BAB II

LEISHMANIASIS

Genus leishmania, tersebar luas di alarn, mempunyai sejumlah spesies yang

secara morfologis hampir identik. Oleh karena itu, diferensiasi didasarkan pada

sejumlah kriteria epidemiologi dan biokimia.ciri khas perkembangan promastigot

pada vektor lalat pasir spesifik dan vektor pejamu reservoir, dan faktor epidemiologi

lain. Gambaran klinis yang disebabkan oleh penyakit ini merupakan ciri khas

pembeda sejak dulu, tetapi banyak pengecualian yang dikenal saat ini. Leishmania

visera terjadi akibat infeksi oleh anggota kompleks Leishmania donovani, yang terdiri

dari berbagai spesies atau subspesies. Bentuk Leishmania di Eropa, Asia, dan Afrika

dibawa oleh lalat pasir dari genus Lutzomyia. Leishmania di Amerika dibawa oleh

lalat pasir dari genus Phlebotomus. Berbagai leishmania ini menyebabkan sejumlah

ciri khas klinis dan epidemiologi yang untuk mempermudah, digabung dalam tiga

kelompok klinis:

1. Leishmaniasis visceral (kala-azar)

2. Leishmaniasis cutaneus (Oriental sore, Baghdad boil, nyeri kulit basah, nyeri

kulit kering, ulkus chiclero, uta, dan nama-nama lain)

3. Leishmaniasis mucocutaneus atau nasooral (espundia)

Namun, beberapa spesies dapat rnenimbulkan beberapa sindrom penyakit (misal

leishmaniasis visera dari salah satu agen leishmaniasis kutan atau leishinaniasis kutan

dari agen leishmanis visera). Demikian pula, keadaan klinis yang sama dapat

disebabkan oleh agen yang berbeda.

2.1 Definisi

Leismaniasis adalah penyakit yang disebabkan oleh salah satu dari

sejumlah spesies protozoa dalam genus Leishmania. Ada empat sindroma

klinis yang utama: leishmaniasis viseral (kala azar), leishmaniasis kutaneus,

leishmaniasis mukokutaneus (espundia), dan leismaniasis kutaneus difusa.

Yang paling sering terjadi, parasit ini ditularkan dari reservoir hewan ke

pejamu (hospes) manusia lewat gigitan lalat flebotomus.

2.2 Etiologi

Spesies Leishmania yang berbeda-beda akan terlihat sama dan

umumnya dibedakan berdasarkan karakteristik klinis serta geografik.

Penentuan spesies secara modern yang berdasarkan pola isoenzim, antibodi

monoklonal, hibridisasi DNA, analisis fragmen endonuklease restriksi DNA,

dan kariotipe kromosomal terus dilakukan untuk menentukan spesies baru,

khususnya di dunia baru, dan untuk memperlihatkan kapasitas spesies yang

berbeda-beda dalam menimbulkan sindroma klinis yang serupa.

Pada lalat flebotomus (sandfly) dan dalam media kultur, Leishmania

terdapat sebagai promastigot berbentuk kumparan dan bergerak (ukurannya

1,5-4,0 μm kali 14-20 μm) dengan flagelum anterior yang tunggal. Pada

inokulasi ke dalam tubuh pejamu mamalia, mikroorganisme tersebut

memasuki sel fagosit mononuklear, kehilangan flagelanya, dan

memperbanyak diri sebagai amastigot intraseluler yang kecil (ukurannya 2 x 5

μm), berbentuk oval serta obligat (badan Leishman-Donovan).

2.3 Epidemiologi

Leishmaniasis merupakan infeksi zoonosis yang melibatkan hewan

pengerat atau rodensia, kaninus, dan berbagai mamalia hutan dari setiap benua

yang dihuni, kecuali benua Australia. Penyakit tersebut menyebar ketika lalat

betina dari genus Phlebotomus (dunia lama) atau Lutzomyia (dunia baru)

mengisap amastigot ketika lalat tersebut mengisap darah dari mamalia yang

terinfeksi. Bentuk amastigot ini akan mengalami transformasi menjadi

promastigot di dalam usus serangga tersebut, bermigrasi ke kelenjar salivarius

dan berkumpul pada kulit pejamu yang baru ketika insekta tersebut mengisap

darah pejamu. Lalat flebotomus berkembang biak pada iklim yang panas dan

lembab, yang secara tipikal ditemukan pada terowongan tempat tinggal hewan

pengerat, bukit-bukit yang menjadi sarang rayap, dan tumbuhan yang

membusuk. Manusia dapat terjangkit penyakit ini kalau mereka masuk ke

dalam siklus silvatik ini. Ditemukannya infeksi pada anjing peliharaan

menunjukkan reservoir leishmaniasis yang penting di daerah perkotaan.

Reservoir binatang tidak pernah dijumpai pada bentuk penyakit kala azar di

kawasan Afrika Timur bagian tengah dan India. Diperkirakan di seluruh dunia

terdapat lebih dari 12 juta penduduk yang terinfeksi oleh Leishmania.

Peta persebaran leishmaniasis

2.4 Patogenesis

Promastigot yang terdapat di kulit masuk ke dalam kumpulan darah

yang kecil sewaktu diisap oleh lalat pasir. Hasil sekresi dari kelenjar ludah

lalat akan memacu vasodilatasi dan infektivitas, sebagian melalui peptida

yang akan menginaktifkan makrofag pejamu. Komplemen diaktifkan melalui

jalur klasikal atau altenatif, tergantung pada spesies dan diendapkan pada

molekul membran luar yang utama dari promatigot-suatu protease

glikoprotein dengan berat molekul 63 kDa (gp63) dan lipofosfoglikan (LPG).

Lipofosfoglikan dan gp63 baik secara langsung maupun melalui ikatan

dengan C3B atau C3bi menempatkan organisme pada makrofag melalui

reseptor komplemen CR3 dan CR1. Promastigot berubah menjadi amastigot

di dalam fagolisosom dan bereplikasi melalui binary fission. Amastigot

akhirnya akan menghancurkan sel dan menginvasi makrofag yang berdekatan.

Perjalanan penyakit berikutnya ditentukan oleh imunitas seluler

pejamu demikian pula oleh spesies parasit. Pada leishmaniasis kutaneus,

didapatkan infiltrasi limfosit yang nyata, yang berkaitan dengan pengurangan

jumlah parasit, pembentukkan reaksi uji kulit lambat (leishmanin atau

Montenegro), dan sering menyembuh secara spontan. Pada penyakit

mukokutaneus, penyembuhan menyeluruh atau sebagian dari lesi primer dapat

diikuti oleh metastasis lesi mukokutaneus pada waktu yang lebih lama. Pada

leishmaniasis kutaneus difusa tidak ditemukan adanya infiltrasi oleh limfosit

atau pengurangan jumlah parasit, reaksi leishmanian tetap negatif dan lesi

pada kulit menjadi kronik, progresif, dan diseminata. Penderita membentuk

anergi yang selektif terhadap antigen Leishmania. Pada leishmaniasis visceral

makrofag di seluruh tubuh, mungkin disebabkan besarnya resistensi L.

Donovani terhadap akitivitas pembunuhan spontan yang didapatkan pada

serum yang normal.

Penyembuhan leishmaniasis visceral telah dihubungkan dengan

kemampuan limfosit T yang tersensitisasi dari penderita untuk melepaskan

sitokin yang diaktifkan oleh makrofag, terutama interferon-y (IFN-y).

Pengaktifan makrofag akan menyebabkan perangsangan nitrat oksida sintetase

dan pembentukan nitrat oksida, yang merupakan zat racun bagi amastigot

intraseluler. Penyembuhan diperkirakan terjadi dengan pembentukan imunitas

terhadap strain yang telah terinfeksi. Kegagalan penyembuhan dikaitkan tidak

saja dengan tidak adanya pembentukan IFN-y tetapi juga oleh pelepasan

sitokin yang telah dinonaktifkan oleh makrofag, seperti interleukin 4 dan 10

dan pengubahan pertumbuhan faktor beta, sebagai respons terhadap antigen

leishmania. Antibodi mencapai kadar yang tinggi pada penyakit diseminata

tetapi antibodi tidak bersifat protektif terhadap organisme intraseluler. Pada

leishmaniasis mukosa, IFN-y juga dibentuk, tetapi sitokin deaktivasi yang

dibentuk secara bersamaan akan mengarah kepada ketidakmampuan untuk

melenyapkan parasit secara menyeluruh dan mengarah kepada peradangan

yang terus menerus, sehingga ikut menyebabkan terjadinya penghancuran

jaringan yang berat.

2.5 Uji Laboratorium Diagnostik

1. Spesimen

Aspirat kelenjar getah bening, kerokan, dan biopsy dari tepi lesi, bukan

bagian tengah, penting pada leismaniasis kutan aspirat kelenjar getah

bening, darah, dan fungsi limpa, hati, atau sumsum tulang penting pada

kala azar. Sekret purulen tidak mempunyai arti diagnosis meskipun

kerokan hidung mungkin bermanfaat. Teknik enzymelinked

immunoserbent assay (ELISA) yang menggunakan antigen 7kDa telah

dipelajari sebagai alat cepat dan akurat yang digunakan di lapangan untuk

mendeteksi leishmaniasis visceral.

2. Pemeriksaan Mikroskopik

Apusan dan potongan yang diwarnai Giemsa dapat memperlihatkan

amastigot, terutama pada bahan yang diambil dari kala-azar dan dari

bawah tepi ulkus kutan.

3. Biakan

Medium NNN adalah medium yang paling sering digunakan. Biakan agar

darah kelinci difasik, medium Tobie, pada suhu sekitar 26-28 oC, sangat

cocok. Biakan darah memuaskan untuk L donovani dan L braziliensis.

Aspirat kelenjar getah bening cocok untuk semua bentuk , dan aspirat

jaringan, bahan biopsy, kerokan, atau biopsy kecil dari tepi ulkus berguna

untuk bentuk kutan dan sering juga untuk kala-azar. Namun, hanya

promastigot yang dapat bertumbuh bila tidak ada sel yang hidup.

4. Serologi

Uji gel-formol (aldehid) dari Napier adalah uji nonspesifik yang

mendeteksi peningkatan kadar globulin serum pada kala-azar. Uji IHA

(antibodi hemaglutinasi tidak langsung) atau uji IFA (antibodi fluoresen

tidak langsung) mungkin berguna, tetapi keduanya tidak memiliki

sensitivitas yang cukup dan dapat bereaksi silang dengan T cruzi. Uji Elisa

menjanjikan, deperti yang telah disebutkan, dan reaksi rantai polymerase

(PCR), terutama bila digabung dengan Southern immunoblotting,

menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Kedua uji tersebut

mencegah kebutuhan metode diagnostic yang invasive, seperti fungsi

sumsum tulang atau limpa, keduanya merupakan prosedur yang

menyakitkan dan membahayakan. Uji kulit (uji Montenegro) penting

secara epidemiologi dalam menunjukkan riwayat pajanan terhadap

leshmania apa pun.

2.6 Leishmaniasis Visceral (Kala Azar)

Leismania donovani (kala azar) adalah penyakit yang disebabkan oleh

protozoa dalam darah4).Penyakit kala azar ditemukan terutama di daerah pedesaan

miskin timur Afrika (Sudan, Ethiopia, Kenya, Uganda), Asia Selatan (India,

Bangladesh, Nepal), dan Amerika Latin (Brazil)4). Menyerang anak-anak dan

orang dewasa muda (10 hingga 25 tahun) laki-laki lebih sering terkena

dibandingkan perempuan. Kala azar merupakan penyakit yang bersifat endemik

pada anjing dan beberapa jenis karnivora yang buas di banyak daerah dan lebih

resisten terhadap terapi dengan senyawa antimonium daripada bentuk kala azar

yang ditemukan di bagian dunia lainnya.

Penyakit kala azar mediteranean atau infantilis terutama dijumpai di daerah

mediteranean, Cina, dan Amerika Latin. Penyakit ini menyerang anak-anak yang

berusia di bawah 4 tahun, tetapi orang dewasa, khususnya wisatawan ke daerah

endemik, tidak luput dari penyakit tersebut. Anjing, serigala, dan rubah berperan

sebagai reservoir. Tikus pernah ditemukan sebagai reservoir yang potensial di

Italia. Strain yang menjadi penyebab terjadinya kala azar Mediteranean dan

Amerika kadang-kadang disebut masing-masing sebagai L.infantum dan

L.chagasi.

2.6.1 Manifestasi

Masa inkubasi umumnya sekitar 3 bulan (3 minggu hingga l8 bulan). Lesi

kutaneus yang primer (leishmanioma) tidak lazim dijumpai di Afrika.Awitan

penyakit bisa berangsur-angsur atau mendadak; awitan yang mendadak ini lebih

sering terjadi pada individu yang berasal dari daerah nonendemik. Kegagalan

tumbuh-kembang sering ditemukan diantara bayi dan anak-anak yang terinfeksi.

Demam, yang khas tipe nokturnal dan kadang-kadang tipe kuotidian-ganda

(double-quoridian) hampir selalu terjadi dan disertai dengan takikardia tanpa

tanda toksemia. Diare dan batuk sering terdapat. Splenomegali tanpa nyeri tekan

menjadi semakin nyata pada bulan ketiga. Hati membesar tanpa terlihat dengan

jelas. Sirosis dan hipertensi portal teradi pada sekitar 10 persen pasien.

Limfadenopati menyertai sebagian kasus kala azar Afrika. Bentuk infeksi yang

asimtomatik dan subklinis lama sering ditemukan di daerah endemik malnutrisi

merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit yang berkembang sempurna.

Penyakit kala azar yang fulminan pernah dilaporkan pada pasien sindroma

penyakit imunodefisisensi (AIDS).

Pansitopenia merupakan ciri khas.Anemia yang terjadi bersifat

multifaktorial hemolisis autoimun, splenomegali, dan kehilangan darah lewat

traktus gastrointestinal semuanya turut menyebabkan anemia. Keadaan yang

disebutkan terakhir akan timbul kembali dengan adanya trombositopenia.

Agranulositosis, syankrum oris, dan superinfeksi mempersulit kasus yang tidak

diobati. Infiltrasi leishmania yang luas pada traktus gastrointestinal dapat

menimbulkan malabsorpsi. Hipoalbuminemia dan hipergammaglobulinemia

poliklonal (IgG serta IgM) merupakan gambaran yang konstan. Kompleks imun

yang beredar sering ditemukan. Glomerulonefritis kompleks imun dan nefritis

interstisialis pernah dilaporkan. Edema, kakeksia, dan hiperpigmentasi (kala azar

berarti "demam hitam") merupakan manifestasi lanjut. Tanpa pengobatan,

kematian terjadi dalam tempo 3 hingga 20 bulan pada 90 hingga 95 persen pasien

dewasa dan 75-85% pasien anak-anak, yang biasanya akibat superinfeksi atau

perdarahan gastrointestinal.

Setelah pengobatan yang berhasil, 3-10% kasus akan mengalami

leishmaniasis dermal pasca-kala azar (PKDL, post-kala azar dernal

leishmaniasis) yang ditandai oleh spektrum lesi yang berkisar dari makula

depigmentasi hingga nodulus mirip veruka di daerah muka serta permukaan

ekstensor tungkai. Leishmaniasis dermal pasca-kala azar segera terlihat setelah

gejalanya mereda pada kasus Afrika dan secara khas akan menghilang sesudah

beberapa minggu kemudian. Pada penyakit kala azar India, leishmaniasis dermal

pasca-kala azar muncul sesudah periode laten selama 1-2 tahun dan dapat

berlangsung selama bertahun-tahun hingga terjadi reservoir manusia yang

persisten. Varian klinis L.chagasi yang menyebabkan lesi kutaneus papuler tanpa

kelainan mengenai visera terdapat di Honduras.

2.6.2 Diagnosis

Fungsi dan biopsi sumsum tulang memperlihatkan hasil yang positif

pada lebih dari 85% kasus. Afrika, fungsi limpa (95%) terbukti cukup aman

dan dilakukan secara seri untuk menilai respons pasien tehadap terapi. Namun

demikian, umumnya fungsi lien atau hati (75%) tidak dianjurkan karena

terjadinya perdarahan. Fungsi atau biopsi kelenjar limfe yang membesar akan

memperlihatkan parasit pada 60% kasus. Lesi kulit yang dicurigai harus

dibioisi pula. Tes aglutinasi langsung akan memberikan hasil yang positif

pada awal penyakit. Tes kulit leishmania menjadi positif 6-8 minggu setelah

kesembuhan. Sebab demam lainnya di daerah tropis yang mencakup penyakit

malaria, bruselosis, tuberkulosis, tifoid, dan abses hati dapat dibedakan

dengan pengujian yang tepat. Leishmaniasis dermal pasca-kala azar harus

dibedakan dengan penyakit kusta, sifilis dan frambusia.

Tes serologis telah dikembangkan untuk menggantikan metode

parasitologi untuk diagnosis visceral leishmaniasis di lapangan. Uji aglutinasi

pertama kali langsung dideskripsikan oleh Allain dan Kagan dan diadaptasi

oleh El Harits.Pengujian semiquantitative dan menggunakan microplates

dengan sumur berbentuk V yang meningkatkan pengenceran serum pasien

atau darah dicampur dengan promastigot membunuh trematoda Leishmania

donovani. Jika antibodi protozoa keluar, maka aglutinasi dapat dilihat dengan

mata telanjang. Tes telah divalidasi di beberapa daerah endemik dan

digunakan untuk diagnosis visceral leishmaniasis di negara-negara seperti

Sudan.Baru-baru ini tes serologis dikembangkan terhadap antigen rekombinan

berasal dari pengulangan asam amino pada chagasi 39 Leishmania (rK39).

Hal ini terbukti akurat bila digunakan sebagai enzim linked immunosorbent

assay 3-5 dan kemudian dikembangkan dalam format dipstick sederhana.

Darah pasien ditambahkan ke strip dan bermigrasi terhadap antigen tetap

rK39.Penambahan reagen mengungkapkan adanya antibodi spesifik pada

garis antigen rK39,hasilnya dapat dilihat dalam waktu 20 menit4).

Dipstick rK39

2.6.3 Terapi

Transfusi dan pengobatan terhadap superinfeksi yang mempersulit keadaan

harus melengkapi terapi yang spesifik.Antimonials pentavalent adalah obat

yang paling banyak digunakan untuk visceral leishmaniasis sangat efektif dan

relatif nontoksik.pengobatan membutuhkan suntikan intramuskular atau

intravena selama 30 hari4). Natrium antimonium glukonat (pentosram 100 mg

Sb5+ per ml) disuntikkan intravena atau intramuskuler dengan dosis harian

yang tunggal sebesar 20 mg/kgBB selama 28 hari. Meglumin antimoniat

(Glucantime; 85 mg Sb5+ per mililiter) juga dapat digunakan. Terapi harus

diulangi dengan menggunakan 20 mg/kgBB selama 40 hingga 60 hari untuk

pasien yang kambuh kembali atau yang responsnya tidak lengkap.

Pemantauan elektrokardiografi secara periodik dianjurkan jika diberikan

terapi yang berlangsung lama, Penambahan alopurinol oral (20 hingga 30

mg/kgBB per hari dengan dosis terbagi tiga) ternyata cukup efektif.

Pengobatan penyakit yang awal dengan terapi yang tidak sempurna tetap

menjadi faktor risiko utama untuk timbulnya eksaserbasi dengan

mikroorganisme yang resisten obat. Kasus semacam ini harus diobati dengan

penyuntikan intravena amfoterisin B (0,5 hingga 1 mg/kgBB setiap dua hari

sekali) atau pentamidin (3 hingga 4 mg/kgBB tiga kali per minggu selama 5

sampai 25 minggu yang tergantung pada responsnya). Tindakan splenektomi

yang merupakan terapi tambahan pernah berhasil baik pada sebagian kasus

kala azar yang resisten obat. Mortalitas tetap sebesar 15-25 persen pada kasus

yang lanjut, meskipun angka kesembuhan akan melebihi 90 persen jika terapi

diberikan secara dini. Tindak lanjut (follow-up) yang dilakukan 3 dan 12

bulan kemudian dianjurkan untuk mendeteksi kemungkinan kambuh.

Leishmaniasis dermal pasca-kala azar harus diobati dengan cara yang sama

seperti pada keadaan sakit yang awal. Preparat rekombinan interferon-γ

manusia terbukti memberikan harapan yang menggembirakan sebagai terapi

tambahan bersama preparat antimonium pentavalen pada kasus yang

pengobatan sebelumnya mengalami kegagalan atau pada pasien yang

menderita penyakit kala azar yang serius.

2.6.4 Pencegahan

Tindakan preventif mencakup penanganan dini kasus manusia,

pembasmian anjing yang terinfeksi dan penggunaan DDT untuk membunuh

lalat flebotomus. Penggunaan kelambu halus yang sudah dilapisi permetrin.

Penyemprotan rumah dengan insektisida adalah intervensi yang paling banyak

digunakan untuk mengendalikan sandfly yang endophilic5)

Rumah dengan penyemprotan lambdacyhalothrin piretroid

mengurangi leishmaniasis kulit di Kabul sebesar 60% dan mengurangi risiko

leishmaniasis kulit di Andes Peru sebesar 54% 5).