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Marinella Rodolfi1, Cesare Dacarro2, Pietro Grisoli2
Legionella esperienza e contributi dell’Università di Pavia
1Dipartimento di Ecologia del Territorio, Sez. Micologia2Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Applicata
“Legionella: un Killer Ambientale”, Pescara, 19 ottobre 2006
Caratteristiche del microrganismo
• Bacillo Gram-negativo, aerobio, asporigeno, mobile per la presenza di uno o più flagelli polari• Dimensioni: 0,3-0,9 x 2-20 micron• pH: optimum 7 (range 5,5-8,5, estremi: 2,5-9,5)• Temperatura: optimum 36°C (range 25-42°C, dormienti sotto i 25°C e sopra i 45°C, possono resistere fino a 80°C)• Cresce con L-cisteina e sali di ferro• Idrolizza la gelatina e non fermenta i carboidrati• Oltre 40 specie (+ di 64 sierogruppi)
Moltiplicazione del microrganismo
• All’interno di protozoi (Rowbotham, 1980: L. pneumophilapatogena per Acanthamoeba e Naegleria)• Più di 13 specie di amebe e 2 di protozoi ciliati consentono la moltiplicazione di Legionella• Moltiplicazione extracellulare non documentata• 12 gruppi filogenetici appartenenti a 5 specie “Legionella-like amebal pathogens” (LLAPs): Gram -, non coltivabili, crescono in amebe e macrofagi alveolari
Nicchie ecologiche di rilievo clinico:• Diffusori di docce• Aeratori di rubinetti• Serbatoi di accumulo di acqua calda sanitaria• Condotte di acqua di ricircolo
Recenti segnalazioni:• Apparecchiature per la respirazione assistita• Apparecchiature per aerosol e ossigenoterapia• Idromassaggi• Piscine con acqua calda (32°C e oltre)• Filtri a carbone attivo• Apparecchiature di studi dentistici • Rete idrica di abitazioni private dotate di scaldabagno elettrico
In Italia:
• 1983-2000: 1440 casi notificati• Incremento del numero dei casi dal 2002• 2004: 552 casi confermati
Malattia sottostimata, soprattutto al centro-sud:
• 2001: 37% • 2002: 38%• 2003: 47% dei casi nazionali dei casi notificati in Lombardia
Colonia fluorescente di Legionella spp. (L. bonzemanii, L. dumofii, L. gormanii) alla luce UV
In Lombardia:
• 3 casi accertati tra i pazienti di un ospedale in provincia di Lecco (un medico esclude che la causa sia interna all’ospedale; per precauzione, personale e degenti invitati a non bere acqua dei rubinetti!)
• 1 deceduto in ospedale a Crema (escluse cause interne a ospedale e abitazione)
• “diversi” anziani deceduti presso una casa di riposo di Lissone(Milano) e inchiesta avviata dalla magistratura (“incredibile stato di degrado e di abbandono igienico-sanitario della struttura”; Legionellaaccertata nelle acque e negli impianti; effettuato il trasferimento dei degenti)
• 1 donna di 47 anni deceduta presso l’Istituto Oncologico Europeo (contagio durante una doccia, Legionella inalata con il vapore acqueo; presenza del batterio in almeno 10 tubature dell’Istituto, focolaio rilevato presso la centrale idrica; obbligo di aumentare la temperatura dell’acqua a 60°C)
• indagini estese a tutte le strutture sanitarie milanesi: Legionellarisultata presente presso gli ospedali San Raffaele (6 casi e 2 deceduti nel 1999), Niguarda e Pio X
Visti i documenti del 13/01/2005 della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano
1. “Linee Guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale delle legionellosi”
2. “Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali”
Decreto Direzione Generale Sanità N° 2907 del 28/02/2005 per l’approvazione delle
Linee Guida “Prevenzione e Controllo della Legionellosi in Lombardia”
• Introduzione
• Epidemiologia
• Sorveglianza: sistemi e flussi informativi (segnalazione di malattia infettiva, sorveglianza speciale, scheda di sorveglianza speciale, inchiesta epidemiologica, validazione del caso, notifica e invio dei dati)
• Controllo dei casi isolati ed epidemici (ricerca della probabile fonte di infezione, ricerca di soggetti esposti alla probabile fonte di infezione)
• Prevenzione (interventi di informazione e sensibilizzazione, censimento delle strutture a rischio, predisposizione di protocolli per il controllo e la manutenzione degli impianti, interventi di verifica circa l’adozione dei protocolli)
• Bibliografia
• Allegato 1: Scheda di sorveglianza• Allegato 2: Modalità di campionamento, trasporto e conservazione dei campioni
La nostra esperienza:
valutazioni di contaminazione di Legionella spp. in edifici ospedalieri e in acqua di rete
Procedura analitica: linee guida della Gazzetta Ufficiale
• Semina, incubazione a 36-37°C fino a 10 giorni in aerobiosi, ambiente umido, 2,5% di CO2, conservazione del campione concentrato a 4°C
• Lettura giornaliera (risultato negativo dopo 14 giorni), valutazione quantitativa di Legionella (CFU/l), osservazione al microscopio ottico, osservazione alla lampada UV (366 nm), colorazione di Gram modificata
• Prova differenziale preliminare: semina delle colonie sospette su terreno selettivo e su terreni senza cisteina, incubazione in umido per 48 ore
• Identificazione: test sierologici (immunofluorescenza diretta o indiretta, agglutinazione al latice e con antisieri)
Gazzetta Ufficiale Italiana - Linee Guida per edifici pubblici:
- fino a 102 CFU/l: nessun intervento da attuare- da 103 a 104 CFU/l: contaminazione (possibilità di casi sporadici)- oltre i 104 CFU/l: contaminazione importante
1. Acqua di rete
• edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento dell’acqua e da 120 punti di erogazione)
• edifici adibiti ad attività del terziario (campioni da 10 puntidi erogazione per edificio)
• impianti sportivi (campioni da filtri di acqua calda e da ogni doccia dell’impianto)
Risultati
• edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento dell’acqua e da 120 punti di erogazione)
Trattamento effettuato: informazione alle equipes sanitarie, filtri sterilizzanti assoluti in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori; interventi di iperclorazione in continuo
Risultati
• edifici adibiti ad attività del terziario (campioni da 10 puntidi erogazione per edificio)
Trattamento effettuato: disinfezione dei punti di erogazione e dell’ultimo tratto del tubo di adduzione al rubinetto con cloro
Risultati
• impianti sportivi (campioni da filtri di acqua calda e da ogni doccia dell’impianto)
Trattamento effettuato: trattamento termico a 70°C per 30 minuti in tutta la rete; installazione di sistemi di clorazione
50.00050.000--87.00087.000
• I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato
Colonia fluorescente di Legionella spp. (L. bonzemanii, L. dumofii, L. gormanii) a luce naturale
• Si è evidenziata la difficoltà nell’eradicazione di Legionella spp. dagli impianti nonostante la realizzazione di onerose e complicate procedure di decontaminazione
Osservazioni
2. Edificio ospedaliero
• 6 cicli di prelievi effettuati nell’arco di un anno, nelle centrali di riscaldamento dell’acqua e in diversi punti di erogazione; analisi microbiologiche prima e 6 mesi dopo il trattamento di decontaminazione.
Non rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateCamera 3
N.D.N.D.N.D.120118012001Camera 2
N.D.N.D.N.D.320124014001Camera 1
N.D.N.D.N.D.1801
32022001
40022.0001Spogliatoi maschili
50.0001-2Non rilevate4001
2.00022.2001
4.800273.2002
6.00014002Neurologia dello sviluppo - Doccereparto
6.90019.00019.20018.80015.8002
2.000110.6002Neurologia - Bagno degli uomini
80.0001-213.20011.20012.200186.0001
8.800210.4001
12.0002Neurochirurgia - Docce degli uomini
10.4001-212.8001-212.4001-24001
800243.6001
4.40024.880.0001Reparto solventi -Docce di emergenza
188.0001-254.6001-282.4001-23.6001
1.0002208.80023.4002Blocco operatorio - Docce del personale
547.2001-21.0001
200224.8001-26.2001
7.60026.8001
131.240264.0002Docce manutentori nel seminterrato
N.D.N.D.N.D.N.D.8002Non rilevateRitorno dell’acqua calda prima
dell’ingresso bollitore
N.D.N.D.N.D.N.D.1.60012.4001Bollitore
Non rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateNon rilevateIngresso dell’acqua dall’acquedotto
Prelievo n. 6Prelievo n. 5Prelievo n. 4Prelievo n. 3Prelievo n. 2Prelievo n. 1Punto di prelievo
Valori di CFU/L ottenuti in campioni di acqua provenienti dall’impianto idrico dell’edificio ospedaliero
1) - Legionella pneumophila sierogruppo 1. 2) - Legionella pneumophila sierogruppo 2- 14. N.D. : Non Determinato
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
Prima del trattamento Dopo il trattamento 6 mesi dopo il trattamento
CF
U/L
Legionella spp.
Valori medi di contaminazione osservati nei differenti punti di erogazione dell’acqua prima e
dopo la realizzazione del trattamento di decontaminazione (iperclorazione) della rete idrica
369.269 CFU/l
12.900 CFU/l
175.600 CFU/l
• Alla luce delle contaminazioni riscontrate, potenzialmente molto pericolose per pazienti immunodepressi e per il personale: informazione allo staff sanitario, filtri sterilizzanti assoluti (porosità 0,2 micron) in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori; programmazione di interventi di iperclorazione in continuo, aumento della temperatura nei bollitori (oltre i 70°C)
• I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato, ma non l’eradicazione di Legionella spp. dall’impianto
Osservazioni
• Data la notevole resistenza del microrganismo ai trattamenti di decontaminazione, è fondamentale la realizzazione di interventi preventivi per contenere le contaminazioni e proteggere le persone esposte
• Monitorare la presenza del microrganismo negli impianti di climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua (con particolare riguardo all’acqua calda)
• Effettuare una periodica decontaminazione dell’impianto idrico
In particolare:
• Effettuare la pulizia, decontaminazione e disinfezione degli impianti di ventilazione e condizionamento, di umidificazione dell’aria e di vasche/piscine
• Effettuare disinfezione e sterilizzazione dopo l’uso di tutte le attrezzature per l’assistenza respiratoria (o usare materiali monouso sterili)
• Divulgare adeguatamente la problematica e i rischi di infezione al personale della struttura
• Eseguire test diagnostici (coltura dell’escreato, ricerca dell’antigene nell’urina) sui soggetti con sintomi di polmonite
Aspergillus clavato - nanica (1000x)
Tutti gli indoor sono stati oggetto di monitoraggio microbiologico per la valutazione di:
1. Funghi aerodispersi (indagini quantitative e qualitative)
2. Batteri mesofili e termofili (indagini quantitative, terreni selettivi)
• Reazioni allergiche, implicazioni patologiche
• BRI (soprattutto SBS)
• Metaboliti volatili (tossine, alcoli,…)
Vi ringrazio per l’attenzione!
Prof. Cesare DacarroDipartimento di Farmacologia Sperimentale e ApplicataE-mail: [email protected]