concentrazione del campione mediante filtrazione

Trattamento di decontaminazione

Legionella: analisi microbiologica Concentrazione del

campione Decontaminazione

Semina su idonei terreni di coltura

Incubazione

Legionella: analisi microbiologica Concentrazione del campione Decontaminazione Semina Incubazione

Lettura con identificazione presuntiva

Identificazione definitiva

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza

L’attività analitica del Laboratorio è soprattutto di tipo istituzionale a supporto dei Dipartimenti di Prevenzione

delle Aziende Sanitarie Locali della Regione

A seguito della segnalazione di un caso di legionellosi anche solo sospetto è compito del servizio di Profilassi delle Malattie infettive del Dipartimento di prevenzione delle ASL, effettuare l’indagine epidemiologica finalizzata a stabilire se il caso è collegato ad un viaggio, se ha origine nosocomiale o lavorativa, oppure se la malattia è associata al proprio domicilio

Il SISP effettua l’indagine ambientale di competenza nell’ambito

della quale vengono individuati, spesso con la collaborazione del Laboratorio, gli eventuali siti da campionare presso l’impianto idrosanitario e gli impianti che generano aerosol (ove presenti)

I campioni vengono poi inviati al Laboratorio ARPA per le analisi

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza

Il Laboratorio inoltre collabora :

Dal 2006 con la ASL n° 3 nell’ambito del progetto aziendale di Prevenzione e Controllo della Legionellosi nelle Strutture Sanitarie dell’Azienda

Dal 2012 con la ASL n° 4 nell’ambito del progetto di Prevenzione e Controllo della Legionellosi nelle Piscine

Nel corso degli ultimi 10 anni10 anni il nostro laboratorio ha isolato Legionelle dai siti più diversi:

alberghi, ospedali, case di alberghi, ospedali, case di riposo, case vacanza, campeggi, riposo, case vacanza, campeggi,

impianti sportivi, beauty-farm, impianti sportivi, beauty-farm, stabilimenti termali, case privatestabilimenti termali, case private

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza

Legionella principalmente è stata isolata in: punti terminali punti terminali

della rete di distribuzionedella rete di distribuzione dell’acqua (in particolare doccedocce

e lavandinilavandini)

serbatoi serbatoi d’accumulod’accumulo,

vasche vasche idromassaggio,idromassaggio, piscine termali piscine termali e impianti di impianti di irrigazioneirrigazione

ANNO N° campioni

2002 31

2003 69

2004 70

2005 103

2006 175

2007 165

2008 226

2009 189

2010 187

2011 228

2012 290

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza

0

50

100

150

200

250

300

Anno

N. c

am

pio

ni

Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza

Inizio Inizio progettoprogettoASL 3ASL 3

Inizio Inizio progettoprogettoASL 4ASL 4

Legionella: interventi da adottare

Tipo di intervento da effettuare a seconda della concentrazione di legionella in CFU/L negli impianto idrico (Linee Guida recanti indicazioni sulla

Legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali GU n.28 del 05/02/2005)

< 100 Nessun intervento

> 100 ma < 1.000 • Verificare che siano in atto le misure di controllo• Negli stabilimenti termali effettuare una bonifica

> 1.000 ma < 10.000

• In assenza di casi, verificare che siano in atto le misure di controllo ed effettuare una valutazione del rischio

• In presenza di uno o più casi rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica

> 10.000

• Contaminazione importante! Bonificare immediatamente sia in presenza che in assenza di casi

• Successiva verifica dei risultati, sia immediatamente dopo la bonifica, sia periodicamente per verificare l’efficacia delle misure adottate.

Legionella: metodi di bonifica

Esistono diversi prodotti e sistemi di intervento:

IperclorazioneIperclorazione

Immettendo in linea una soluzione di ipoclorito di sodio ad una concentrazione di 20/50 mg/l , per circa 2 ore, svuotando

completamente circuiti e accumuli. Oppure un’iperclorazione continua fornendo alle utenze una concentrazione di cloro libero

da 1 a 3 mg/l

Trattamento Trattamento termicotermico Aumento delle temperature dell’acqua calda a 70-80°

continuamente per tre giorni con scorrimento di 30 minuti

Utilizzo Perossido Utilizzo Perossido d’idrogeno-d’idrogeno-

argentoargento

Il reagente, in soluzione stabilizzata, viene immesso in rete mediante una pompa dosatrice controllata da un idoneo

dispositivo di regolazione in funzione del flusso dell’acqua da trattare (concentrazione in acqua consigliata è 10mg/L per il

perossido di idrogeno e di 10μ/L per lo ione argento

Per la scelta del tipo di intervento da adottare, è fondamentale considerare la tipologia dell’impianto e i materiali impiegati, la eventuale presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm, la formazione dei sottoprodotti della disinfezione

Legionella: metodi di bonifica

Esistono diversi prodotti e sistemi di intervento:

Ionizzazione Ionizzazione rame argentorame argento

Immissione all’interno del circuito di ioni di rame (0,2-0,4 mg/l) ed argento (0,02-0,04 mg/l) per svolgere un’azione battericida

Biossido di Biossido di clorocloro Viene prodotto in loco mediante un generatore e immesso nel

circuito ad una concentrazione di 0,2-0,4 mg/l. Più attivo nei confronti dei biofilm

Radiazioni Radiazioni ultravioletteultraviolette

Installazioni di lampade a raggi ultravioletti progettate per temperature dell’acqua fino a 65°.

Installazione al punto d’uso nei reparti di terapia intensiva o sull’anello del ricircolo

Per la scelta del tipo di intervento da adottare, è fondamentale considerare la tipologia dell’impianto e i materiali impiegati, la eventuale presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm, la formazione dei sottoprodotti della disinfezione

Conclusioni

L’impegno che si deve avere è teso unicamente al contenimento della carica, applicando misure di prevenzione indirizzate ad evitare quelle condizioni che favoriscono la presenza di Legionella e/o la loro proliferazione

E’ ormai opinione condivisa da tutti quella che considera il problema dell’eliminazione di legionella negli impianti idrici un problema

impossibile da risolvereimpossibile da risolvere !!

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ARPA UMBRIA Laboratorio di Riferimento Regionale per la Legionellosi

Grazie per l’attenzione

GiovannaGiovanna Tozzi Tozzi EnricaEnrica Ballerini Ballerini TiszaTisza Lancioni Lancioni AnnaAnna Paffarini Paffarini