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Leiomiomas
M.I.P. Dr. Etsel Piña P.
Hospital General de México
Leiomiomas -Definición
Los leiomiomas uterinos son quizás el tumor más común en humanos, y pueden estar presentes en cerca de 75% de las mujeres en edad reproductiva.
Cada leiomioma es una neoplasia clonal única.
Leiomiomatosis
Leiomiomatosis
Leiomiomas -Definición
Son de origen muscular liso.Pueden ser únicos o múltiples. Su
tamaño es variable, desde pequeños nódulos hasta tumores enormes que ocupan toda la cavidad abdominal.
El mioma usualmente no causa síntomas en edades tempranas de la vida reproductiva.
En la mayoría de las mujeres con tumores pequeños, la concepción, el embarazo, parto y puerperio se desarrollan generalmente sin complicaciones, presentándose estas últimas solamente en relación con el número, tamaño y localización de los mismos.
Morfologia
Son tumores bien circunscritos, redondos firmes, de color gris-blanco.
Tienen una clasificación según su localización.
Submucoso IntramuralSubseroso
Tienen un patrón espiriforme característico de fascículos de músculo liso al corte del tumor.
En los tumores pueden desarrollarse areas de reblandecimiento de color amarillo-pardo a rojo (degeneración roja).
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES DELDEL MIOMA.MIOMA.
1. Degeneración hialina. 2. Degeneración quística. 3. Calcificación. 4. Infección y supuración. 5. Necrosis. 6. Degeneración grasosa. 7. Degeneración sarcomatosa. Es la complicación más temida. 8. Hemorragias (parto del fibroma). 9. Torsión (subserosos). La isquemia central de los miomas, consecuencia de un
agrandamiento del tumor y de un suplemento de sangre inadecuado, generalmente es seguida por degeneración y necrosis.
La consistencia de un leiomioma puede variar de pétreo (mioma calcificado) y blanda (degeneración quística), aunque por lo general de dice que la consistencia es firme o de caucho.
No tienen una capsula, pero son bien definidos.
Cada tumor tiene un vaso sanguíneo importante.
Etiologia
Existen dos teorías en relación con las células de origen. Una de ellas plantea que los mismos
provienen de pequeños restos de células embrionarias,
La otra teoría propone que los leiomiomas se originan del músculo liso de los vasos sanguíneos desconociéndose los factores que condicionan estos cambios.
La mayoría de los leiomiomas tienen cariotipos normales, pero aproximadamente el 40% presentan alguna anomalía cromosómica simple
Se han reconocido 6 subgrupos citogenéticos: una translocación equilibrada entre los cromosomas 12 y 14 [t(12;14)(q14-15;q23-24)], deleciones parciales del brazo largo del cromosoma 7[del(7)(q22q32)], trisomía 12, y reorganizaciones de 6p, 3q y 10q.
Generalmente, el papel de los estrógenos en el crecimiento del leiomioma es vital.
Hay altos niveles de receptores para el estradiol, progesterona y de GnRH en relación con el miometrio circundante.
Estos tumores convierten al estradiol en una estrona menos potente de manera más lenta que el miometrio normal produciendo, quizá, un medio hiperestrogénico local.
En el mioma, también se han hallado mayores concentraciones de enzimas que aromatizan los andrógenos a estrógenos.
Condiciones que favorecen el crecimiento del mioma.
1. Embarazo. 2. Empleo de:
a) Contraceptivos orales. b) Altas dosis de Estrógenos orales. c) Inductores de la ovulación.
3. Lactógeno Placentario. Los factores que estimulan el crecimiento uterino normal durante
el embarazo parecen ser los estrógenos, la progesterona, varios factores de crecimiento y un aumento del número de células que contienen el antígeno Ki-67.
En la mujer no gestante los efectos estimuladores de los miomas, al parecer, se deben al aumento de los estrógenos y sus receptores, de la progesterona y sus receptores, de las células Ki-67, y del factor de crecimiento epidérmico, que posiblemente sea estimulado por los estrógenos.
Factores de riesgo
La paridad disminuye las posibilidades de desarrollar leiomiomatosis.
Menarquia temprana (<10 años) esta asociada con un riesgo aumentado.
Generalmente los anticonceptivos orales protegen contra los leiomiomas que son clinicamente evidentes. Sin embargo, datos obtenidos del Nurses' Health Study, el uso de anticonceptivos orales incrementa el riesgo de presentar leiomiomas en mujeres expuestars a dichos anticonceptivos a la edad de entre 13-16 años.
Fumar disminuye el riesgo de presentar miomas por un mecanismo desconocido.
El consumo importante de carnes rojas esta asociado con un riesgo incrementado de padecer miomas, y el consumo de verduras lo disminuye.
El consumo de alcohol, especialmente cerveza aumenta el riesgo..
El consumo de cafeína no es un factor de riesgo. Los anticonceptivos elaborados exclusivamente de
progestina se asocian con disminución de riesgo. Algunos estudios demuestran una cierta relación entre
miomatosis y obesidad.
Datos esenciales en el diagnóstico
Tamaño y forma irregula del utero (puede ser asintomático)
Sangrado transvaginal moderado a grave, dismenorrea.
Dolor pélvico recurrente y agudo si el tumor se tuerce en su pedicuro o se infarta.
Síntomas secundarios a la compresión de estructuras vecinas. (tumores grandes).
Leucorrea, anemia y/o problemas concepcionales.
MIOMA SUBSEROSO.
Asintomático. Crece mucho. – Síntomas de compresión. – Estreñimiento. – Disuria. – Polaquiuria. – Dolor abdominal difuso. – Retención de orina. – Masa tumoral palpable. – Puede evolucionar a la torsión si es
pediculado.
MIOMA SUBMUCOSO.
– Metrorragias (forma metrorrágica).– Trastornos menstruales:
Hipermenorrea, Polimenorrea, Proiomenorrea.
– Leucorrea serosa (hidrorrea) o sanguinolenta.
– Anemia.
MIOMA INTRAMURAL.
– Hipermenorrea.– Polimenorrea.– Dismenorrea (forma dolorosa y
metrorrágica).
Sintomas raros
Policitemia a causa de producción autonoma de eritropoyetina*
Hipercalcemia a causa de producción autonoma de PTHrP**
Hiperprolactinemia****Erythrocytosis and a fibroid., Yoshida M; Koshiyama M; Fujii H; Konishi M, Lancet 1999 Jul 17;354(9174):216.**Ravakhah, K, Gover, A, Mukunda, BN. Humoral hypercalcemia associated with a uterine fibroid. Ann Intern Med 1999; 130:702.***Complete remission of hyperprolactinemia and erythrocytosis after hysterectomy for a uterine fibroid in a woman with a previous diagnosis of prolactin-secreting pituitary microadenoma. Cordiano V, Ann Hematol. 2005 Mar;84(3):200-2. Epub 2004 Dec 14
La esterilidad que acompaña en mayor o menor grado al mismo puede ser explicada por trastornos estrogénicos, o sea alteraciones de hiperestronismo con ciclo anovulatorio e hiperplasia endometrial. En ocasiones, no existe esterilidad sino infertilidad por abortos de repetición.
– Por oclusión del canal del parto. – Al distorsionar las Trompas de Falopio. – Por cambios o distorsión del
endometrio, afectando la implantación, al producir alteraciones endocrinas, vasculares o mecánicas.
– Interfiere con el agrandamiento del útero. – Inicia contracciones uterinas anormales. – Impide la placentación efectiva. – Impacta el útero en la pelvis.
Diagnostico
El diagnostico de miomas uterinos usualmente se basa en el hallazgo de un utero agrandado, movil con un contorno irregular a la exploración bimanual o es un hallazgo incidental durante un examen de USG.
Usualmente es mas frecuente secundario a una consulta por STV y/O DOLOR.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO DIFERENCIAL.DIFERENCIAL.
1. Embarazo.2. Tumores de ovario.3. Cáncer de útero.4. Pólipos endometriales.
Sindrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de celulas claras renales
Leiomiomatosis peritoneal diseminada Leiomomas metastatizantes benignos Limfangioleiomiomatosis Leiomiomatosis intravenosa Sindrome de Bannayan-Zonana Leiomiomas Cellulares Leiomiosarcoma
Tratamiento
El tratamiento más adecuado del mioma depende de varios factores, entre los que se señalan:
1. Características e intensidad de los síntomas.
2. Volumen y numero de los miomas. 3. Antecedentes de infertilidad. 4. Antecedentes obstétricos. 5. Edad gestacional. 6. Complicaciones del mioma.
Las pacientes asintomáticas deben ser evaluadas cada 3-6 meses para descartar crecimiento rápido del tumor; de no producirse éste y no presentar la paciente síntomas clínicos, se prolongarán los intervalos de consulta.
Los miomas requieren tratamiento cuando: 1. El sangrado causa anemia o afecta el
estilo de vida de la mujer. 2. Producen compresión de órganos vecinos. 3. Presentan crecimiento rápido o un
incremento de su tamaño en una mujer postmenopáusica.
4. Afectan la fertilidad.
Medidas de emergencia
Si el paciente esta marcadamente anémico como resultado de una larga y grave hemorragia et tratamiento preoperatorio:
Acetato de Medroxyprogesterona, 150 mg IM c/28 días, o danazol, 400–800 mg VO c/24hrs deben disminuir o parar la hemorragia.
El tratamiento medico para la anemia puede ser dado de manera preoperatoria.
La cirugía de emergencia es requerida para la torsión aguda de un mioma pedunculado. La única indicación de miomectomia durante el embarazo es la torsión, el aborto no es un resultado inevitable.
Medidas especificas
Si es necesario, la miomectomia electiva se puede efectuar para preservar el útero. Los miomas no requieren cirugía a menos que causen presión significativa en los ureters, vejiga, intestino, o sangrado severo que conduzca a un cuadro anémico, o que sea un tumor de gran crecimiento.
Los miomas cervicales mas grandes que 3-4cm de diámetro o que protruyan a través del cervix deben de ser removidos.
Ya que el riesgo de complicaciones quirurgicas auenta con un mayor tamaño del tamaño del mioma, la reducción preoperatoria del tamaño del mioma es deseable: Los análogos GnRH como los depositos de
Leuprolida, 3.75 mg IM mensualmente, o nafarelina, 0.2–0.4 mg intranasalmente dos veces al día, son usados de manera preoperatoria de 3- a 4- Meses Para inducir un hipogonadismo reversible que reduce temporalmente el tamaño de los miomas y reduce su vascularidad.
Medidas quirúrgicas
Miomectomia por LAPE o laparoscópicaTotal o subtotal histerectomia
(abdominal, vaginal o vagino-laparoscopico).
Miomectomia es el Tx de elección en la edad reproductiva..
Nuevos métodos en estudio
Descubrimientos recientes incluyen el uso embolización bilateral de las arterias uterinas por transcaterización
miolisis por radiofrecuencia guiada por ultrasonido.
Bibliografia
Current Medical Diagnosis & Treatment 2009, Forty-Eighth Edition, Copyright © 2009 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
Novak's Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins
Robbins PATHOLOGIC BASIS of DISEASE Sixth Edition, Ramzi S. Cotran M.D., W.B. Saunders Company
UpToDate® Desktop Application 17.1 Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history
of uterine leiomyomas, Elizabeth A Stewart, MD , December 10, 2008
Overview of treatment of uterine leiomyomas, Elizabeth A Stewart, MD, November 25, 2008
Pathogenesis of uterine leiomyomas, Elizabeth A Stewart, MD Section Editor, May 12, 2008
Artículos recomendados de:
Elizabeth A Stewart, MD Senior Associate Consultant and Professor of Obstetrics and
Gynecology Division of Reproductive Endocrinology, Department of
Obstetrics and Gynecology
Mayo Clinic and Mayo Medical School
